Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante con una

matr nas
Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5
profesión
Caso clínico
Rotura uterina durante el trabajo de parto
en una gestante con una cesárea previa:
a propósito de un caso
Uterine rupture during labor in a pregnant with prior cesarean: a case report
Laura García-Molina
Matrona. Servicio de Paritorio. Hospital José Molina Orosa. Argana Alta (Lanzarote, Las Palmas de Gran Canaria)
RESUMEN
ABSTRACT
La tasa de éxito del intento de parto vaginal tras una cesárea previa se
sitúa en torno al 75%. El riesgo de rotura uterina durante el trabajo de
parto en gestantes con una cesárea anterior es del 0,32-0,47%.
Se presenta el caso de una gestante con una cesárea anterior a quien
se le ofreció la opción de parto vaginal. En la semana 40 de gestación
inició espontáneamente el trabajo de parto. Durante la fase de dilatación se produjo una rotura uterina, finalizando la gestación en cesárea
urgente. La evolución, tanto materna como del hijo, fue favorable.
Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es posible intentar el parto por esta vía en las mujeres con una cesárea previa, aunque,
dados los riesgos que conlleva, la mujer debe ser informada de ellos y
de los beneficios maternos que genera el parto vaginal.
The success rate of attempting vaginal delivery after a previous cesarean
is approximately 75%. The risk of uterine rupture during labor in pregnant women with a prior cesarean is 0.32-0.47%.
We present the case of a pregnant woman with a prior cesarean who
was offered the option of vaginal delivery. Labor commenced spontaneously at week 40. During the dilatation phase a uterine rupture occurred; the pregnancy ended in an emergency cesarean. Clinical course
of both the mother and infant was favorable.
If there are no contraindications for vaginal delivery, it is possible to attempt this in women with a prior cesarean although in light of the risks
entailed, the woman should be notified of these and the benefits to the
mother arising from the vaginal delivery.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.
©2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.
Palabras clave: Parto vaginal tras cesárea, rotura uterina, cesárea.
Keywords: Vaginal birth after cesarean, uterine rupture, caesarean.
INTRODUCCIÓN
Cuando todos estos factores están presentes, el éxito del
parto vaginal tras una cesárea se consigue sólo en un
40% de los casos1,2.
Se recomienda ofrecer la opción de parto por vía vaginal a las mujeres con cesárea previa, una vez descartadas las contraindicaciones y haber informado a la gestante de sus riesgos y beneficios5,6 (tabla 1).
Los beneficios potenciales del parto vaginal tras una
cesárea previa incluyen un periodo de recuperación más
corto que en el parto por cesárea, y pueden evitar complicaciones a largo plazo a causa de las múltiples cesáreas (lesiones quirúrgicas, hemorragias y anormalidades
en la placentación, como placenta previa y acreta en
Según distintos estudios, la tasa de éxito del intento de
parto vaginal tras una cesárea previa se sitúa en torno a
un 75%1-4. Las mayores tasas de éxito se registran en las
mujeres que han tenido un parto vaginal antes o después de la cesárea, llegándose a comunicar tasas cercanas al 86%1,2. También se han identificado algunos factores que afectan a la tasa de éxito del parto vaginal tras
una cesárea previa, como la indicación de ésta por una
desproporción pélvico-fetal, la necesidad de inducción
o conducción del parto, una dilatación cervical desfavorable en el momento del ingreso, el peso al nacimiento y un índice de masa corporal materno elevado.
Fecha de recepción: 06/07/13. Fecha de aceptación: 13/01/15.
Correspondencia: L. García Molina. Matrona. Servicio de Paritorio. Hospital
José Molina Orosa. Ctra. San Bartolomé, km 1.300. 35500 Argana Alta
(Lanzarote, Las Palmas de Gran Canaria).
Correo electrónico: [email protected]
García-Molina L. Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante
con una cesárea previa: a propósito de un caso. Matronas Prof. 2015; 16(3):
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Matronas Prof. 2015; 16(3): e1-e5
Tabla 1. Contraindicaciones para el parto por
vía vaginal en gestantes con una cesárea previa
• Cicatriz uterina previa «clásica» (corporal) o en «T»
invertida
• Histerotomía o miomectomía previa con entrada en
la cavidad uterina. Se excluye la cesárea segmentaria
transversa
• Rotura uterina previa
• Contraindicación para el parto vaginal (placenta previa,
malposición...)
• Dos o más cesáreas previas
• Infección de la herida quirúrgica en gestación previa, con
afectación de la incisión uterina
• Situaciones que imposibiliten un adecuado manejo del
trabajo de parto o no disponer de medios para una
atención de urgencia
Servicio Canario de Salud7.
embarazos futuros)1,4,7. La endometritis y las infecciones del tracto urinario o de la herida quirúrgica se producen hasta en el 8% de las mujeres a quienes se les realiza una cesárea8.
Respecto a los riesgos perinatales, actualmente no existe suficiente evidencia para valorar los efectos de la vía
del parto tras una cesárea anterior sobre la encefalopatía
hipóxico-isquémica, la sepsis, los traumas o los resultados neurológicos a largo plazo9 (tabla 2).
El mayor riesgo del parto vaginal tras una cesárea es la
rotura uterina, que tiene una frecuencia de presentación del 0,32-0,47%. Aunque es poco frecuente, la rotura uterina se asocia a una morbimortalidad elevada,
tanto materna como perinatal1,7.
En la tabla 3 se reflejan las medidas recomendadas
por varias sociedades científicas, como la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), para intentar prevenir la rotura uterina.
La SEGO establece como valor adecuado, o «indicador de calidad asistencial», una tasa superior al 40% de
partos vaginales en mujeres con cesárea previa. Debemos optar por el parto vaginal tras una cesárea previa
siempre que no exista ninguna contraindicación.
Los signos de alarma de una posible rotura uterina se
indican en la tabla 4.
En el caso de que se produjese una rotura uterina intraparto, existen varias posibilidades de tratamiento9:
• Laparotomía inmediata y extracción fetal.
• Reparación quirúrgica:
––Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no están afectados los
vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia.
––Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a los vasos uterinos, hacia el cuello o el ligamento ancho, se debe realizar una histerectomía9.
e2
Tabla 2. Ventajas e inconvenientes del parto
vaginal y la cesárea programada en gestantes
con una cesárea anterior
Parto vaginal
Ventajas
• Mortalidad
materna:
0,004%
Cesárea programada
• Rotura uterina: 0,03%
• Mortalidad perinatal:
0,002%
Inconvenientes • Rotura uterina: • Mortalidad materna:
0,013%
0,32-0,47%
• Mayor tasa de anomalías
• Mortalidad
de la placentación y de
perinatal:
lesiones quirúrgicas en
0,13%
futuros embarazos
Datos
insuficientes
• Histerectomía, hemorragia, transfusión,
infecciones maternas, encefalopatía
hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el
parto, resultados neurológicos a largo plazo
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia1.
Tabla 3. Recomendaciones para prevenir
la rotura uterina
1. Control del parto. El intento de parto por vía vaginal
en una mujer con cesárea previa debe tener un control
adecuado, preferentemente con atención profesional
continua para detectar precozmente una rotura de útero1,4.
El parto debe ser asistido en un centro en el que sea
posible la realización de una cesárea urgente7. Durante el
parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetal
electrónica continua, puesto que el signo más frecuente
de la rotura uterina es el registro cardiaco fetal no
tranquilizador, que aparece en el 55-87% de los casos1,2,7
2. Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina,
especialmente en grandes multíparas, inducciones
difíciles, sospechas de desproporción pélvico-fetal, partos
prolongados y fetos muertos. La administración de oxitocina
no se considera una contraindicación en el parto de la
mujer con cesárea previa1-4,7. Puede utilizarse tanto para la
inducción como para la estimulación del trabajo de parto7
3. Proscribir las presiones fúndicas excesivas8
4. Evitar partos y maniobras traumáticas8
5. Analgesia epidural. No está contraindicada1-4,7. De hecho,
la tasa de éxito del parto vaginal tras una cesárea puede
ser mayor si se utiliza epidural que en los casos en que
no se emplea (el 73% frente al 50%), probablemente por
un mejor control de estos partos. Su uso no tiene por qué
enmascarar los síntomas de una rotura uterina1,7,9
6. Más de 2 cesáreas anteriores. Existe gran controversia al
respecto. Diversos estudios han descrito un incremento del
riesgo de rotura uterina en mujeres con 2 o más cicatrices
uterinas. Las mujeres con 2 cicatrices tienen, al menos,
5 veces más riesgo de rotura uterina durante el trabajo
de parto que las que presenta una sola cicatriz7,10,11.
Únicamente se recomendará un intento de parto vaginal
en determinadas situaciones tras la individualización del
caso, como en las situaciones de muerte fetal anteparto y
finalizaciones de la gestación en el segundo trimestre del
embarazo, o en aquellas con un riesgo quirúrgico muy alto,
bajo estricto control del trabajo de parto7
Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante
con una cesárea previa: a propósito de un caso
Caso clínico
L. García-Molina
Tabla 4. Signos y síntomas de sospecha
de rotura uterina
1. Inicio de anormalidades en el registro cardiotocográfico
2. Dolor abdominal severo, especialmente si persiste entre las
contracciones
3. Sensibilidad severa en la región de la cicatriz uterina
4. Sangrado vaginal anormal o hematuria
5. Cese de la actividad uterina de manera brusca
6. Taquicardia materna, hipotensión y shock
7. Ascenso de la presentación en la exploración vaginal
Servicio Canario de Salud7.
HISTORIA DEL PROBLEMA
Se presenta el caso de una mujer de 37 años de edad, secundigesta y con antecedentes de cesárea anterior transversa baja, en 2007, por placenta previa, sin otros antecedentes de riesgo. El embarazo (2012) evolucionaba sin
incidencias. En el primer trimestre se realizó analítica,
ecografía y el cribado de cromosomopatías. En la primera ecografía se confirmó una gestación única que concordaba con la fecha de la última regla, y el cribado era de
bajo riesgo. En el segundo trimestre se realizó analítica y
el test de O’Sullivan, con resultados dentro de la normalidad. En la ecografía de las 20 semanas no se observaban
anomalías morfológicas fetales y la placenta se encontraba normoinserta en la cara posterior. La analítica del tercer trimestre seguía dentro de la normalidad y el cultivo
rectovaginal para Streptococcus agalactiae resultó negativo.
La tercera ecografía mostraba un peso fetal estimado de
2.954 g (percentil 56), y la placenta se mantenía normoinserta en la cara posterior.
En la visita de seguimiento del embarazo en la semana 35, se le explicaron a la mujer los riesgos y beneficios
que suponía la finalización de la gestación en un parto
vaginal tras una cesárea anterior. La mujer entendió,
aceptó y firmó el consentimiento informado para la
asistencia al parto vaginal tras cesárea.
VALORACIÓN GENERAL
El día 23 de octubre de 2012, con 40 semanas de gestación, la mujer acudió al servicio de urgencias del hospital a la 1:30 h por presentar sensación de rotura de
membranas y dinámica uterina. Refería haber roto la
bolsa a las 0:20 h. La matrona realizó la exploración y
se confirmó la rotura, observando un líquido amniótico
ligeramente teñido de verde.
DIAGNÓSTICO
La gestante ingresó en el paritorio por rotura de membranas, e inicialmente se permitió una evolución espon-
tánea, ya que la mujer presentaba una dinámica uterina
de 2-3 contracciones en 10 minutos y una exploración
vaginal favorable, con una presentación fetal cefálica y
un test de Bishop >8. El registro cardiotocográfico al
inicio del ingreso presentaba un patrón fetal reactivo.
EJECUCIÓN/INTERVENCIÓN
A las 5:15 h la gestante solicitó analgesia epidural. En
ese momento la dilatación era de 3 cm, y la presentación fetal se encontraba sobre el estrecho superior. Tras
la colocación del catéter y la perfusión de analgesia epidural, refería una puntuación de 1 en la escala numérica para la valoración del dolor. Esta escala permite medir la intensidad del dolor; está numerada del 0 al 10,
siendo el 0 la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad.
En la exploración vaginal realizada a las 8:00 h apenas
se apreciaba evolución de la dilatación, por lo que se
decidió iniciar la estimulación del parto con oxitocina.
La concentración de oxitocina era de 5 UI en 500 mL
de suero glucosado al 5%, y la perfusión se inició a 2
mL/h.
A las 10:10 h se realizó una nueva exploración vaginal. La dilatación de cérvix era de 5 cm, la presentación
cefálica sobre el estrecho superior y la emisión de líquido amniótico meconial.
Se inició tratamiento antibiótico profiláctico, ya que
habían transcurrido más de 12 horas desde la rotura de
la bolsa, con penicilina G, 5 millones de UI en dilución
i.v. La gestante se encontró en todo momento normotensa y afebril. El registro cardiotocográfico externo presentaba una frecuencia cardiaca fetal basal de 130 lat/
min, con una variabilidad >5 latidos, ascensos, sin deceleraciones, y una dinámica uterina de 3 contracciones
en 10 minutos.
A las 13:14 h se observó una bradicardia fetal mantenida y un sangrado vaginal abundante, por lo que se
avisó al ginecólogo de guardia. Ante la presencia de signos de sospecha de rotura uterina, se informó a la gestante y a su familia, se le colocó una sonda vesical permanente, y se le trasladó al quirófano para realizarle
una cesárea urgente. Durante la intervención se confirmó la rotura uterina completa de toda la extensión de
la cicatriz de la cesárea anterior.
RESULTADOS
A las 13:25 h nació un varón vivo, con un test de Apgar
de 8/9/10 y un peso de 3.895 g. Precisó estimulación y
aspiración nasogástrica inicialmente. Se recogió sangre
de cordón umbilical para el análisis del pH arterial, con
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el resultado de 7,26. En este caso, el equipo médico ginecológico decidió realizar una reparación quirúrgica
de la incisión mediante histerorrafia.
EVALUACIÓN/SEGUIMIENTO
La mujer permaneció en la sala de reanimación durante
6 horas hasta estabilización del postoperatorio. Durante
este periodo se llevaron a cabo los siguientes controles:
• Control de las pérdidas de sangre uterinas y de la
contracción uterina. Se le administraron 2 sueros
Ringer lactato de 500 mL, con 20 UI de oxitocina cada uno, hasta conseguir un útero contraído.
• Valoración hemodinámica y respiratoria continua, con
monitorización del electrocardiograma, la saturación
de oxígeno y las constantes vitales cada 15-30 minutos.
No precisó transfusión de hemoderivados en ningún
momento, ya que presentaba unos valores de hemoglobina de 8,6 g/dL y de hematocrito del 31%.
• Control de la regresión del bloqueo neurológico tras
la anestesia epidural: evolución normal.
• Control del estado de consciencia: evolución normal.
• Control de diuresis horaria: normal.
• Control de la intensidad del dolor. Precisó tratamiento analgésico con dexketoprofeno i.v. cada 8 horas y
paracetamol 1 g/8 h i.v. de forma alterna.
• A las 6 horas de la cesárea se trasladó a la gestante a la
planta de maternidad, donde se continuó con el control de las constantes vitales protocolizadas. También
se le pautó heparina de bajo peso molecular, 2.000
UI s.c., los 2 días siguientes a la cesárea como profilaxis para prevenir una trombosis venosa profunda o
una embolia pulmonar postoperatoria.
La gestante inició tolerancia oral alimentaria a las 24
horas posquirúrgicas, y se le retiró el catéter de epidural
a las 36 horas.
El apósito de la herida quirúrgica se mantuvo limpio,
sin sangrado; se retiró al segundo día y se realizó una
cura diaria hasta la retirada de las grapas alternas el sexto día posquirúrgico. Continuó con el sondaje vesical
permanente, hasta el quinto día. Previa retirada, se realizó un cultivo de orina, con resultado negativo.
El recién nacido permaneció en la unidad de pediatría
las primeras 7 horas de vida para observación. Durante
este periodo se aseguró el correcto calor corporal del
neonato, se controló su saturación de oxígeno y fue alimentado con lactancia artificial. Se le tomaron las medidas antropométricas y se le administró 1 mg de vitamina
K por vía intramuscular, como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido, y se le aplicó pomada de eritromicina al 0,5% para la profilaxis de la of-
e4
talmía neonatal. Permaneció acompañado por su padre
durante este periodo en la unidad de pediatría. Dada su
buena evolución clínica y el deseo de la madre de iniciar
la lactancia materna, el recién nacido fue trasladado con
ella a la planta de maternidad a las 7 horas de vida.
Tanto la madre como su hijo evolucionaron favorablemente y fueron dados de alta a los 6 días tras el parto.
CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES
PARA LA PRÁCTICA
El manejo adecuado del trabajo de parto puede hacer
disminuir los casos de rotura uterina.
La matrona debe conocer los beneficios y las posibles
complicaciones de un parto vaginal tras una cesárea e
informar a la gestante de ellos, teniendo siempre en
cuenta los criterios que contraindicarían el parto tras
una cesárea previa.
Durante el trabajo de parto, la matrona tendrá presente que se trata de un parto de riesgo, por lo que es
imprescindible la monitorización del parto con vigilancia electrónica fetal continua y registro de la dinámica
uterina.
Es fundamental que la matrona informe a la mujer/
acompañante de los signos y síntomas de alarma (sangrado vaginal anormal, taquicardia, palpitaciones, mareo, dolor abdominal severo que persiste tras las contracciones...).
Si fuera preciso el uso de oxitocina para la inducción
o conducción del parto, la matrona la administrará
siempre con una bomba de infusión y realizando una
pauta conservadora hasta conseguir una frecuencia de 3
contracciones cada 10 minutos. La pauta de administración conservadora se realiza con un inicio de perfusión con 2 mU/min, incremento de 2 mU/min cada 30
minutos hasta las 20 mU/min. A partir de esta dosis se
incrementará a razón de 1 mU/min.
La analgesia epidural no está contraindicada, por lo
que la matrona informará a la gestante de su posibilidad.
La evolución del trabajo de parto debe cumplir los
mismos criterios de progreso adecuado de la dilatación
establecidos para nulíparas si no ha habido antes partos
vaginales, o multíparas si los ha habido.
Reconocer una rotura uterina es de vital importancia,
por lo que todos los miembros del equipo multidisciplinario deben estar alerta ante los signos y síntomas
que puedan hacer sospecharla.
También es importante señalar que, si se llegase a
producir la rotura uterina y la situación de urgencia que
ello conlleva, hay que tener presente la necesidad de información y apoyo emocional que requieren tanto la
gestante como la familia en ese momento. Y una vez re-
Rotura uterina durante el trabajo de parto en una gestante
con una cesárea previa: a propósito de un caso
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L. García-Molina
suelta la urgencia, tratar de resolver las dudas que les
pudieran surgir, acompañando a la gestante en su recuperación, en los cuidados del puerperio y en el inicio de
la lactancia materna.
AGRADECIMIENTOS
A la gestante protagonista de este caso, así como a la supervisora de la Unidad de Paritorio del Hospital José
Molina Orosa de Lanzarote, María José Vicente Moya, y
especialmente a las 2 matronas que asistieron este caso,
por su rápida y acertada actuación en todo momento, Inmaculada Calero Bermúdez y Noelia Delgado Guerrero.
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