influencia de la informacion activa del servicio de farmacia en la

ORIGINALES
Farm Hosp 1996; 20 (5): 295-299
INFLUENCIA DE LA INFORMACION ACTIVA
DEL SERVICIO DE FARMACIA EN LA PAUTA
DE PRESCRIPCION DE IMIPENEM/CILASTATINA
Larrayoz Sola, B., FIR III; Alfaro Basarte, J., Farmacéutico Adjunto; Noceda Urarte, M., FIR III;
Martínez López de Castro, N., FIR I; Iruin Sanz, A., Farmacéutico Adjunto;
Vivanco Arana, M., FIR III; Oderiz Mendioroz, N., FIR III.
Servicio de Farmacia. Hospital de Navarra. Pamplona
Palabras clave:
Información activa. Intervención farmacéutica.
Utilizaciòn de imipenem/cilastatina. Terapéutica
antimicrobiana.
Resumen:
Una de las funciones desarrolladas por el servicio de farmacia es la de promover intervenciones
terapéuticas que contribuyan al uso racional del
medicamento, así como la de evaluar los resultados obtenidos y proponer medidas correctoras.
Este trabajo analiza los efectos del envío de una
hoja informativa a los servicios del hospital sobre
el uso de imipenem-cilastatina. Para ello se compararon los períodos anterior y posterior a dicho
envío desde un aspecto económico y técnico y
mediante un estudio de utilización. Del análisis
técnico se destacó la disminución en el número
de casos tratados y del gasto total, así como un
aumento del valor de la dosis diaria prescrita. En
el estudio de utilización se observó que el uso
correcto del imipenem-cilastatina fue mayor en el
período posterior a la intervención.
Key words:
Active information. Pharmacyst intervention. Imipenem/cilastin use. Antimicrobial drug therapy.
Summary:
One of the functions developed by the service of
hospital pharmacy was to promote therapeutic interventions contributing to a rationale use of
drugs, to assess the results obtained, and to propose correcting measures. The effects of making
available an information sheet on the use of imipenem-cilastatin to the hospital services were
evaluated. Technical and economical aspects in
relation to the use of this compound before and
after intervention were compared. Technical assessment showed a decrease in the number of
treated cases and total expenses as well as an
increase in the value of the daily dose prescribed. The appropriate use of imipenem-citastatin
was higher in the post intervention period.
Farm Hosp 1996; 20: 295-299
INTRODUCCION
El servicio de farmacia, como estructura responsable
de la utilización racional de medicamentos, debe llevar
a cabo acciones de información y formación, siendo capaz de evaluar los resultados obtenidos y de proponer
medidas correctoras. Esta función se pone de manifiesto en el campo de la política de antibióticos de un hospital.
El servicio de farmacia del Hospital de Navarra, basándose en trabajos similares, realiza anualmente la clasificación de fármacos de acuerdo con el gasto que suponen. En la correspondiente al año 1992 se observó
que I/C se encontraba en cuarto lugar.
La repercusión económica de este hecho nos llevó a
plantearnos como objetivo la limitación de su crecimiento a través de la información a los clínicos.
Este trabajo tiene como objetivo demostrar que los
estudios de utilización y la información activa permiten
modificar la prescripción de I/C, obteniendo así un uso
más racional y una disminución del gasto.
METODO
Correspondencia: B. Larrayoz Sola. Servicio de Farmacia.
Hospital de Navarra. Irunlarrea, s/n. 31008 Pamplona.
Fecha de recepción: 18-1-1996.
La intervención farmacéutica consistió en el envío de
una hoja informativa elaborada por el servicio de farmacia a todos los clínicos del hospital que incluía los
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Farm Hosp 1996; 20 (5)
Hoja informativa
Imipenem/cilastina
INFORMACION TECNICA
Indicaciones recomendadas de uso
a) Infecciones documentadas (cultivo/sensibilidad) para infecciones por gérmenes (simples o múltiples), susceptibles
al I/C y resistentes a otros fármacos menos caros o a los
cuales existan alergias documentadas.
b) Uso en infecciones polimicrobianas sensibles a I/C cuando I/C es el agente más coste-efectivo.
c) Uso empírico solo o en combinación con otros agentes an timicrobianos cuando otros agentes han fallado.
Dosificación recomendada
a) Infección media o UTIs no complicadas, 250 mg/6 h.
b) Infecciones moderadas o graves por gram (–), moderadamente susceptibles, UTIs complicadas, 500 mg/6 h.
c) Infecciones graves (con riesgo de la vida), 1 g/6-8 h.
d) Reducción de dosis en IR según clearance de creatinina:
— 31-70 ml/min 500 mg/6-8 h.
— 21-30 ml/min 500 mg/12 h.
— 5-20 ml/min 250-500 mg/kg o 4 g.
e) La dosis máxima día no debe superar 50 mg/kg o 4 g.
Efectos secundarios
a) Convulsiones o toxicidad SNC, manifestada por actividad
mioclónica, confusión, etc. (< 2%).
b) Reacciones alérgicas (rash, urticaria, prurito) en pacientes
sin historia de alergia a betalactaminasa (< 1%).
Información del consumo en el servicio de ................................*
Concepto DDD × 100. Es habitualmente utilizada para expresar
el consumo de fármacos y se obtiene con la siguiente fórmula:
C
C = Consumo total en DDD.
DDD × 100 =———— × 100
E = Estancias
DDD × E
Los valores de la DDD han sido tomados de la última revisión
del Nordic Council on Medicines (diciembre de 1991).
Número de estancias......................
DDD × 100 ....................................
Gasto antimicrobianos/total...........
Hospital
Hematología
—
—
—
—
—
—
% de pacientes que se les administra uno, dos, tres, cuatro o más
antimicrobianos durante su ingreso:
* Se incluyen los datos del servicio comparados con los globales
del hospital.
dos, días de tratamiento con I/C, duración del tratamiento y el coste asociado a cada caso, valor de la
DDP, porcentaje de casos tratados con I/C, duración
media, coste/caso medio, gasto total y distribución de
las dosis utilizadas. Para ver si la tendencia se mantenía
posteriormente al período evaluado se amplió dicho estudio a los años 1992 y 1993.
2. Para analizar el uso de I/C se realizó un estudio de
utilización que se llevó a cabo mediante la revisión de la
historia farmacoterapéutica informatizada y de la historia
clínica de todos los pacientes tratados con I/C durante su
estancia en el hospital. Para ello se diseñó una hoja de recogida de datos (figura 2), analizando la indicación, dosificación, asociaciones, causas de suspensión, reacciones adversas y se realizó una valoración del uso de I/C basada en
la comparación con los criterios de utilización aceptados en
el hospital. Se clasificó su uso en correcto e incorrecto:
— Correcto. Uso ajustado a dichos criterios:
• Indicación correcta.
• I/C es la alternativa más adecuada.
• Dosificación es correcta.
• Asociación con otros antibióticos está justificada.
— Incorrecto. Uso no ajustado a dichos criterios:
• Indicación no correcta: No hay signos que hacen sospechar la presencia de infección.
• Existen otras alternativas más adecuadas, sea
cuando su uso es empírico o en infección documentada.
• Dosificación inadecuada: No se realizó un ajuste
de la dosis en función del aclaramiento o la dosis
es inadecuada al tipo y gravedad de infección.
• Asociación con otros antibióticos no justificada.
Si el uso de I/C se consideró incorrecto por varias
causas se clasificó en la más significativa.
Se realizó un análisis estadístico de los resultados
para concluir si existían diferencias estadísticamente
significativas entre el uso de I/C antes y después de la
®
intervención farmacéutica utilizando el SPSS para
Windows versión 5.02 sobre plataforma compaq contura 400 C y el coeficiente de contingencia de Pearson.
RESULTADOS
Figura 1.—Hoja informativa enviada a los servicios del hospital.
criterios de utilización de I/C aceptados por la Comisión de Farmacia y Terapéutica, así como las dosis diarias prescritas (DDP) de cada servicio frente a las del
hospital (figura 1).
Para evaluar los resultados de dicha intervención se
dividió el tiempo en dos períodos, previo al envío de la
hoja (enero-marzo) y posterior (abril-junio) y se analizaron desde dos perspectivas:
1. Para evaluar las consecuencias económicas, los
parámetros estudiados fueron el número de casos trata-
Los pacientes que recibieron tratamiento con I/C en
cada período se indican en la Tabla 1.
Los datos generales del estudio económico referentes
al período anterior y posterior a la intervención del servicio de farmacia vienen reflejados en la Tabla 2. Podemos resaltar la disminución en el número de casos tratados con I/C (–24,19%) y en el gasto total (–23,12%).
Del análisis de las pautas de dosificación en ambos períodos podemos observar el aumento del valor de la dosis diaria prescrita (+18,75%).
Los resultados del análisis económico ampliado a los
años 1992 y 1993 se presentan en la Tabla 3, destacando la disminución en el porcentaje de estancias con tratamiento con I/C (–2%), en el porcentaje de casos tratrados (–5,66%), disminución en el coste/caso (–20,85),
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NUMERO DE HISTORIA:
SERVICIO:
FECHA INGRESO Y ALTA:
NOMBRE Y APELLIDOS:
PERIODO:
1. HISTORIA CLINICA
—
—
—
—
297
1. HISTORIA CLINICA
Diagnóstico clínico:
Motivo ingreso:
Motivo tratamiento antibiótico:
Evolución clínica:
(fiebre, datos de interés)
— Microbiología
Tipo cultivo
Resultado
Fecha
Fecha R
Influye tto.
2. HISTORIA TERAPEUTICA
Medicamento y D Fecha inicio
Fecha final
Causas suspensión
— Insuficiencia renal. Ajuste dosis:(1)
4. OBSERVACIONES Y VALORACION (2)
— Coinciden tratamiento-administración:
— Asociación con otros Ab:
(1) Se indica el valor de creatinina y si se realizó un ajuste de dosis.
(2) Se valora si el uso es correcto o incorrecto.
— Otras medicaciones:
Figura 2.—Hoja de recogida de datos
duración del tratamiento (–12,08%), así como en el
gasto total. Del análisis de las pautas de dosificación
resulta más significativa la disminución del valor de la
dosis diaria prescrita (–2,69%).
Los resultados del estudio de utilización se detallan
en la Tabla 4. De él se puede destacar que el uso correcto fue en el primer período del 48,65% (18 de 37) y
en el segundo del 76,66% (23 de 30).
Otros aspectos que se analizaron en dicho estudio
fueron:
a) Asociación de I/C con otros antibióticos. En el
primer período se utilizó el I/C asociado en 16 pacientes de 37 (43,24%) frente a 10 pacientes de 30 en el segundo (33,33%). Analizando dichas asociaciones se
observó que en el segundo período fueron más racionales que en el primero.
Tabla 1. Pacientes incluidos en ambos períodos
Período
Enero-marzo
Abril-junio
Casos/paciente
Casos/pacientes
valorados
48/48
33/31
37/37
30/28
*.Causas de no valoración:
1. Historias no disponibles.
2. Tratamiento iniciado en otro centro hospitalario.
3. Información suficiente.
4. Tratamiento no administrado.
b) El tipo de infecciones en los que se utilizó el I/C
en ambos períodos fue, respectivamente:
er
o
1. período 2. período
(%)
(%)
Síndrome febril en paciente neutropénico..................................................
Infección hospitalaria de vías bajas,
incluyendo neumonía extrahospitalaria, neumonía intrahospitalaria y
absceso pulmonar............................
Infección urinaria................................
Infección de piel y tejidos blando, incluyendo úlceras necróticas en pacientes con diabetes mellitus y herida postquirúrgica..........................
Infección gastrointestinal e intraabdominal, incluyendo gastroenteritis,
infección biliar, pancreatitis y absceso intraavdominal........................
Bacteriemia.........................................
Infección ocular ..................................
Infección del sistema nervioso............
Desconocida........................................
13
20
32
10
37
0
18
13
18
0
0
0
2
17
3
3
3
3
c) Gérmenes aislados en los cultivos realizados en
pacientes en tratamiento con I/C. En el primer período
se aisló en 35,89% de los pacientes y en 23,33% en el
segundo, distribuidos de la siguiente manera:
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Farm Hosp 1996; 20 (5)
Tabla 2. Resumen de los parámetros analizados
en los períodos del año 1993
Tabla 4. Resultados del estudio de utilización de I/C
Primer período
Período
Enero-marzo
Abril-junio
o
N. Casos.................
49
37
Dosis de I/C (g)......
2,88
3,42
Días tratamiento con
I/C.......................
414
277
Duración media tratamiento/caso......
8,45 ± 6,90
7,49 ± 6,17
Coste/caso............... 109.792 ± 114.920 111.787 ± 75.091
Coste/estancia.........
12.994
14.931
Gasto/total...............
5.379.845
4.136.143
–24,19
+18,75
–33,10
–11,64
+1,82
+14,90
–23,12
Primer período:
•
•
•
•
•
•
•
•
Pseudomonos arruginosa: Seis.
Morganella organii: Uno.
Syaphylococcus aureus: Tres.
Escherichia coli: Dos.
Enterococcus faecalis: Uno.
Estreptococo β-hemolítico: Uno.
Staphylococcus epidermidis: Uno.
Streptococcus pneumoniae: Uno.
Segundo período:
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus: Dos.
Klebsiella pneumoniae.
Citrobacter diversus: Uno.
Staphylococcus epidermidis: Dos.
Bacteroides fragilis: Uno.
Estreptococo β-hemolítico: Uno.
d) Las reacciones adversas a I/C detectadas a través
de la revisión de la historia clínica fueron las siguientes:
— Náuseas en relación con la administración de
imipenem se refirieron en tres pacientes. En todos los
Tabla 3. Resumen de los parámetros analizados
durante los años 1992 y 1993
1992
1993
Uso correcto.......................
Uso incorrecto....................
— Dosificación.............
— Asociación...............
— Indicaciones.............
— Otras alternativas empíricas......................
— Otras alternativas documentadas..............
–2,15
–2,30
–15,01
+8,79
18/37(48,65%)
19/37 (51,35%)
5/19 (26,31%)
1/19 (26,31)
2/19 (10,53%)
23/30 (76,66%)
7/30 (48,65%)
2/7 (28,57%)
0/7 (0%)
0/7(0%)
7/19 (36,84%)
5/7 (71,43%)
4/19(21,05)
0/7 (0%)
casos se resolvió al disminuir la velocidad de administración.
— Flebitis con problemas en al vía que obligaron a
suspender el tratamiento intravenoso y recurrir a vía intramuscular: descrito en un paciente.
— Un paciente neurológico que presentaba insuficiencia renal al que se administró la dosis más alta recomendada (1 g cda seis horas) presentó crisis convulsivas al tercer día de tratamiento. Dichas crisis se repitieron el cuarto día. Se sospechó del imipenem como
posible causa, suspendiendo el tratamiento al quinto
día, sin que dichas crisis se repitieran.
— En un paciente oncológico se le suspendió el tratamiento con imipenem ante la sospecha de que fuera la
causa de una hipopotasemia muy severa con parada respiratoria.
— Sobreinfección por Candida en cinco pacientes.
Para finalizar el estudio se planteó un análisis estadístico de los resultados para determinar si hay diferencias en cuanto al uso correcto o incorrecto entre el primer período de estudio y el segundo. Es decir, si el envío de la hoja informativa ha modificado la
prescripción del imipenem.
Ante dichos planteamientos cabe aplicar un test de
contingencia o independencia del tipo 2 × 2 según la tabla adjunta en la que se estudia si los valores observados para cada casilla/fila/columna se diferencian de los
posibles valores esperados suponiendo una distribución
al azar.
% variación
1993/1992
Valor DDD I/C.........
1,762
1,724
o
N. estancias hospital
158.154
154.504
o
N. casos hospital......
14.012
16.114
o
N. casos con I/C.......
148
161
% casos tratamiento
con I/C..................
1,06%
1,00%
Días tratamiento con
I/C.........................
1.578
1.510
% estancias tratamiento con I/C...............
1,00%
0,98%
Dosis (g)...................
3,22
3,13
Duración X tratamiento con I/C...............
10,67 ± 894
9,38 ± 6,56
Coste/caso................. 154.785 ± 140.636 122.505 ± 100.822
Coste/estancia...........
14.517
13.061
Gasto total.................
22.908.256
19.723.382
Segundo período
%
er
o
1. período 2. período
Total
Uso correcto.......................
Uso incorrecto....................
18
23
41
19
7
36
——————————————————
Total...............................
37
30
–5,66
–4,30
–2,00
–2,80
(–12,08)
(–20,85)
(–10,02)
(–13,91)
Cumpliendo las condiciones de aplicación del test las
celdas con frecuencias esperadas menores de cinco no
superan el 20 % del total. Se obtiene así un coeficiente
de contingencia de Pearson de 0,275 con un p asociada
menor de 0,05 indicándonos que existe una asociación
significativa entre el período y el uso, con lo que podemos concluir que la hoja informativa ha podido ser un
factor determinante en el uso más racionl del I/C en
nuestro hospital.
Farm Hosp 1996; 20 (5)
Se analizó si la causa del uso incorrecto coincidía en
ambos períodos, aunque los datos obtenidos no permitieron llegar a conclusiones estadísticamente válidas.
DISCUSION
Tres causas pueden incidir directamente en el aumento o disminución del gasto en I/C:
— Dosis/día utilizada.
— Duración del tratamiento.
— Número de pacientes tratados.
Analizando los resultados del período postinformación frente al período previo se observa una disminución importante del número de pacientes tratados
(–24,19%) y de la media de duración del tratamiento
(–11,64%). Sin embarbo, no se obtiene tal disminución
en la dosis/día prescrita.
De forma global podemos afirmar que la información
enviada se tradujo en una disminución muy importante
en el número de pacientes tratados con I/C con un ligero
aumento de las dosis utilizadas. Esto vendría explicado
por una selección más racional de este fármaco hacia
pacientes en situación de mayor gravedad, en los que la
dosificación tiende hacia la dosis máxima (4 g/d).
Del estudio de utilización se deduce un uso más racional de I/C:
— El uso correcto de I/C es mayor en el segundo
período que en el primero, con diferencia estadísticamente significativa.
— El menor número de asociaciones y más racionales.
299
En cuanto a las reacciones adversas detectadas no
hay datos suficientes que nos permitan llegar a conclusiones significativas, encontrándose todas descritas en
la bibliografía consultada.
CONCLUSIONES
1. La información y la formación son dos técnicas
que ayudan al servicio de farmacia en la intervención
terapéutica.
2. La intervención farmacéutica cuando se realiza
puede y debe ser evaluada desde el aspecto clínico y
económico, habiéndose concretado este trabajo en una
utilización más correcta (estadísticamente significativa)
y un ahorro económico.
3. Dicha intervención debe ser uno de los instrumentos para alcanzar el uso racional del medicamento.
BIBLIOGRAFIA
Imipenem and cilastatin. USP 1994; 1502-5.
Howard W, Newcomb E, Laine M, Hill I, McCarthy
D, Steven R, Mosto W. Imipemen-cilastatin dosing in tervention program by pharmacists. Am J Hosp Pharm
1992; 49: 1133-5.
Sesin G P (letter). DICP Ann Pharmacother 1991;
25: 1399-400.
Imipenem. Martindale (The Extra Pharmacopeia)
1994; 173-4.
Gwin B. D rug dollar volume leaders in hopsital
pharmacy, 1993.