Evaluación Económica

Evaluación Económica
Dra. Cristina Gutiérrez Delgado
Unidad de Análisis Económico
Secretaría de Salud
2do. Taller de Evaluación de
Tecnologías en Salud
5 de Octubre de 2005
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1
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Contenido
1. Economía de la salud
C
o
p
y
2. Evaluación económica
r
i
g
h
t
3. Metodologías de evaluación
C
r
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s
4. Observaciones finales
t
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n
a
G
u
t
i
é
r
r
e
z
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2
2
1. Economía de la salud
¿Qué influencia a la salud?
¿Qué es la salud y cuál es su valor?
•Percepciones de la relevancia de atributos de salud
•Índices de salud
•Valor de la salud
•Medición de salud en términos de utilidad
B
C
o
p
y
r
i
g
h
t
Evaluación
económica
C
r
i
s
AC, ACE, ACU, ACB de
formas alternativas de
provisión de servicios
de salud
t
i
n
a
E
G
u
(además de los tratamientos)
•Riesgos ocupacionales
•Patrones de consumo
•Educación
•Ingreso
A
Demanda de servicios de salud
Equilibrio de mercado
Influencia de A + B en la búsqueda de servicios de salud:
•Barreras de acceso
C
•Relación de agente
•Necesidades
•Precios monetarios
•Precios de tiempo
•Listas de esperas
•Otros sistemas de equilibrio
(C y D) sin
regulación de precios
F
Oferta de servicios de salud
•Costos de producción
•Técnicas alternativas de producción
•Substituciones de servicios
•Mercado de servicios
D
t
i
é
r
r
e
z
Planeación, presupuestación y
mecanismos de costeo
Evaluación a nivel global del sistema
Evaluación de la efectividad de los instrumentos a
disposición para la optimización de los sistemas
H
3
Criterios de equidad y distribución eficiente recaen
en E + F (Comparaciones inter-regionales
e internacionales del funcionamiento)
G
Diagrama adaptado de: Williams A. (1987) ‘Health economics: the cheerful face of the dismal science’, en Williams A. (ed.) Health and economics:
proceedings of Section F (Economics) of the British Association for the Advancement of Science, Bristol: Macmillan Press y de Molina Hermán (2005)
‘Economía de la Salud con énfasis en farmacoeconomía’.
3
3
2. Evaluación económica en salud
Análisis comparativo de alternativas de acción en
términos tanto de sus costos como de sus resultados
Sirve para apoyar en la toma de decisiones sobre:
C
o
p
y
•Costos o resultados de un programa/tratamiento en salud
r
i
g
h
t
(Evaluación parcial)
C
r
i
s
•Eficiencia y costo de las diversas alternativas de
programas/tratamientos para alcanzar/controlar/minimizar
efectos en salud
t
i
n
a
G
u
(Evaluación completa)
t
i
é
•Asignación de recursos para programas/tratamientos
r
r
e
z
(Prioridad de financiamiento)
En particular la evaluación económica de medicamentos se
denomina análisis fármaco-económico
4
4
4
2. Evaluación económica en salud
Es más útil cuando ya se respondieron tres otros tipos
de evaluación sobre el programa/tratamiento:
C
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p
y
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g
h
t
¿Puede funcionar?
Análisis de eficacia
C
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s
¿Funciona?
Análisis de eficiencia
¿Es accesible a las
personas que lo
necesitan?
Análisis de disponibilidad
t
i
n
a
G
u
t
i
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z
Stevens, A. et al, (2001), The advanced handbook of methods in evidence-based healthcare, Sage, London
Guyatt and Rennie (2002), Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice, AMA,
Chicago
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5
5
2. Evaluación económica en salud
Ayuda en la toma de decisiones para alternativas en:
•Estrategias clínicas para una condición dada
C
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p
y
•Temporalidad de los programas/tratamientos
r
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g
h
t
•Escenarios de atención de salud
C
r
i
s
•Personal proveedor del servicio de salud
t
i
n
a
•Programas vinculados a diferentes condiciones de salud
G
u
•Escala o tamaño de un programa
t
i
é
•Mejoramiento de la salud
r
r
e
z
•Programas de salud en comparación con otros programas
públicos
6
6
6
2. Evaluación económica en salud
Apoya en el proceso de asignación de recursos a diversos niveles:
•Política pública, planeación y administración
C
o
p
y
•Política clínica
r
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g
h
t
•Administración individualizada de cada paciente
C
r
i
s
t
i
n
a
Y permite evaluar diversos programas/tratamientos de salud:
G
u
•Valorando los costos y resultados de los programas
t
i
é
•Analizando grupos de técnicas/metodologías
r
r
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z
•Estudiando características metodológicas clave
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7
7
2. Evaluación económica en salud
C
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y
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C
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i
s
Cambio en
el estado de
salud
Sector
salud
Otros
sectores
Recursos
consumidos
t
i
n
a
Paciente /
familia
Pérdida de
productividad
G
u
t
i
é
r
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z
Programa o
tratamiento
Resultados
Preferencia
en el estado
de salud
Disposición
a pagar
Otros
valores
creados
Otros
valores
creados
Disposición
a pagar
global
Sector
salud
Recursos
ahorrados
Otros
sectores
Paciente /
familia
Valor de los
recursos
ahorrados
Ganancia de
productividad
Diagrama adaptado de: Drummond et al (2005) ‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, Oxford University Press
8
8
8
2. Evaluación económica en salud
Metodologías de evaluación
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y
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g
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C
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s
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a
G
u
t
i
é
¿Se
comparan
dos o más
alternativas?
No
r
r
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Si
¿Se examinan tanto los costos como los resultados de
las alternativas?
No
Si
Examina
Examina
sólo
sólo
resultados
costos
Descripción de
Evaluación parcial
Resultados
Costos
(Peso de la (Costo de la
Descripción de costosenfermedad) enfermedad)
resultados
Evaluación parcial
Evaluación completa
Costo-efectividad
Análisis de
Análisis de
Costo-utilidad
eficacia o
costos
Costo-beneficio
efectividad (minimización)
Diagrama adaptado de: Drummond et al (2005) ‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, Oxford University Press
9
9
9
2. Evaluación económica en salud
C
o
p
y
r
i
g
h
t
C
r
i
s
t
i
n
a
Dado que existen diversas metodologías de evaluación es
importante considerar guías, perspectiva y características de
la evaluación para determinar si dos o más estudios son
comparables.
Implicaciones de la existencia de guías gubernamentales y/o
internacionales:
•Datos económicos con estatus similar a los datos de eficacia o de
seguridad
G
u
t
i
é
•Posibles impactos en el desarrollo de fármacos, especialmente en
el diseño de ensayos clínicos en fase III
r
r
e
z
•Prueba tanto para la evaluación económica como para los
productos farmacéuticos
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10
10
2. Evaluación económica en salud
La perspectiva de la evaluación se vincula con el propósito de
la evaluación económica
C
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y
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C
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s
t
i
n
a
G
u
Perspectiva
Pagador
(gobierno,
sociedad o
paciente)
Propósito
Re-embolso de gastos; inclusión en
listas de medicamentos; estándares
metodológicos, éticos y de conducta
Proveedor
Re-embolso de gastos; estándares
metodológicos, éticos y de conducta
Académico
Estándares metodológicos, éticos y
de conducta
t
i
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2. Evaluación económica en salud
Decálogo para valuar las características de una evaluación
económica:
C
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p
y
r
i
g
h
t
1. ¿Se definió adecuadamente una pregunta que puede ser contestada?
C
r
i
s
2. ¿Se incluyó una explicación integral de las alternativas valuadas?
3. ¿Se estableció la efectividad de las alternativas?
t
i
n
a
4. ¿Se identificaron todos los costos y resultados importantes para cada
alternativa?
G
u
t
i
é
5. ¿Se midieron con precisión y en una unidad física apropiada los costos
y resultados de cada alternativa?
r
r
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z
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12
12
2. Evaluación económica en salud
Decálogo para valuar las características de una evaluación
económica (continuación)
C
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y
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t
6. ¿Los costos y resultados son creíbles?
C
r
i
s
7. ¿Se ajustaron los costos y resultados por el diferencial en tiempos?
t
i
n
a
8. ¿Se realizó un análisis incremental de costos y resultados para las
alternativas estudiadas?
G
u
9. ¿Se consideró el factor incertidumbre en las estimaciones de costos y
resultados?
t
i
é
r
r
e
z
10. ¿La presentación y discusión de resultados incluye todos los temas de
análisis?
13
13
13
3. Metodologías de evaluación
Costos de las alternativas a analizar
Los costos representan la valoración monetaria del impacto
de la intervención sobre el consumo de recursos
C
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y
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h
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1) Identificación
2) Cuantificación
3) Valuación
C
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G
u
t
i
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z
• Desde una perspectiva social debe incluirse todo uso de
recursos que supongan un sacrificio. En otras perspectivas
determinados costos pueden no tomarse en cuenta
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14
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3. Metodologías de evaluación
Identificación de recursos
C
o
p
y
– Utilizados en el sector salud (costos sanitarios)
r
i
g
h
t
C
r
i
s
– Utilizados por el paciente y sus familiares (costos no
sanitarios)
t
i
n
a
– Utilizados en otros sectores
G
u
– Pérdida de productividad
t
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15
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3. Metodologías de evaluación
Cuantificación de Costos
•A través de un ensayo clínico, cuando el estudio de los costos se
realiza dentro de un ensayo aleatorio y controlado
C
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p
y
r
i
g
h
t
•Mediante información retrospectiva proveniente de bases de
información, revisión de la literatura o consultando a un panel de
expertos
C
r
i
s
t
i
n
a
•Por micro-costeo donde se estima en detalle el uso de cada
componente o recurso y después se emplea el precio de cada uno
de ellos para estimar el costo
G
u
t
i
é
r
r
e
z
•Costos brutos usando como unidad de medida el número total de
pruebas o agrupando los recursos empleados en el tratamiento
hospitalario de un paciente en días de estancia o simplemente en
paciente tratado con un determinado diagnóstico (GRD)
16
16
16
3. Metodologías de evaluación
Tipo de costos
• Costo total: El correspondiente a producir una cantidad
determinada de producto o servicios
C
o
p
y
• Costo fijo: Los que no varían independientemente de la
cantidad de producto o servicio
r
i
g
h
t
• Costo variable: Los que varían con la cantidad de producto o
servicio
C
r
i
s
t
i
n
a
• Costo medio: El costo promedio por unidad de producto o
servicio
G
u
• Costo marginal: El costo adicional de producir una unidad
más de producto o servicio
t
i
é
r
r
e
z
El tipo de costo a considerar en la metodología
dependerá del programa o tratamiento analizado
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17
17
3. Metodologías de evaluación
Valuación de costos
C
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p
y
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g
h
t
• Con perspectiva económica considerando costos de
oportunidad
C
r
i
s
• Precios ajustados para bienes comerciales
t
i
n
a
• Precios ajustados para bienes no comerciales
(recursos humanos e infraestructura)
G
u
t
i
é
• Transferencia de costos a través del tiempo (inflación,
depreciación)
r
r
e
z
• Transferencia de costos a través de diversos escenarios
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18
18
3. Metodologías de evaluación
Estimación de efectividad
C
o
p
y
• Mediante revisión sistemática de literatura para procurar
minimizar estimaciones sesgadas
r
i
g
h
t
• Comprando contra la “alternativa nula” (no hacer nada)
C
r
i
s
• Se utilizan medidas combinadas de mortalidad y
morbilidad como los DALY (años de vida ajustados por
discapacidad) o los QALY (años de vida ajustados por
calidad) como medida de efectividad en la población
analizada
t
i
n
a
G
u
t
i
é
r
r
e
z
• Recomendable utilizar riesgo relativo como medida de
eficacia (proporciones de casos fatales o casos
incidentes)
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19
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3. Metodologías de evaluación
QALY y DALY como medida de efectividad
C
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y
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g
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t
C
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s
t
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n
a
•DALY desarrollados por OMS y recomendados para su uso en el análisis
de costo-efectividad generalizado (2003).
•Captura información en mortalidad prematura (años de vida perdidos,
YLL) e información sobre resultados en reducción en salud (años vividos
con discapacidad, YLD)
DALY = YLL + YLD
•QALYs inicialmente propuestos por Klarman y colegas en 1968
G
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•Captura ganancias (cualitativas) en reducción de la morbilidad y
ganancias (cuantitativas) en reducción de mortalidad
•La combinación de ganancias cualitativas y cuantitativas depende de las
preferencias relativas sobre los diversos resultados
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20
20
3. Metodologías de evaluación
Diferencias entre QALY y DALY
C
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C
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s
t
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n
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G
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t
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é
r
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z
•La esperanza de vida usada en los QALY depende de la situación,
mientras que la usada en los DALY es constante
•Los ponderadores para QALY dependen de las preferencias. Los
ponderadores para DALY provienen de acuerdos entre expertos de
la salud convocados por la OMS
•QALY no usa ponderadores para edad. DALY usa ponderadores
para edad pero al realizar análisis de sensibilidad debe evitarse su
uso
Drummond et al (2005), Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd Ed.,
Oxford University Press, Oxford
Tan-Torres et al, (2003), WHO guideline to cost-effectiveness analysis, WHO, Geneva
21
21
21
3. Metodologías de evaluación
El nuevo
programa/tratamiento
está asociado con
más costo y menos
beneficio que el
programa/tratamiento
actual
C
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p
y
r
i
g
h
t
C
r
i
s
-
t
i
n
a
Se descarta
Diferencia en costos
Plano de Costo-Efectividad
+
El nuevo
progama/tratamiento
está asociado con
más costo y más
beneficio que el
programa/tratamiento
actual
Se requiere evaluación económica completa
+
0 Diferencia en beneficio
G
u
El nuevo
programa/tratamiento
está asociado con
menos costo y menos
beneficio que el
programa/tratamiento
actual
t
i
é
r
r
e
z
Se requiere evaluación económica completa
22
El nuevo
programa/tratamiento
está asociado con
menos costo y más
beneficio que el
programa/tratamiento
actual
-
Se acepta
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Diagrama adaptado de Black (1990), The cost-effectiveness plane: a graphic representation of cost-effectiveness, Medical decision making 10, 212-215
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3. Metodologías de evaluación
Análisis costo-beneficio
C
o
p
y
•Utilizan como común denominador las unidades
r
i
g
h
t
monetarias para expresar los beneficios y costos de
los distintos programas o tratamientos que se
C
r
i
s
quieren evaluar
t
i
n
a
•Estima la disposición a pagar por los programas o
G
u
t
i
é
tratamientos evaluados
r
r
e
z
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3. Metodologías de evaluación
Análisis costo-utilidad
• Mide los costos de un programa o tratamiento en
unidades monetarias y los resultados en términos del
valor que los pacientes asignan a lo ganado en una
terapia médica.
C
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p
y
r
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g
h
t
C
r
i
s
• Más que expresar los resultados en términos de
mediciones clínicas objetivas, lo realiza con las
valuaciones subjetivas que los pacientes hacen de
los beneficios que reciben por una terapia.
t
i
n
a
G
u
t
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é
r
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z
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3. Metodologías de evaluación
Análisis costo-efectividad
• Analiza los costos relacionados a un solo efecto común
que puede diferir en magnitud entre las alternativas
C
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p
y
r
i
g
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t
C
r
i
s
• Muy útil en un ámbito de decisión con presupuesto
específico en donde se evalúa un conjunto restringido de
opciones
t
i
n
a
• Beneficio en salud medido en unidades naturales
G
u
• Facilita la interpretación de la metodología y de los
resultados
t
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3. Metodologías de evaluación
Diferencias clave entre ACB y ACE/ACU:
C
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p
y
Análisis
costo
beneficio
r
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g
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t
C
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s
t
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n
a
* Basado en la teoría económica del bienestar
* Puede valuar si un programa/tratamiento vale la pena sin requerir referencia
a un estándar externo
* Puede valuar si el presupuesto debe incrementarse para incluir el nuevo
programa/tratamiento
* Asume que el tomador de decisiones busca maximizar los logros bajo
Análisis
restricción presupuestal
costoefectividad / * Para evaluar si un programa/tratamiento vale la pena debe usarse una
referencia externa (presupuesto o cociente costo-efectividad)
costoutilidad
* La decisión de incrementar el presupuesto requiere considerar el costo de
oportunidad que seguramente depende de factores externos al sector salud
G
u
t
i
é
r
r
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3. Metodologías de evaluación
Retos generales en el desarrollo de las
metodologías de evaluación
C
o
p
y
•Localizar datos epidemiológicos útiles
r
i
g
h
t
•Determinar posible sub/sobre-estimación derivada de los
datos epidemiológicos disponibles
C
r
i
s
t
i
n
a
•Definir costos al contexto específico (país, perspectiva)
G
u
•Analizar resultados en el contexto de la toma de decisiones:
1. Aceptabilidad social e impacto ético
2. Presión política de los pacientes y los productores
3. Seguridad nacional
4. Disponibilidad de recursos
(financieros, humanos e infraestructura)
t
i
é
r
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z
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27
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4. Observaciones finales
La evaluación económica
•Es una ayuda en la toma de decisiones, no un sustituto
C
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p
y
•Incorpora juicios técnicos y de valor
r
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g
h
t
•Si se realiza adecuadamente, debe hacer estos juicios
más explícitos
C
r
i
s
t
i
n
a
•Dado que la calidad de los estudios varia, es importante
que los tomadores de decisiones sepan cómo
apreciar/interpretar críticamente los resultados de una
evaluación
G
u
t
i
é
r
r
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z
•La evaluación económica debe juzgarse en comparación
con otros métodos o perspectivas
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