Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis intersticial.

Síndrome de la vejiga dolorosa.
Cistitis intersticial.
Autor: Dr. Jesús Martínez Ruiz (MIR Urología)
Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondéjar
Jefe de Servicio: Dr. Julio A. Virseda Rodríguez
Recuerdo histórico.
•1808: Philip Syng Physick describe síntomas del
tracto urinario inferior sin etiología.
•1914. Hunner. Concepto de cistitis intersticial.
•1949.
Harald.
Relaciona
el
cuadro
con
alteraciones del sistema nervioso vesical.
•1978. Messing y Stamey describen y diferencian
entre formas precoces y tardias.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Definición.
Tabla 1. definición de cistitis intersticial del NIADDK.
Grupo de pacientes con dolor vesical o pelviano,
la vejiga o la urgencia urinaria.
síntomas
irritativos
miccionales
(urgencia,
- La presencia de cualquiera de los criterios siguientes excluye el diagnóstico de cistitis intersticial:
1.Capacidad
vesical > 350
ml en la cistometría
sin anestesia,
gas, líquido
o medio de contraste.
frecuencia,
nicturia
y disuria)
yutilizando
cultivos
negativos.
- Criterios de inclusión: glomerulaciones o úlcera de hunner al exámen cistoscópico y dolor relacionado con
2.Ausencia de urgencia intensa de vaciar cuando la vejiga está llena de 100 ml de gas o 150 ml de agua
durante la cistometría, utilizando un índice de llenado de 30 a 100 ml/min.
3.Demostración de la contracción vesical involuntaria por fases a la cistometría, utilizando el índice de
llenado anterior.
4.Duración de los síntomas < 9 meses.
5.Ausencia de nicturia.
6.Alivio de los síntomas con antimicrobianos, antisépticos urinarios, anticolinérgicos o antiespasmódicos.
7.Frecuencia de las micciones, estando despiertos, < 8 veces al día.
8.Diagnóstico de cistitis bacteriana o prostatitis en un período de 3 meses.
9.Cálculos vesicales o en el uréter pelviano.
10.Herpes genital activo.
11.Cáncer de útero, de cuello, de vagina o de uretra.
12.Divertículo uretral.
13.Cistitis por CMF o química.
14.Cistitis tuberculosa.
15.Cistitis rádica.
16.Tumores vesicales.
17.Vaginitis.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
18.Edad < 18 años.
intersticial
En 1987 el NIADDK estableció unos criterios
diagnósticos.
Son criterios muy estrictos.
Epidemiología
• Es una entidad rara en niños (DD: síndrome de la
frecuencia urinaria infantil.)
• Edad media de 40 años. M5:1H
• 30% <30 años en la aparición.
• 50% remisión espontánea con una duración media de
8 meses.
• Es 10 veces más probable que hayan existido
antecedentes en la infancia.
• Es dos veces más frecuente que existan antecedentes
personales de infecciones de la vía urinaria < 1 al año.
• Suelen pasar una media de 24 meses desde la
aparición del cuadro hasta el diagnóstico.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Etiopatogenia
Idiopática. Existen muchos factores capaces de
producir los síntomas.
9
9
9
9
9
9
Infección.
Implicación de los mastocitos.
Permeabilidad epitelial.
Anomalías urinarias.
Mecanismos neurogénicos.
Otras
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Etiopatogenia
9INFECCIÓN
E
N
U
M
N
I
O
Realizar cultivo de orina y de epitelio
vesical.
T
U
?
Ay otros
Buscar bacterias, virus, hongos
A
T
N
Ó EC
I
C
R
I
C
D
A
A
E
S
R
U
Y
A
Mycobacterium
Mycoplasma
Campylobacter
O
C
Ñ
O
A
¿D
Helicobacter
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intersticial
Etiopatogenia
9 IMPLICACIÓN DE MASTOCITOS.
Frío
Estrés
Drogas
Traumatismos
Toxinas
Neuronas sensoriales
LESIÓN DIRECTA DE
LA MUCOSA
Vasodilatación
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Etiopatogenia
9 PERMEABILIDAD EPITELIAL.
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Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
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Etiopatogenia
9 ANOMALIAS URINARIAS.
Acceso de un componente de la orina a los
intersticios
de
la
pared
vesical
que
como
consecuencia produce una respuesta inflamatoria.
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intersticial
Etiopatogenia
9 MECANISMOS NEUROGÉNICOS.
Nociceptores
Aumento de flujo.
Músculo liso
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Aumento permeabilidad
Etiopatogenia
9OTRAS.
•Autoinmunidad: similitudes con LES, presencia de
ANAs, respuesta a corticoides.
•Aspecto hormonal: Estradiol activa a los mastocitos y
posible uso de tamoxifeno.
•Hiperactividad simpática.
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intersticial
Anatomía patológica
• Diagnóstico de exclusión:
Carcinoma in situ, cistitis eosinófila crónica, cistitis
tuberculosa.
• Gran variación de biopsias entre pacientes e
incluso en los mismo pacientes.
• En la forma no ulcerosa se describen:
9 Epitelio no cohesivo con barrera deteriorada y
permeable.
9 Recambio del urotelio.
9 Perfiles quecifiloides del músculo detrusor.
Daño de las paredes de los nervios y vasos
vejiga dolorosa. Cistitis
sanguíneos. Síndrome de laintersticial
Anatomía patológica
Imagen 1: Segmento de pared vesical visto desde su mucosa, en partes rojiza y erosionada, en partes abollonada, de pared gruesa,
con una cistitis crónica intersticial, en una vejiga retraída.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Anatomía Patológica
Imagen 2: Cistitis crónica intesticial con infiltrado inflamatorio redondocelular en la submucosa con abundantes células
cebadas. Al centro filete nervioso. May Grünwald-Giemsa x 500
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Diagnóstico.
Diagnóstico de exclusión:
Carcinoma
in
situ,
cistitis
malacoplaquia y endometriosis.
eosinofílica,
Herramientas:
Historia clínica, exploración física, urodinamia,
cultivo de orina, citología, cistoscopia con
hidrodistensión y biopsia.
Se puede utilizar anestesia si es posible de modo
terapéutico.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Diagnóstico
Cistoscopia:
Con anestesia local, sin biopsia si la citología y el
cultivo son negativos.
Llenar 80 cm de H2 O 1-2 minutos.
Vaciar y volver a llenar.
Glomerulaciones: significativa si existe aumento
de la frecuencia, dolor y urgencia.
Estados avanzados: retracciones vesicales,
úlceras típicas, áreas hemorrágicas.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Diagnóstico
Úlcera de Hunner
Glomerulaciones
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Tratamiento
Datos a tener en cuenta:
1. Pocos tratamientos han sido controlados por
placebo.
2. Puede esperarse mejoría el 35% de los
pacientes con placebo.
3. Remisión espontánea 11-50%.
4. Si los síntomas son tolerables es razonable
aplicar una “pauta expectante”.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Tratamiento
Hidrodistensón:
9Exámen cistoscópico inicial..
9Obtener orina para citología.
.
o
t
i
x
é
o
j
ba
=
l
9Distender la vejiga durante
60-120”
a 80 cm de
m
H2O.
00
9Vaciar vejiga.
2
<
d
a
id en busca de glomérulos
9Volver a c
llenar
a
ulceraciones.
p
a
C
9Distensión
terapéutica duranto 8´.
9± biopsia.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
o
Tratamiento
Tratamiento oral:
• Antidepresivos:
1. Anticolinérgicos.
2. Bloquean la recaptación de los NRT.
3. Sedantes.
¾ Amitriptilina. 25-100 mgdía.
• Antihistamínicos:
1. Bloquean los mastocitos.
¾ Hidroxicina. 50 mg (N)-25 mg (M).
¾ Cimetidina.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Tratamiento
Tratamiento oral:
• Esteroides.
¾ Prednisona. 25 mg/día. (Ulcerativa)
• Inmunomodiladores:
1. Inhiben la activación de mastocitos.
¾ Ciclosporina.
¾ Metrotexato. (no mejora la pauta miccional)
¾ Tonsilato de suplalast
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intersticial
Tratamiento
Tratamiento intravesical:
Tabla 2. Medicaciones intravesicales para el tramiento del SVD/CI
Fármaco
Éxito
Estudio aleatorizado de control
La Penetra
más antigua
60
en las membranas.
Nitrato de plata
1.
Clorpactina (WCS-90)
2.
Mejor sbsorción. 60
No
DMSO
3.
Antiinflamatorio. 70
Si
4.
Analgésico.Eficacia probada
Si
5.
Disuelve el colágeno.
6.
Libera histaminas
BCG
RDT
Eficacia no probada
No
Si
Ácido hialurónico
Eficacia probada
Si
Heparina
60
No
Sulfato de condroitina
33
No
Lidocaína
65
No
Capsaicina
Eficacia demostrada
No
Oxibutina
Inhibe la ACo.Indicios
Parálisis
flácida.
de edicacia
Analegésico
No
Doxorrubicina
Eficacia anecdótica
No
Pentosanpolisulfato
40
Si
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intersticial
Tratamiento
Neromodulación
Pacientes con dolor indentificable y disfunción de
los músculos pélvicos.
Estimulación percutánea 3-4 días sobre S3.
(prueba)
Si hay éxito se implanta una prótesis neural
permanente.
Permite disminuir significativamente la necesidad
de narcóticos.
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intersticial
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico:
Cuando todos los intentos
conservadora han fracasado.
de
terapia
El objetivo en aumentar la capacidad funcional
de la vejiga o desviar el chorro urinario.
• Cistoplastia de aumento.
• Desvío urinario con cistectomía o sin ella.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Algoritmo diagnóstico
SÍNTOMAS
Radiografía
Endoscopia
Dolor de vejiga.
Frecuencia/nicturia,
con o sin urgencia
Reevaluación
y tratamiento
Evaluación
Historial
Frecuencia/Volumen
Examen físico
Análisis y cultivo orina
Citología
Infección
SCD complicado
Incontinencia: UIV
Hematuria
Signos ginecológicos
NORMAL
SVD SIMPLE
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Citología + cistoscopia
Algoritmo Terapéutico
SVD SIMPLE
Tto 1ª línea
Educación del paciente
Manipulación de alimentos
Analgesia
Relajación del suelo pélvico
No mejoría
Tratamiento vesical, oral o ambos
Hidrodistensión
Tto 2ª línea
No mejoría
Clínica de dolor
Neuromodulación
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial
Cirugía
Bibliografía
• Edward Zoltan, MD; Victor Ferlise, MD, Philip M.
Hanno, MD, MPH. Síndrome de la vejiga dolorosa y
cistitis intersticial. Update series.
Síndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial