Traumatismo Abdominal: Zona Limítrofe
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TRAUMATISMO TRAUMATISMO ABDOMINAL ABDOMINAL ZONA ZONA LIMITROFE LIMITROFE Dr. Gabriel Mejia Consuelos Jefatura de Cirugia General Hospital General Balbuena State Faculty – ACS - COT TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE EL EL PROBLEMA PROBLEMA Varios Varios casos casos de de trauma trauma abdominal abdominal con con lesión lesión orgánica orgánica no no presentan presentan datos datos clinicos clinicos 1. 1. 2. 2. 3. 3. Lesiones Lesiones puntiformes puntiformes Lesiones Lesiones en en el el dorso dorso Lesiones Lesiones en en zona zona limítrofe limítrofe TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE Espiración Espiración –– 4o 4o EIC EIC TRAUMATISMO TRAUMATISMO ZONA ZONA LIMITROFE LIMITROFE MECANISMOS MECANISMOS DE DE LESION LESION (( HPIPC HPIPC )) TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE MECANISMOS MECANISMOS DE DE LESION LESION (( HPPAF HPPAF )) TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE MECANISMOS DE LESION ( CONTUSION ) TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE ABORDAJE Vía aerea con control de la columna cervical Ventilación Circulación ( Bomba y Volúmen ) Deficit neurológico Exposición TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE PRESENTACION CLINICA • Síndrome Hipovolémico Lesión víscera maciza Lesión vascular • Síndrome Peritoneal Lesión de tubo digestivo • Síndrome Retroperitoneal Lesión de órganos retroperitoneales Riñón Duodeno Páncreas TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE SINDROME HIPOVOLEMICO CHOQUE Grado I Pérdida de volúmen (%) 15 II 30 ! Cuidado ¡ III 40 Urgente quirófano IV > 40 Urgente quirófano TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE TRAUMA ABDOMINAL Y ESTABILIDAD HEMODINAMICA PRESENTACION TIPO DE LESIÓN PRIORIDAD Sin pulso Lesión vascular mayor LAPE Urgencia Toracotomía ? Inestabilidad Hemodinámica Lesión vascular o Víscera maciza Hemorragia de otros sitios Identificar y controlar la hemorragia Estabilidad Hemodinámica Lesión de víscera hueca, Páncreas o Riñón Identificar lesión GI, diafragmática o retroperitoneal TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE TAPONAMIENTO ABDOMINAL • Abdomen tenso por sangre • Hipovolemia permisiva • TORACOTOMIA PRIMERO • Clampeo de aorta torácica • Laparotomía TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE SINDROME SINDROME HIPOVOLEMICO HIPOVOLEMICO • • • • Evitar Evitar colapso colapso cardiovascular cardiovascular (( IV IV )) Detectar Detectar otros otros sitios sitios de de hemorragia hemorragia Cohibir Cohibir hemorragias hemorragias externas externas Hipovolemia Hipovolemia permisiva permisiva ??? ??? SISTOLICA SISTOLICA 90 90 mm mm Hg Hg TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE SINDROME PERITONEAL • IRRITACION PERITONEO VISCERAL AUSENCIA DE PERISTALSIS • IRRITACION PERITONEO PARIETAL Hiperestesia e hiperbaralgesia Signo de Von Blumberg Pared abdominal rígida • OTROS SIGNOS Signo de Jaubert Signo de Kher Signo de Ballance TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE SINDROME PERITONEAL • SIGNO DE JAUBERT Pérdida de la matidez hepática a la percusión Sonido timpánico Aire libre en cavidad abdominal • SIGNO DE KHER Matidez en area gástrica – Sangre ? Lesión de bazo • SIGNO DE BALLANCE Dolor CSI irradiación hombro izquierdo Irritación diafragmática por sangre Lesión de Bazo TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE SINDROME RETROPERITONEAL • • • • Lesión de órganos retroperitoneales No existe magnificación peritoneal Presentación tardía Sepsis Fiebre Taquicardia Leucocitosis Foco séptico TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE INVESTIGAR HEMATURIA • Tras aplicacion Foley sin contraindicacion • Choque = Quirofano • Estable UE USG TAC TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE RADIOLOGIA BASICA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS • Exploración Física • Exploración local de la herida • Lavado peritoneal diagnóstico • FAST ( Focused Abdominal Sonography in Trauma ) • Tomografía axial computarizada • Laparoscopia • Exploración digital ?? EF ELH LPD FAST TAC Laparoscopia TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO • Adulto 1000 ml sol salina • Niño 10 ml / Kg TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE PARAMETROS DEL LPD PARAMETRO VALOR Eritrocitos > 100 000/ ml Leucocitos > 500/ ml Cpos extranos Amilasa Fibras vegetales Bacterias > 100 UI/ L Fosfatasa alcalina Positiva Bilirrubina Positiva Cell Count Ratio: New Criterion of Diagnostic Peritoneal Lavage for Detection of Hollow Organ Perforation Fan, Jen Feng MD; Chen, Ray- Jade MD; Lin, Being- Chuan MD. J Trauma 45 ( 3 ), September 1998 Leucocitos / Eritrocitos ( Lavado peritoneal ) Leucocitos / Eritrocitos ( Plasma ) Valor ≥ 1 se considera positivo LESION DE VISCERA HUECA Especificidad 97 % Sensibilidad 100 % TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE FAST P erihepático P eriesplénico P élvico P ericardio TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE FAST TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA The Role of Computed Tomography in Selective Management of Gunshot Wounds to the Abdomen and Flank Ginzburg, Enrique MD, FACS; Carrillo, Eddy MD, FACS; Kopelman T MD. J Trauma 58 ( 6 ), June 2006 n = 83 ( Hemodinamicamente estables ) n 53 15 15 TAC No evidencia de penetración Evidencia o lesion hepática Duda Observaciones Laparotomía 11 Endoscopia 3 Laparotomía 1 Observación Laparotomía TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE LAPAROSCOPIA • • Lesiones dudosas de penetración No Sx peritoneal o hipovolémico TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE LAPAROSCOPIA TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE ESTUDIOS ESPECIALES TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE ESTUDIOS ESPECIALES Calices superior y medio dismimuidos Rinon derecho normal Uretero derecho normal No contraste en polo inferior Uretero derecho disminuido TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE COMPARATIVO DE ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS EF ELH LPD FAST TAC Laparos copia Sensibilidad (%) 95 – 97 71 87 - 100 46 - 85 97 50 - 100 Especificidad (%) 100 77 52 - 89 48 - 95 98 74 - 90 www.trauma.org TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE COMPARATIVO COMPARATIVO DE DE METODOS METODOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS EF ELH LPD FAST TAC Laparos copia ALERTA INVASIVO HOSPITALIZACIÓN EVALUA RETROPERITONEO COGNOSCITIVO COMPLICACION + + + +/+/- + - + + - - + + + - +/- - - +/+ TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE Organo Hígado Bazo Tx cerrado ( % ) 35.6 42.2 Tx penetrante (%) 29.3 7.6 I. Delgado 3.4 60.0 Colon Estómago Páncreas Vascular Riñón Vejiga Diafrágma 1.3 0.02 0.02 3.1 2.7 3.2 5.3 42.6 17.3 6.0 24.6 10.0 7.3 10.0 TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE 1. Exploración Física minuciosa 2. Exploración local de la herida Fascia transversalis 3. Tomografía axial computarizada con triple medio de contraste a. Contraste intravenoso b. Interfase de aire c. Contraste estómago y colon TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE LESIONES PUNTIFORMES Y DUDA ? ( No taquicardia, No fiebre, No choque ) • Hospitalizar para observacion • Dieta • Vigilar aparicion de signos peritoneales TRAUMATISMO ZONA LIMITROFE HOSPITAL GENERAL BALBUENA Enero 2003...............Agosto 2006 74 casos de trauma abdominal en zona limitrofe Penetrante de retroperitoneo 8 sexo femenino 66 sexo masculino MECANISMO HPIPC HPPAF Otros Total n 52 16 6 74 Mortalidad 2 3 1 6 % 3.8 % 18.7 % 16.6 % 8.1 % TRAUMATISMO TRAUMATISMO ZONA ZONA LIMITROFE LIMITROFE CONCLUSIONES CONCLUSIONES 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. La La ausencia ausencia de de signos signos peritoneales peritoneales oo hipovolemia hipovolemia no no excluye excluye lesion lesion organica organica en en TX TX zona zona limitrofe limitrofe La La investigacion investigacion de de la la cinematica cinematica puede puede ser ser la la herramienta herramienta diagnostica diagnostica mas mas importante importante La La exploracion exploracion fisica fisica minuciosa minuciosa puede puede no no ser ser determinante determinante pero pero si si alertar alertar Si Si el el paciente paciente se se encuentra encuentra estable estable no no escatimar escatimar recursos recursos de de laboratorio laboratorio yy gabinete gabinete Si Si hay hay sospecha sospecha …….. …….. NO NO DAR DAR DE DE ALTA ALTA Y Y PEDIR PEDIR AYUDA AYUDA
