Diagnóstico de la amenaza de parto prematuro

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REVISIÓN DE CONJUNTO
Diagnóstico de la amenaza de parto prematuro
E. Peiró, P. Valenzuela, L. Medina, M.J. Cámara, Y. Cabrera y S. Redondo
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
SUMMARY
The diagnosis of preterm labour is a relevant subject
in obstetrics nowadays, as it is the principal cause of
perinatal mortality in developed countries. Numerous
factors are involved in preterm labour, and also in the
risk for developing it. Biochemical and physical markers have been studied, to identify women with a high
risk of delivering prematurely and to differentiate,
when faced with a pregnant women with symptoms, if
it is a true preterm labour or only a «threatened».
The biochemical markers studied are cervicovaginal
secretions and maternal serum, the other parameters
studied are the length of the cervix and the uterine
contractions. Of all these factors, fetal fibronectin in
the cervicovaginal secretions and cervical shortening,
are those that showed to have the greatest value in the
prediction of a high risk of preterm delivery.
INTRODUCCIÓN
El parto prematuro es el que ocurre antes de la semana 37 de gestación y supone la primera causa de
morbimortalidad perinatal en países desarrollados. Se
han identificado múltiples mecanismos que contribuyen a que se desencadene el parto pretérmino. Esta
etiopatogenia multifactorial dificulta enormemente la
prevención y el diagnóstico del parto prematuro. Nuestro objetivo es, a la vista de lo que se conoce en la actualidad, analizar los distintos factores implicados en el
diagnóstico del parto pretérmino.
DESARROLLO
El diagnóstico temprano del parto pretérmino supone un reto importante para el obstetra, ya que el tratamiento adecuado de esta situación incrementa la supervivencia fetal. Algunos síntomas pueden anunciar
Aceptado para su publicación el 14 de octubre de 2003.
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TABLA I. Diagnóstico de parto pretérmino
establecido
Edad gestacional de 20 a 37 semanas
Contracciones regulares: mínimo de 4 en 20 min
Rotura prematura de membranas y/o cérvix borrado > 50%
permeable a 2 cm o modificación en exploraciones cervicales
seriadas
TABLA II. Marcadores en secreción cervicovaginal
Proteínas procedentes de corion-decidua
Fibronectina fetal
Interleucinas 1, 6 y 8
Factor de necrosis tumoral alfa
phIGFBP-1 (phosphorylated insulin-like growth
factor-binding protein-1)
Marcadores de infección del tracto genital
Aumento de lactoferrina
Aumento de nitritos, nitratos y óxido nítrico
un parto prematuro, como las contracciones rítmicas, la
presión en el hipogastrio, el flujo vaginal aumentado,
el dolor en la región lumbar, etc., pero el diagnóstico
no se establece si no se cumplen las siguientes condiciones: edad gestacional entre 20 y 37 semanas, contracciones regulares (mínimo 4 en 20 min) y, además,
rotura prematura de membranas o cérvix borrado en
más de un 50% y dilatado más de 2 cm, o modificaciones evidentes en las exploraciones seriadas del cérvix1
(tabla I). Los signos y los síntomas que preceden al
parto pretérmino son muy inespecíficos y a menudo no
es posible diferenciar, ante 2 gestantes con idéntica clínica, a la que desarrollará un verdadero parto pretérmino de la que finalizará su gestación a término2.
Se han estudiado distintos factores y marcadores
bioquímicos, con el objetivo de identificar a las gestantes con alto riesgo de sufrir un parto pretérmino, y
los hemos ordenado en 4 grupos para facilitar su estudio:
1. Marcadores en la secreción cervicovaginal.
2. Marcadores en el suero materno.
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3. Longitud del cérvix.
4. Frecuencia e intensidad de contracciones.
Marcadores en la secreción cervicovaginal
(tabla II)
Son muchas las sustancias estudiadas en la secreción cervicovaginal como posibles marcadores de aumento de riesgo de parto pretérmino. La más conocida y aceptada científicamente es la fibronectina fetal
(FF), compuesto que forma parte de la matriz extracelular de la barrera maternofetal3. Su aparición en la
secreción cervicovaginal indica una disrupción de
esta barrera, aun con la presencia de membranas íntegras4. En gestantes sin factores de riesgo de parto prematuro (historia obstétrica, factores demográficos…)
la detección de FF no ha demostrado utilidad clínica
(sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo muy bajos)5, así como tampoco en
mujeres asintomáticas. Sin embargo, en gestantes con
síntomas de parto prematuro sí es útil la detección
de FF en la secreción cervicovaginal como marcador
predictivo de parto pretérmino, sobre todo en los 7 días
siguientes a la toma de la muestra6. Por otro lado, parece que en gestaciones menores de 28 semanas, la aparición de FF se asocia con más fuerza a parto pretérmino
que en edades gestacionales mayores4.
Además de la fibronectina fetal, se han estudiado
otras proteínas producidas por corion y decidua como
indicadores de amenaza de parto prematuro: interleucinas 1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral alfa y la forma fosforilada de la IGFBP-1 (insulin like growth factor binding protein-1), ya que la forma no fosforilada
se encuentra en altas concentraciones en el líquido
amniótico y sería un marcador de rotura de membranas2. La ventaja de la forma fosforilada de la IGFBP-1
respecto a la FF es que esta última proteína está muy
aumentada en fluidos seminales, y por tanto su valor
en mujeres que han mantenido relaciones sexuales es
muy escaso. En cambio, la presencia de la forma fosforilada de la IGFBP-1 en semen es mínima.
Por último, las infecciones del tracto genital se han
relacionado con parto prematuro. El mecanismo por
el que las infecciones genitourinarias producen dinámica uterina se ha relacionado con la liberación de citocinas (interleucinas 1, 6 y 8), que estimulan la producción de prostaglandinas, las cuales inducen
contracciones7. El incremento de lactoferrina en secreción vaginal se corresponde con infecciones todavía asintomáticas del tracto genital superior y con aumento del riesgo de parto pretérmino, pero con una
sensibilidad muy baja8. El aumento de nitritos, nitratos y óxido nítrico en la vagina también se ha relacio340 Clin Invest Gin Obst 2003;30(10):339-43
TABLA III. Marcadores en suero materno
Aumento en suero materno de:
Hormona liberadora de corticotropina placentaria
Alfafetoproteína
Interleucina 6 y 8
nado con un incremento del riesgo de parto pretémino9. Recientemente se ha estudiado la asociación
entre la presencia de Ureaplasma urealyticum en líquido amniótico en el segundo trimestre de gestación
en mujeres asintomáticas y el mal resultado gestacional (prematuridad). Sin embargo, son necesarios más
estudios para determinar si la detección de U. urealyticum en el líquido amniótico, en el segundo trimestre, es una práctica recomendable en gestantes con
alto riesgo de prematuridad10.
Marcadores en el suero materno (tabla III)
La elevación de algunos compuestos en el suero
materno se ha relacionado con el parto pretérmino.
Así, el aumento de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) placentaria y la alfafetoproteína en
plasma materno en el segundo trimestre de gestación
parecen predecir un alto riesgo de parto antes de la
semana 37 de gestación11. Es como si se adelantase
«el reloj biológico», aumentando sustancias que se
elevan fisiológicamente en el parto, pero de forma
prematura12,13.
Otros estudios han hallado un aumento de CRH en
plasma en gestantes con amenaza de parto prematuro
entre las semanas 28 y 36 de gestación, que dieron a
luz en las siguientes 24-48 h14.
También el incremento de la interleucina 6 y 8 pueden ser factores predictivos de parto pretérmino. Las
cifras de interleucina 6 se elevan fundamentalmente
en mujeres con rotura prematura de membranas, pero
este incremento también se asocia con el parto y
membranas íntegras. Los valores de interleucina 8 aumentan en casos de infección intraamniótica pero no
en partos sin infección15.
Longitud del cérvix
La medición de la longitud del cérvix es un signo
fundamental a la hora de diferenciar a las gestantes que
verdaderamente tendrán un parto pretérmino de las que
tienen un falso trabajo de parto. Se considera que constituyen una amenaza de parto prematuro las contracciones y la dilatación cervical mayor o igual de 2 cm, o
contracciones y evidentes cambios en longitud y dilatación del cérvix en exploraciones seriadas16.
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La exploración mediante tacto del cuello uterino es
útil, pero hay una gran variabilidad interexplorador, por
lo que es mucho más exacta la ecografía transvaginal,
una vez establecidas unas pautas comunes para medir
la longitud del cérvix, eliminando la variabilidad interobservador (la vejiga debe estar totalmente vacía).
En mujeres asintomáticas pero consideradas de alto
riesgo de desarrollar un parto pretérmino (historia
obstétrica, malformación uterina, conización cervical
previa), la ecografía transvaginal entre las semanas 14
y 24 de gestación para medir la longitud del cuello
podría ser útil como predictor de parto pretérmino.
Una posibilidad sería llevar a cabo 2 determinaciones,
una de la semana 14 a la 18 y la segunda de la 18 a la
22. Cuanto más tempranos sean los cambios en el cérvix, mayor será el riesgo de parto prematuro. Por otro
lado, si la longitud del cérvix en gestantes de alto
riesgo es mayor o igual a 35 mm entre las semanas 14
y 24, el riesgo de parto pretérmino será muy bajo17.
En gestación gemelar la ecografía transvaginal podría ser útil para predecir parto prematuro, y es preferible respecto al tacto, ya que así se disminuye la teórica liberación de prostaglandinas y las diferencias
interobservador18.
En cambio, en mujeres con bajo riesgo de parto
pretérmino, no se ha demostrado que el test de Bishop
y/o la ecografía transvaginal sean útiles como cribado
para la amenaza de parto prematuro5.
Frecuencia e intensidad de las contracciones
La presencia de contracciones es habitual en el último trimestre del embarazo. Sin embargo, es difícil saber en qué momento éstas adquieren características
que por su intensidad y frecuencia pueden desencadenar un parto pretérmino.
Se han realizado estudios en mujeres con factores de
riesgo de parto prematuro, mediante monitorización
ambulatoria de la dinámica uterina, y se ha visto que
no hay grandes diferencias en la frecuencia de contracciones entre las gestantes que llegan a término y las
que tienen un parto prematuro19. Otros autores han obtenido mejores resultados, en cuanto a la posibilidad de
predecir un aumento del riesgo de parto pretérmino,
mediante monitorización en el domicilio de las contracciones, sobre todo en gestaciones gemelares20.
Otro factor que puede suponer un aumento de riesgo de parto pretérmino es el índice de masa corporal
bajo antes de la gestación (menor o igual a 19,5
kg/m2); este riesgo es aún mayor en el grupo de gestantes con índice de masa corporal bajo y ganancia
ponderal menor de lo normal en el segundo y el tercer
trimestre de gestación21.
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DISCUSIÓN
El diagnóstico, principalmente el diagnóstico precoz, de la amenaza de parto pretérmino es complicado. Por un lado, es fundamental un diagnóstico temprano para instaurar un tratamiento lo antes posible y
así disminuir la morbimortalidad fetal, y por otro, es
prioritario saber si el cuadro clínico constituye una
verdadera amenaza de parto prematuro, para evitar ingresos y tratamientos innecesarios, no libres de efectos secundarios.
La actividad uterina siempre está presente durante
el embarazo. La frecuencia de las contracciones por
encima de la cual está justificado iniciar un tratamiento no se conoce; asimismo, se desconoce si se debe
tratar o no la irritabilidad uterina. Por esto, el tratamiento basado únicamente en la dinámica uterina tiene cuestionables beneficios y sí, en cambio, efectos
adversos indeseables, por lo que sería preferible retrasar el tratamiento hasta verificar cambios en la exploración cervical22.
Los factores estudiados como predictivos de un aumento de riesgo de parto prematuro tienen utilidad
usados de forma conjunta y no aisladamente.
En mujeres asintomáticas no se ha encontrado,
hasta el momento, una técnica de cribado para predecir quiénes tienen mayor riesgo de parto pretérmino. Tanto el test de Bishop como la ecografía
transvaginal, la medición de contracciones o de la
fibronectina fetal en secreción cervicovaginal tienen
unos valores predictivos y una sensibilidad y una
especificidad tan bajos que no resulta útil usarlos5,19. Además, en el caso de detectar un aumento
de fibronectina fetal en mujeres asintomáticas, no
se sabe qué conducta tomar5. Igual ocurre con el aumento de estriol en la saliva materna, que se ha estudiado como cribado en mujer asintomática, pero
que en el caso de resultado positivo no está claro
qué conducta seguir.
En gestantes con síntomas, pero que aún no tienen
criterios diagnósticos de parto prematuro, la detección de fibronectina fetal en la secreción cervicovaginal aporta datos útiles, ya que en el caso de encontrar
un resultado negativo, si no hay cambios en exploración cervical, la posibilidad de un parto prematuro es
mínima y así se pueden evitar ingresos y tratamientos
no indicados16. La detección de fibronectina fetal es
un test de laboratorio útil en gestantes sintomáticas
entre las semanas 24 y 34. En estudios realizados recientemente, se ha comprobado que mujeres con síntomas, pero con fibronectina fetal negativa en secreción cervicovaginal, tuvieron partos a término en más
del 85% de los casos22.
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El beneficio de las técnicas para predecir el riesgo
de parto prematuro se consigue si se dispone de una
intervención efectiva para disminuir este riesgo, reduciendo el número de nacimientos pretérmino. En el
caso de la detección de cambios en la longitud del
cérvix, mediante ecografía transvaginal, en mujeres
con alto riesgo de parto pretérmino, como técnica
preventiva se ha propuesto el cerclaje, aunque no se
ha demostrado que disminuya de forma estadísticamente significativa el riesgo de parto prematuro. Por
tanto, de momento no es posible aplicar esta técnica
sólo a partir de datos ultrasonográficos del cérvix17.
El acortamiento cervical y la fibronectina fetal
positiva son 2 predictores importantes de parto pretérmino tanto juntos como por separado, y ambos
están a menudo presentes en mujeres con otros factores de riesgo, pero su utilidad clínica todavía debe
ser probada4.
rrollados. Son numerosos los factores que participan
en la aparición de un parto prematuro, así como los
factores de riesgo para su desarrollo. Se han estudiado
marcadores bioquímicos y físicos para identificar a
las mujeres con alto riesgo de parir prematuramente y
diferenciar, ante una gestante con síntomas, si se trata
de un verdadero parto pretérmino o sólo de una «amenaza». Los marcadores bioquímicos son sustancias
estudiadas en la secreción cervicovaginal y en el suero materno; otros parámetros estudiados son la longitud del cérvix y la dinámica uterina. De todos los factores, la fibronectina fetal en secreción cervicovaginal
y el acortamiento del cérvix son los que han demostrado mayor valor en la predicción de un alto riesgo
de parto pretérmino.
CONCLUSIÓN
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Ante los conocimientos de que se dispone en la actualidad, no se puede saber, en gestantes asintomáticas, quién tiene mayor riesgo de tener un parto prematuro. En mujeres con síntomas de amenaza de
parto pretérmino, la detección de fibronectina fetal en
secreción cervicovaginal podría ser una técnica de fácil acceso y aplicación en nuestro medio; en caso de
resultado negativo, si no hay dilatación cervical, se
debería plantear una conducta expectante con observación e incluso alta domiciliaria. Dado que el tratamiento de la amenaza de parto prematuro no es inocuo, y teniendo en cuenta el gasto que se genera con
ingresos prolongados, además del trastorno que supone para la paciente, deberíamos ser más estrictos en el
diagnóstico, tratando farmacológicamente sólo cuando se haya demostrado dinámica regular y modificación cervical.
Son muchos los caminos emprendidos para llegar
a conocer la etiopatogenia del parto pretérmino y
también la forma de predecirlo y evitarlo. El esfuerzo
ya realizado debe servir como impulso para nuevos
estudios y ensayos con el fin de obtener marcadores
bioquímicos o físicos que permitan tratar adecuadamente esta situación, con el mejor resultado materno
y fetal.
RESUMEN
El diagnóstico del parto pretérmino es un tema relevante en la obstetricia actual, ya que éste es la primera causa de mortalidad perinatal en los países desa342 Clin Invest Gin Obst 2003;30(10):339-43
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