ImagenOpcional DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
INYECCION DE TOXINA BOTULÍNICA
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
FUNDAMENTO
La Toxina Botulínica es un fármaco que produce un bloqueo reversible de la transmisión del impulso nervioso al
músculo en el que se inyecta, que en nuestro caso es el músculo de la vejiga, y con ello evita su contracción involuntaria
y las molestias derivadas de ello. Dado que el efecto del fármaco es reversible y dura de 6 a 9 meses, es probable que
en el futuro necesite repetir la inyección en su vejiga. La inyección de la toxina en vejiga se efectúa por vía endoscópica.
Aunque es un fármaco aprobado para su uso en medicina, su utilización en patología urológica no está aún aprobada,
por lo que se le pedirá su firma para su aplicación.
BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU PARTICIPACIÓN
EFECTO: Como consecuencia de la inyección en su vejiga, ésta debe dejar de contraerse involuntariamente, evitando la
urgencia para orinar y los escapes de orina. Así mismo puede desaparecer o disminuir la necesidad de orinar por la
noche y disminuir, hasta normalizarse, el número de veces que se orina cada día. En caso de ser usted portador de
sonda permanente, será mejor tolerada. Es posible que usted obtenga un efecto parcial o que no obtenga ningún
beneficio por la inyección, pues este tratamiento no siempre funciona.
En cuanto a las REACCIONES ADVERSAS son escasas. Las más frecuentes son: 1.Infección de orina que se trata con
antibióticos orales (se da en menos del 10% de los casos) 2.Hematuria (sangrado transitorio y leve al orinar) después de
la inyección que cede en 1 a 3 días; y 3.Malestar moderado al orinar, después del paso de los instrumentos en su vejiga.
Algunas pacientes (menos del 10%) pueden presentar dificultad para vaciar la vejiga que puede ir desde vaciado
incompleto hasta la retención completa y pueden requerir el Cateterismo Limpio Intermitente (sondaje de la vejiga
para su vaciado completo) que puede durar varias semanas.
Se han comunicado por parte de la Agencia Española del Medicamento (Ref:2007/11, de 6 de julio) efectos adversos
muy raros, pero de obligado conocimiento dada su trascendencia, llegándose a notificar casos graves,
mayoritariamente en niños, consistentes en debilidad muscular, disfagia, neumonía aspirativa, alguno con desenlace
mortal.
Además, le comunicamos que podrían ser necesarias algunas de las siguientes PRUEBAS DIAGNÓSTICAS antes y durante
el seguimiento del tratamiento: cultivo de orina, estudio urodinámico, diario miccional, flujometría con determinación
de la orina residual y cuestionarios de calidad de vida. Durante todo el tiempo que dure el efecto del tratamiento se le
preguntará acerca de los posibles efectos adversos que pudieran aparecer. Si fuera necesario, se le proporcionará
asistencia médica en el Servicio de Urgencias de este hospital.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Tras haber estudiado su enfermedad y haber fracasado el tratamiento conservador inicial con medicamentos orales y
otras medidas terapéuticas, creemos adecuado el tratamiento con toxina Botulínica. Si decide este tratamiento debe
saber que lo hace voluntariamente y que podrá, así mismo, abandonarlo en cualquier momento.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TOXINA BOTULÍNICA EN DETRUSOR
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado