PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR
Anuncio
PLANILLA DE REGISTRO CONSULAR PLANILLA INCOMPLETA NO SERÁ PROCESADA, ES SU RESPONSABILIDAD Asegúrese de llenar la planilla, por ambos lados, en todos sus CAMPOS y entregarla junto con los requisitos. C.I.:___________________ Nº Troquelado del Pasaporte: _____________________ Fecha Emisión Pasaporte: ___/___/_____ Fecha Vencimiento Pasaporte: ___/___/_____ Estatus Migratorio en EEUU: Tipo de Visa_____ Residencia__ Ciudadanía__ Sin Estatus___ Fecha Vencimiento del Estatus: ____/____/______ Fecha desde cuando reside en EEUU: ____/____/_____ Tiempo de Permanencia en los EEUU: Años:___ Meses: ___ Días: ___ DATOS PERSONALES Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________ Como aparecen en sus documentos de identidad venezolanos (Cédula y/o Pasaporte). No use apodos o abreviaciones. Fecha de Nacimiento: ____-____-______ Lugar de Nacimiento:_______________________ Nacionalidad Venezolana por Nacimiento__ Otra Nacionalidad: ________________________ Nacionalidad Venezolana por Naturalización__ Nº Gaceta: ___________________ Fecha de Acta: ____/____/______ Nº Expediente:________________ Estado Civil: __________________ Nivel de Educación Aprobado: Nº de Hijos: Varones_____ Hembras_____ Primaria___ Bachiller___ TSU___ Pregrado____ Especialización___ Maestría___ Doctorado___ Profesión u Ocupación: ________________________________________________________ Correo Electrónico: ___________________________________________________________ DIRECCIONES Dirección en EEUU: ___________________________________________ Casa___ Apto.___ Ciudad: ___________________________ Estado: _______ Teléfono Casa: _________________ Código Postal: ____________ Teléfono Celular: ________________ Contacto en EEUU: Nombre: _____________________________ Teléfono:_______________ Dirección en Venezuela: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Estado: ________________________________ Municipio: ___________________________ Parroquia: ______________________________ Ciudad:______________________________ Teléfono Casa: _______________________ Teléfono Celular: ________________________ Contacto en Venezuela: Nombre: __________________________ Teléfono:______________ Bajo fe de juramento declaro que los datos contenidos en la presente solicitud son ciertos. Lugar: ______________________ Fecha: _____ de _____________________ de 20____ ___________________________________________ Firma del Solicitante 1/2 Sólo para llenar en caso de CADIVI Jubilados y/o Pensionados: Institución que otorga el beneficio:______________________________________________ Fecha de Otorgamiento: ____/____/______ Número de la Resolución: _______________ Nombres y Apellidos del Asegurado:_____________________________________________ Fecha del Asegurado o Sobreviviente Causante: ____/____/______ Nº Fe de Vida a Solicitar:___________ Tipo de Pensión: _____________________________________________________________ Sólo para llenar en caso de CADIVI Estudiante: Centro de Estudios:___________________________________________________________ Estudios que realiza:__________________________________________________________ Fecha Inicio del Semestre:___/___/_____ Fecha Culminación del Semestre: ___/___/_____ Tipo de Visa: ______________ Fecha de Vencimiento de la Visa:_______________________ Sólo para llenar en caso de CADIVI Remesa a Familiar: Nombres y Apellidos del Familiar que envía la Remesa (usuario): __________________________________________________________________________ C.I.:__________________ Vínculo Familiar con el beneficiario: ______________________ Sólo para llenar en caso de Permiso de Viaje: Nombres y Apellidos de la madre y/o el padre que autorizan: ___________________________________________________________________________ Datos del acompañante: Nombres y Apellidos: _________________________________________________________ Nº Pasaporte / Cédula de Identidad:_____________________________________________ Nombres y Apellidos del niño/niña:_______________________________________________ Lugar y fecha de nacimiento del niño/niña: ________________________________________ Nº Pasaporte / Cédula de Identidad del niño/niña:__________________________________ Fecha del viaje: ___/___/_____ Destino del viaje:__________________________________ 2/2
