un panorama de las reformas de los sistemas de salud en

Organización de los servicios de salud
y disminución de desigualdades: un
panorama de las reformas de los
sistemas de salud en América Latina
III CONGRESO INTERNACIONAL DE SISTEMAS
DE SALUD
Eleonor Minho Conill
Cali, octobre 2014
1- Derecho a la salud, cobertura de servicios y el acceso
oportuno: importancia del modelo de organización para la
disminuición de desigualdades
2- Movimento pendular en la trayectoria de sistemas
contemporáneos de sus reformas
3- América Latina y elementos comparados a partir de
sistemas públicos orientados por la APS (OIAPSS)
4- Desafios
ACCESO Y CUIDADO INTEGRAL (COMPLETO)
CUIDADO COMPLETO: CONTINUIDAD EN EL SISTEMA
Y EN EL TIEMPO
 ACCESO:EL USO DE LOS SERVICIOS EN TIEMPO
ADECUADO PARA LA OBTENCIÓN DE LO MEJOR
RESULTADO POSIBLE
ACCESO OPORTUNO : RELACIÓN ENTRE LA
EXPRESIÓN OPERACIONAL DEL DERECHO A LA
SALUD Y EL MODO DE ORGANIZAR EL SISTEMA Y LA
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS;
 RACIONALIDAD COMO IMPERATIVO PARA LA
DISMINUICIÓN DE DESIGUALDADES (sostenibilidad)
ENFERMEDAD(SALUD), SECTOR
ECONÓMICO DE GRANDE ACUMULACIÓN
DEL CAPITAL EN EL SEGMENTO
FINANCIERO, INDUSTRIAL O DE
SERVICIOS: imperativo y desafíos de
búsqueda de racionalidad en el modelo de
organización
ANÁLISIS DE LA DINÁMICA DE ACUMULACIÓN SECTORIAL
complejo médico- industrial (tecnología y industria farmacéutica),
complejo médico-financiero (seguros privados) con hipertrofia del
sector de servicios (consultorías, TIC, exportación de hospitales,
turismo médico);
 ganancias complementares entre segmentos con una inflación
crónica y crecimiento de gastos;
estimativas de crecimiento del mercado de servicios de salud 2014:
9% Asia, 8.5% economías en transición y África, 6.6% América Latina
4.8% América del Norte, 0.7 Europa (The Economist, 2014);
 capacidad de regulación pública reducida delante una compleja
pluralidad de agentes y por la interacción con una política industrial,
financiera y de servicios personales, todo eso permeado por valores y
cuestiones éticas referentes a la intervención sobre la vida humana.
Trayectoria de las reformas:
movimiento pendular del discurso
En crisis cíclicas y ajustes macro-económicos el
péndulo oscila para la contención
de gastos,
supresión de derechos , apertura al mercado privado
con el argumento de que la competición mejora la
calidad;
En coyunturas económicas favorables o aperturas políticas, la salud es
reconocida como derecho y condición para el desarrollo y la cohesión
social, con énfasis en la construcción de redes coordinadas por la APS
para garantizar la racionalidad, la calidad y la sostenibilidad de los
sistemas.
1950-70
Expansión de los servicios (NHSUK, Medicare, Canadá, SNS Chile)
Década de 70
Reformas democráticoracionalizadoras- APS, Cuba, Costa
Rica, Canadá-Québec
Década de 80/90
Ajustes , reformas neo-liberais, NHS
mercado interno, reformas tardias
(Espanha, Brasil), APS selectiva
Fines de 90/séc.XXI
Reformas pró-coordinación, PCTsNHS, renovación de la APS/Redes
(OPAS)
Período más
reciente
Reforma americana (Obamacare)
Crisis en Europa, recortes
presupuestarios en los servicios
nacionales (NHS, España, Portugal),
Documento CUS (OMS, 2010)
AMÉRICA LATINA
HETEROGENEIDAD
Ampliación del acceso en el
primer nivel de atención,
dificultades en la atención
especializada,
Desigualdades/inequidades.
Seguros sociales
Sistemas públicos PRESTACIONES
Seguros privados DIFERENCIADAS
REFORMAS :
mercado(Chile), pluralismo
estructurado (Colombia),
sistema público (Brasil)
Fragmentación/
segmentación
GASTO PÚBLICO EM SAÚDE-AL e Caribe
Média (US$)
ponderada/hab
2007-2008
2004-2005
2000-2001
1997-1998
1994-1995
1990-1991
182
144
133
127
123
106
%PIB
3.7
3.3
3.2
3.1
3.2
-
 ELEVADO GASTO DIRETO DAS FAMÍLIAS
VULNERABILIDADE NAS CRISES
GASTO SOCIAL TOTAL (1990-2005) % PIB: 12.9 para 15.9,
Seguridade e assistência/ Educação (menor em saúde, negativo em habitação)
(SOJO, 2011)
REFORMAS EN AMÉRICA LATINA
SISTEMAS DUALES CON UNA
COMPLEJA COMPOSICIÓN DE
SERVICIOS PÚBLICOS Y PRIVADOS ,
DIFÍCIL REGULACIÓN Y GESTIÓN
Brasil: universalización con una
cobertura duplicada
e desigual
Estrategia de salud de la familia: avances (disminución de
desigualdades, indicadores mortalidad infantil, hospitalizaciones
sensibles a la APS), desafíos (recursos humanos, calidad, disputa de
modelos tecno-asistenciales)
Chile: regulación a partir del Plan AUGEAcceso Universal con Garantías Explícitas
( controversias)
Colombia: segmentación, crisis con denuncias de
corrupción y aumento de los gastos
ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA
1998
2006
2011
37.079 equipos , 5.381 municipios (total Brasil 5.570), aprox. 116 millones
de personas, 60 % .
Brasil, http://dab.saude.gov.br/dab/historico_cobertura_sf/historico_cobertura_sf_relatorio.php
acceso24/09/2014
PUNTOS CRÍTICOS EN EL NIVEL
MACROSOCIAL
Universalización requiere
financiamiento público adecuado
 45.7% fondos públicos ,
22.7%seguros privados ,
31.3% gasto del bolsillo (The
World Bank, 2013, OECD,2013)
Una política da APS necesita una
formación incremental de médicos de
familia y demás profesionales
 MFC : 1.5% de los especialistas
brasileños (CFM, 2013)
Crecimiento del mercado de los
seguros privados (clase media,
trabajadores formales), desigualdades
con selección adversa, “by pass “ de
profesionales y usuarios , influencia
de un modelo con uso intensivo de
tecnologia y especialización
(Santos&Amarante, 2011);
Dificultades de encontrar médicos
de familia y comunidad con alta
rotatividad (media de 3 años de
permanencia)(CEBES, 2011)
PUNTOS CRÍTICOS EN EL NIVEL MESO
Y MICRO SOCIAL
El modelo de descentralización
debe facilitar la construción de redes
integradas ;
la mayoría de los municipios
tienen menos que 20.000 hab.
(IBGE,2013);
Equilibrio entre actividades de
salud publica, promoción y
prevención y las acciones curativas
Centros de salud necesitan ser
atractivos, buena accesibilidad y
soporte tecnológico , procesos de
trabajo
Municipios , Estados y gobierno
federal trabajan con comisiones y
consenso , generando un modo muy
complejo de planificación y gestión;
La composición público-privada
interfiere con arreglos determinados
por la doble cobertura
¿ Que elementos del análisis
comparado de las reformas nos
permite discutir?
 Sistemas nacionales de salud con prestación integrada de servicios
orientados por la APS :indicadores favorables, sustentables de punto de
vista macroeconômico (Macinko, Starfield, Shi, 2003 );
 El carácter público que favorece virtudes encierra fragilidades con
problemas (listas de espera, “burocratización”), pero la privatización de la
gestión y de los servicios no tiene demostrado mejor desempeño ;
 Importancia de las cuestiones relacionadas com la cualidad:
legitimación social/crecimiento de los seguros privados, mercado;
 CUALIDAD Y EQUIDAD: ATRIBUTOS QUE ESTÁN
JUNTOS Y TIENEN UMA RETROALIMENTACIÓN
GRACIAS!
www.oiapss.org