2011R144 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 144/11
Vistos:
Que, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) contra
…, con relación a las PÓLIZAS DE SEGURO DE DESGRAVAMEN Nº …,
solicitando que la aseguradora proceda a los pagos correspondientes por desgravamen
de los montos correspondientes a la deuda con el BANCO DE CRÉDITO DEL
PERÚ, que el asegurado … mantiene con dicha entidad.
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que, con fecha 22 de julio de 2011, la aseguradora comunica el rechazo de
la cobertura solicitada, por cuanto considera que la enfermedad que da lugar al
fallecimiento es preexistente a la fecha de inicio del respectivo seguro, y el respectivo
reclamo se interpuso con fecha 01 de agosto de 2011.
Que, habiendo sido admitido a trámite el señalado reclamo y habiéndosele notificado
del mismo, … mediante carta presentada con fecha 15 de agosto de 2011, realiza sus
respectivos descargos, acompañando diversa documentación relacionada al caso,
presentando copia de la póliza.
Que, habiéndose programado la realización de la audiencia de vista para el día 05 de
setiembre de 2011, la misma se realizó con concurrencia de ambas partes;
Que, la reclamante destaca principalmente lo siguiente: (1) considera falso que su
esposo haya padecido de insuficiencia renal crónica terminal desde por lo menos
diciembre del 2009, ya que de acuerdo al Informe de ESSALUD la fecha de ingreso a
inicio de hemodiálisis es el 11 de noviembre de 2010 y el diagnóstico es Enfermedad
Renal Crónica descompensada y no Terminal, y la fecha de afiliación a la póliza es el
09 de noviembre de 2010; (2) el deterioro de salud de su esposo se inicia el 1º de
febrero de 2011; (3) la otra fecha a la que hace referencia la aseguradora es una
hospitalización para cirugía de próstata el 26 de mayo de 2010, requerida por reiteradas
infecciones urinarias debido a la retención urinaria por el agrandamiento de la próstata,
indicándoles dos hemodiálisis previas a esta operación para limpiar su organismo; (4)
el infarto cerebral de hace 18 años fue muy leve y se recuperó, lo mismo de la disartria
de hace 12 años, habiendo renovado su licencia de conducir y pasando el examen
médico correspondiente en el año 2007.
Que, por su parte, la aseguradora al formular sus descargos respecto del reclamo
expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro no se encuentra cubierto bajo las
condiciones de la póliza, ya que el asegurado falleció como consecuencia directa de una
enfermedad diagnosticada (diciembre 2009) es decir, antes del inicio de vigencia de la
póliza (09 noviembre 2010), se trata de un caso de enfermedad preexistente y de
conocimiento del asegurado, condición que se encuentra comprendida dentro de los
supuestos de exclusión de la póliza; (2) de acuerdo al Certificado Médico de Defunción,
el asegurado Sr. … falleció debido básicamente a Insuficiencia Renal Crónica Terminal,
enfermedad señalada como la causa básica del deceso; (3) conforme a la Historia
Clínica presentada, dicha enfermedad fue padecida por el asegurado desde por lo menos
diciembre de 2009, tal como se desprende de la Hoja de filiación por la hospitalización
de fecha 07 de julio de 2010, en la que se indica “Enfermedades de la infancia,
adolescencia y adultez (criterios de Dx, Rp, Duración, hospitalizaciones,
complicaciones, procedimientos): -Hace 18 años: Infarto Cerebral, - DM2 en
tratamiento con insulina NPH y Cristalina, - HTA en tratamiento, - Hace 12 años
desarrolla episodio de disartria, abolición de reflejo nauseoso catalogada como
neuropatía diabética, - Dx de IRC, Hemodiálisis en 02 oportunidades previo a Qx de
Próstata hace 08 meses”; (4) según el artículo 12 de las Condiciones Generales de la
Póliza, “Este contrato de seguros no cubre el fallecimiento de EL ASEGURADO
cuando el deceso se produjera como consecuencia de: a) Enfermedad grave y/o crónica
preexistente al inicio del seguro, siempre que haya sido de conocimiento de EL
ASEGURADO; (5) en la hoja de filiación se identifica como uno de los diagnósticos la
Insuficiencia Renal Crónica (IRC), que según de indica padecía desde hacía 8 meses, es
decir, desde aproximadamente diciembre de 2009. Asimismo, en la historia sucinta de
emergencia del 6 de julio y 16 de diciembre; (6) el asegurado no sólo padecía de
Insuficiencia Renal Terminal sino que incluso, se consigna dicha enfermedad como
antecedente patológico. Además, presenta una serie de diagnósticos relacionados a
dicha enfermedad, como son la hemodiálisis en dos oportunidades previo a Qx de
próstata, con antigüedad de 8 meses (aproximadamente diciembre de 2009) y sufría de
retención urinaria, que son consecuencia de la Insuficiencia Renal; (7) la Insuficiencia
Renal Crónica es una enfermedad que se desarrolla lentamente en la medida que el
riñón se va dañando, por lo que se trata de una enfermedad progresiva e irreversible.
Luego de realizada la audiencia de vista, la aseguradora con escrito de fecha 20 de
setiembre de 2011 acompañó mayor información sobre la Historia Clínica del
Asegurado, que le fuera entregada por la reclamante con la finalidad de realizar la
revisión del rechazo, donde destaca que en la EPICRISIS debido al ingreso de fecha 15
de mayo de 2010, se consigna como datos de la Historia Médica Anterior: Diabetes
Mellitas, HTA e IRC (Insuficiencia Renal Crónica), ACV. También se indica como
NOTAS EVOLUTIVAS: ERC (enfermedad renal crónica)+/- 3 años. Asimismo,
evidencia una hospitalización del 07 de julio de 2010, donde se indica que el asegurado
tiene el diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, por lo que se puede concluir que el
asegurado ya se encontraba seriamente enfermo con IRC a la fecha de afiliación, y
además, siendo portador de Diabetes Mellitas e Hipertensión Arterial, ambas
enfermedades causa de la IRC.
Considerando:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio
básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su
absolución, como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente
controversia consiste en determinar si la exclusión invocada por la aseguradora le puede
ser opuesta o no a la reclamante, y en caso de serlo, si el supuesto que activa la
exclusión de cobertura resulta probado en autos.
SEXTO: Que, respecto al primer extremo, esto es determinar si la exclusión invocada
puede ser oponible o no, el Colegiado ha comprobado que la aseguradora cumplió con
informar oportunamente al asegurado sobre los alcances del seguro contratado, ya que
obra en autos copia del respectivo Certificado de Seguro que contiene el resumen de las
principales condiciones de la póliza, el que incluye la referida exclusión sobre
“enfermedad grave y/o crónica preexistente al inicio del seguro, siempre que haya
sido de conocimiento de EL ASEGURADO”.
En efecto, dicho Certificado aparece firmado por el asegurado quien se identifica con
DNI ….
Asimismo, obra en el expediente la Hoja Resumen del Crédito Nº Solicitud 7476578
debidamente suscrita por el asegurado con fecha 09 de noviembre de 2010, donde se
consigna expresamente la siguiente declaración: “Declaro haber leído y revisado la
Hoja Resumen, el Contrato, la Póliza de Seguro y Cronograma de Pago, que todas las
dudas relacionadas a estos documentos fueron absueltas y que firmo con
conocimiento pleno de las condiciones establecidas en dichos documentos”.
En tal sentido, el Colegiado observa que en autos existe prueba suficiente que acredita
haberse cumplido con la entrega al asegurado del Certificado de Seguro, por tanto, se
tiene la convicción racional que el asegurado pudo conocer el contenido de las
exclusiones a las que está sujeto su contrato de seguro, por lo que las mismas resultan
válidamente oponibles, siempre que se verifique su materialización.
SÉTIMO: Que, luego de probado el cumplimiento de la aseguradora, corresponde
determinar si en autos está probado el supuesto de exclusión invocado.
Al respecto, en primer lugar, se advierte que está probado en autos, de acuerdo con el
Certificado de Defunción del asegurado, que la causa básica del fallecimiento es una
Insuficiencia Renal Crónica Terminal, cuya antigüedad no se precisa en dicho
documento.
Tal como se ha formulado el rechazo de cobertura, la exclusión como riesgo no cubierto
prevista en el artículo 12º es la “Enfermedad grave y/o crónica preexistente al inicio del
seguro, siempre que haya sido de conocimiento de EL ASEGURADO”.
En el presente caso se imputa una Insuficiencia Renal Crónica diagnosticada con
anterioridad a la contratación de seguro, esto es, anterior al 09 de noviembre del 2010.
La aseguradora sostiene que esos hechos están probados mediante la Historia Clínica
donde se hace mención a que el asegurado padecía de esa enfermedad con anterioridad a
esa fecha.
En ese sentido, el Colegiado ha podido verificar que de la mencionada Historia Clínica
de ESSALUD, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, en las NOTAS
EVOLUTIVAS confeccionada el 18 de MAYO de 2010, se constata en autos lo
siguiente:
“NOTA DE INGRESO
64 AÑOS
-DM (+) 20 años Insulina …
-HTA (+) 15 años …
-ERC (+) +/- 3 años
Igualmente, se verifica que en la HISTORIA CLINICA de fecha 07 de julio de 2010,
se consigna diagnóstico de “IRC, Hemodiálisis en 02 oportunidades previo a Qx de
próstata hace 8 meses”.
Sobre el particular, este Colegiado advierte que las menciones en la historia clínica
antes citadas configuran indicios de prueba razonables que generan la convicción
racional que el asegurado padecía de Insuficiencia Renal Crónica por lo menos desde el
año 2009, esto es antes de la contratación del seguro bajo reclamo.
De acuerdo a la información obrante en autos, don… adquirió la condición de asegurado
en noviembre de 2010. Dicha fecha determina, en consecuencia, el referente temporal
para fines de las preexistencias. Conforme a la Historia Clínica que obra en el
expediente, está acreditado que el asegurado padecía de una enfermedad crónica
anterior a dicha fecha, lo que configura y corresponde a una preexistencia a la fecha en
que el señor Zumaeta Díaz adquirió la condición de asegurado.
OCTAVO: Que, atendiendo a lo expresado precedentemente, este Colegiado concluye
su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento, por
lo que
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por doña … contra …, con relación a las
PÓLIZAS DE SEGURO DE DESGRAVAMEN Nº …, quedando a salvo el derecho
de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 5 de diciembre de 2011