Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59 Reparación de Fracturas Costales con Osteosíntesis de Titanio. Rib fractures repair with titanium osteosynthesis * ** Mariano J. Vijande (MAAC) ; Walter. G. Otero (MAAC) ; María Victoria Costa ***; Gustavo J.Wasielewsky (MACC) **** ; Juan Martín, Vozzi (MACC) ***** Lugar de trabajo: Policlínico del Docente. Obra Social para la Actividad Docente. * Instructor de Residentes. Policlínico del Docente. ** Cirujano Torácico. Policlínico del Docente. *** Residente de 3° Año. Policlínico del Docente. **** Cirujano de Planta. Policlínico del Docente y Hospital. Aeronáutico Central. ***** Jefe de Cirugía Torácica. Policlínico del Docente y Complejo Médico Policial Churruca-Visca. Resumen: Abstract Introducción: Las fracturas costales son lesiones frecuentes en Introduction: Rib fractures are common lesions in blunt chest los traumatismos torácicos cerrados. Las mismas causan trauma. Chest wall trauma characteristically causes intense pain, característicamente dolor intenso, complicaciones respiratorias y respiratory complications and long-term disability. Pain relief and ausentismo chest laboral significativo. Una de las estrategias wall function restoration are obtained by surgical terapéuticas es la estabilización quirúrgica del foco de fractura, la stabilization of rib fractures. Nowadays there is a considerable cual tiene múltiples ventajas como la disminución del dolor y la variability in surgical techniques and devices, as well as in their restauración results de la función de la pared costal. and clinical indications. Objetivos: Presentar un caso de reparación costal múltiple con Objectives: To report a case of multiple rib repair osteosynthesis Osteosíntesis con placas y tornillos de titanio y discutir sus with titanium plates and screws and discuss its indications, its indicaciones, sus características técnicas y las ventajas clínicas technical characteristics and the observed clinical benefits. observadas. Case Report: 84 years old female patient suffering blunt chest Caso Clínico: Paciente femenina de 84 años que sufre trauma. Presents fractures of the 6th, 7th, 8th and 9th costal arch traumatismo torácico cerrado. Presenta fracturas del 6to, 7mo, 8vo y left rear. It required reduction of herniated stomach and omentum, no 9 arco costal posterior izquierdo. Requirió reducción del diaphragm raffia and rib osteosynthesis. estómago y epiplón herniados, rafia del diafragma y osteosíntesis Discussion: international series report that chest blunt trauma costal. usually presents hemothorax, pneumothorax or both, and that the Discusión: Series internacionales reportan que los traumatismos number of deaths and injuries associated morbidity correlates torácicos cerrados presentan hemotórax, neumotórax o ambos, y with the number of rib fractures. Classically the indications for rib que el número de muertes, lesiones asociadas y morbilidad se fixation are the presence of intra cavitary ribs fragments, correlaciona con el número de fracturas costales. Clásicamente laceration and lung impaction, lung herniation and acute pain as las indicaciones de fijación de los trazos fracturarios es also evident in many aesthetic deformity conditioned on la presencia de fragmentos intracavitarios, la impactación y occasions laceración pulmonar, la hernia pulmonar y como tratamiento del Key words: Thoracic trauma; rib fractures; osteosynthesis. dolor agudo, asimismo, la evidente deformidad estética y en muchas ocasiones condicionado a la necesidad de toracotomía por Palabras otra clave: Trauma torácico; razón. fracturas costales; osteosíntesis. Recibido: 20 de octubre de 2014 Aceptado: 07 de enero de 2015 54 need for thoracotomy. Vijande et al Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59 Introducción a la reducción El tratamiento quirúrgico abierto de las fracturas biomecánica costales data de muchos años atrás cuando el indicación cirujano Romano Sorano de Éfeso describió por presentamos un caso de reparación costal primera vez la resección de un segmento de múltiple con OTS con placas y tornillos de titanio fractura deprimido para aliviar el dolor pleurítico especialmente diseñados para su uso costal, y se en un paciente con un traumatismo contuso de discuten sus indicaciones, sus características tórax. Las fracturas costales son lesiones que técnicas y las ventajas clínicas observadas. y costal, de o de estudios bioseguridad específica. En para este de esta artículo frecuentemente acompañan a los traumatismos torácicos cerrados. La mortalidad y la morbilidad Caso Clínico aumentan en proporción al número de fracturas costales y con la edad de los pacientes; en especial si requieren internación. Por sí solas predicen morbilidad y mortalidad, mayor cuantos más arcos costales se lesionen, dado que son indicadores de la energía absorbida producto del 7 traumatismo .Los hallazgos habituales en estos casos son hemotórax, neumotórax o Paciente femenina de 84 años de edad que sufre una caída de su propia altura golpeando el hemitórax izquierdo contra uno de los artefactos del baño. Al ingreso se realiza Radiografía y Tomografía Axial Computada de Tórax que to mo evidencian fractura del 6 , 7 , 8 vo y 9 no arco costal posterior izquierdo (Fig.1 y 2). hemoneumotórax. Sin considerar la gravedad de las lesiones asociadas, las fracturas costales se caracterizan por producir dolor severo y persistente, morbilidad respiratoria y ausentismo laboral, que puede extenderse pasados los 30 10 días del trauma . El manejo de las fracturas Fig. 1 y 2 costales es clásicamente no quirúrgico, aún en situaciones con gran destrucción de la pared torácica, como sucede en el tórax inestable 6,8 Se inicia tratamiento médico con analgesia . Al reglada; evolucionando con dolor refractario al igual que en otros territorios, la reducción del foco mismo, disnea progresiva y desaturación. Se de fractura mejora el dolor y restablece la repite radiografía de tórax que evidencia una funcionalidad. Sin embargo, dos factores hacen hiperclaridad mediobasal izquierda sin trama que en el caso costal esta tarea no sea trivial: el pulmonar número y posición de las fracturas, y los colección líquida en el seno costofrénico y lo que dispositivos o técnicas quirúrgicas a emplear. Se impresiona un muñón pulmonar a nivel del vértice han descrito diversas técnicas, como la sutura torácico (Fig.3). Se procede a realizar una nueva con alambre y puntos transcostales, los clavos radiografía con contraste oral en la que se verifica intramedulares de Kirschner, las grapas, las la opacificación de la imagen hiperclara que placas de osteosíntesis (OTS) y las placas de ocupa el campo medio basal (Fig. 4). En una material absorbible. Muchas de ellas carecen de nueva TAC de Tórax se constata la existencia de material e instrumental dedicado específicamente una hernia diafragmática con contenido gástrico Revista del Hospital Aeronáutico Central con nivel hidroaéreo asociado a 55 Reparación de fracturas costales con osteosíntesis de titanio (Fig. 3, 4, 5, 6 y 7). Dada la evolución y los Titanio con tornillos. Avenamiento pleural con hallazgos se decide su resolución quirúrgica. tubo K-227 y cierre de cavidad por planos (Fig. 8 a 15). Fig. 8, 9 y 10. La paciente evoluciona favorablemente en el postoperatorio inmediato, retirando el tubo de to avenamiento pleural al 4 día. Fig 3, 4, 5 y 6 Fig. 11, 12, 13 Fig.7 Se aborda la cavidad torácica por toracotomía posterolateral izquierda, evacuando hemotórax Fig. 14 y 15 coagulado. Se evidencian los trazos fracturarios de los arcos costales referidos anteriormente con severo desplazamiento e impactación pulmonar, asociado a laceración diafragmática con atascamiento gástrico y del epiplón mayor. Frenotomía y reducción gastroepiplóica. Se libera parénquima pulmonar atrapado en los fragmentos costales hundidos, realizando neumorrafia con hilo reabsorbible 3.0. Plástica diafragmática con puntos en “U” de material irreabsorbible y Discusión Este artículo intenta demostrar la utilidad del uso de material de osteosíntesis costal de titanio para la reconstrucción de defectos traumáticos de la pared torácica, la reducción y fijación quirúrgica de fracturas costales desplazadas, móviles y dolorosas. Las fracturas costales son lesiones traumáticas frecuentes, y habitualmente múltiples en el contexto de un traumatismo torácico o 7 segundo plano imbricante del mismo material. Se reducen los trazos fracturarios e los arcos to mo vo costales 6 , 7 , 8 56 no y 9 fijándolos con placas de toracoabdominal cerrado. Sirmali en una serie de 548 hospitalizaciones por trauma torácico con fracturas costales (39% de las internaciones por Vijande et al. Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59 traumatismo torácico), muestra que el 72% de evidente deformidad estética y ellos presentó hemotórax, neumotórax o ambos, y ocasiones condicionado a la necesidad de que el número de muertes, lesiones asociadas y toracotomía por otra razón morbilidad se correlacionó con el número de múltiples sitios de fracturas dificulta su acceso fracturas costales. número significativo 6,9,11 .La presencia de quirúrgico, y en muchas de las técnicas (puntos presenta, transcostales, fijación endo-medular con clavos pasados los 30 días del trauma, dolor y alteración de Kirschner, grapas, puntos pericostales, etc.) en el desarrollo de sus tareas habituales y obliga a realizar toracotomías múltiples con el además tardan más de 50 días en su reintegro consiguiente costo en dolor e injuria sobre la laboral o en recuperar su nivel de actividad diaria pared. La osteosíntesis con placa no requiere de habitual. El dolor es su síntoma cardinal y el toracotomías múltiples ya que solo requiere de la causante que exposición de su cara extra torácica para la acarrean, especialmente en adultos mayores y en fijación de la placa. Un segundo elemento pacientes con múltiples fracturas. También es importante tiene que ver con las características posible atribuirle el tiempo que demora un de los dispositivos utilizados para estabilizar el individuo actividades foco de fractura. Los materiales deben ser . La reducción ósea del foco de biocompatibles, asegurar la reducción de la fractura costal restablece la funcionalidad de la fractura para permitir la cicatrización ósea, pared restablecer la en habituales 7,10 de Kerr-Valentic muchas un de Según 10 en pacientes morbilidad retornar (protección a respiratoria sus torácica y movimientos las características mecánicas respiratorios) y disminuye el dolor y la impotencia necesarias para la función costal y minimizar los funcional un riesgos de fractura a distancia y/o fatiga o pequeño número de situaciones se reconocen aflojamiento del material. Actualmente existen como costal, placas absorbibles, placas metálicas y placas- aparentemente por su dificultad técnica, por la grapas (placas con aletas laterales para fijarse a falta dispositivos modo de abrazadera). En particular la placa de diseñados específicamente para tal efecto, por el titanio respeta la geometría del arco costal desconocimiento de la biomecánica, y también (convexidad), la rotación sobre su eje y la rigidez por la falta de difusión de estudios en este del arco (elasticidad), a diferencia de otras placas terreno. De acuerdo a Mayberry menos del 26% de OTS de uso maxilofacial que requieren ser de una muestra de 405 cirujanos de trauma y contorneadas para lograr mayor superficie de cirujanos torácicos encuestados, han participado aposición y que poseen mayor rigidez . El diseño en una fijación quirúrgica de fracturas costales, de la placa con bloqueo le entrega ventajas existiendo desconocimiento en las indicaciones adicionales como la distribución uniforme de la del procedimiento y gran variabilidad en las tensión, inmoviliza mejor el foco de fractura para del segmento indicaciones de técnicas de disponibilidad utilizadas afectado. fijación de para Sólo los lograr la 8 fijación . 5 que ocurra la cicatrización, y permite la fijación de 1,14 Clásicamente se considera indicación de fijación fragmentos en fracturas conminutas quirúrgica el tórax inestable, la presencia de absorbibles se ha demostrado que el estrés sobre fragmentos y los tornillos y la cortical varían con la cercanía al laceración pulmonar, la hernia pulmonar y como foco de fractura, con la movilidad costal y la fase tratamiento de la respiración, explicando en algunos casos el intracavitarios, del dolor la agudo, Revista del Hospital Aeronáutico Central impactación asimismo, la . En placas 57 Reparación de fracturas costales con osteosíntesis de titanio aflojamiento de los tornillos y de la placa. porque, Técnicamente, las fracturas se exponen con la pequeñas líneas de rotura en la superficie. Esto disección de la menor cantidad del tejido puede circundante periostio eleva deterioro del metal y ocasionando una reacción únicamente en las zonas de las fracturas para adversa de los tejidos en el lugar del implante. Al facilitar la reducción de las mismas e identificar el contrario que con el acero, el titanio puro se paquete vasculonervioso intercostal. Una vez renueva de forma espontánea en un entorno identificadas y reducidas todas las fracturas, se biológico, incluso después de doblarlo o curvarlo, decide en función de su tamaño y posición la mediante utilización bien de grapas, o de grapas y barra implantes de titanio permanecen clínicamente estabilizadora. En el caso de las grapas se inertes y libres de corrosión. Ya que la flexibilidad podrán utilizar los dos tamaños disponibles en del titanio es mayor que la del acero, las grapas y función de la longitud de la fractura. Para su barras costales de este material se adaptan con colocación se les da la curvatura anatómica mayor facilidad y exactitud al contorno de las correspondiente al lugar de la lesión, y por medio costillas. El titanio mantiene la forma cuando se del instrumental específico se fijan las patas de contornea y por ello se pueden ajustar con fuerza las grapas rodeando el perímetro de la costilla, a las costillas sin mantener tensión sobre las identificando y protegiendo en todo momento el fracturas. El uso de titanio puro como material de pedículo intercostal para evitar que quedase osteosíntesis proporciona imágenes nítidas en la atrapado. En las costillas polifracturadas o muy TC o RMI, teniendo esto gran importancia, en inestables se utiliza, para la fijación, el sistema de especial en el seguimiento de los pacientes. La barra y grapas. Una vez identificadas las fracturas incidencia reportada de complicaciones es de 1 a costales y reducidas tal y como se explica 2% e incluye seromas e infección posterior a OTS anteriormente, con con placas y tornillos. En el caso que describimos enganche en la barra, una vez medida la la toracotomía permitió identificar los arcos distancia se corta la barra a su tamaño exacto y costales que necesitaban ser reparados, con la se fijan a las grapas en sus extremos. En algún ventaja adicional de realizar la reducción del caso es necesario colocar una grapa de soporte estómago a la cavidad abdominal y la reparación en el centro de la barra para mejorar su del defecto diafragmático. A modo de síntesis; se estabilidad. costales muestra un caso de reparación costal con placas a otros de titanio y tornillos bicorticales bloqueados, sistemas de fijación de fracturas costales. El especialmente diseñados para este fin, con una titanio tiene una compatibilidad con los tejidos muy buena evolución clínica post operatoria. extraordinaria y resiste a la corrosión por contacto Como técnica quirúrgica, este método, ofrece con el aire y el entorno biológico. Por todo ello, el múltiples ventajas en su acceso, implante y titanio está especialmente indicado en implantes estabilidad del foco de fractura, restitución de la a largo plazo, por lo que pueden permanecer a lo función largo habituales de los pacientes. presentan de posible. se Las colocan grapas beneficios toda El la con las y grapas barras respecto vida. se Los implantes convencionales de acero pierden su tolerancia 58 durante su producir la costal manipulación, corrosión, osteointegración. y reinserción aparecen provocando Por a ello, las un los tareas Vijande et al. Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59 Bibliografía 1. Sirmali M, Turut H, Topcu S, Gulhan E, Yazici U, Kayas, et al. 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