Acerca del consumo de psicofármacos.

Subjetividad Moderna, Ciencia y Psicoanálisis
Consumo de Psicofármacos1
Ps. Mario S. Kelman
Introducción
Siguiendo la referencia de M. Foucault, la historia de la locura es una historia de
reiteradas exclusiones superpuestas, cernibles a través de una arqueología del saber.
En la Edad Media, el término locura tiene un sentido antitético, que resume su
connotación de pecado y de virtud. En las postrimerías de la misma, adquiere presencia la
locura como fenómeno, y se puede diferenciar una experiencia clásica de la locura, signada
por el rescate de la subjetividad que el arte hace, rechazada por la ideología de la religión.
Posteriormente diferenciamos una experiencia moderna de la locura, signada por el
gesto de la exclusión, la segregación de la locura y la captura de los cuerpos, en el marco
del nacimiento de formas precapitalistas de la economía, la sociedad y el Estado.
Psiquiatría y Psicoanálisis
Con el surgimiento de la ciencia, la psiquiatría es llamada a dar las razones científicas
del "gran encierro" y a responder como garante del Orden Público.
El advenimiento del psicoanálisis implica una interpelación a la otra clínica y un aporte
decisivo, en tanto produce un nuevo rescate de lo rechazado de la subjetividad, esta vez, lo
forcluido por la ciencia. El psicoanálisis demuestra que la llamada "sin razón" constituye un
campo que responde a una lógica rigurosa y perfectamente asequible: un campo de goce.
A su vez se produce una transformación de la psiquiatría que rompe con el interés
clínico, incorpora los vertiginosos desarrollos de la ciencia, particularmente la biología y la
bioquímica, que dan lugar a una nueva generación de psicofármacos que actúan en el
ámbito molecular, actualizando una propuesta simpática con el interés de mercado, ahora
devenido neurociencia.
El psicofármaco tiene un lugar predominante en la orientación de la práctica, y en la
modalidad de construcción del saber de la psiquiatría.
1
Este trabajo es un fragmento de la Investigación desarrollada en el Consejo de Investigaciones de la
Universidad Nacional de Rosario dirigida por la Prof. Elsa Emmanuele y el PID convocatoria 2000 dirigido
por la Prof. Rosángela R. de Andrade.
1
Se constituye un standard a partir del cual se determina el fármaco y la dosis a
administrar, apuntando a una resocialización que deja intacta la problemática psicótica.
Pero que por otra parte, impone el anonimato al sujeto, y lo objetiva por el uso de la
técnica, en una receta universal.
El fármaco ha pasado a ocupar el lugar maestro, el lugar amo en la clínica
psiquiátrica. El fármaco es lo que interpreta y determina las categorías nosológicas y las
acciones clínicas con una total prescindencia de la verdad y del sujeto.
Eric Laurent en una reciente conferencia destaca el término Pharmakon que retoma
de Platón2, e indica su valor dual, como terapéutico y como tóxico. Este último está
puesto a cuenta del uso sistemático del medicamento que articulado a la repetición,
sutura la falla del sujeto. El fármaco produce una interferencia en el mensaje del
organismo que anula el mensaje del sujeto y produce un sujeto desafectivizado. 3
La nueva terapéutica requiere de una ficción: el hombre neuronal.4 Su estatuto se
define a partir de un sistema de contactos intersinápticos como modelo único de la
actividad mental. El modelo de enfermedad en el campo de la salud mental contemporánea
es la diabetes, a diferencia del modelo del siglo anterior, que recae sobre la parálisis
cerebral.
En el año 1966, Jacques Lacan tempranamente distingue los distintos modos en que el
médico es requerido, subrayando una tendencia creciente que lo requiere como
distribuidor de los nuevos agentes biológicos o químicos. Esto implica el riesgo de un
deslizamiento de la posición del médico fundada a partir de la demanda de quienes se
dirigen a él. Es en el mantenimiento de la posición ante la demanda del enfermo, y en el
modo en que se responde, donde se juega la supervivencia de la posición médica, inspirada
en el mismo Hipócrates, lo cual supone un acto, el acto de una decisión.
La otra cuestión que Jacques Lacan plantea es la dimensión libidinal, dimensión de
goce del cuerpo, forcluida por el discurso de la ciencia. En el presente trabajo se puede
situar este eje de análisis en la racionalidad en la prescripción de psicofármacos, que causa
la preocupación de las instituciones médicas, en la medida en que sus quiebres ponen en
riesgo el sistema. Por un lado es reveladora, pero simultáneamente vela y sutura el alcance
último de lo que está en juego en “lo irracional”, alojado en la fractura de la racionalidad
institucional médica: una economía libidinal, que remite a un campo de goce.
Acerca de la racionalidad5
En primera instancia la racionalidad comprende el campo de la razón articulada, es
decir, un campo significante que comporta el marco jurídico, la teoría científica que
respalda el acto de la prescripción, y el marco ético.
2
Platón. "Fedro"
Eric Laurent. Conferencia en el marco de la Asamblea de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, julio de
1999. Buenos Aires-Argentina.
4
El Hombre Neuronal. Debate entre Jean Pierre Changeux, Jacques Alain Miller y Eric Laurent. Publicado en
Revista Ornicar?.
5
En esta oportunidad se incluye las referencias clínicas solamente, sin desarrollar el marco jurídico sobre la
legalidad en la investigación, elaboración, venta y prescripción de fármacos.
3
2
Se advierte la existencia de una norma jurídica, ante lo cual se interroga por el grado de
cumplimiento o transgresión de la misma, particularmente en nuestros días donde irrumpe
con importancia decisiva la incidencia de un nuevo actor: el mercado y la Industria
Farmacéutica. Obviamente se trata de una cuestión que excede la especificidad de los
psicofármacos, y abarca al conjunto de medicamentos en tanto su calidad de remedio es
recubierto por la calidad de un bien que circula en el mercado, esto es, una mercancía.
En nuestro país existe relativamente poca información al respecto. Tomaremos datos y
estimaciones efectuadas en los Estados Unidos.
En el artículo publicado en "E-druggers" traducido y editado por Nuria Homedes en
Internet, se hace referencia a dos informes elaborados por un grupo de Investigación de la
sociedad "Public Citizen Health Research Group" (www.citizen.org) que documenta que en el
periodo 1996-97 la Agencia Americana de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó más
medicamentos (noventa y dos) que en cualquier período de dos años anteriores. Diecinueve
oficiales médicos identificaron veintisiete medicamentos nuevos que durante los últimos
tres años fueron aprobados sin que hubiesen tenido que aprobarse.
El segundo informe, refleja que tres medicamentos oportunamente aprobados:
dexenfluramina (Redux), mibefradil (Posicor) y Bromefac (Duract), debieron ser retirados
del mercado debido a sus peligrosas consecuencias. Este hecho tiene gran repercusión, y es
objeto de numerosas publicaciones en medios científicos y periodísticos.
Ocho oficiales médicos declaran haber recibido órdenes de sus superiores para no
expresar sus opiniones personales o datos al Comité Asesor de la FDA, que pudiesen
significar la no aprobación de un nuevo medicamento. Los oficiales médicos de la FDA
coinciden en general que los estándares de seguridad y eficacia requeridos para la
aprobación de medicamentos ha sufrido un grave deterioro, resultando en la actualidad muy
inferiores a los existentes hasta 1995.
En coincidencia con el reporte anterior, el resumen traducido y editado por Antonio
Ugalde, de la Nota Editorial del British Medical Journal del 3-10-98 (B.M.J. nº 317:899900) escrita por J.D. Kleinke y Scot Gottlieb, cuyo título es "¿Está la Administración de
Alimentos y Medicamentos (F.D.A.) aprobando medicinas demasiado rápidamente?
Probablemente no, pero el número de medicinas retiradas del mercado suscita un debate."
(Is the FDA approving drugs too fast? Probably not-but drug recalls have sparked debate);
se menciona que la industria farmacéutica está produciendo actualmente un mayor número
de medicamentos nuevos a partir de los éxitos obtenidos en la década de los ´80, lo que
redundó en un incremento
de fondos destinado a investigación y desarrollo,
particularmente en lo concerniente al tratamiento del SIDA y el cáncer.
Esto condujo a una modificación de la política de la FDA tendiente a recepcionar la
mayor oferta con mayor celeridad.
Por otra parte se registra una incidencia en la misma dirección por parte de los
Programas de Salud Administrada. Una de las características del "managed-care" en los
Estados Unidos, es que ha liberalizado el uso de medicamentos bajo la lógica de un
diagnóstico precoz y un tratamiento más agresivo en conjunto con una supervisión
adecuada del cumplimiento de la recomendación. Se evitaría de este modo la cronificación
y/o desarrollo de enfermedades, produciendo una baja de costos a largo plazo. Por lo tanto,
se ha permitido el incremento del negocio de los medicamentos en el corto plazo.
Se argumenta entonces, que a partir del mayor consumo y la mayor oferta de
medicamentos nuevos, quedarían justificados los retiros de drogas del mercado, aprobados
3
anteriormente y los casos crecientes de reacciones adversas. Sin embargo, ¿este argumento
zanja el debate?
Las consecuencias
Se citan algunas referencias pertinentes.
"Según los expertos en medicina, no todas las reacciones adversas a los medicamentos
nuevos pueden preveerse o evitarse con el sistema actual. "Sencillamente no es posible
identificar todos los efectos adversos de las medicinas antes de que sean comercializadas",
dicen tres médicos que escriben en la revista New England Journal of Medicine 6. De
hecho: "En general, un 51% de las medicinas aprobadas tienen efectos secundarios serios
que no son detectados antes de su aprobación."7
Los efectos secundarios de las medicinas nuevas no pueden preveerse por dos razones
principales: 1- las personas varían mucho sus reacciones a las sustancias químicas y 2- las
medicinas se prueban sólo en 3.000 ó 4.000 personas antes de ser comercializadas, así que
los efectos secundarios poco comunes pueden no aparecer en un grupo tan pequeño, pero
pueden volverse penosamente obvios cuando millones de personas comienzan a tomar la
medicina. Incluso hace unos pocos años, las medicinas llegaban a las masas lentamente,
proporcionando tiempo para que los efectos secundarios inesperados aparecieran en número
de personas relativamente pequeños. Pero hoy en día, las medicinas son comercializadas
directamente a los consumidores a través de la televisión, de manera que puede crearse un
inmenso mercado para un nuevo producto rápidamente y los efectos secundarios pueden
aparecer en grandes números de personas. La medicina de potencia sexual, Viagra, es un
ejemplo de este fenómeno. En unos pocos meses después de su introducción, varios
millones de personas comenzaron a tomar Viagra, y de repente aparecieron muchos efectos
secundarios serios, incluyendo casos fatales.
A pesar del conocimiento extendido de que la mitad de todas las medicinas nuevas
van a causar efectos secundarios serios en algunas personas, ni el gobierno ni las compañías
de medicamentos recogen información sistemáticamente sobre reacciones adversas a las
medicinas nuevas. "Incluso cuando se reconoce que una medicina nueva le será dada a
muchos pacientes por muchos años, rara vez se llevan a cabo estudios sistemáticos después
de su comercialización."8
Obviamente existe un límite en el hecho que coincida las funciones de aprobación de
una medicina nueva y la de su control posterior en una misma Institución del Estado, dado
las consecuencias legales y económicas que derivan de la seguridad del consumo de los
medicamentos. El mismo dilema se le presenta al médico en cuanto a la prescripción y al
posterior reporte de eventuales reacciones adversas.
6
Alastair J J Wood y otros. "Making Medicines Safer -- The Need for an Independient Drug Safety Board"
New England Journal of Medicine Vol. 339, nº 25 (December 17, 1998) págs. 1851-54.
7
Thomas J Moore y otros. "Time to Act on Drug Safety" Journal of the American Medical Association. Vol.
279 (May 20, 1998) Pags. 1571-73
8
"Otra Clase de Problemas con las Medicinas" Edición electrónica en castellano de "Rachel´s Environment &
Health Weekly # 632. Fundación de Investigaciones Ambientales. Vol. 2 - Febrero de 1999
4
Se considera a continuación un estudio de observación hecho Gran Bretaña sobre la
tendencia respecto del reporte de reacciones adversas producidas por medicamentos nuevos
en el mercado.9
En Gran Bretaña se identifican los medicamentos nuevos mediante un triángulo negro
invertido en el prospecto y la literatura médica, dada la escasa información sobre efectos
secundarios y la necesidad de un seguimiento de su uso.
Las reacciones producidas por estos medicamentos deben ser informadas mediante
formularios oficiales al Comité de Seguridad de Medicamentos.
El estudio referido concluye que las reacciones adversas se reportan en menor grado, e
incluso, pocos médicos conocen el significado del triángulo negro invertido.
George Annas y Sherman Elías10 correlacionan la tragedia del Titanic con el recuerdo
de las consecuencias de la Talidomida "El Titanic se ha convertido en una metáfora de las
consecuencias catastróficas que puede tener una fe a ultranza en ña seguridad e
invencibilidad de la tecnología. Igualmente la tragedia de la talidomida representa a la
monstruosidad que por inadvertencia o negligencia puede producir la medicina moderna.
(...) La lección del Titanic/Talidomida es que para la FDA y para la salud pública la
existencia de reglamentos y guías no son suficientes para, por sí mismas, garantizar
seguridad."
Por esta vía arribamos a la evidencia del desfallecimiento del sistema simbólico,
jurídico - normativo de la producción y circulación de medicamentos, y la existencia de un
estado de debate en el vacío resultante, con pronunciamientos de ONG, y demás
instituciones implicadas - OMS-OPS, Estados, Empresas Farmacéuticas Nacionales y
Multinacionales, Sociedades Médicas, etc.- , para restituir un orden de funcionamiento.
Este quiebre de la racionalidad sitúa asimismo en este contexto, un elemento "x"
irracional, al que el mercado no resulta ajeno.
La aceleración de presentaciones de nuevas drogas, la mayor oferta y la celeridad que
impone el mercado es un dato relevante en los últimos años, como testimonian los artículos
citados. No es sólo un hecho que responda a un éxito científico, sino en tanto la técnica
también genera y se articula a un hecho económico, conjugado por la Industria
Farmacéutica cuyo análisis se efectúa más adelante.
No es objeto de este trabajo el estudio teórico-conceptual de las fundamentaciones
bioquímicas y biológicas de la elaboración y uso clínico de los fármacos.
No obstante ello, es importante relevar testimonios, materiales y discursos de la
época que documentan algunos efectos de la circulación de fármacos, partticularmente los
denominados “error en medicina” y “reacción adversa a las drogas”
1 "Error en Medicina (DRP)"
Uno de los pocos países que se ha preocupado por esta problemática es los Estados
Unidos de América, dando lugar a la noción de "Error en Medicina" (D.R.P.), procurando
su registro con el afán de su estudio y su reducción. La intencionalidad de esta operación
implica apuntar los "errores" producidos en la práctica clínica, despojándolo de un
9
"Underreporting of suspected adverse drug reactions to newly marketed ("black triangle") drugs in general
practice: observation study) en BRITISH MEDICAL JOURNAL. 1998; 317:119-120 (11 de julio) Autores:
Richard M Martin, Karan von Kapoor, Linda V. Wilton, Ronald D Mann.
10
Thalidomide and the Titanic: reconstructing tragedies of the Twentieth Century" George Annas y Sherman
Elias. En American Journal of Public Health. 89 n 1 (1999) : 98 - 101
5
contexto culpabilizante, para propender a su reducción, y a la optimización de las prácticas
clínicas.
Resulta un indicador interesante, que en nuestro país no se releva. No obstante, este
gesto instituye el "error" como una categoría del campo, que conlleva la admisión de un
factor "x", un factor incógnito, inasible y aleatorio; cuya reducción es deseable en relación
al éxito de la medicina; pero cuya lógica y causas lejos están de especificarse.
Por lo pronto, este factor "x" designa e incluye en parte, aquello de "irracional" que
irrumpe en el campo de la racionalidad médica.
En un sentido amplio, podría otorgarse a este factor "x" la connotación de un
síntoma, o de una práctica sintomatizada, problemática y opaca.
Obviamente, la instauración de la categoría de "error en medicina" refleja también
una preocupación por los efectos producidos y por las consecuencias en el presupuesto
económico que dichas prácticas e instituciones involucradas afectan.
En un estudio publicado en la Revista del Círculo Médico (Johnson Arch. Vol. 155,
pág 1949. Año 1995) se informa que las muertes producidas debido a "Errores en
Medicina" alcanza un 6,5% de los pacientes asistidos en instituciones asistenciales
dependientes de la Universidad de Harvard, donde se realiza el estudio.
Del total de muertes acaecidas a consecuencia de "Errores en Medicina" el 23,40 %
corresponden a fallas terapéuticas y el 10,50% a nuevos problemas originados luego de
estos "errores": la combinación de ambos índices arroja el 6,50 % sobre el total.
El
presupuesto asignado al ítem "fármacos" es de
U$S 75.000.00 y
comparativamente el costo de las prestaciones nuevas originadas en "DRP" (Errores en
Medicina), alcanzan los U$S 73.000,00, es decir, prácticamente el equivalente al gasto
efectuado en fármacos.
En un nivel de análisis menos extremo que las muertes acaecidas, se encuentran
daños y efectos parciales. En el mismo artículo se informa que de cada 100 tratamientos
realizados, en el 40,40 % de los casos, no se obtienen los resultados adecuados.
En este contexto, la prescripción de medicamentos constituye uno de los "errores",
establecido como una causa de morbi - mortalidad.
En otro estudio realizado se le asigna a la prescripción de medicamentos errónea el
cuarto lugar en una tabla confeccionada sobre causas de morbi - mortalidad en tratamientos
realizados a pacientes internados en Hospitales.11
2 "Adverse Drug Reactions (ADR)"
A partir de la tragedia por los efectos que produjo el consumo de talidomida en los
años ´60, surge en los Estados Unidos el interés en establecer mayor información y registro
de casos de reacciones adversas a las drogas en pacientes hospitalizados y ambulatorios, del
cual se hace eco incluso el Senado, que requiere a las compañías farmacéuticas provean
información a los consumidores respecto ADR.
ADR es una categoría acuñada y definida por la Organización Mundial de la Salud
como "cualquier nocivo, inintencional e indeseable efecto de una droga, el cual ocurre a
dosis usadas en humanos para la profilaxis, diagnosis o terapia. Esta definición excluye
fallas terapéuticas, el envenenamiento intencional o accidental (dosis excesiva) o abuso por
consumo de drogas. También éste no incluye eventos adversos debido a los errores en
11
Revista JAMA nº 15 vol. 279 del 15-4-98
6
administración de droga o a la no complacencia (tomando más o menos de una droga que la
cantidad prescripta)"12 Esta definición es extraída del trabajo de referencia, cuyo objetivo es
estimar la incidencia de ADR en pacientes hospitalizados, casos serios y fatales (ADRs). Se
incluyen tanto los casos de ADR producidos durante la internación, como aquellos casos en
que el ADR era el motivo de la internación.
Se eligen 39 estudios de Hospitales de Estados Unidos, entre los años 1966 y 1996,
luego de una selección practicada sobre 153 estudios, a fin de producir un análisis
prospectivo. La síntesis y conclusiones es la siguiente.
"Síntesis de los datos: -la incidencia global de ADRs serios es 6,7% (95% de
confiabilidad en el intervalo 5,1% - 8,2%) y de ADRs fatal es 0,32% (95%confiabilidad en
el intervalo 0,23% - 0,41%) de pacientes hospitalizados. Nosotros estimamos que en 1994
aproximadamente 2.216.000 (1.721.000 - 2.711.000) pacientes hospitalizados padecen
ADRs serios y 106.000 (76.000 - 137.000) (promedio anual) padecen ADRs fatales, lo cual
convierte a estas reacciones entre la cuarta y sexta causa principal de muerte.
Conclusiones: - Se encuentra que la incidencia de ADRs serios y fatales en Hospitales
americanos es extremadamente alta. Estos resultados deben verse con circunspección,
debido a la heterogeneidad de los estudios y los perjuicios surgidos de las pequeñas
muestras, estos datos sugieren no obstante que ADRs representan un problema clínico
importante."
En la Nota Editorial del mismo número de JAMA 13, David Bates reafirma la
seriedad del tema tratado, haciendo lugar las prevenciones de los autores respecto de las
fuentes secundarias. En su opinión pasa a ser una cuestión de riesgo y beneficios: "Para
todas las medicaciones, un problema importante es si los beneficios pesan más que los
riesgos. La respuesta, como demuestran los números grandes de ensayos controlados y
aleatorizados, es sí; pero debe haber más atención en el lado del riesgo de la ecuación. Sólo
después de que las drogas dejan la etapa de ensayo y se usan en pacientes más enfermos,
sus riesgos son puestos en claro. Aunque algunos riesgos son inevitables, ellos pueden
reducirse significativamente; y aprendiendo más sobre estos riesgos harán esto posible".
Pero por otra parte, añade un dato relevante. Afirma que la verdadera incidencia de
ADRs es mucho más alta que la que se reconoce, debido a que los Hospitales reciben
incentivos para no identificar muchos de estos eventos, estimando que se reporta un caso de
ADRs cada 20 casos acaecidos, por lo que estas reacciones adversas a las drogas serían más
comunes que lo que se presentan.
El reporte hace la diferencia entre las "reacciones adversas a las drogas" (ADR) y
los "eventos adversos a las drogas" (ADE), en tanto que estos últimos incluyen no sólo los
efectos de la droga sino además, los de su administración; por ejemplo, errores en recetar
la medicina equivocada o una dosis equivocada, administrarle los medicamentos a una
persona equivocada, o darle los medicamentos a la persona indicada pero en dosis o
frecuencias equivocadas, etc.
12
Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. Jason Lazarou, MSc; Bruce H, Pomeranz
MD, PhD; Paul N Corey, PhD. En Revista JAMA. April 15, 1998- Vol 279 nº 15, Pags. 1200-1205.
13
"Drugs and Adverse Drug Reactions. How worried should we be?" David W Bates, MD, MSc. Editorial.
JAMA, April 15, 1998 - Vol 279, nº 15. Pags. 1216-1217.
7
Según otro artículo14, si se incluyen los "errores de administración", según la
categoría ADE; en el estudio comentado, el número de muertes de pacientes hospitalizados
en los Estados Unidos es de 140.000 personas por año, sobre un total de 33.125.492
admisiones (año 1994)
Estas categorías (ADR, ADE, DPR, etc.) son índices reveladores de situaciones que
se producen al parecer con cierta frecuencia, como para constituirse discursivamente
precisamente en categorías de análisis utilizadas por instituciones sanitarias oficiales y
medios y publicaciones especializadas y reconocidas de la Salud. Se trata de
denominaciones que nombran un quiebre de la racionalidad suplementando la falla del
sistema para restituir un funcionamiento posible.
Una prueba que acompaña discursivamente esta hipótesis es la existencia de una
publicación oficial anual en los Estados Unidos, de una Guía de Drogas destinada a
enfermeras, donde se agrupan las drogas cuyo sonido resultan homofónicos para su
discriminación, debido a la cantidad de errores en la administración de las mismas, cuando
se las confunden por la resonancia de sus nombres.15
No obstante este abordaje es posible debido a que en los Estados Unidos se ha
percibido esta situación como una amenaza en tanto excede ciertos límites y se ha
formalizado en alguna medida un debate y un registro. Lamentablemente en nuestro país
esta preocupación existe sólo en reducidos grupos, y la información oficial con que se
cuenta no es demasiada, tratándose de un área de gran magnitud e impacto.
Si se efectúa una lectura atenta y advertida de los prospectos medicinales y Manuales;
como por ejemplo el USP D1; es posible encontrar que las definiciones más delicadas no se
vuelcan en juicios afirmativos, sino en términos condicionales y de probabilidad. En temas
como la carcinogenicidad, se especifica que a determinadas dosis no se presentan
evidencias de cáncer en ratas. Esto dista de afirmar o negar que pueda resultar un factor
coadyuvante o productor en humanos.
Por ejemplo, se releva en el Manual USPD1, en Páginas 422-438 los siguientes
enunciados concernientes a las Benzodiazepinas:
“Todas las benzodiazepinas tienen acciones farmacológicas similares, sin embargo, las
aplicaciones clínicas de las sustancias específicas pueden variar debido a las diferencias
farmacocinéticas reales, a la disponibilidad de pruebas específicas y/o a la disponibilidad
de datos de uso clínico.”16
Los ejemplos de proposiciones condicionales y referencias elípticas en ratones se
multiplican ante las posibles afecciones en la reproducción y el embarazo, el uso en
lactantes, niños y ancianos; las interacciones y/o problemas asociados.
La Tabla 2 propone que ante los problemas que pueda suscitar, se decida en relación a
la ecuación costos - beneficios y la Tabla 3 refiere un detalle de los efectos secundarios y
adversos de cada tipo de benzodiazepina, indicando que pueden presentarse de modo M
(más frecuente); L (menos frecuente); R (raro) y D (desconocido); lo cual no establece
ningún criterio responsable, tan sólo se declara que tal o cual efecto adverso “puede”
presentarse con mayor o menor frecuencia, sin especificar ninguna particularidad, e incluso
14
"Adverse Drug Events in Hospitalized Patients" David Clausen y otros. JAMA vol. 277, nº 4 (January 2229, 1997) págs. 301-306.
15
"Drug Guide for Nurses" - DELLMAR´S. "Common sound-alike Drug Names"
16
USPD1. Pág. 422. El destacado en bastardilla es propio.
8
por qué no, podrían surgir otros efectos aún no conocidos; en
declararse que existen estudios que no se han realizado.
incluso, puede llegar a
Sobre la Industria Farmacéutica.
Los siguientes artículos nos permiten un abordaje de la Industria Farmacéutica por el
sesgo de la coyuntura económica e histórica, signada por la globalización.
En una nota editorial de la Gaceta Sanitaria17 (España) se analiza el sector
farmacéutico a través de la coexistencia y tensión entre empresas locales medianas y
pequeñas, y grandes compañías trasnacionales, por lo general empresas antiguas con una
infraestructura con capacidad de gestión para explotar las economías de escala y gama que
las innovaciones tecnológicas permitieron, consolidando una fuerte expansión hacia otros
países y otros productos. Sólo estas últimas empresas tienen la capacidad financiera,
sistemas mundiales de comercialización y demás recursos necesarios para afrontar riesgos
de proyectos, efectuar inversiones y recuperar los beneficios con las ventas producidas.
La concentración de la industria farmacéutica no resulta excesiva en primera instancia,
pero se evidencia en su plenitud si se subdivide en mercados relevantes por productos
insustituibles - sustituibles; en cuyo caso se advierte una alta concentración, con algunas
situaciones monopólicas inclusive.
El sector farmacéutico constituye un sector de alta tecnología, particularmente
atractivo para cualquier país. En España representa el 1,25% del PBI, y ocupa unas 40.000
personas. Como sector se ha dado una política industrial que responde a la rentabilidad
fundamentalmente, que conjuntamente con una política farmacéutica que contemple la
innovación y elaboración de productos pertinentes y de calidad para responder a sus fines
específicos; y por último, la política sanitaria del Estado, que normativiza el mercado en
resguardo del Estado de Derecho que incluye a la Salud, y su compatibilización con los
recursos presupuestarios del país, configura un triángulo de tensiones, intercambios,
interlocución y necesario tránsito para resolver los problemas y progresar "hacia un
equilibrio entre los objetivos de calidad y equidad de acceso según criterios de necesidad
con los dirigidos a conseguir eficiencia en la utilización y contención del déficit público"18
Industria Farmacéutica
Estado de Derecho
Sistemas de Salud
(públicos y privados)
17
"El gasto farmacéutico, vida y bolsa" Vicente Ortún Rubio. Gaceta Sanitaria (Publicación Oficial. España)
Enero-Febrero 1998. 12 (1): 1-2.
18
Id. Gaceta Sanitaria. 1998; 12 : 38-48.
9
El artículo sitúa con claridad un ámbito de convergencias y divergencias sectorial, que
en forma coincidente constituye una preocupación de trabajo de la OMS, que ilustra la
siguiente síntesis de un artículo extraído de la Revista Panamericana de Salud Pública.19
"Las crecientes presiones que enfrentan los sistemas de salud y los notables cambios
económicos que han tenido lugar en muchos lugares de América Latina y el Caribe hacen
que sea necesario reformar los sectores de la salud y el mercado de los medicamentos.
Aunque las necesidades de salud y de productos farmacéuticos siguen aumentando, las
políticas que liberalizan la venta y el precio de los productos y que se adoptan con el fin de
revitalizar las economías, a menudo provocan un aumento del gasto en los productos
farmacéuticos. Tales circunstancias afectan a los pobres más que a otros grupos, lo cual
agrava las desigualdades ya presentes en la sociedad.
La reforma del sector sanitario, si ha de ser de óptima calidad, se basa en el postulado
de que el acceso a buenos servicios de salud es un derecho de todo individuo. De ello se
desprenden tres objetivos: equidad en el acceso de salud para todos, calidad y eficacia.
Cada país debe moldear su reforma del sector salud según sus prioridades y sus
condicionantes sociales y económicas, pero la reforma del sector farmacéutico debe
incorporarse a la reforma del sector sanitario y dirigirse a que todo individuo tenga acceso a
los medicamentos esenciales y a servicios de salud de calidad. El concepto de
medicamentos esenciales, promovido por la OMS mediante su Programa de Acción sobre
Medicamentos Esenciales y la OPS, subraya la importancia de la disponibilidad,
accesibilidad económica, calidad y uso racional de medicamentos. Son cinco las áreas
fundamentales que abarca la estrategia de reforma: el papel de los sectores públicos y
privado; la disponibilidad de diferentes opciones para el pago de medicamentos; las
políticas de fijación de precios; las estrategias en torno de los productos genéricos; y el uso
racional de medicamentos."
Retornando al artículo sobre "El gasto farmacéutico, vida y bolsa", el comentario
efectuado por Héctor Buschiazzo y Perla Mordujovich concluye en señalar la necesidad de
acciones en dos vías complementarias; la vía técnica a través de evaluaciones económicas
de la utilidad social de los medicamentos, con capacidad de incorporar todas las
dimensiones relevantes del problema; y por otra parte, la vía política que requiere de una
mayor difusión de información y participación en los procesos sociales de decisión que
produzca un consenso social sobre valores y legitime la política farmacéutica.
¿Se trata de dos vías tan separadas? ¿ Existe una subordinación de ambas vías al
objetivo empresarial, en cuanto la innovación y la legitimidad social se encuentra siempre
en tensión respecto de la rentabilidad?
Se trata de cuestiones de una gran complejidad y diversidad, que varían en cada
situación, lo cual exime de un pronunciamiento absoluto. No obstante es interesante
articular estas preguntas con dos aspectos de la Industria Farmacéutica: la Promoción y los
Incentivos.
En un artículo publicado en el Diario "Financial Times" y transcripto en el Diario "El
Clarín"20, David Pilling se refiere al caso de los medicamentos sin mercado.
19
"Aspectos económicos del mercado de medicamentos y la reforma del sector salud en las Americas (The
econocmics of pharmaceutical and health reform in the Americas) Yvette Madrid, G Velazquez y E Fefer.
Revista Panamericana de Salud Pública. 3 (5) : 343-350. 1998.
20
"Cómo incentivar la inventiva farmacéutica" David Pilling. Diario "EL Clarín" 31-10-99. Suplemento
"Económico" Pag. 17. Artículo Transcripto del "Financial Times"
10
Ante los ojos de un médico del siglo XIX, se pueden exhibir en la actualidad una gran
variedad de innovaciones farmacológicas para el tratamiento del cáncer, afecciones
cardíacas y enfermedades mentales. Por lo contrario, los medicamentos para el tratamiento
de las enfermedades tropicales le resultarían reconocibles; esto es, no ha habido
innnovaciones.
Según Patrice Trouiller, asesora de la organización "Medicos Sin Fronteras" que
recientemente fuera distinguida con el Premio Nobel, afirma que de 1.233 drogas
patentadas en el mundo entre 1975 y 1997, sólo 13 drogas atienden las enfermedades
tropicales, conocidas como enfermedades del subdesarrollo, como la malaria, tuberculosis y
la tripanosomiasis que provocan cada año la muerte de aproximadamente 6.000.000 de
personas.
El núcleo de la problemática reside en que los esfuerzos de producción e investigación
están puestos en remedios de enfermedades de países desarrollados, en enfermedades donde
existiría un mercado solvente, a diferencia de las llamadas "enfermedades de los pobres"
como refiere Amir Attarn (Center of Study of Responsive Law-Washington) que incumbe a
países pobres y en desarrollo.
La Industria Farmacéutica rechaza estos argumentos, aunque reconoce que la falta de
mercado" es un problema serio. El presidente de la Federación Internacional de
Asociaciones de Compañías Farmacéuticas, Harvey Bale, afirma que "el problema central
es la falta de mercado. Hay que encontrar modos de crear ese mercado"
Parece evidenciarse entonces que cuando no hay mercado se relegan los objetivos
técnicos, científicos, y sociales; por lo que parece requerirse de la existencia de Incentivos
que estimule "la inventiva farmacéutica" que despierte "el interés humanitario".
Robert Ridley , integrante de la OMS, propone "fortalecer los factores de "empuje" y
"atracción" que impulsan a una droga en su arduo camino de idea brillante a píldora.
Una manera de empujar con mayor fuerza sería extender la legislación de "drogas
huérfanas" -vigente en Estados Unidos y Japón- a las enfermedades internacionales en los
casos que los incentivos del mercado sean inadecuados. En los Estados Unidos, el gobierno
ofrece exclusividad de mercados, créditos fiscales, subvenciones para desarrollo y
aprobación por la vía rápida con el fin de alentar a las empresas en invertir en
enfermedades raras.
No son pocos los que creen que podría hacerse mucho más. Se podrían ampliar las
desgravaciones y se podrían dar incentivos para realizar investigaciones y test en humanos
a un costo muy inferior en el mundo en desarrollo. Los requisitos para registrar drogas
también podrían ser menos estrictos, aunque algunos dicen que eso generaría un sistema
dual."21
"Una propuesta que está ganando adeptos en la OMS y el Banco Mundial es que el
sector público garantice la existencia de un mercado proporcionando dinero contingente."22
¿Es esta la forma de legitimar una política farmacéutica? ¿Es posible aceptar el
eufemismo de "incentivos" , "atractivos", "empuje" o "alientos"
convalidando la
"aprobación rápida" de drogas que curan "enfermedades raras"; instituyendo un registro de
drogas con requisitos "menos estrictos"; e inclusive, reducir los costos aceptando test con
humanos en países en desarrollo? ¿Será que en estos países en desarrollo las vidas son más
baratas?
21
22
Ibidem
Ibidem
11
"James Orbinski, presidente internacional de "Médicos Sin Fronteras", señala que, si
bien estas iniciativas tienen sus méritos, "improvisan en los límites" de una catástrofe
humana. "Dejar esto exclusivamente en manos de las fuerzas del mercado significa
empeorar la situación."23
Por otra parte, y llegados a este punto, es conveniente contraponer esta cuestión de
la falta de mercado que resta rentabilidad e incentivos, con los ingentes y generosos
recursos volcados en Promoción que efectúan la misma Industria Farmacéutica. Veamos a
continuación algunos datos a fin de tener un panorama general.
"Insistirle a los médicos para que receten medicinas específicas - especialmente
medicinas nuevas- es un gran negocio. Según el diario "New York Times" en años
recientes ha "explotado" el poder de venta de las 40 compañías farmacéuticas más
grandes24 En 1994 había 35.000 "vendedores al por menor" empleados a tiempo completo
por compañías de medicamentos para visitar médicos y describir productos farmacéuticos;
para 1998 el número había aumentado a 56.000 - un vendedor cada 11 médicos. Las
compañías farmacéuticas gastaron 5,3 mil millones de dólares en los primeros 11 meses de
1998 enviando a sus "vendedores al por menor" a los consultorios de los médicos y
hospitales, más otros mil millones organizando "eventos de comercialización" para los
médicos."25
En el siguiente artículo, cuya síntesis se transcribe, se señala la preocupación del
Gobierno de España por el aumento del gasto de medicamentos en el presupuesto de Salud
Pública y precisamente, el paradojal Gasto que la Industria Farmacéutica destina a
Promocionar sus productos.26
"En los países industrializados existe una creciente preocupación en materia de
medicamentos debido a la gran cantidad de recursos destinados a las prestaciones
farmacéuticas y a la baja calidad que en general se observa en las prescripciones. A esta
situación no es ajeno el sistema sanitario español, en el que actualmente se está asistiendo a
un debate sobre las medidas que permitan garantizar la solvencia de una asistencia pública,
universal e igualitaria. En este marco, el gasto farmacéutico que constituye uno de los
principales factores de la deficiencia presupuestaria crónica del Sistema Nacional de Salud
(SNS), se está convirtiendo en uno de los principales objetivos de posibles intervenciones
destinadas a contener el gasto sanitario. Ahora bien, la prestación farmacéutica no debería
ser importante únicamente por el gasto asociado, sino también por la baja calidad de las
prescripciones. Indudablemente el origen de todas estas deficiencias es multifactorial, pero
autores como Avorn y cols. Apuntan como uno de los principales motivos de la baja
calidad en la prescripción, la promoción que la Industria Farmacéutica realiza de sus
productos. Por otro lado, y desde el punto de vista de la ley de la oferta y la demanda, el
mercado del medicamento tiene características muy particulares. Normalmente en una
sociedad de mercado, el sujeto que decide la compra es el consumidor a la vez que realiza
el desembolso, lo que le lleva a buscar una óptima -a su juicio- relación coste - beneficio.
Sin embargo, en el escenario de los fármacos existen tres actores: el paciente, el prescriptor
23
Ibidem
"Fever Pitch: Getting Doctors to prescribe is big business" Aabigail Zuger. New York Times. January 11,
1999. Pags. A1, A13
25
"Otros Problemas con las medicinas" Edición electrónica de "Rachel´s Environment & Health Weekly #
632. Fundación de Investigaciones Ambientales.
26
"Incentivos de la Industria Farmacéutica a los Médicos: problemas éticos, límities y alternativas." Figueiras,
F Caamaño, J J Gestalt Otero. Gaceta Sanitaria (España) Nov-Dic 1997 11(6) : 297-300.
24
12
y el SNS, con la peculiaridad de que el que decide la prescripción no es el consumidor ni
tampoco quién realiza el desembolso. Así, el prescriptor es el blanco de todas las presiones:
por un lado, el paciente presiona para obtener un bien de consumo - el medicamento -; el
SNS intenta controlar el gasto por medio de distintas medidas reguladoras; y la Industria
Farmacéutica utiliza las más modernas técnicas de marketing para que se receten sus
productos.
En la actualidad pocos dudan del derecho que tiene la Industria Farmacéutica de dar
a conocer sus productos. Sin embargo, también se constata la necesidad de velar por la ética
de la promoción y por la veracidad de la información que se suministra. Una de las formas
de promoción de la Industria Farmacéutica, que se puede encontrar en el límite de una
conducta ética, es la realizada mediante incentivos, primas u obsequios. Estos tipos de
prácticas van desde proporcionar libros, suscripciones a revistas, obsequios de uso personal,
al pago de viajes (como la ruta del Orient Express hacia Venecia) o facilitar la asistencia a
eventos deportivos. También detrás de la participación en reuniones supuestamente
científicas -a menudo en compañía del cónyuge- subyace el regalo de un viaje a un lugar
exótico. A la organización de este tipo de reuniones, la Industria Farmacéutica destina la
mitad del presupuesto que destina a la promoción."27
Otro punto crítico lo constituye la prescripción de fármacos pediátricos, cuyo
análisis se efectúa más adelante, particularmente en el rubro de los psicofármacos.
Indicios del consumo masivo de psicofármacos.
"La venta de medicinas con recetas ha aumentado a más del doble en los Estados
Unidos durante los ocho pasados años. En 1990 los estadounidenses gastaron 37,7 mil
millones de dólares en medicamentos con recetas; en 1997 el gasto nacional de
medicamentos con recetas alcanzó los 78,9 mil millones de dólares. De los costos de
asistencia médica las medicinas recetadas son la parte con el crecimiento más acelerado,
habiendo aumentado al ritmo de un 17% por año durante los últimos pocos años."28
Se estima actualmente en la República Argentina, un gasto global anual en concepto
de medicamentos de aproximadamente 3.500 millones de dólares, ocupando el décimo
lugar por consumo global entre las naciones del mundo. Según el Prof. Alfredo Rovere 29 se
trata de una estimación oficial, que en realidad podría llegar según cifras extraoficiales, a la
suma de seis mil millones de dólares anuales por consumo global. Si se estableciera el
consumo por habitante, probablemente la República Argentina estaría entre los países de
mayor consumo en el concierto de naciones del mundo.
Síntesis:
1- Existe una clara tendencia a la polimedicación. En un trabajo anterior hecho sobre
recetas oficiales en tres Hospitales públicos durante un mes, se constata esta tendencia,
27
Síntesis elaborada por Hector Buschiazzo y Perla Mordujovich.
"Fever Pitch: Getting Doctors to prescribe is Big Business" Abigail Zuger. New York Times. January 11,
1999. Pagss A1, A13. En: "Otra claase de problemas con las Medicinas" "Rachel´s Environment & Health
Weekly#632. Fundación de Investigaciones Ambientales.
29
Prof. Alfredo Rovere. Ex Profesor Titular de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Ciencias
Médicas UNR. Asesor del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Provincia de Santa Fe.
28
13
incluyendo la característica que en el Hospital de Medicina General, sobre el total de las
recetas con prescripción de psicofármacos; sólo el 10% corresponden a médicos
psiquiatras.30
2- Tiempo prolongado de consumo. Por lo general las prescripciones se efectúan por
períodos prolongados, con una clara tendencia a la cronificación. Este proceso va
acompañado de la "psiquiatrización" del paciente y su enfermedad, a veces sustentado
como motivo para justificar la continuidad del tratamiento, luego de veinte, treinta o más
años de consumo de medicamentos.
3- Por otra parte, avanza una presión expansiva del mercado de medicamentos sobre
sector de niños y adolescentes de la población. Varios indicios concurren en la
confirmación de esta hipótesis.
La Pharmacopeia de los Estados Unidos edita una Declaración con Diez Principios
para educar a niños y adolescentes en el uso de los medicamentos, y para que en la medida
de lo posible sean responsables de cómo toman sus medicamentos.
El Laboratorio Lilli & Co ha solicitado a la FDA la aprobación de la fluoxetina HCI
para uso pediátrico, lo cual sentaría el primer antecedente en la aprobación de un
antidepresivo para tratar niños y adolescentes y prepararía el terreno para una descarnada
guerra en la comercialización dirigida al consumo infantil.
La Sociedad Argentina de Pediatría se ha pronunciado desaconsejando la prescripción
de psicofármacos a niños. Pero tanto en EEUU como en nuestro país, se efectúan
prescripciones a niños de psicofármacos, aún cuando la FDA aún no dictaminó sobre las
presentaciones hechas por los laboratorios farmacéuticos.
4- Se introduce la noción de Psicofarmacología Cosmética, que sobre la base de la
cirugía cosmética o plástica, repara los niveles e instancias de conectores intersinápticos
estimuladores e inhibidores, de las neuronas, para producir personas con neurotransmisión
positiva, que cambia la mirada y las conductas negativas frente a la vida.
Lo cosmético pone en conexión la psicofarmacología con una estética social
definida por el mercado, de personas útiles, productivas y de buen humor.
Psicofarmacología cosmética. La oferta del mercado.
El Prozac es el nombre comercial de la fluoxetina, y se constituye en un medicamento
emblemático de la época actual. Sus promotores afirman que no sólo cura la depresión, sino
que transforma a los pacientes, haciéndolos más optimistas, decididos, y de buen humor.
En consecuencia, el Prozac ya no sólo es recomendado para el tratamiento de las
depresiones, sino que además se administra a las llamadas “personas normales”.
El siguiente comentario de Claudio Godoy 31 respecto de una proposición de Peter
Kramer, autor del célebre texto “Escuchando al Prozac”32, se pronuncia por esta
posibilidad.
“Racionalidad en la prescripción de psicofármacos” Informe año 1999 presentado ante el Consejo de
Investigaciones de la UNR. Directora de Investigación: Prof. Elsa Emmanuele. Autor: Mario Kelman.
31
“Psicofarmacología Cosmética: Una estética de mercado” Claudio Godoy. En Revista “Pharmakon” nº 3.
Publicación del Instituto del Campo Freudiano. Ediciones Amatista. 1994 Bs. As.
30
14
“ “Una vez que hemos deshechado el argumento de que las drogas son malas porque
perjudican a la persona físicamente, nos vemos obligados - asegura Kramer -a
concentrarnos en si en realidad deseamos usar drogas para mejorar el humor de las personas
normalees.” Desde esta perspectiva hace un repaso por algunas posiciones de ética médica
en que se cuestiona este uso de las drogas modernas.”
En la misma perspectiva, se encuentra múltiples ejemplos en la promoción y la
publicidad de los medicamentos. Entre ellos, una nota fechada en octubre de 1999,
distribuida por Laboratorios Roemmers al conjunto de los médicos, promociona el
Bifemelano con el slogan “neurotransmisión positiva”, y a renglón seguido la afirmación
siguiente:
“Estimado colega:
Usted dispone de un medio efectivo y seguro para cambiar la mirada y la
conducta negativas frente a la vida.”
Asimismo, resulta sorprendente la amplitud de problemas que resuelve, desde síntomas
gastrointestinales, palpitaciones, hasta hipocondría o decaimiento, como se propone en el
texto principal de la carta.
“El Prozac constituye en la actualidad el paradigma de un tipo de drogas que
prometen lo que ningún Estado ha logrado: -según Peter Kramer 33- “El éxito del Prozac
nos dice que hoy el capitalismo de alta tecnología valora un temperamento muy diferente.
Confianza, flexibilidad, rapidez y energía - los aspectos positivos de la hipertimia - son
objeto de mucha solicitud.”
Se trata de un timoléptico que posee sensibles ventajas sobre las anfetaminas, la
marihuana, la heroína, el LSD, el alcohol, el opio o la cocaína: no produce adicción, no
promueve una experiencia autista ya que reduce las barreras para el trato social en las
personalidades inhibidas socialmente, además al no generar dependencia al tóxico favorece
la autonomía personal, eleva el nivel de decisión y si a esta lista de promesas agregamos
que no es placentero en sí mismo, sino que estimula un placer indirecto al permitir emplear
las capacidades individuales sin inducir distorsiones en la percepción...
Encontramos un medicamento destinado en principio a tratar un síntoma - la depresión
- y que se ha descubierto que “ tiene el poder de transformar a toda la persona” (pág. 304).
Es decir, se habría cumplido con el ideal de “fabricar la píldora que modifica la
personalidad” (pág. 336)”34
Sinatra señala al final de su artículo, la existencia de un apéndice en el libro de Kramer,
titulado “Violencia”, que trata sobre hechos como suicidios, asesinatos, y actos de
violencia, que si bien no resultan atribuibles al Prozac, constituyen una respuesta a la
pretensión de desconectar los afectos y emociones de la responsabilidad subjetiva.
En los párrafos precedentes se pone de manifiesto la tendencia al consumo masivo de
psicofármacos, en cuanto a su redoblada oferta, la expansión a la comunidad adolescente e
infantil, la publicidad insistente, el manejo de las dosis y la promoción dentro de una
concepción cosmética de la psiquiatría.
“Escuchando al Prozac” Peter Kramer. Ed. Seix Barral. Barcelona 1994.
“Escuchando al Prozac” P. Kramer. Op. Cit.
34
“La Interpretación de la droga” Ernesto Sinatra. Revista Pharmakon nº 3. Op. Cit.
32
33
15
Una vez documentado y comprobado esto, se interroga: ¿a qué responde la tendencia al
consumo masivo de psicofármacos?
Se llega a la evidencia que esta tendencia se inscribe en un consumo generalizado que
le es impuesto a la sociedad, en el que los objetos producidos por la ciencia se ofrecen en el
mercado de mercancías. ¿Por qué no se incluirían en esta lógica de mercado a los
medicamentos?
El mandato superyoico actual revela un empuje al consumo: una satisfacción ordenada
imperativamente: goza!! Una satisfacción uniforme para todos, que encuentra su modelo
ideal en el consumo de sustancias, la toxicomanía.
Psicofármacos y Toxicomanía
Arribamos a la conclusión provisoria que es posible abordar el actual consumo de
psicofármacos a partir de la lógica de la Toxicomanía. Esto introduce la droga como otro
tipo de partenaire, que entra en el registro de la relación del sujeto moderno con el objeto de
consumo. En la misma perspectiva, cabe interrogar si el uso de los psicofármacos puede
llegar a inscribirse en una tendencia al rechazo del inconciente.
En el contexto del complejo de castración, la droga supone una ruptura con el goce
fálico. Esta tesis define el estatuto de la droga y el carácter esencial de su suceso, en
forma coincidente con la referencia de Freud de “El Malestar en la Cultura”36,
especificando que el acceso a un goce de la sustancia le permite escapar a los contratos que
impone la función fálica en relación al goce sexual. Es decir, considerar la posibilidad de
un acceso directo al goce a través de la sustancia, sin pasar por el Otro sexo, el goce
sexuado que implica el Otro de las convenciones simbólicas y la restricción de un goce
absoluto.
35
El recurso a la sustancia tóxica cierra al sujeto el acceso a la problemática sexual. En
esta perspectiva... “La toxicomanía es un “anti - amor”, pasa del partenaire sexual y se
concentra en el partenaire a - sexual del plus de goce.
La toxicomanía es de época, de la época que hace primar el objeto pequeño “a” sobre
el Ideal ( I < a ) , época del liberalismo, globalización y caída de los Ideales.
La toxicomanía traduce la soledad de alguien con su partenaire plus de goce.”37
La otra cuestión es el problema de la nominación.
La toxicomanía nombra una práctica, práctica a partir de la cual se crea un personaje:
“el toxicómano”. Se trata de un personaje - no de un sujeto -; que por su “hacer” - no por un
decir- crea una denominación “soy toxicómano”, fórmula a partir de la cual el ser hombre o
mujer no tiene relevancia.
“No hay masculino o femenino, sólo consumidores. El sueño del capitalismo.
Es una nueva forma de síntoma en la medida que define el sujeto por una práctica y no
por su síntoma, al modo del que Lacan demuestra en su seminario “Le Sinthome” (inédito).
J. Lacan. “Sesión de clausura de las Jornadas de Carteles de la ex EFP” 1975.
“El malestar en la cultura” S. Freud. Amorrortu Editores.
37
“Seminario del Otro que no existe” J. A. Miller. Op. Cit.
35
36
16
La falla en la nominación conlleva una ruptura de la función identificatoria del Ideal
del Yo. Lo cual afecta tanto las identificaciones del sujeto en la modernidad, como la
función del Ideal como regulador normativizante respecto de los destinos del goce en una
civilización, formalizable con la siguiente escritura I -/-/- a
El psicofármaco no sólo implica una relación al goce, y un rechazo del inconsciente,
sino que también cifra un saber y un prestigio que le viene de la ciencia, y se mediatiza por
la relación con el médico. Por ende, es posible y a verificar en el caso por caso, que la
prescripción del psicofármaco supla una referencia fallida al Ideal, una referencia fallida de
nominación a partir de lo cual organiza y ordena una vida, en la medida que algo preexista
en la oferta de la psicofarmacología que produce dicho efecto, sostenido en la transferencia
en la figura del médico.
“El sueño del científico - aunque sea expresado con temor futurista - sea esculpir la
personalidad del paciente, rasgo por rasgo...rehacer en detalle el comportamiento social del
paciente por medio de sustancias químicas.(“Escuchando al Prozac” Peter Kramer. Seix
Barral - 1994, Barcelona) Encontramos aquí un Ideal de adaptacionismo químico en lo que
radicaría “el sentido moderno del yo”. Este se encaminaría a un intento de pasaje de la
psicología del yo a una estética química del yo, sostenida en el fuerte anhistoricismo de los
Estados Unidos y su lógica de mercado.”38
E. Laurent en la conferencia ya referida, examina la inscripción del fármaco en
relación a las categorías del decir, simbólico, imaginario y real, algunas de ellas
desarrolladas en el presente trabajo, y que se transcribe a continuación.
En el registro simbólico diferencia a) el fármaco como objeto de la demanda, y b) por
los significantes que lo nombran.
El fármaco no está separado de la dimensión del Otro. El remedio moderno se inscribe
por su elaboración de saber, y no se reduce a la mera sustancia.
En el registro imaginario se distingue por a) su efecto de significación, esto es, lo que
se espera del fármaco a nivel yoico a nivel de la significación fálica, restaurando el ser
fálico b) como objeto imaginario recibido de otro para complementar el sujeto c) como
cosmético d)
estableciendo serie de significaciones "apaciguador", "castigo",
"sanción/apoyo", etc. e) produciendo un efecto de alienación o separación respecto del
Otro, en tanto toma la palabra o lo reduce al sujeto.
En el registro real, a) puede conllevar una nominación b) oficiar de lengua
fundamental c) producir un efecto más allá del sentido (tóxico) d) como instrumento de
goce.
El uso del fármaco quiebra el organismo de un modo diferente al que interviene el
corte del significante.
Conclusiones
“Psicofarmacología Cosmética: Una estética de mercado” Claudio Godoy. En Pharmakon nº 3. Revista del
Instituto del Campo Freudiano. Amatista Ediciones. 1994. Bs. As.
38
17
Volviendo a la investigación referida39, se cita la lectura atenta de la evaluación
realizada por la Farmacéutica Nilda María Teresa Yocco, de la información resultante del
registro de las recetas oficiales de tres Hospitales elegidos, es posible añadir las siguientes
conclusiones.
La reiterada transgresión a la normativa vigente, así como la propensión a la
polimedicación, la producción de reacciones adversas e interacciones de complejas
consecuencias, es correlativo de una declinación del orden simbólico que regula los
intercambios y las condiciones de goce de la civilización.
Por otra parte, se constata el fortalecimiento de la neurociencia, que conforma una
práctica orientada por el fármaco y una disolución de la clínica, que caracteriza a los
fundadores de la Medicina y la Psiquiatría.
El consumo de psicofármacos relevado está sesgado por las condiciones críticas del
Estado en el campo de la Salud Pública, en cuanto a que corresponde exclusivamente a
recetas oficiales provistas por las farmacias de los respectivos Hospitales. Ello implica su
sujeción a las pautas y avatares presupuestarios, licitaciones, disponibilidad de stocks, y
demás restricciones; que conlleva una diferencia sustancial con el consumo en el sector
privado.
Sin embargo el Hospital tiene un valor de suma importancia para la Industria
Farmacéutica. Se trata de una enorme vidriera donde promocionar y efectuar las
comprobaciones del caso de cada medicamento. Asimismo es el modo de introducir los
productos a fin que el profesional abordado por los así denominados “Agentes de
Propaganda Médica” los traslade a la práctica privada.
Dos Referencias
Se distingue la existencia de dos referencias respecto del consumo de psicofármacos.
La primera de ellas, ligada a su surgimiento en los años ´50-´60, ligada al tratamiento
de la psicosis. Se trata de medicamentos “para los psicóticos”, y su uso está destinado a la
contención, al aplacamiento del furor de la locura, al servicio del Orden Público,
eventualmente como reducción del sujeto y como castigo.
La segunda referencia es contemporánea, e inscribe el consumo masivo de
psicofármacos en un empuje al consumo que promueve el discurso del capitalismo. Ya no
son “medicamentos para psicóticos” sino medicamentos “para todos” enmarcados en una
concepción de la psicofarmacología cosmética. Este “para todos” identifica la aspiración
unificadora y universalizante del discurso de la ciencia.
Se constata que el Hospital es un mundo de dos universo, en la medida que en la
actualidad coexisten ambas referencias, correlativas de pacientes cronificados e internados
desde los años en que la memoria se pierde, y de nuevos internados que acuden
masivamente, con una tendencia creciente de personas traídas por transgresión de la
normativa y en conflicto con la ley. Coexisten la vieja segregación que impone la
Psiquiatría aliada al mantenimiento del Orden Público y el mandato del amo antiguo; y la
nueva segregación que impone al amo moderno, el mercado; que produce una marginalidad
39
“Racionalidad en la prescripción de psicofármacos” Op. Cit.
18
creciente y devastadora. En este sentido, el Hospital Público se constituye en un mundo de
dos universos.
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del Instituto del Campo Freudiano. Amatista Ediciones. 1994. Bs. As.
20
RESUMEN:
Este trabajo intenta relevar los efectos producidos por el psicofármaco, creación
reciente de la ciencia.
La clínica psiquiátrica deviene neurociencia y la prescripción médica adquiere una
compleja dimensión ética que excede el marco de la racionalidad científica.
No se trata de oponerse al uso del psicofármaco, sino de interrogar las consecuencias
éticas de su uso en cada caso.
Se verifica un consumo masivo de psicofármacos en la época actual, que hace estallar
la referencia terapéutica, y cuyo análisis se realiza a través de la lógica de las toxicomanías
y del mercado.
ABSTRACT (NOTA: Atención, el
“psychopharmacs” es a confirmar. Gracias.)
término
en
inglés
This work tries to find the effects produced by psychopharmacs, recently created by the
science.
The psychiatry becomes neuroscience and the medical prescriptions acquire a very
complex ethical perspective that exceeds the scientific rationality.
We don´t object to the use of psychopharmacs, but we ask for the ethical consequences
of their use in every case.
A great consumption of psychopharmacs has recently been verified, and the
therapeutic reference hits. We employ the logic of the market and the toxicology to make
an analysis of this phenomenon.
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