DATOS DE LA PERSONA PROPIETARIA RESEÑA DEL ANIMAL

Ayuntamiento Pilar de la Horadada
Nº DE REGISTRO:
ALTA CENSO CANINO
FECHA:
DECLARACIÓN DE TENENCIA DE PERROS
DATOS DE LA PERSONA PROPIETARIA
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PROPIETARIO/A: Nombre y apellidos:
DNI:
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Domicilio
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Teléfono:
RESEÑA DEL ANIMAL
Raza
Raza Lista Perros Peligrosos
Sexo
Color
Fecha identificación
Número de microchip
Nombre
Fecha nacimiento
Tamaño
Zona cuerpo
DOCUMENTACION SANITARIA
Número del Documento
Fecha de última vacuna antirrábica
OBSERVACIONES: ej. Si el perro esta castrado o esterilizado, aportar fecha.
DOCUMENTOS DE OBLIGADA PRESENTACIÓN:
Modelo de declaración de tenencia de perros cumplimentada.
DNI del propietario del animal
Cartilla sanitaria del animal
Copia de la inscripción del animal en RIVIA (esta inscripción de realiza por el veterinario que
implante el microchip al animal).
Licencia para posesión de perros peligrosos en el caso en que sea necesario. En Pilar de la Horadada a ___ de ___________________ de 20___.
Firma de la propietaria.
La cumplimentación del presente documento equivaldrá a la aceptación y consentimiento por parte de su titular (el interesado) a la incorporación de sus datos a un fichero de datos personales y a su tratamiento por parte de su responsable: AYUNTAMIENTO PILAR DE LA HORADADA con domicilio en PLAZA CAMPOAMOR Nº 2 03190 ‐ PILAR DE LA HORADADA (ALICANTE), quien los utilizará a efectos de la prestación del servicio. Asimismo el interesado se compromete a notificar a AYUNTAMIENTO PILAR DE LA HORADADA cualquier modificación de sus datos personales y podrá ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición según L.O. 15/1999 en la dirección anteriormente indicada o mediante e‐mail: [email protected]. MOD01MA02
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