2013R104 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 104/13
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por la señora …
contra … en relación al SEGURO DE SALUD INTERNACIONAL PÓLIZA Nº …,
respecto al reembolso por el fármaco nutriente de su menor hija, la asegurada ….
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro está fechado el 04 de enero del 2013, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 28 de febrero del 2013.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 22 de abril
del 2013, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas partes.
En síntesis la posición de la reclamante es la siguiente: (1) reclama el reembolso por el
fármaco nutriente de su menor hija, nacida bajo los alcances de su Póliza de Salud el 20 de
octubre de 2011, de un año y cuatro meses de vida; (2) su hija ha sido diagnosticada con
alergia alimentaria, manifestada en rechazo a la leche materna, síntomas
predominantemente gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, cólico infantil, retardo en el
crecimiento, diarrea) y cutáneos (dermatitis atópica), habiendo su gastropediatra prescrito el
uso exclusivo del fármaco nutriente denominado NEOCATE, bajo riesgo de
descompensación y muerte; (3) durante los primeros cuatro meses de vida y dentro de la
cobertura de la Póliza de Seguros, su menor hija tuvo que ser sometida a tratamientos y
pruebas como gammagrafía esofágica y de vaciamiento gástrico, dando como resultado de
la misma, el diagnóstico de un reflujo moderado. Adicionalmente se dio resultado positivo
de alergia a todos los alimentos. Además por su edad, toma medicamentos como Lanzopral,
Lipedym, Idom, prebióticos, medicamentos que debe adquirir de manera mensual y los
cuales el seguro no está cubriendo; (4) la Junta de casos complejos determinó reconocer los
gastos por fármaco nutriente, pero la aseguradora les indicó que debían suscribir una
cláusula de pago liberal, mediante la cual se indicaba que renunciaban a efectuar reclamos
que dicho pago se haría por única vez y por un monto determinado de S/. 2000; (5) su hija
nació dentro de la póliza y al cubrirse su diagnóstico debe cubrirse su tratamiento; (6) de
acuerdo con el Informe Médico de la Doctora Ana Muñoz, el fármaco nutriente NEOCATE
es el único tratamiento seguro y eficaz de la alergia alimentaria, por lo cual la asegurada se
alimenta con dicho nutriente que implica la sustitución de las fórmulas a base de leche de
vaca por fórmulas hidrolizadas de proteína.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) la atención solicitada
corresponde a una exclusión de cobertura de suplementos alimenticios y complementos
nutricionales; (2) no es procedente la cobertura por cuanto el producto NEOCATE no es un
medicamento, sino un producto nutricional, que no es materia de cobertura de la póliza; (3)
con el propósito de brindarle apoyo durante el primer año de vida a la hija de la reclamante,
se le ofreció un Acuerdo Privado de Liberalidad, que no es una adenda a la Póliza y no
modifica ni afecta la cobertura de la póliza contratada; (4) el rechazo se funda en la
exclusión prevista en el numeral 13, literal h, del artículo 8º de las Condiciones Generales:
“Artículo 8º GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES. Este seguro no cubre los gastos
derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de: h) Medicamentos, productos,
tratamientos y otros precisados a continuación: 13. Vitaminas, minerales y suplementos
alimenticios (excepto los utilizados para el Asegurado hospitalizado), complementos
nutricionales, productos nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas,
reconstituyentes, energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales; (5) el
producto NEOCATE es definido como una fórmula especializada y diseñada para bebés y
niños pequeños que presentan alergia a la proteína de la leche o que poseen intolerancia a
otras proteínas semejantes como la soya, proteína hidrolizada en fórmulas infantiles,
pescado, huevos o nueces. De esta manera, el NEOCATE sirve para proporcionar los
nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los menores cuando por alergia y/o
intolerancia no es posible la ingesta de la leche materna; (6) el Diccionario de la Real
Academia Española define el término “suplemento” como la acción o efecto de suplir, es
decir, integrar lo que falta o remediar la carencia. Esta última acepción, es la que alude y
entiende al NEOCATE como un suplemento alimenticio que remedia la carencia de la
lactancia materna; (7) el NEOCATE es utilizado médicamente como un apoyo nutricional
para recién nacidos y niños menores que resultan alérgicos a la lactosa o proteínas
semejantes de la leche materna, como es el caso de la hija de la reclamante.
En la audiencia de vista, la reclamante presento literatura médica como sustento del uso de
Fórmula Hipoalergénica a base de Aminoácidos libre en alergia alimentaria, asimismo,
acompañó una ayuda memoria, alegando que es errado calificar al fármaco nutriente
NEOCATE como un suplemento alimenticio, el cual en efecto no está cubierto por el
seguro, ya que el suplemento como lo han conceptualizado, es el efecto o acción de suplir,
sin embargo la asegurada no requiere el fármaco nutriente como suplemento, pues no suple
a la leche materna sino que es el único tratamiento que es capaz de desinflamar sus
intestinos y mejorar su digestión.
Con fecha 08 de mayo de 2013, … adjuntó mayor material probatorio que para dicha parte
evidencia la naturaleza del suplemento alimenticio “Neocate” como producto excluido de la
cobertura. En ese sentido, acompaña el Registro Sanitario N° I3000208E NANTCR, junto a
unas fotografías del envase del suplemento alimenticio NEOCATE. Resalta que para una
mejor comprensión de la naturaleza del producto alimenticio que posee el “suplemento
nutricional” NEOCATE, debe considerarse la definición propuesta para dicho término
contenida en el Anexo del Reglamento de la Ley de Promoción de los Complementos
Nutricionales para el Desarrollo Alternativo –Ley 27821-, que establece que éstos son
productos elaborados a base de nutrientes y componentes alimenticios adicionales que
tienen el propósito de satisfacer las necesidades particulares de nutrición determinadas por
condiciones físicas, fisiológicas o metabólicas. De acuerdo con el Registro Sanitario del
Neocate, éste es un alimento en polvo a base de jarabe de glucosa, aceites vegetales con
aminoácidos, vitaminas y minerales, que se determina como un preparado alimenticio
complementario para lactantes de más edad y niños pequeños. Destaca que no existen
antecedentes sobre la incorporación del Neocate como medicamento en el Registro de la
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas-DIGEMID.
Con fecha 22 de mayo de 2013, la reclamante absuelve el traslado del escrito presentado
por la aseguradora. En síntesis, expresa que el fármaco nutriente Neocate es una fórmula
sintética, completa porque aporta todos los macro y micronutrientes que un infante o un
niño requieren para su alimentación y supervivencia. Indica que no califica como
suplemento alimenticio, ya que, la definición de éstos (de acuerdo con la Ley aprobada por
el Congreso de los Estados Unidos en 1994, Dietary Supplement Health and Education Act
of 1994), destaca que dichos suplementos si bien contienen un ingrediente alimenticio
destinado a complementar la alimentación, no se presentan como sustituto de un alimento
convencional ni como componente único de una comida o de la dieta alimenticia. La
reclamante advierte que el Neocate no complementa la alimentación normal, la sustituye en
patologías graves que no permiten la absorción intestinal adecuada de nutrientes que
asegure el normal crecimiento y desarrollo, con riesgo a desnutrición y muerte si no se usa,
porque son casos severos de malabsorción que solo responden a esta fórmula elemental y
que se pone en grave riesgo si recurren a la nutrición parenteral (paso final de la
recuperación nutricional cuando no funciona la fórmula elemental o sea el Neocate). Así, el
Neocate es sustituto de todo alimento convencional, siendo insustituible, ya que es lo único
con lo que pueden alimentarse estos niños porque sus intestinos rechazan cualquier proteína
de origen animal o vegetal, sólo se alimentan con la fórmula y algunos pocos alimentos que
toleran (generalmente algunas frutas y vegetales), no se pueden reemplazar con un
medicamento, pero no está considerada como medicamento. La definición más adecuada es
la de fármaco nutriente, porque ejerce un efecto no sólo trófico sino de mejoría de la
mucosa intestinal, mejor que cualquier otra opción terapéutica medicamentosa.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si el fármaco NEOCATE está comprendido o no como Gasto no Cubierto
previsto en el artículo 8° literal h), inciso 12 del Seguro de Asistencia Médica: Seguro de
Salud Internacional contratado.
SEXTO: Que, a este efecto, cabe tener en cuenta las siguientes previsiones del Seguro
contratado:
CONDICIONES GENERALES
CONDICIONES TÉCNICAS
“Artículo 1º
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, la COMPAÑÍA conviene en cubrir los
gastos médicos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de un accidente o
enfermedad, que requiera tratamiento médico o quirúrgico cubierto por la Póliza,
ya sea en el Perú o en el Extranjero, de acuerdo a los límites y condiciones
establecidos en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de
la Póliza, pagando dichos gastos.
Artículo 6°
GASTOS CUBIERTOS
Esta Póliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una enfermedad, condición médica o accidente bajo cobertura, sea
de atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el lugar o país donde se efectúe
el tratamiento, hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por Asegurado, según
los Copagos y Coaseguros establecidos para cada una de las coberturas y después
de haberse alcanzado el Deducible Anual en el caso que el Plan de Seguro
contratado por el ASEGURADO contemple dicho deducible. También están
incluidos bajo este seguro, las coberturas especiales, según las especificaciones
que se indican para cada una de ellas.
Artículo 8º
GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:
h) Medicamentos, productos, tratamientos y otros precisados a continuación:
12. Vitaminas, minerales y suplementos alimenticios (excepto los utilizados para
el ASEGURADO hospitalizado), complementos nutricionales, productos
nutracéuticos, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes,
energizantes, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales.
En virtud a estas estipulaciones contractuales, el Colegiado aprecia que el Seguro de
Asistencia Médica cubre el riesgo de Enfermedad o Accidente, asumiendo los gastos
médicos derivados de un tratamiento no excluido en la Póliza.
En el presente caso, conforme a lo actuado es un hecho no controvertido que la asegurada
MICAELA ALIAGA CARREÑO sufre de una enfermedad, como es la “alergia
alimentaria”. Tampoco es un hecho controvertido que el tratamiento seguro, eficaz y único
para dicha situación de salud de la asegurada es la utilización de fórmulas a base de
aminoácidos como el fármaco NEOCATE. El punto en controversia está en la naturaleza de
dicho fármaco.
De acuerdo a la posición de la aseguradora, se trata de un “suplemento alimenticio”, por
tanto es un gasto no cubierto por el seguro.
En cambio, para la reclamante no lo es, es un fármaco nutriente, porque ejerce un efecto no
sólo trófico sino de mejoría de la mucosa intestinal, mejor que cualquier otra opción
terapéutica medicamentosa, ya que la asegurada no requiere el fármaco nutriente como
suplemento, pues no suple a la leche materna sino que es el único tratamiento que es capaz
de mejorar su estado de salud (desinflamar sus intestinos y mejorar su digestión).
Conforme a la presentación del producto en la web, “el Neocate se define como una
fórmula infantil a base de aminoácidos libres indicado para manejo nutrimental de los
síntomas de la Alergia a la Proteína de la leche de vaca, Intolerancia Múltiple alimentaria y
situaciones que requieran una dieta elemental”. “En Europa, Neocate es considerado un
Alimento para usos médicos especiales, para el manejo dietético de alergia de la leche
(CMA de vaca), intolerancia a la proteína de múltiples alimentos (MFPI) y otras
condiciones que requieren una dieta elemental”.
De otro lado la Póliza ha adoptado puntuales exclusiones, como son los “suplementos
alimenticios” y los “complementos nutricionales”.
Empero, no existe en la póliza una definición de tales términos, ni mucho menos un
referente científico que sirva como estándar.
Esto conlleva como efecto, que se tenga que interpretar las representaciones conceptuales
contractuales que contienen específicas menciones en la referida exclusión de cobertura, lo
que implica que el significado de los conceptos mencionados en la póliza, no ha sido
limitado al prerredactarse tales condiciones generales en un sentido preciso.
Una interpretación literal de ambos términos lleva a concluir que el primer concepto
“suplemento alimenticio” es aquél que reemplaza o sustituye a un alimento, mientras que el
“complemento nutricional” es aquél que complementa los nutrientes de los alimentos. En
tal sentido, no se trataría de sinónimos sino de productos que tienen una finalidad diferente.
Así, Suplementos son aquéllos que pueden llegar a suplir alguna deficiencia dietética,
mientras que Complementos son los que ayudan a establecer o restablecer niveles de
deficiencia alimenticia (En “Suplementos Alimenticios. La situación en las Américas. Yuri
Caldera. México, agosto 2010”).
SÉTIMO: De acuerdo a lo anterior, se aprecia que en el artículo 8°, literal h), inciso 12)
del Seguro de Asistencia Médica, se ha excluido puntualmente los gastos derivados de
suplementos como de complementos alimenticios o nutricionales, independientemente que
el producto en cuestión tenga la función de sustituir los alimentos (salvo el caso en que el
asegurado esté hospitalizado) o de complementar las deficiencias de éstos.
Queda claro, en consecuencia, que en el caso del fármaco nutriente Neocate cumple una
función de sustituir o reemplazar los alimentos, dado el cuadro de alergia del paciente, en
tal sentido en los términos de la exclusión debe considerarse como un Suplemento
Alimenticio.
OCTAVO: Que, si bien es cierto, la no aplicación de las definiciones médicas importa una
interpretación literal de la cláusula bajo análisis, empero, tratándose de la interpretación de
la extensión del riesgo y de la cobertura, así como de los derechos de los beneficiarios, la
aplicación del principio de Buena Fe impone que tales cláusulas deban ser interpretadas
literalmente.
NOVENO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento,
encontrando que existen razones fundadas para la aplicación de la exclusión invocada en el
rechazo de cobertura.
Resuelve:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por … contra …, quedando a salvo el
derecho de la reclamante de recurrir ante las instancias que considere pertinentes
Lima, 18 de noviembre de 2013