Tema 120 PICADURAS DE ARTRÓPODOS

Tema
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PICADURAS DE ARTRÓPODOS
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y D. Azorín
DEFINICIÓN
CLÍNICA
Los artrópodos (Arácnidos, Chilopoda/Di-plopoda e Insectos) son animales invertebrados segmentados, con apéndices articulares y exoesqueleto de
quitina. Entre las dermatosis que más frecuentemente producen en el ser humano se encuentran
las picaduras, en forma de habones y pápulas urticarianas en zonas expuestas.
La variabilidad clínica es muy amplia, debida en
parte, al gran número de especies susceptibles de
picar, a sus diversas características biológicas y, por
otro lado, a la diferente respuesta individual a los
irritantes y alergenos con los que se entra en contacto. La manifestación clínica más frecuente es la
urticaria papulosa o prúrigo agudo simple caracterizada por un habón inicial en el punto de inoculación que se sigue de una pápula eritematosa, cupuliforme, muy pruriginosa, que puede presentar en
su superficie una pequeña vesícula de contenido
claro o un punto central hemorrágico. Las lesiones
suelen ser múltiples, en áreas expuestas, distribuidas de forma asimétrica en distintos estadios evolutivos, y en ocasiones agrupadas o alineadas (picaduras por chinches y pulgas) (Fig. 1). Suelen cursar
en brotes de cadencia irregular y nuevas picaduras
se acompañan de exacerbación de lesiones previas
(Fig. 2). La urticaria papulosa suele afectar a niños
entre 2 y 7 años, pudiendo persistir la pápula
durante semanas. En los adultos, las formas papulosas son menos frecuentes, predominando las
lesiones habonosas. Sin embargo, la formación de
ampollas es más frecuente entre los niños y se
localizan habitualmente en las piernas. En aquellos
pacientes con hipertensión venosa o insuficiencia
venosa crónica de miembros inferiores, las ampollas pueden ser hemorrágicas o llegar a ulcerarse.
No son raras las complicaciones cutáneas, destacando entre ellas los eczemas irritativos secundarios a rascado y las infecciones secundarias, en forma de impétigo, erisipela, celulitis o linfangitis.
Las manifestaciones extracutáneas en forma de
reacciones sistémicas anafilactoides (urticaria aguda/angioedema, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria, edema laríngeo y shock) son raras y frecuentemente atribuidas a insectos del género
hymenóptera en pacientes sensibilizados a su veneno. Sus picaduras aparecen como habones prurigi-
ETIOLOGÍA
Existen diversos mecanismos por los que los
artrópodos causan daño cutáneo. El principal es la
inoculación de potenciales alergenos a través de
saliva o venenos y la posterior respuesta inmunitaria del huésped. Así, en pacientes inmunodeprimidos, las lesiones cutáneas en respuesta a las picaduras de artrópodos suelden ser atípicas. El trauma
mecánico que produce el insecto o la inyección de
sustancias irritantes, citotóxicas o con actividad farmacológica (enzimas, liberadores de histamina),
apenas son importantes en su patogenia.
Además, los artrópodos pueden invadir tejidos
como en las miasis, producir dermatitis irritativas o
alérgicas por contacto a través de sus excrementos
o exoesqueleto, inducir lesiones granulomatosas
por reacción a restos del insecto alojado en la piel,
facilitar infecciones secundarias y, por último,
pueden ser vectores de enfermedades como la
malaria (mosquito) o la leishmaniosis (mosquito).
Los artrópodos que más frecuentemente producen
picaduras en el ser humano son: a) Arácnidos:
garrapatas, arañas y escorpiones, b) Chilopoda y
diplopoda: ciempiés y milpiés, y c) Insectos: Dípteros (moscas y mosquitos), Hemípteros (chinches), Hymenópteros (abejas, abejorros, avispas y
hormigas), Lepidópteros (orugas) y Syphenópteros
(pulgas). Los mosquitos son los agentes más habituales implicados en estas dermatosis.
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Picaduras de artrópodos
Figura 1. Picaduras de artrópodos: Pápulas eritematosas sobre base eritematoedematosa, bien delimitadas y salpicadas por la cara de un niño.
Figura 2. Picaduras de artrópodos: Habones con lesión pápulovesiculosa central,
cara anterior del muslo.
nosos y dolorosos que pueden coalescer en grandes placas eritematoedematosas, que en determinadas localizaciones (párpados, esfera oral), pueden
dar lugar a cuadros aparatosos y alarmantes. Por
último, las picaduras de ciertos arácnidos producen
importante eritema y edema local que puede acompañarse de necrosis, linfangitis y, ocasionalmente,
fiebre y síntomas extracutáneos de tipo vegetativo.
HISTOPATOLOGÍA
La apariencia microscópica de las picaduras
depende de muchos factores, como el tipo de
artrópodo, la duración de la lesión, la reacción
inmunológica (hipersensibilidad inmediata o retardada), la presencia de partes del artrópodo y la
descarga de toxinas. La típica reacción a la picadu501
Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. Picadura de artrópodo: denso infiltrado dérmico perivascular e intersticial en la dermis reticular.
Figura 4. Picadura de artrópodo: Detalle del infiltrado inflamatorio en el que
abundan los eosinófilos.
ra de un artrópodo, como se produce tras la picadura de un mosquito, se caracteriza por un infiltrado dérmico polimorfo, en forma de uve, con linfocitos, histiocitos, eosinófilos y algunos neutrófilos
acompañado de un grado variable de edema dérmico (Fig. 3). En la epidermis suele observarse
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acantosis, papilomatosis y espongiosis. Si las lesiones están escoriadas se advierte una úlcera cubierta por una costra. En las lesiones clínicamente
vesiculosas, el grado de edema dérmico y la vesiculación epidérmica suelen ser más marcados. En
la urticaria papulosa predomina el edema dérmico
Picaduras de artrópodos
con eosinófilos de distribución intersticial acompañados de un infiltrado polimorfo superficial y
profundo con acentuación perivascular (Fig. 4). A
veces puede identificarse parte de la boca del
insecto en el centro de la lesión, lo que es particularmente frecuente en las picaduras de garrapatas.
En las picacuras de arácnidos y algunas especies
de cucarachas, la necrosis tisular y la reacción inflamatoria supurativa son mucho más marcadas. Con
las especies más venenosas se producen lesiones
muy necrotizantes que pueden afectar al tejido
celular subcutáneo e incluso al músculo. Además,
se observa un intenso edema tisular acompañado
de infiltrado inflamatorio con un número variable
de eosinófilos y linfocitos. En los casos más graves
puede haber vasculitis leucocitoclástica secundaria,
en los vasos de la lesión o del tejido circundante.
matoide, la ausencia de células linfoides grandes y
atípicas será una clave histológica importante. En
ocasiones, el infiltrado linfoide es tan denso que se
plantea el diagnóstico histopatológico de linfoma
cutáneo. El predomino de infiltrado linfoide T,
especialmente distribuido en zonas altas de la dermis, la morfología en uve, y la evolución del
paciente permiten su clasificación. A veces en las
picaduras, el infiltrado eosinofílico es tan marcado
que el cuadro histológico es indistinguible de un
síndrome de Wells. La correlación clinicopatológica es necesaria para llegar al diagnóstico.
Los hallazgos histológicos de las picaduras de
arácnidos son inespecíficos y plantean diagnóstico
diferencial con el pioderma gangrenoso, dermatosis facticiales, vasculitis primarias e infecciones que
producen celulitis y fascitis necrotizantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Clínicamente, el diagnóstico diferencial de la
urticaria papulosa se debe hacer con las fases iniciales de la varicela, la urticaria aguda y, en lesiones más evolucionadas, con las causas del prúrigo
subagudo. Las lesiones más eritematoedematosas
se pueden confundir con aquellas propias del eritema exudativo multiforme o la erupción polimorfa solar, donde la distribución es más simétrica.
El cuadro histológico de las picaduras, a no ser
que se identifiquen partes del insecto en la misma,
es inespecífico. El principal diagnóstico diferencial
lo constituyen las reacciones por hipersensibilidad.
Un detalle histológico útil, aunque no siempre presente, es la forma en uve del infiltrado. Si se plantea clínicamente el diagnóstico de papulosis linfo-
El tratamiento de las lesiones papulosas locales
producidas por las picaduras de insectos se basa
en corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En
los casos graves con clínica sistémica se administrarán anhistamínicos, corticosteroides sistémicos,
e incluso adrenalina. En los casos de picadura por
abejas, hay que extraer el aguijón si ha quedado en
la piel, para evitar una reacción granulomatosa a
cuerpo extraño. En los sujetos sensibilizados, son
importantes tanto las medidas preventivas con
repelentes, por ejemplo a base de dietiltoluamida,
como los procesos de desensibilización con extractos de veneno liofilizado.
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