ORIGINAL BREVE Muestra de sangre capilar para el cribado de la

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ORIGINAL BREVE
Muestra de sangre capilar para el cribado de la
diabetes mellitus tipo 2: dedo frente a antebrazo
60.874
Francisco Javier Cuevas Fernándeza, María José Iglesias Girónb,
Ignacio Llorente Gómez de Segurac y Armando Aguirre-Jaimed
a
Medicina de Familia. Centro de Salud Barrio de la Salud. Santa Cruz de Tenerife. Tenerife.
Enfermería. Centro de Salud Arona-Vilaflor. Santa Cruz de Tenerife. Tenerife.
c
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Tenerife.
d
Unidad de Investigación Clínico-Experimental. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
Tenerife. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: En España, alrededor
del 50% de los casos de diabetes mellitus
son desconocidos. Los cribados poblacionales con sangre capilar mejoran la accesibilidad. Las nuevas tiras reactivas empleadas
en la técnica de reflectometría permiten la
punción para la toma de muestra tanto en el
dedo como en el antebrazo, lo que plantea
el problema de la localización anatómica
óptima para la punción.
PACIENTES Y MÉTODO: Comparación de determinaciones de glucemia capilar en el dedo
y el antebrazo.
RESULTADOS: En una muestra de 107 pacientes, al emplear la referencia 110 mg/dl
el dedo resulta más sensible, y para 125
mg/dl, lo es el antebrazo. En cuanto a las
preferencias expresadas por los pacientes,
un 67% manifiesta que le es indiferente el
lugar de punción, un 28% prefiere el antebrazo y un 5%, el dedo.
CONCLUSIONES: El lugar óptimo de punción
varía según el punto de corte empleado en
el cribado de la diabetes mellitus.
Palabras clave: Autoanálisis de glucosa en
sangre/dedo, antebrazo. Diabetes
mellitus/diagnóstico.
Capillary blood sample for type
2 diabetes screening: fingertip
versus forearm
BACKGROUND AND OBJECTIVE: In Spain, around
50% of diabetic mellitus cases remain undiagnosed. Capillary blood puncture improves the diabetes screening accessibility. New
test strips used in the Blood Glucose Monitoring System allow fingertip and forearm
punctures yet they create the dilemma on
what is the best anatomic place.
PATIENTS AND METHOD: We compared fingertip
and forearm capillary blood glucose determinations.
RESULTS: In a sample of 107 patients, a 110
mg/dl cut-off point for the fingertip and 125
mg/dl for the forearm were more sensitive.
Patient’s preferences were as follows: 67%
indifferent, 28% forearm and 5% fingertip.
CONCLUSIONS: In this study, the best anatomic site for puncture depended on the cutoff point used in diabetes screening.
Key words: Blood glucose self-monitoring/finger,
forearm. Diabetes mellitus/diagnostic.
Correspondencia: Dr. FJ. Cuevas Fernández.
Tibiabín, 2. Resimar 1. Vivienda 63.
Las Caletillas-Candelaria. 38520 Tenerife. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 26-8-2003; aceptado para su publicación
el 20-1-2004.
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Med Clin (Barc) 2004;123(5):174-6
Los estudios epidemiológicos señalan que
al menos el 6% de la población española
es diabética, con una prevalencia de casos
desconocidos/ignorados del 50%1. Este
hecho constituye un grave y creciente
problema de salud, que afecta a todos los
grupos de población y comunidades autónomas e involucra a toda la sociedad por
su alta frecuencia y su elevado coste económico. Para el cribado poblacional disponemos de las recomendaciones de la
American Diabetes Association2 y de la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria3. El cribado de la diabetes mellitus en las personas mayores es,
actualmente, un motivo de debate4.
Las campañas poblacionales de detección temprana de la diabetes en España
están empleando la técnica de la reflectometría con sangre capilar del dedo1.
Las nuevas tiras reactivas empleadas en
esta técnica permiten obtener la muestra
en un lugar alternativo como el antebrazo
o el muslo. La opción de realizar la punción en el antebrazo en cribados para la
detección temprana de diabéticos, al ser
menos dolorosa5, podría aumentar la accesibilidad del sistema sanitario a la población general6.
Considerando esta situación, la hipótesis
de partida para este estudio es que las
determinaciones de las concentraciones
de glucosa en sangre capilar que conducen a una sospecha de diabetes mellitus
resultan equivalentes a partir de muestras de sangre tomadas en el antebrazo y
el dedo, mientras que el usuario prefiere
el antebrazo. Por tanto, el propósito de
este estudio es identificar el lugar más
adecuado, el dedo o el antebrazo, para el
cribado de la diabetes mellitus, por resultar más sensible, empleando los 2 puntos
de corte más usuales, de 110 y de 125
mg/dl. Como objetivo secundario nos proponemos conocer las preferencias del
usuario entre ambos lugares de punción.
Pacientes y método
Eran criterios de inclusión en este estudio que el paciente fuera mayor de 18 años y no encontrarse en
ese momento en cualquiera de las situaciones que
provocan cambios bruscos en los valores de glucemia7. La violación de cualquiera de estas condiciones
conforma el criterio de exclusión.
Se incluyó en este estudio a todos los pacientes que
acudieron a la consulta de enfermería del Centro de
Salud de Arona-Vilaflor del Servicio de Atención Primaria de la isla de Tenerife, durante el mes de diciembre
de 2002. Entre ellos se escogió de manera secuencial,
hasta alcanzar el tamaño de muestra mínimo necesario
estimado, a todos los sujetos que cumplían los criterios
de inclusión y aceptaron participar en el estudio mediante firma del consentimiento informado. Se requirió
una muestra de 100 mediciones apareadas para alcanzar una potencia del 90% en el ajuste de modelos lineales para pruebas de significación de sus coeficientes de
regresión, así como en el contraste de hipótesis de homogeneidad de distribución de las frecuencias de preferencias por las categorías de variables de interés clínico, para detectar diferencias relevantes de al menos un
30% entre los grupos si en cualquiera de ellos se manifestase neutralidad en la preferencia (50%), siempre a
un nivel alfa bilateral de 0,05.
A cada persona incluida en el estudio una misma enfermera le realizó la punción en el dedo y el antebrazo
y depositó sobre el borde de las tiras la gota que se absorbe por capilaridad hacia la zona reactiva. Se emplean tiras reactivas One Touch UltraTM, calibradas a plasma, que precisan un volumen de muestra de 1,0 µl. A
continuación se realizaron las determinaciones de los
valores de glucosa en ambas muestras empleando el
reflectómetro One Touch Ultra LifescanTM (Johnson &
Johnson Co., EE.UU.), que requiere de unos 5 s de
media para ofrecer la lectura. Junto a las lecturas se
incluyeron otros datos de interés, como sexo, edad,
condición de diabético y preferencia del sujeto por una
u otra técnica. La preferencia, y su distribución por las
primeras variables, tiene un interés como factor a considerar en la decisión de qué técnica debe adoptarse
en caso de producirse un empate de sensibilidad entre ambas. También se midieron el valor del hematocrito y el índice de masa corporal para una caracterización completa de la muestra.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se empleó el método propuesto por Bland y Altman8, que se fundamenta en la
suposición de que ninguna de las 2 mediciones constituye un patrón de referencia y toma el promedio de
ambas como el valor más cercano al nivel verdadero, y
desconocido, de la glucemia capilar. Se contrasta la diferencia entre mediciones con su promedio en un gráfico de dispersión para considerar si resultaba excesiva
la frecuencia de discordancias con baja probabilidad
de ocurrencia (0,025), que harían discordantes a los
métodos entre sí. Mediante este gráfico también se
juzga la manifestación de un patrón de tendencia que
indique la dependencia de las diferencias entre lecturas respecto al valor de glucemia medido, empleando
un análisis de regresión lineal simple para contrastar la
hipótesis de independencia. Las medidas del dedo y
antebrazo se transformaron en dicotomías respecto a
los 2 puntos de corte seleccionados, 110 y 125 mg/dl
(hasta y por encima de), y se valoró su concordancia
con el coeficiente kappa de Cohen. Por último se realizó un contraste de homogeneidad de las preferencias
de los usuarios por sexo, edad y condición diabética
empleando la prueba de la χ2 de Pearson. Todas las
pruebas se realizaron a un nivel de significación alfa
bilateral de 0,05 y los cálculos se ejecutaron con ayuda de los paquetes Sample Power 2.0 y SPSS 11.5.1
de SPSS Inc.© (Chicago, Illinois, EE.UU.).
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CUEVAS FERNÁNDEZ FJ, ET AL. MUESTRA DE SANGRE CAPILAR PARA EL CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2: DEDO FRENTE A ANTEBRAZO
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30
Diferencia (dedo-antebrazo) en mg/dl
Resultados
La muestra quedó compuesta por 107
pacientes (un 48% mujeres y un 52%
varones), con una edad mediana de 65
años (P25-P75: 59-71 años) y un índice de
masa corporal medio de 30,61 (P25-P75:
27,9-33,4). La media del hematocrito fue
del 42,7% (P25-P75: 39,9-45,3%). El 87%
eran diabéticos tipo 2 y el 13%, no diabéticos.
Se obtuvieron la diferencia y media aritmética entre las lecturas de glucemia capilar en el dedo y el antebrazo para cada
sujeto. El Q-Q plot e histograma de las diferencias (no se muestran) indican una
adecuada inducción de normalidad en la
variable, por lo que asumimos que las diferencias se distribuyen bajo una ley normal. En la figura 1 se presenta el contraste
de las diferencias respecto a su promedio. Se observa que un 3% del conjunto
de las diferencias sobrepasan los límites
establecidos por las 1,96 desviaciones típicas sobre la media aritmética de las diferencias para un intervalo de confianza
(IC) del 95% un 1% para lecturas del
dedo superiores a las de antebrazo y un
2% para lecturas del dedo menores que
las del antebrazo, frecuencias relativas
que pueden atribuirse al azar. La dispersión de las diferencias no parece mostrar
ningún patrón de tendencia respecto al
valor de glucosa medido. Esto último se
corrobora con el ajuste de un modelo de
regresión lineal simple empleando como
variable dependiente la diferencia entre
lecturas y como predictora, su promedio
(b0 = 3,729, IC del 95%, –9,165 a 1,707,
p = 0,18; b1 = 0,034, IC del 95%, –0,004
a 0,072, p = 0,08).
La concordancia respecto a la clasificación de sospecha de diabetes entre ambas lecturas empleando como punto de
corte los 110 mg/dl se muestra en la sección izquierda de la tabla 1. La discordancia global, en cualquiera de los 2 sentidos,
alcanza un 9%; un 7% de las mediciones
llevaría a sospechar diabetes según la lectura de la muestra tomada en dedo, pero
no según el resultado de la muestra tomada en antebrazo, mientras que ocurriría lo
contrario en un 2% de los casos. La concordancia entre lecturas según el coeficiente kappa de Cohen es de 0,78 (p <
0,001). La concordancia de las clasificaciones de sospecha de diabetes entre lecturas para el punto de corte de 125 mg/dl
se muestra en la sección derecha de la tabla 1. La discordancia global alcanza un
9%: la discrepancia entre sospechar una
diabetes a partir de la punción en el antebrazo y no hacerlo a partir de la del dedo
alcanza un 6%, mientras que la sospecha
por la muestra del dedo y descarte por la
del antebrazo alcanza el 3%. La concordancia entre lecturas para este punto de
corte según el coeficiente kappa de Cohen
es de 0,84 (p < 0,001).
Fig. 1. Contraste entre diferencias y medias aritméticas de las lecturas
de los valores capilares
de glucemia en el dedo y
antebrazo. DE: desviación estándar.
20
Media + 1,96 DE = 16,4
10
0
Media = 1,0
–10
Media –1,96 DE = –14, 4
–20
–30
50
100
150
200
250
300
Promedio (dedo y antebrazo) en mg/dl
Por último, las preferencias expresadas
por los pacientes, el 5% (IC del 95%, 19%) opta por el dedo como mejor opción,
el 28% (IC del 95%, 20-36%) prefiere el
antebrazo y a la mayoría, el 67% (IC del
95%, 59-75%), le resulta indiferente el
sitio donde se le realice la punción (p <
0,001). La distribución de estas preferencias no presentó heterogeneidad con significación estadística entre los estratos de
sexo (p = 0,18), edad (p = 0,07) y condición diabética (p = 0,20).
Discusión
Este estudio se ha propuesto como finalidad valorar la conveniencia de emplear
uno u otro lugar de toma de muestra de
sangre capilar para la determinación del
valor de glucemia con fines de cribado
poblacional de la diabetes. Para ello se
han confrontado los resultados de la punción en el dedo, el sitio empleado usualmente hasta ahora, con la alternativa del
antebrazo, utilizando los 2 puntos de corte usuales, 110 y 125 mg/dl.
A pesar de la alta concordancia, como es
de esperar entre mediciones que valoran
lo mismo de forma diferente, las discrepancias observadas en el diagnóstico de
presunción de la diabetes según el lugar
donde se realice la punción y el valor de
glucemia tomado como referencia arrojan
una mayor frecuencia de positivos para la
toma de muestra en el dedo si el punto
de corte es 110 mg/dl, y en el antebrazo
si es 125 mg/dl. Recomendar el dedo si el
punto de corte es uno y el antebrazo si es
otro resulta paradójico. La recomendación
de emplear la punción en el antebrazo si
el punto de corte es 125 mg/dl coincide
con otra recomendación similar cuando
se utiliza en la prueba la hemoglobina
glucosilada9, mientras que la de la punción en el dedo si es de 110 mg/dl coincide con la práctica habitual. Las pruebas
de cribado poblacional deben tener una
alta sensibilidad para que sean eficaces,
aun a expensas de una reducción de su
especificidad, por lo que el mayor rendimiento de un lugar de toma de muestra
merece tenerse en cuenta en campañas
poblacionales de detección de diabetes.
Sin embargo, la dependencia que esta recomendación tiene respecto del punto de
corte empleado nos deja en la incerti-
TABLA 1
Concordancia entre la clasificación de los sujetos en presuntos diabéticos o no,
según el lugar de la toma de muestra de sangre capilar y punto de corte empleado
(frecuencias absolutas y relativas)
Según el valor de glucemia capilar en el antebrazo
Según el valor de glucemia capilar
en el dedo y punto de corte (en columna)
Descartados
Sospechosos
Punto de corte en 110 mg/dl
Punto de corte en 125 mg/dl
Descartados
Sospechosos
Descartados
Sospechosos
21 (19%)
7 (7%)
2 (2%)
77 (72%)
47 (44%)
3 (3%)
6 (6%)
51 (47%)
Med Clin (Barc) 2004;123(5):174-6
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CUEVAS FERNÁNDEZ FJ, ET AL. MUESTRA DE SANGRE CAPILAR PARA EL CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2: DEDO FRENTE A ANTEBRAZO
dumbre de una decisión no exenta de
contradicciones. La inversión del lugar
preferente de toma de muestra por su
mayor rendimiento según el punto de corte empleado nos hace sospechar un entrecruzamiento en el trazado de las curvas de sensibilidad-especificidad del dedo
y el antebrazo para el espectro continuo
de puntos de corte posibles de la prueba,
sospecha que es preciso corroborar mediante un análisis de curvas ROC II.
Por otra parte, las preferencias expresadas en este estudio por los usuarios en
cuanto al lugar de realización de la punción, ya descritas en otros trabajos10, podrían sustentar la recomendación del antebrazo como sitio de la toma de muestra
para la determinación de glucemia en
sangre capilar. Éste es un argumento
complementario, pero no de menor importancia, en el caso de emplear el punto
de corte 125 mg/dl.
Estas conclusiones deben revisarse con
la realización de otros estudios dirigidos a
explorar la fiabilidad de las lecturas de
glucemia en sangre capilar del antebrazo
empleando como patrón de referencia las
determinaciones paralelas sobre muestras de sangre venosa realizadas en laboratorio, así como el análisis de fluctuación de la sensibilidad y especificidad de
las mediciones de glucemia capilar a partir de muestras tomadas en el dedo y antebrazo para un conjunto amplio de puntos de corte posibles, del que se pudiera
deducir su interrelación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Galicia (primavera 2002). Disponible en: http://
www.fundaciondiabetes.org
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10. Lock JP, Malomo KJ, Szuts EZ, Anagnostopoulos
AA. Whole-blood glucose testing at alternate sites. Diabetes Care 2002;25:337-41.
Fe de errores
– En el artículo de Sánchez Lerma B et al, titulado «Docetaxel en combinación con cisplatino para el tratamiento de primera línea del cáncer
de pulmón no microcítico metastásico o localemente avanzado: metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados», publicado en
Med Clin (Barc) 2004;122(8):281-7, se produjo un error en dos citas bibliográficas. A continuación se reproducen correctamente:
16. Greenland S. Invited commentary: a critical look at some popular meta-analytic methods. Am J Epidemiol 1994;140:290-6.
20. Olkin I. A critical look at some popular meta-analytic methods. Am J Epidemiol 1994;140:297-9.
– En el artículo de Girón RM et al, titulado «Tratamiento antibiótico intravenoso domiciliario en las unidades de fibrosis quística de la Comunidad de Madrid», publicado en Med Clin (Barc) 2004;122:648-52, se omitió el epígrafe de «Agradecimientos», donde debería haber
constado la valiosa colaboración de Gloria García en la elaboración del manuscrito.
176
Med Clin (Barc) 2004;123(5):174-6
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