Motivo ingreso: Vómitos y sensación de mareo. Antecedentes

Motivo ingreso: Vómitos y sensación de mareo.
Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas conocidas.
IABVB
Tratamiento en domicilio: Lexatín 3 mg (0-0-1), Lexatín 1.5 mg (1-0-1), Omeprazol 20 mg (1-0-0),
Natecal D (2 comprimidos/24 horas), Escitalopram 20 mg (1-0-0), Pecfent 100 mg si dolor,
Furosemida 40 mg (1-0-0), Levofloxacino 500 mg (1-0-0), Primperan 1 mg y Betahistina 16 mg (11-1).
Enfermedad Oncológica: Diagnosticada de Ca. de mama lobulillar infiltrante, T3 N3a M0, grado
nuclear II; RE positivo, RP negativos, HER-2 negativo y MI 10%. Estadío IIIc.
Tratamientos recibidos en Ginecología:
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Quimioterapia neoadyuvante CAF (x4) desde Marzo hasta Mayo/2004.

Intervenida el 9/6/2004: Mastectomía izquierda y linfadenectomía axilar ipsilateral.

Quimioterapia adyuvante Docetaxel (x6) de Junio de 2004.

Radioterapia adyuvante (50 Gy) sobre la pared torácica y axila, y zona supraclavicular,
desde Noviembre/2004 hasta Diciembre/2004.
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Hormonoterapia adyuvante: Tamoxifeno 20 mg/día desde Diciembre/2004 hasta
Noviembre/2007.

En Noviembre de 2007 se objetiva enfermedad metastásica a nivel óseo, recibiendo desde
ese momento Letrozol, tratamiento que sigue actualmente.
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Capecitabina recibida desde Abril de 2011 hasta Diciembre de 2011, siguiendo con Letrozol.
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Zolendronato probablemente iniciado en Agosto de 2008.
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Radioterapia sobre L2 (D12 a L4): 30 Gy, desde Enero de 2009 hasta Enero de 2009.
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Radioterapia sobre D6 (D5-D7) + ilíaco derecho: 30 Gy, desde Junio/2010 hasta
Agosto/2010.
Seguida en nuestras consultas desde Febrero de 2012.
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En Marzo de 2012 inicia tratamiento con Dalotuzumab + Ridaforolimus 10 mg, siendo
introducida en un ensayo clínico conocido como MK-8669-041, recibiendo un total de 7
ciclos, siendo el último en Agosto de 2012, donde la paciente decide abandonar dicho
ensayo clínico; desde este momento se suspende la medicación de dicho ensayo a petición
de la paciente
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Se inicia hormonoterapia con Exemestano, recibiéndolo Agosto/2012 hasta Abril de 2013,
donde tras la realización de pruebas complementarias como RMN y Gammagrafía, se
objetiva progresión de la enfermedad metastásica a nivel óseo, siendo introducida en el
estudio Ballet (Everolimus + Exemestano), recibiéndolo hasta Octubre/2013, donde se
suspende dicha medicación por sospecha de progresión.
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Desde Noviembre de 2013 se inicia hormonoterapia con Fulvestrant.
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En Abril de 2014 acude al Hospital de A Costa de Burela por aumento de disnea,
objetivándose derrame pleural derecho moderado por Rx tórax y la remiten a nuestro Centro
para valorar toracocentesis. Se realiza toracocentesis diagnóstica y evacuadora, alrededor de
500 cc, presentando como resultado anátomo-patológico cicocentrifugaciones con células
con atipia citológica consistente con malignidad. De esta forma se suspende el Fluvestrant.
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En Mayo de 2014 se inicia Paclitaxel semanal, recibiendo un total de 7 ciclos, siendo el
último en Octubre/2014, concretamente el 26/10/2014.

Desde Noviembre refiere mareo y sensación inestabilidad en la marcha asociado a vómitos
ocasionales. Se realiza TAC craneal en Urgencias, sin alteraciones, y se inicia tratamiento
para el vértigo, pero sin objetivarse mejoría. Valorada también por el Servicio de ORL,
objetivan mareo inespecífico con probable relación con el tratamiento. Clínicamente
descartan el vértigo periférico y suspenden el Dogmatil y se inicia tratamiento con
Betahistina.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 52 años con los antecedentes descritos que desde hace aproximadamente 15 días
presenta sensación de mareo sin giro de objetos y marcha inestable que no se ha modificado en los
últimos días, acompañada de debilidad en las cuatro extremidades(aunque dice tener la sensación de
notar más débil el lado izquierdo del cuerpo). No parestesias, no cefalea, no alteraciones en le nivel
de cosnciencia, no clínica convulsiva ni otra clínica neurológica. Además también refiere que junto
a la clínica anterior násueas y vómitos que le imposibilitan la ingesta, haciendo imposible la
alimentación y la toma de la medicación, diarrea autolimitada de dos días de evolución en la
semana pasada (la última deposción hace 2 días de carcaterísticas normales), astenia progresiva de
larga evolución que se ha intensificado en los últimos días(vida cama sillón desde hace 10 días). No
fiebre termoemtarda en su domicilio ni otra clínica por aparatos ni sistemas.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Consciente, orientada y colaboradora. TA 121/79. FC 95 y Tª 37.2ºC.
Cabeza y cuello: No ingurgitación venosa yugular. Carótidas laten rítmicas, simétricas y sin soplos.
No adenopatías. No bocio.
Auscultación cardíaca: Rítmica, sin soplos.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso. No se palpan masas ni vísceromegalias. Ruidos
hidroaéreos positivos. No peritonismo.
Extremidades inferiores: No edemas. No datos de trombosis venosa profunda. Pulsos positivos.
Exploración neurológica: Lenguaje conservado. Pupilas isocóricas y reactivas. Pares craneales sin
alteraciones. Fuerza, tono y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. Reflejo plantar
flexor drecho e izquierdo indiferente. No meningismo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Analítica de Urgencias (9/12/2014):
*HEMATOLOGIA: Hematíes 3.8, Hemoglobina 11.4, Hematocrito 36.4, Volume corpuscular
medio 95.8, Hemoglobina Corp. Media 30, C.Hemoglobina Corp. Media 31.3, Plaquetas 498, MPV
7.2, Leucocitos 13.9, Linfocitos % 5.9, Monocitos % 8.2, Neutrófilos % 84.1, Eosinófilos % 0.6,
Basófilos % 0.3, LUC / LYC 0.9, Linfocitos 0.82, Monocitos 1.13, Neutrófilos 11.7, Eosinófilos
0.08, Basófilos 0.04, Anisocitosis +, Macrocitosis +, Hipocromía +
*COAGULACIÓN: T.P. (cociente) 1.19, TTPA (cociente) 1.14, I.N.R. 1.18
*BIOQUIMICA: Glucosa 99, Urea 30, Creatinina 0.69, Sodio 139.0, Potasio 4, Calcio 9, GOT (
AST ) 54, GPT ( ALT ) 70, Amilasa 261.
*ORINA: Densidade relativa 1015, pH 6, Act. Esterasa (Leucocitaria) (+), Nitrito (cualitativo)
Negativo, Proteina (semicuantitativa) (+), Glucosa (semicuantitativa) Normal, Metilcetona
(semicuantitativa) (++++) 150 mg/dl, Urobilinóxeno (semicuantitativo) Normal, Bilirrubina
(semicuantitativa) (+) 1 mg/dl, Hemo/Mioglobina (semicuantitativa) (indicios). Citometría:
Eritrocitos 10.0, Leucocitos 27.0, Células Epiteliales 19.0, Cilindros hialinos 0.0, Bacterias
Negativo, Sedimento Tras citometría no precisa revision microscópica
Analítica en planta:
*HEMATIMETRIA: Eritrocitos 3.33 mill/mm³, Hemoglobina 9.9 g/dL, Hematocrito 30.2 %,
Plaquetas 468.0 x 10^9/L, Linfocitos % 6.9 %, Neutrófilos % 81.9 %, Linfocitos 0.72 x 10^9/L,
Neutrófilos 8.52 x 10^9/L
*BIOQUIMICA: Glucosa 272.0 mg/dL, Proteínas totais 5.6 g/dL, Fosfatasa Alcalina 1218.0 UI/L,
GOT (AST) 43.0 UI/L, GGT 345.0 UI/L, Calcio 8.1 mg/dL, Amilasa 280.0 UI/L, Amilasa
Pancreática 260.0 UI/L
*MARCADORES: CA-15.3 124.4 UI/mL, CEA 847.6 ng/mL.
Analítica al alta:
*HEMATIMETRIA*: Leucocitos 14.24 x 10^9/L, Eritrocitos 3.56 mill/mm³, Hemoglobina 10.9
g/dL, Hematocrito 33.9 %, V.C.M. 95.1 µm³, H.C.M. 30.6 pg, C.H.C.M. 32.2 g/dL, Plaquetas 327.0
x 10^9/L, MPV 7.8 fL, Linfocitos % 4.0 %, Monocitos % 6.7 %, Neutrófilos % 88.5 %, Eosinófilos
% 0.4 %, Basófilos % 0.1 %, LUC / LYC 0.4 %, Linfocitos 0.57 x 10^9/L, Monocitos 0.95 x
10^9/L, Neutrófilos 12.6 x 10^9/L, Eosinófilos 0.05 x 10^9/L, Basófilos 0.02 x 10^9/L,
Anisocitosis +, Macrocitosis +
*COAGULACION*: T. Protrombina (cociente) 0.96 , TTPA (cociente) 1.05
*BIOQUIMICA*: Glucosa 92.0 mg/dL, Urea 41.0 mg/dL, Creatinina 0.5 mg/dL, Acido Urico 1.8
mg/dL, Colesterol 250.0 mg/dL, HDL - Colesterol 86.0 mg/dL, LDL - Colesterol 148.4 mg/dL,
LDL - Colesterol (Formula Friedewald), Triglicéridos 78.0 mg/dL, Proteínas totais 5.7 g/dL,
Albúmina 3.8 g/dL, Bilirrubina Total 5.01 mg/dL, Bilirrubina Directa 4.13 mg/dL, Fosfatasa
Alcalina 1718.0 UI/L, LDH 582.0 UI/L, GOT (AST) 194.0 UI/L, GPT (ALT) 364.0 UI/L, GGT
1309.0 UI/L, Calcio 8.2 mg/dL, Fósforo 3.1 mg/dL, Sodio 135.0 mEq/L, Potasio 4.8 mEq/L, Cloro
99.0 mEq/L, CPK 42.0 U/L, Amilasa 412.0 UI/L, Amilasa Pancreática 373.0 UI/L, Ferro 80.0
µg/dL, TIBC 216.0 ug/dL, % Saturación 37.04 %, Ferritina 1906.0 ng/mL
*HORMONAS*: TSH 0.66 µUI/mL
*MARCADORES*: CA-19.9 Pendiente, CA-15.3 165.6 UI/mL, CA-125 55.0 UI/mL, CEA 1457.5
ng/mL, Alfafetoproteína 7.9 ng/mL
*VITAMINAS*: A.Fólico/s 3.5 ng/mL, Vitamina B12 818.0 pg/mL
*PROTEINAS*: Pendiente
*AUTOINMUNIDAD*: Pendiente
Rx Abdomen (9/12/2014): Escoliosis dorsolumbar. Múltiples lesiones esclerosas en el esqueleto
visible, compatibles con metástasis. Calcificaciones pélvicas de aspecto vascular.
Rx tórax (24/11/2014): No se evidencian datos definitivos de patología pleuropulmonar aguda.
Escoliosis dorsolumbar de concavidad izquierda. Lesiones blásticas óseas en relación con un
patología metastásica conocida.
TAC cerebro sin contraste (24/11/2014): No se identifican anomalías agudas a nivel del encéfalo.
Específicamente no hay evidencia de imágenes sugestivas de depósitos tumorales metástasicos.
TAC tórax/abdomen/pelvis (21/11/2014): Ausencia de adenopatías. Lesiones óseas estables. Sin
signos de metástasis en parénquimas pulmonares o en vísceras abdominales. CONCLUSIONES:
Estabilidad tumoral.
Ecografía de abdomen (10/12/2014): Hígado libre de defectos focales. Calibre de la vía biliar y
bazo normales ecográficamente. Vesícula distendida, no dolorosa a la presión ecográfica,
probablemente en relación con ayuno. En el interior de la vesícula se visualiza barro biliar y
pequeñas imágenes ecogénicas que podrían corresponder a microcálculos. Ambos riñones son de
tamaño normal con buen espesor cortical. Ligera dilatación del sistema excretor renal derecho: El
diámetro anterior posterior de la pelvis renal sería de 1 centímetro. Imágenes de contenido líquido
en el riñón izquierdo en relación con quistes parapiélicos y/o dilatación del sistema excretor renal
izquierdo.
Ecografía de abdomen (23/12/2014): Hígado de tamaño, morfología y ecoestructura
normal.Vesícula biliar con abundante contenido ecogénico en su interior, en relación con barro
biliar; y múltiples estructuras hiperecogénicas que dejan artefacto en cola de cometa, compatibles
con cristales de colesterol como primera posibilidad, o con microcálculos menos probablemente. No
se observan signos ecográficos de colecistitis.Vía biliar intra y extrahepática minimamente dilatada
(colédoco de aproximadamente 6´5 mms), que se sigue hasta la cabeza pancreática, sin que logre
identificarse la causa de la misma.Conducto pancreático minimamente dilatado. Sin otras
alteraciones en área pancreática. Bazo homogéneo de pequeño tamaño (7 cms).Diltación
pielocalicial del riñón derecho, inespecífica. Quiste parapiélico de 3´5 cms en el riñón izquierdo.
Sin otras alteraciones en ambos riñones.Vejiga poco distendida, en la que no se identifican
alteraciones parietales ni endoluminales. No se observa líquido libre intraperitoneal.
TAC tórax/abdomen/pelvis (15/12/2014) : Pequeña masa pleural - paravertebral superior derecha
con extensión epidural, que no ha experimentado cambios con relación al estudio previo. Metástasis
osteoblásticas generalizadas. Dilatación de la pelvis renal izquierda, posiblemente en relación con
estenosis de la unión. CONCLUSIONES: Enfermedad estable.
RMN cerebro (17/12/2014): Alteración en la señal en la secuencia FLAIR en múltiples surcos
cerebrales y cerebelosos asociada a realce leptomeníngeo difuso, más significativo en los surcos
interhemisféricos fronto-parieto-occipitales, convexidad fronto-temporal anterior y vermianocerebelosos (de predominio superior) y rodeando a la vertiente ántero-lateral e todo el tronco
encefálico, hallazgos que en el contexto clínico de la paciente sugieren carcinomatosis
leptomeníngea. Aisladas lesiones hiperintensa subcentimétricas, inespecíficas en el giro frontal
superior izquierdo, periventricular frontal derecha y parietal izquierda.
EKG: Ritmo sinusal a 87lpm
Evolución: Paciente de 52 años con los antecedentes anteriormente descritos que ingresa para
estudio por intolerancia oral, inestabilidad en la marcha y astenia progresiva de carácter moderadosevero de 1 mes de evolución con intensificación en los últimos días previos al ingreso.Se realiza
TAC-TAP con estabilidad tumoral respecto al previo y RMN-cerebral con captación de contraste en
leptomeninges que sugiere carcinomatosis. Decidimos realizar estudio del líquido cefalorraquídeo
no siendo posible el mismo por radiación previa en columna doso-lumbar. Tras comentar el caso
con su oncóloga de referencia y con el Servicio de Neurológía y dado que desde el punto de vista
neurológico se encuentra estable, decidimos completar estudios con resonancia completa del
neuroeje de forma ambulatoria.
Por otra parte presenta alteración de las enzimas hepáticas con predominio de la colestasis e
hiperbilirrubinemia directa probablemente de causa farmacológica(estuvo a tratamiento con taxol y
ahora se encontraba a tratamiento con hormonoterapia ambos poco probables por el factor temporal;
durante su estancia hospitalaria estuvo con fármacos hepatotóxicos como el paracetamol, omeprazol
y betahistina) o de causa obstructiva(barro biliar), realizándose ecografía abdominal con el
resultado anteriormente descrito. Así mismo solicitamos estudio de autoinmunidad, estudios
serológicos y proteinograma pendientes en el momento actual.
Durante su estancia hospitalaria se mantiene estable hemodinámicamente, afebril, con aceptable
estado general, desapareciendo la clínica gastrointestinal, con estabilidad de la clínica neurológica y
persitiendo la astenia por lo que decidimos darle el alta a su domicilio con control por su oncólogo
de referencia.
DIAGNÓSTICO:
1.- Cáncer de mama estadío IV por enfermedad ósea metastásica, en tratamiento actual con
hormonoterapia: recibió con anterioridad neoadyuvancia, cirugía, adyuvancia y radioterapia sobre la
pared torácica y sobre columna dorso-lumbar.
2.- Probable carcinomatosis leptomeníngea.
3.- Clínica de inestabilidad en relación con lo anterior.
4.- Anemia normocítica-normocrómica sin datos de agudización en el momento actual.
5.- Deterioro del estado general en relación con lo anterior.
6.- Intolerancia oral con náuseas y vómitos de probable origen central.
7.- Alteración de las enzimas hepáticas con predominio de la colestasis e hiperbilirrubinemia directa
a estudio: probablemente de origen farmacológico.
8.- Los previos.
COMENTARIO
Ante una paciente con clínica de inestabilidad de náuseas y vómitos que no ceden con tratamiento
adecuado hay que descartar patología de sistema nervioso central, digestiva y efectos secundarios
de fármacos entre ellos no olvidar los opioides. La náusea y el vómito son una clínica molesta y
deterioran la calidad de vida de nuestros pacientes, siendo la primera la más dificultosa de controlar.
Hay que tenerlas siempre presentes y crear un ambiente cómodo y de confianza con los pacientes,
ya que en muchas ocasiones, la ocultan o tienen la creencia de que es normal padecerlas y que
deben convivir con ellas.
EN los pacientes con clínica neurológica también ha de realizarse un diagnóstico diferencial entre
enfermedades de SNC como la carcinomatosis meníngea, realizando análisis de LCR si RM normal,
nunca olvidar las toxicidades farmacológicas, por ejemplo de los opiodes y acordarse de
interacciones con alguna hierbas que pueda administrarse el paciente sin indicárnoslo.