Resumen comentado sobre el sistema de salud francés, el número

aRTÍCUloS
Resumen comentado sobre el sistema de salud francés, el número
uno del mundo
Dr. MAXIMILIANO CÁRDENAS DÍAZ
Presidente del Comité de Salud y Seguridad Social de la Academia Peruana de Salud
Ex Decano del Colegio Médico del Perú
Resumen
En el 2010, el conocido periodista T. R.
Reid publicó el libro «The Healing of America: A
Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health
Care» (La curación de América: una búsqueda
mundial del mejor, más barato y más justo
sistema de salud). Presentamos un resumen
comentado de un capítulo del libro referente a
Francia. El sistema de salud francés es, según la
Organización Mundial de la Salud, el sistema
de salud número uno del mundo.
Palabras clave: sistema de salud; política
de salud; Francia; francés.
Abstract
In 2010, the renowned journalist T. R. Reid
published the book “The Healing of America:
A Global Quest for Better, Cheaper, and
Fairer Health Care”. We present an executive
summary of a chapter of the book on France.
The french health system is, according to the
World Health Organization, the number one
in the world.
Key words: health system; health care
policy; France; french.
Introducción
El año 2010, el conocido periodista de
investigación del New York Times T. R. Reid
(Thomas Roy Reid III) publicó el libro «The
Healing of America: A Global Quest for Better,
Cheaper, and Fairer Health Care»1 (La curación
de América: una búsqueda mundial del mejor,
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
más barato y más justo sistema de salud),
que se convirtió en un superventas editorial.
Reid, por una serie de vivencias, siente una
profunda insatisfacción por la forma en la
que está organizado el sistema de salud de los
EE.UU. En particular, le preocupa su pobre
desempeño pese a su alto costo y se pregunta
si no hay una forma mejor de cuidar la salud
de sus conciudadanos. Para responder esa
interrogante visita sucesivamente diferentes
países desarrollados y busca, a través de
conversar con expertos, políticos, médicos y
ciudadanos, conocer cómo son sus respectivos
sistemas de salud y compararlos con el de
su nación. En el libro analiza además las
experiencias de Taiwán y Suiza, países que
recientemente lograron universalizar el
cuidado de la salud.
No hay aún una versión en español de este
interesante libro. Presentamos una síntesis
comentada del capítulo referente a Francia.
El sistema de salud francés es, según la
Organización Mundial de la Salud, el sistema
de salud número uno del mundo.
En estos tiempos en los que se ensaya en
el país fórmulas de reforma inspiradas en
modelos que buscan imitar lo que se hace en
sistemas que, como el estadounidense, están
basados en el mercado, resulta importante
estudiar los modelos europeos de sistemas de
salud basados en un universalismo sostenido
por el principio de solidaridad. El sistema de
salud francés es especialmente representativo
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Artículos
de los modelos sociales predominantes en
Europa que pueden brindarnos valiosas
enseñanzas.
franceses tienen más personal médico y de
enfermeras que sus similares estadounidenses,
gastan 67% menos en facturación y papeleo.
Le carte vitale
El sistema de salud francés es una variación
del modelo Bismarck. Los franceses se ailian
obligatoriamente al fondo de seguro social
asignado a su giro de trabajo o región geográica
y siguen con él por vida; esto garantiza a todos
igual nivel de atención. Francia tiene más
médicos per cápita y más camas de hospital
que los EE.UU.
Reid visita en Paris a un especialista en
traumatología, el doctor Tamalet, y nota que
en su sobrio consultorio, a diferencia de lo que
sucede en las oicinas de los médicos en Norte
América, no hay archivos de historias clínicas ni
registros de facturas y recibos. ‘¿Cómo se puede
administrar un consultorio médico sin archivos y
facturas?’, se pregunta intrigado. La respuesta
está en le carte vitale, una tarjeta plástica con
un chip en el medio: la principal herramienta
administrativa y, a la vez, el símbolo del sistema
de salud que los franceses han construido para
61 millones de residentes.
Al iniciar cada consulta, el paciente entrega
al médico su tarjeta que contiene su historia
clínica completa, consultas, referencias,
operaciones, pruebas diagnósticas, tratamientos
etc., junto a un reporte de lo que el médico ha
facturado por cada visita y cuánto de ese monto
ha sido pagado por el seguro social y cuánto
por el paciente. Si el paciente es referido a un
especialista o a una farmacia, lleva consigo
su tarjeta. Debido a que la información está
encriptada, el Ministerio de Salud francés
sostiene que no hay brechas en la privacidad
del paciente.
Los seguros tienen la obligación de cancelar
la factura emitida en línea por el médico en tres
días, sin excusas; y eso hacen. Esta forma de
facturación crea grandes ahorros inancieros.
Los elevados costos administrativos y de
papeleo, que se ven en cada esquina del sistema
médico estadounidense, no existen en Francia.
‘¿Por qué pagaría yo a alguien para que haga mi
facturación?’, dice el médico entrevistado por
Reid. ‘C´est automatique’. Aunque los hospitales
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La mayoría de los médicos franceses están
en el sector privado y cobran a los pacientes
con base en tarifas por servicio. Hay un cargo
específico por cada visita, medicamentos,
inyecciones, rayos X y así por el estilo. Los
pacientes generalmente tienen que efectuar
un copago al momento de la atención, pero
la mayor parte de él es rembolsado por el
seguro. Como en los EE.UU., hay hospitales
públicos y privados; los hospitales franceses
con ines de lucro tienden a especializarse en
determinados procedimientos o enfermedades.
‘En síntesis’, afirma Reid, ‘los franceses son
grandes consumidores de medicina y han logrado
un producto de alta calidad y todavía pagan menos
de lo que los estadounidenses pagamos.’
Reid resalta el hecho que, según la OMS,
Francia tiene el sistema de salud número uno
del mundo, dado que todos sus indicadores lo
ubican en la cima del ranquin global. Francia
hace un gran trabajo, en promover la salud
y en la atención de los que enferman y eso
se releja en unos indicadores clave: AVAD
(años de vida ajustados por discapacidad),
mortalidad infantil, expectativa de vida, etc.
En promedio, una mujer francesa mayor de 60
años puede esperar vivir con buena salud 20
años y tres meses más, mientras que una mujer
estadounidense de 60 años, 17 años y 11 meses
más de vida saludable.
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
Artículos
La explicación de estos logros Reid la
encuentra en la forma en que se inancia el
sistema. En Francia, los seguros de salud, las
caisses d´ assurance maladie (fondos de seguros
de enfermedad) son entidades no lucrativas; su
mayor preocupación no es conseguir ganancias
para los inversionistas, sino pagar por la
atención de salud de la gente; no pueden excluir
la cobertura por enfermedades preexistentes;
no pueden dejar de cubrir la atención de los
asegurados porque perdió o cambió de trabajo
(cuando un trabajador francés pierde el trabajo,
mantiene su seguro; el Estado paga la parte
del empleador); no pueden dejar de pagar la
factura del médico. No hay deducibles, los
seguros deben pagar el costo total.
Las largas demoras en reembolsar, tan
comunes en los EE.UU., son ilegales en
Francia. Médicos y hospitales son pagados
antes de una semana y los pacientes deben ser
reembolsados antes del in de mes. Debido a
que los fondos de aseguramiento no gastan
en mercadeo o filtrar usuarios o revisar y
denegar solicitudes o pagar dividendos a
los inversionistas, son más eicientes que las
compañías estadounidenses de seguros. Las
grandes empresas de seguros con fines de
lucro estadounidenses emplean hasta el 20%
de sus ingresos en gastos administrativos. Los
seguros franceses rutinariamente mantienen
costos administrativos debajo del 5%.
Como regla general, el francés no tiene que
hacer cola para visitar a un médico general o
a un especialista. Los tiempos de espera son
cortos. Una clara excepción son los pediatras,
que son escasos en Francia. No hay limitación
para la libre elección por parte del paciente
en Francia. Cualquier paciente puede ir a
cualquier médico, especialista, cirujano u
hospital en cualquier parte del país y el seguro
debe pagar la cuenta.
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
Comparado con la cantidad de dinero que
el sistema de los EE.UU. gasta cada año, el
costo del sistema francés parece una bagatela.
Francia gasta 3.165 dólares per cápita cada año
por un sistema que cubre a todos. Los EE.UU.
gastan más de 7.000 dólares per cápita y deja
a millones sin cobertura. Francia gasta menos
del 10% de su PBI, mientras que los EE.UU.,
cerca del 17%.
El seguro de salud de Francia empezó
en 1928 con un fondo que cubría solo a
trabajadores de bajos ingresos de algunas
industrias. El impulso igualitario de la sociedad
francesa demandó que otros también tuvieran
esa clase de beneicio y el sistema se expandió
gradualmente hasta cubrir a todo residente
en Francia (aunque no fue sino hasta el año
2000 que el último 1% de la población alcanzó
cobertura).
Hay tres fondos de seguro principales
(uno para trabajadores asalariados, otro para
agricultores y un tercero para profesionales
y auto empleados) y once pequeños fondos
para cubrir a trabajadores de determinadas
industrias. Los aportes son bajos, especialmente
para los empleados. Una sola persona que
ganaba 20.000 dólares al año pagaba 12,25
dólares al mes en el 2007; el monto mensual
del empleador era 208 dólares.
Además de este seguro obligatorio, el
francés también puede comprar un seguro
de salud complementario de organizaciones
cooperativas sin ines de lucro (mutuales) o de
compañías con ines lucro; pero este último es
tan barato que casi el 90% de los trabajadores
lo adquieren. El seguro privado ayuda a pagar
los copagos que los fondos de enfermedad no
reembolsan.
En la práctica funciona como un sistema
de pagador único. El Ministerio de Salud, en
representación de los fondos de enfermedad
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Artículos
negocia con médicos, hospitales y compañías
farmacéuticas para establecer una detallada
lista de tarifas. Como otros sindicatos en
Francia, los sindicatos médicos tienden a hacer
sus negociaciones «movilizados». Esto lleva a
los economistas de la salud a reclamar que esto
conduce a «hacer política de salud con base en
huelgas». Este cargo es cierto, pero en Francia
todas las disputas políticas se resuelven con
base en huelgas.
El pueblo de Francia está orgulloso de
su sistema de salud. El ranquin de la OMS
‘refuerza la opinión general que Francia tiene un
excelente sistema de salud’, dice el profesor Jean
Kervasdoué, un economista de la salud. ‘El
sistema francés es diferente al desigual sistema
americano y no tiene nada parecido con las listas
de espera británicas o cualquier otro método de
racionamiento’. Y aun así el sistema francés está
en constante cambio: hubo reformas mayores
en 1996, 1997, 2000 y 2004.
Bajo las nuevas regulaciones, si usted va
al especialista sin la referencia de un médico
general su reembolso será solo del 60%; si va
con la referencia del médico general, será del
70%. Para la mayoría, una visita sin referencia
signiicará pagar 4,5 dólares más.
Reid entrevista al doctor Francois Bonnaud,
un amable internista de 58 años que administra
una ocupada práctica familiar y que es
también un experto en el sistema de salud
francés y directivo de la Union Régionale de
Médicines Libéraux, el sindicato regional de
médicos generales que negocia cada año con
el Ministerio de Salud cuánto se les pagará por
los procedimientos médicos. “Nuestro sistema
de salud cuesta demasiado”, le dice el doctor
Benaud a Reid, “y no es suiciente el dinero que
va al médico”.
Sea lo que fuere que la próxima reforma
traiga, parece seguro que los franceses seguirán
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enfatizando en el igual acceso de todos a la
atención médica como la regla básica ‘por la
cual cualquier persona, independientemente
de su raza, ingreso u ocupación, puede
acudir a cualquier médico y recibir el mismo
tratamiento que cualquier otro. Siempre que
se habla con un francés sobre el cuidado de la
salud, ellos invocan el concepto de solidarité,
la noción según la cual todos los ciudadanos
franceses deben mantenerse irmemente juntos,
para ayudarse unos a otros en tiempos de
necesidad. ‘El principio de la solidaridad’, explica
el Dr. Rodwin, ‘requiere de la ayuda mutua y la
cooperación entre enfermos y sanos, los que trabajan
y los inactivos y los pobres y los ricos e insiste en
inanciar el seguro de salud sobre la base de la
capacidad de pago y no el riesgo actuarial’.
Una médica francesa, la doctora Valery
Newman, presentó esta idea un tanto más
clara: ‘Sería estúpido decir que todos somos
iguales’, comenzó, ‘algunos, son ricos otros son
pobres, algunos son hermosos otros no lo son,
algunos son brillantes y otros no. Pero cuando se
enferman, todos son iguales. Todos tiene derecho
al mejor tratamiento que podamos brindarle’. La
doctora Newman estaba entusiasmada cuando
el clima retórico creció: ‘Esa es la regla básica del
sistema de salud francés. Seguramente es la regla
básica del cuidado de la salud en todo país’.
Bueno, no en todos. Igual acceso a la salud
es la regla básica en casi todo país desarrollado,
pero no en los Estados Unidos. Pero no es
sorprendente que una médica europea crea que
es una regla universal, porque la regla básica
de un sistema de salud que provee cuidados
médicos para todos es un invento europeo.
REFERENCIA
1. Reid T R. The Healing of America: A Global
Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care.
London: Penguin; 2010.
Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014