Cisnes blanCos, Cisnes negros y patos disfrazados. Comentario al

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Cisnes blancos, cisnes negros y
patos disfrazados. Comentario
al libro “Bergin and Garfield´S
Handbook of Psychotherapy and
Change”
(Rev GPU 2013; 9; 1: 35-37)
Alberto Botto
E
s poco probable que en psiquiatría exista un campo
tan apasionante y, al mismo tiempo, fuente de tan
buenas y malas ideas, comentarios, discusiones y críticas –muchas de ellas, perfectamente fundamentadas–
como la investigación en psicoterapia.
Hace algunas semanas apareció la sexta edición
del ya clásico texto editado por Michael Lambert Bergin
and Garfield´s Handbook of Psychotherapy and Change 1
cuya lectura no hace más que confirmar estas apreciaciones.
Con la precaución necesaria para no sucumbir ante
el imperio del “dato” y el RCT (las siglas en inglés para
referirse a los ensayos controlados aleatorizados) –actitud que, acertadamente, los autores denominan “metodolatría”– en lo que sigue transcribiré –a modo de
lista– una serie de cuestionamientos y aseveraciones
en torno a la investigación en psicoterapia. Partamos
con las aseveraciones:
1. En 1982 existían alrededor de 60 formas de psicoterapia, en 1975 cerca de 125, y en 1986 más de
400.
1
John Wiley & Sons, Inc. New Jersey, 2013. (847 págs.).
2. Un análisis riguroso que combine los tipos de terapias y los diferentes trastornos mentales requeriría
aproximadamente 47 millones de comparaciones.
3. En Estados Unidos el 60% de las psicoterapias es
conducida por trabajadores sociales entrenados en
psicoterapia.
4. Algunos estudios muestran que el resultado de los
tratamientos efectuados por paraprofesionales es
equivalente a los realizados por especialistas profesionales.
5. El 75% de los pacientes en psicoterapia mejoran
significativamente luego de 26 sesiones de una
vez por semana.
Ante este panorama, que para muchos –dentro de
los que me incluyo– puede parecer desolador, podemos plantear algunos cuestionamientos:
1. ¿Quién y cómo determina lo que es un tratamiento
con soporte empírico?
2. ¿Qué significa soporte empírico?
3. ¿Es posible separar al clínico del investigador?
4. ¿Es válido ignorar tratamientos que no cuentan
con soporte empírico?
5. ¿Cuánto más útiles son las terapias largas y cómo
se evalúa su efectividad?
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Cisnes blancos, cisnes negros y patos disfrazados
6. ¿Qué profesionales debieran administrar los tratamientos psicológicos?
7. ¿Cuál es la calidad de los programas de entrenamiento en psicoterapia y bajo qué estándares se
evalúa?
8. ¿Cuán ético es integrar los sistemas de salud en la
administración de los tratamientos?
Una mirada crítica de la “investigación en psicoterapia” debiera considerar la tantas veces citada
pregunta de Karl Popper: “¿Cuántos cisnes blancos
debo observar para concluir que todos los cisnes son
blancos?”2. En su crítica al neopositivismo Popper anuncia la muerte de la inducción y sostiene que es el criterio
de falsabilidad lo que permite separar la ciencia empírica de lo que no es ciencia: por lo tanto, todo intento
serio de comprobar una teoría será, también, un intento por falsarla. En psicoterapia los tratamientos que
fundamentalmente se estudian son los que cuentan
con un “soporte empírico”, esto es, aquellos en que se
ha demostrado su eficacia a través de RCTs en poblaciones específicas de pacientes (definidas por criterios
diagnósticos manualizados como la serie DSM o CIE).
La efectividad de las terapias se evalúa en función a determinados diagnósticos, pero muchas terapias –como
el psicoanálisis– no necesariamente están diseñadas
para tratar “diagnósticos” y, por lo tanto, difícilmente
pueden ser evaluadas según las metodología utilizadas
en la actualidad. El problema es que lo que se les pide
a los tratamientos para ser investigados es que tengan
soporte empírico cuando no todos los tratamientos
soportan la empiria. Por otro lado, en el texto llama la
atención la casi ausencia de secciones dedicadas a las
distintas teorías acerca de cuya investigación se está
tratando; porque ¿cómo investigar sin teoría?
En consecuencia, ¿no se corre el riesgo de estar
buscando cisnes blancos en un estanque de cisnes
blancos o, incluso siendo más críticos, en un estanque
de patos disfrazados de cisnes?
Uno de los capítulos más interesantes del libro es
el dedicado a la relación entre la psicoterapia y el uso
de fármacos en la indicación de tratamientos. Hasta
hace poco tiempo era un lugar común sostener que los
tratamientos combinados (es decir, fármacos y psicoterapia) eran más efectivos que cada uno por separado. Esto todavía sigue siendo válido para la depresión
–aunque con algunos matices que revisaremos más
adelante–; sin embargo, en el caso de los trastornos de
ansiedad los hallazgos apuntan no sólo a que la monoterapia sería más efectiva (con una leve superioridad
para la psicoterapia) sino a que la combinación podría
ser contraproducente. Una de las razones para esta hipótesis es que los fármacos interferirían en el proceso
terapéutico secundario a la exposición (especialmente en técnicas cognitivo-conductuales) inhibiendo el
aprendizaje a través de la supresión de la secreción de
cortisol. Respecto al uso de antidepresivos, las mayores
controversias se encuentran en la manera de combinar
los tratamientos. Existe evidencia de que los antidepresivos utilizados a largo plazo en algunos casos pueden
empeorar el curso de la enfermedad, resultando muy
difícil una adecuada suspensión y obligando a prolongar innecesariamente los tratamientos a través de
un mecanismo denominado “tolerancia oposicional”3.
Éste, efectivamente, es un “dato” relevante; sin embargo nuevamente el problema es que sistemáticamente
se tiende a medir los resultados de los fármacos y de
la psicoterapia con la misma vara, es decir, asumiendo,
por error, que ambos tipos de tratamiento comparten
objetivos comunes: la reducción de síntomas.
Un aspecto que me parece central en la discusión
acerca de la relación entre la investigación y la práctica
clínica reside en la observación que hacen los autores
acerca de las deficiencias de los clínicos en comprender,
aceptar e incorporar los hallazgos de la investigación y,
por otra parte, en las dificultades de los investigadores para trasladar sus resultados en recomendaciones
clínicas útiles para la práctica. Sin embargo, éste no es
sólo un desafío para clínicos e investigadores (como si
realmente pudieran aislarse esos dos momentos inseparables en la práctica terapéutica); si se piensa, éste
también pudiera ser el desafío de las grandes teorías de
la mente –como ocurre con el psicoanálisis– es decir:
cómo acercar a la práctica clínica sus intrincados desarrollos metateóricos sin que eso signifique dejar a un
lado los fundamentos.
Según los autores, desconocer aquellas intervenciones que no han sido validadas empíricamente constituye, sin duda alguna, un error. Hacerlo sólo significa
ignorar las complejidades epistemológicas propias de
lo que llamamos conocimiento (sea éste científico o
no). Esta declaración de principios se percibe continuamente en la manera de abordar los temas en los distintos capítulos y su sentido trasunta aquel dilema que
Dilthey intentó resolver diciendo que existían algunos
3
2
Popper K. La lógica de la investigación científica. Segunda edición. Madrid, Tecnos, 2011.
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Fava G.; Offidani E. (2011). The mechanism of tolerance
in antidepressant action. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 35(7), 1593-1602.
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problemas que podíamos explicar y otros problemas
que podíamos comprender y, por lo tanto, interpretar.
Los malentendidos surgen cuando se confunden ambos niveles. Por lo tanto, el peligro no reside tanto en el
dato sino en lo que se hace con él. Para quienes trabajamos en psicoterapia éste es un libro necesario.
Por último, de manera muy general, algunos de los
desafíos futuros que se infieren de la lectura podrían
resumirse en la siguiente lista:
1. Integrar la investigación con la práctica clínica.
2. Profundizar en la pregunta acerca de qué tipo de
tratamiento es más útil para cada tipo de paciente
considerando los aspectos diagnósticos, sus fortalezas y sensibilidades.
3. Analizar en mayor profundidad el significado, la
efectividad y la adecuada utilización de los tratamientos combinados (fármacos más psicoterapia),
especialmente a la luz de sus efectos a largo plazo.
4. Reconocer y manejar el impacto que los sistemas
de administración en salud han tenido –y, con toda
seguridad, seguirán teniendo– tanto sobre la práctica como en la investigación en psicoterapia.
5. Evaluar críticamente los hallazgos de la investigación considerando sus fuentes de financiamiento,
objetivos, relación con políticas públicas y, en definitiva, los conflictos de intereses involucrados.
6. Continuar el debate acerca de qué profesionales
debieran ejercer el trabajo terapéutico y qué nivel
de formación debiera exigírseles.
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