Transtornos por calor y frio. Hipotermia en inmersión

Transtornos por calor y frio. Hipotermia en inmersión
Angel Aguado Vidal
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLÓGICA
La temperatura del cuerpo humano se conserva dentro de límites muy
estrechos a pesar de los extremos en lo que se refiere a condiciones
ambientales y actividad física. Esto es así en todos los animales
homeotérmicos o de sangre caliente.
El ser humano tiene una serie de mecanismos para controlar en estos
estrechos márgenes su temperatura corporal.
1. Mecanismos de producción de calor.
Son múltiples, pero los más importantes son los que utilizan a la
musculatura estriada para aumentar el calor corporal originando desde
pequeñas contracciones musculares aisladas imperceptibles hasta un
intenso temblor o rigidez generalizada.
2. Mecanismos de pérdida de calor.
El calor se pierde en el organismo de diversas formas, aunque la mayor
parte del mismo se pierde de la superficie del cuerpo por:
• Convección: transferencia de calor a un medio fluido (aire o
agua), y depende de la existencia de un gradiente de
temperatura.
• Radiación: intercambio de energía electromagnética entre el
cuerpo y el ambiente radiante.
• Evaporación: es el tercer mecanismo para disipar calor y es
especialmente importante cuando la temperatura ambiental
excede a la del cuerpo.
En general el método principal para regular la pérdida de calor consiste
en modificar el volumen sanguíneo que llega a la superficie del cuerpo.
- Un aumento en la circulación de la piel y tejidos
subcutáneos sirve para llevar calor de los tejidos profundos
a la superficie.
Además la sudación aumenta la pérdida de calor proporcionando agua
para que sea evaporada. Esta cantidad de calor perdido por la sudación
depende en gran manera de la humedad ambiente.
Cuando lo que se necesita es la conservación de calor, los estímulos
adrenérgicos autónomos causan una reducción brusca en el flujo
sanguíneo hacia la superficie. Esto causa vasoconstricción y transforma
a la piel y a los tejidos subcutáneos en capas de aislamiento.
El control de la temperatura, integrando los diversos procesos físicos y
químicos para la producción o pérdida de calor, es función de los centros
cerebrales localizados en el hipotálamo. Todo el Sistema de regulación de la
temperatura consta de tres elementos fundamentales: 1) receptores que
perciben la Tª central; 2) mecanismos efectores, constituidos por los efectores
vasomotor, sudomotor y metabólico, y 3) estructuras integradoras que
determinan si la Tª existente es muy alta o muy baja y que activan la respuesta
motora apropiada.
La Tª corporal normal oscila en personas sanas entre 35,8 ºC y 37,2 ºC en
la boca (la Tª rectal es entre 0,3-0,5 ºC más alta que la bucal). En climas muy
cálidos o durante ejercicio intenso la temperatura puede aumentar (en
corredores de maratón se han llegado a medir temperaturas entre 39-41 ºC,
aunque durante el ejercicio la vasodilatación cutánea y la hiperventilación no
dejan que esta Tª siga subiendo).
Las desviaciones de la temperatura de 3,5 ºC a partir de la Tª normal, no
interfieren de manera apreciable la mayoría de las funciones del organismo. A
partir de 41 ºC en los niños se producen convulsiones y a partir de 42 ºC se
produce en los mismos daños cerebrales irreversibles. De todas formas cuando
la Tª alcanza niveles peligrosos, se ponen en marcha repentinamente todos los
mecanismos de perder calor, por lo que las temperaturas bucales superiores a
41,1 ºC son raras en el hombre. Una Tª superior a 45,6 ºC es incompatible con
la vida. Por el contrario cuando la Tª disminuye a 32,8 ºC se pierde la
conciencia; entre 28,5 y 29 ºC aparece fibrilación auricular lenta y más abajo
puede aparecer FV.
TRASTORNOS POR CALOR
Se han descrito varios cuadros patológicos que derivan de un exceso de
calor y que se pueden agrupar en los Síndromes por calor: Calambres por
calor, Agotamiento y/o Síncope por calor, Lesión por calor que se presenta con
el ejercicio físico y Golpe de calor. En estas entidades existe una gran
sobreposición entre ellas, no estando tan claramente separadas.
Posteriormente podríamos mencionar dos cuadros, que están en relación
más que con un ambiente con altas temperaturas con la radiación solar, y que
son: La insolación y Quemaduras solares agudas.
Otras entidades son las que originan un aumento de la Tª corporal y que
pueden estar relacionadas con numerosos procesos patológicos y que no
vamos a ver.
SÍNDROMES POR CALOR
Los síndromes por calor ocurren principalmente a temperatura y
humedad elevadas (mayores de 32,5 ºC y 60%, respectivamente).
Son particularmente sensibles las personas de edad avanzada, los
alcohólicos y enfermos mentales, los que reciben ttº con fármacos
antipsicóticos, diuréticos y anticolinérgicos.
Estos síndromes son especialmente frecuentes durante los primeros
días de una onda de calor, antes de que ocurra una aclimatación adecuada.
Hay que tener en cuenta que puede darse en el buceador que con el traje de
neopreno puesto en época calurosa puede estar haciendo un trabajo duro en
superficie como cargar o descargar botellas.
1. PROCESO DE ACLIMATACIÓN
Es un proceso cuyo mecanismo básico se desconoce, por el cual el sujeto
se adapta a las temperaturas excesivas o anormalmente altas. Este proceso
requiere por lo general de cuatro a siete días y el hecho de que no se produzca
es una causa frecuente de patología en veraneantes o en personas que se
desplazan puntualmente a zonas costeras con buen clima a practicar deportes
acuáticos.
En el proceso de aclimatación no se produce un aumento en el umbral de
sudación; lo que sí se produce es un aumento de la capacidad de incrementar
la cantidad de sudor y de producir un sudor con baja concentración de cloruro
de sodio. Mientras se conserve la sudación, el hombre es capaz de soportar
temperaturas muy elevadas siempre y cuando reponga el agua y el cloruro de
sodio. Otro mecanismo de gran importancia para que el cuerpo se aclimate a
las temperaturas altas es la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos.
Otros mecanismos menos importantes del proceso de aclimatación son la
disminución del flujo sanguíneo renal, aumento de la hormona antidiurética
(ADH), aumento de la Aldosterona, disminución del sodio urinario e incremento
de la frecuencia cardiaca y respiratoria.
2. CALAMBRES POR CALOR
También llamados “calambres del minero” “calambres del fogonero” y
constituyen el síndrome por calor más benigno.
Se caracterizan por espasmos dolorosos de los músculos voluntarios que
generalmente aparecen posteriormente a un ejercicio extenuante. Suelen
aparecer principalmente en individuos en buenas condiciones físicas y no tiene
porque existir una temperatura ambiente excesivamente alta. La temperatura
corporal no suele elevarse. Los calambres musculares suelen aparecer
después de una excesiva diaforesis asociándose a una excesiva pérdida de
agua y sodio que parece ser la causa, y suelen afectar a la musculatura de las
extremidades.
El tratamiento consiste
fundamentalmente por vía oral.
en
reponer
3. AGOTAMIENTO-SÍNCOPE POR CALOR
agua
y
cloruro
de
sodio
Este es probablemente el más común de los síndromes por calor. Es
consecuencia del fallo de las respuestas cardiovasculares ante temperaturas
externas muy elevadas, y es más frecuente en personas de edad avanzada o
que están tomando diuréticos.
El colapso puede ser precedido por debilidad, vértigo, cefalea, nauseas,
urgencia por defecar, anorexia y desmayos. La instauración generalmente es
repentina y la duración breve. Durante la fase aguda el sujeto tiene una
coloración grisácea, y la piel es fría y viscosa, las pupilas están dilatadas, la
TA puede estar disminuida. La temperatura corporal es normal.
El tratamiento consiste en colocar al paciente en un lugar fresco, en
posición de decúbito supino; lo más frecuente es la recuperación espontánea.
Solo ocasionalmente se necesita administrar por vía i.v. solución salina.
4. LESIÓN POR CALOR QUE SE PRESENTA CON EL EJERCICIO
FÍSICO
Este síndrome suele ocurrir en individuos que realizan ejercicio intenso en
ambientes de temperatura elevada y con bastante humedad. Es más frecuente
cuando esto se da además sin una aclimatación adecuada, sin un
acondicionamiento suficiente, y/o con una hidratación inapropiada.
Los factores predisponentes son la obesidad, la edad avanzada y un
trastorno o golpe de calor previo.
En estos individuos se aprecia una hipertermia no demasiado alta (38,840 ºC), sudoración copiosa. Los síntomas consisten en cefalea, piloerección,
escalofríos, hiperventilación, nauseas, vómitos, calambres musculares, ataxia,
marcha inestable y habla incoherente. En algunos individuos puede ocurrir la
pérdida de conciencia.
En la exploración física se encuentra taquicardia, hipotensión y signos de
resistencia periférica disminuida. En los datos de laboratorio podríamos
encontrar hemoconcentración, hipernatremia, elevación de enzimas
musculares y hepáticas, hipocalcemia, hipofosfatemia y en ocasiones
hipoglucemia. En raras ocasiones, y cuando el cuadro se complica, puede
aparecer trombocitopenia, hemólisis, CID, rabdomiolisis, mioglobinuria, y
necrosis tubular aguda.
El tratamiento oportuno puede evitar estas graves complicaciones y
consiste en colocar al paciente bajo sábanas húmedas y frías, con la finalidad
de disminuir la temperatura central a 38 ºC tan rápido como sea posible, dar
masajes en las extremidades para mejorar el flujo sanguíneo del centro hacia la
periferia, y prefundir solución hipotónica glucosalina. Los pacientes deben ser
hospitalizados durante 36 horas para observación.
Lo más importante son las medidas preventivas: 1) evitar el ejercicio
intenso en las horas centrales, 2) llevar una buena hidratación antes de la
actividad, 3) hidratarse durante la actividad y 4) evitar el alcohol el día antes de
la actividad física.
5. GOLPE DE CALOR
La hiperpirexia por calor o golpe de calor es un cuadro grave que aparece
más frecuentemente en sujetos con patologías crónicas preexistentes o
predispuestos genéticamente.
Se desconoce cual es el mecanismo causal, pero se ha visto que los
pacientes dejan de sudar en la gran mayoría de casos; además se acompaña
de vasoconstricción periférica que impide que el calor central se disipe
adecuadamente.
Los síntomas premonitorios suelen consistir en cefalea, vértigo,
desmayos, trastornos abdominales, confusión o hiperpnea; aunque en
ocasiones la pérdida de conciencia puede ser el primer signo.
En la exploración física destaca fiebre y postración. Es frecuente que la
temperatura rectal sea mayor de 41 ºC, siendo esto un signo de mal pronóstico
(se han llegado a registrar temperaturas de hasta 44,4 ºC). La piel suele
encontrarse caliente y seca, no habiendo en la mayoría de los casos sudación.
Hay taquicardia y taquipnea. Suele haber HipoTA, flaccidez muscular y
disminución de los ROT. Según la gravedad encontraremos letargo, estupor o
coma. Aparecen otras alteraciones como alcalosis respiratoria seguida de
acidosis metabólica, alteraciones ECG del tipo isquémico, alteración de las
pruebas de coagulación que pueden llegar a un CID.
Los pacientes con este cuadro pueden morir en unas cuantas horas o
cierto tiempo después debido a complicaciones tales como IRA, IAM, IC,
bronconeumonía, etc.
El ttº requiere medidas heroicas urgentes, siendo el tiempo lo que más
cuenta. En primer lugar lo que haremos es colocar al paciente en lugar fresco
con adecuada circulación de aire y desnudo. Como hay una cesación de la
diaforesis hay que emplear medidas para disipar el calor; entre estas la medida
más efectiva es dar al paciente baños de agua helada lo cual no causa choque
ni vasoconstricción cutánea importante. Estos baños pueden suspenderse
cuando la temperatura rectal desciende a 38 ºC reanudándolos de nuevo si
vuelve a aumentar la fiebre. En caso de no poder bañar al paciente se puede
cubrir a este con toallas húmedas y frías bajo un ventilador. El masaje de la piel
ayuda a acelerar la pérdida de calor y estimula el retorno de sangre periférica
fría al cerebro. Debe hidratarse al paciente vía i.v. con soluciones cristaloides
hipotónicas.
INSOLACIÓN Y QUEMADURAS SOLARES AGUDAS
1. INSOLACIÓN
Es un cuadro no bien establecido en los tratados de medicina clásicos
aunque se puede definir como un síndrome secundario a una prolongada
exposición de la cabeza a los rayos solares por la que resulta directamente
afectado el encéfalo. Puede venir asociado a otros síndromes por calor.