sol·licitud d`inscripció al cens municipal d`animals

Àrea de Territori - Salut Pública
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ AL CENS MUNICIPAL D'ANIMALS DE COMPANYIA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL CENSO MUNICIPAL DE ANIMALES DE COMPAÑIA
Sol·licitant/Solicitante
Nom i cognoms-Empresa de seguretat-Cos de seguretat/Nombre y apellidos-Empresa de seguridad-Cuerpo de seguridad
DNI/NIF/Passaport/Pasaporte
Data de naixement/Fecha de nacimiento
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Domicili/ Domicilio
Municipi/Municipio
Telèfon/Teléfono
Adreça electrònica/e-mail
Núm./Nº
Escala/Escalera
Pis/Piso
CP
Sant Adrià de Besòs
Porta/Puerta
08930
Dades del gos-gat-fura/Datos del perro-gato-hurón
Núm. Identificació microxip
Lloc de marcatge
Nº Identificación microchip
Raça1/Raza1
Mida/Tamaño
Gos/Perro
Espècie
Lugar de marcaje
Residència habitual/Residencia habitual
Veterinari/ària:
Núm. de col·legiat/colegiado __________ Nom/Nombre _____________
SI
NO
Data d’esterilització2/
Fecha de esterilización
__ __ / __ __ /__ __
Sexe/Sexo
Mascle/Macho
Femella/Hembra
Data naixement/Fecha de nacimiento Nom de l'animal/Nombre del
animal
_ __ / __ __ /__ __ ___
Potencialment perillós/Potencialmente peligroso
D'assistència/Lazarillo
Esterilitzat/Esterilizado
Gos/Perro
Gat/Gato
Fura/Hurón
Municipi/Municipio
Cognoms/Apellidos _____________ ___________ _________
Observacions/Observaciones
2
Documentació que es presenta adjunta per a la inscripció en el Registre municipal:
Documentación que se presenta adjunta para la inscripción en el Registro municipal:
Original i fotocòpia del DNI, NIE, passaport o carnet de conduir
Original y fotocopia del DNI, NIE, pasaporte o carnet de conducir
Original i fotocòpia de l’Acreditació de la identificació de l’animal mitjançant microxip
Original y fotocopia de la Acreditación del animal mediante el microchip
Original i fotocòpia de la Targeta sanitària del gos/gat/fura
Original y fotocopia de la Tarjeta sanitaria del perro/gato/hurón
Original i fotocòpia de la Llicència (Només si és gos potencialment perillós)
Original y fotocopia de la Licencia (Sólo si es perro potencialmente peligroso)
Sol·licito la inscripció al Registre municipal d’animals domèstics, d’acord amb el que estableix
l’Ordenança municipal d’animals domèstics i prevenció de zoonosi.
Solicito la inscripción en el Registro municipal de animales domésticos, de acuerdo con lo que establece la
Ordenanza municipal de animales domésticos y prevención de zoonosis.
Data/Fecha
Signatura de la persona sol·licitant
Firma de la persona solicitante
__ __ / __ __ / __ __ __ __
(A emplenar per l'Ajuntament)/(A rellenar por el Ayuntamiento)
Un cop lliurada i comprovada la documentació, us comunico que el vostre gos/gat/fura ha estat inscrit al Cens municipal
d’animals de companyia d'acord amb el que estableix l'Ordenança municipal d’animals domèstics i prevenció de la zoonosi.
Una vez entregada y comprobada la documentación, le comunico que su perro/gato/hurón ha sido inscrito en el Censo municipal de
animales de compañía de acuerdo con lo que establece la Ordenanza municipal de animales domésticos y prevención de la zoonosis.
Data/Fecha
Signatura del/la cap de l'OAC
__ __ / __ __ / __ __ __ __
1
RAÇA: la que figuri a la llibreta sanitària del gos/gat/fura (certificació de sanitat animal)
RAZA: la que figure en la libreta sanitaria del perro/gato/hurón (certificado de sanidad animal)
2
S’ha d’indicar si el gos/gat/fura ha estat esterilitzat/Debe indicarse si el perro/gato/hurón ha sido esterilizado