Consentiment informat

Institut Català de la Salut
Equip d’Atenció Primària
Lluís Millet | Esplugues de Llobregat
CONSENTIMENT INFORMAT PER A LA REALITZACIÓ DE CRIOTERÀPIA
IDENTIFICACIÓ I DESCRIPCIÓ DEL PROCEDIMENT
La crioteràpia consisteix en aplicar nitrogen líquid amb esprai, tampó de cotó o per mitjà de diversos tipus de sondes en la pell
afecta per la malaltia.
OBJECTIUS DEL PROCEDIMENT I BENEFICIS QUE S'ESPEREN ACONSEGUIR
L'objectiu de la tècnica és eliminar una lesió cutània o erradicar un tumor benigne o maligne mitjançant un agent anticongelant i un
equip que permeti la seva aplicació.
ALTERNATIVES RAONABLES Al PROCEDIMENT
Alternatives a la crioteràpia són procediments quirúrgics amb electrocoagulació o extirpació, i mèdics com 5FU, imiquimod tòpics i
teràpia fotodinàmica.
CONSEQÜÈNCIES PREVISIBLES DE LA SEVA REALITZACIÓ
Les conseqüències de la crioteràpia són l'eliminació d'una lesió cutània.
CONSEQÜÈNCIES PREVISIBLES DE LA SEVA NO REALITZACIÓ
En cas de no realització, les conseqüències són la persistència de la lesió i de vegades la seva evolució a unes altres. El metge
m'ha explicat que al cap d'unes hores notaré inflamació de la zona, i que és possible que apareguin butllofes, amb o sense sang i
fins i tot necrosi sobre la zona tractada, en aquest cas hauré de guarir-les tal com m'ha indicat.
RISCOS FREQÜENTS
Comprenc que malgrat l'adequada elecció del tractament i de la seva correcta realització poden presentar-se efectes indesitjables,
com a dolor local, alteracions en la coloració de la pell, cicatrius i infeccions, encara que tals complicacions són escasses i
generalment poc freqüents. Menys freqüents encara són les parestèsies i retraccions dels teixits.
RISCOS POC FREQÜENTS, QUAN SIGUIN D'ESPECIAL GRAVETAT I ESTIGUIN ASSOCIATS Al PROCEDIMENT PER
CRITERIS CIENTÍFICS
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RISCOS I CONSEQÜÈNCIES EN FUNCIÓ DE LA SITUACIÓ CLÍNICA DEL PACIENT I DE LES SEVES CIRCUMSTÀNCIES
PERSONALS O PROFESSIONALS
En el meu cas particular, s'ha considerat que aquest és el tractament més adequat, encara que poden existir altres alternatives que
estarien indicades en un altre cas i que he tingut l'oportunitat de comentar amb el metge. També he estat informat de les possibles
conseqüències de no realitzar el tractament que se'm proposa. Haig d'avisar possibles al·lèrgies medicamentoses, cicatritzacions
anòmales, alteracions de la coagulació, malalties cardiopulmonars, pròtesis, marcapasos, medicacions actuals i qualsevol altra
circumstància. Altres riscos o complicacions que poden aparèixer tenint en compte les meves circumstàncies personals (estat previ
de salut,edat,professió,creences, etc.) són
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CONTRAINDICACIONS
El metge m'ha advertit que aquesta tècnica està contraindicada en pacients amb urticària per fred, crioglobuilinemia i
criofibrinogenemia
- PACIENT ______________________________________________________________________________________________
DECLARO que he comprès adequadament la informació que conté aquest document, que signo el Consentiment per a la
realització del procediment que es descriu en el mateix, que he rebut còpia del mateix i que conec que el consentiment pot ser
revocat per escrit a qualsevol moment .
NOM
COGNOMS (Pacient)
DNI
SIGNATURA
DATA
- FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANT _____________________________________________________________________
DECLARO que he comprès adequadament la informació que conté aquest document, que signo el consentiment per a la
realització del procediment que es descriu en el mateix, que he rebut còpia del mateix i que conec que el consentiment pot ser
revocat per escrit a qualsevol moment.
TUTOR/FAMILIAR/REPRESENTANT
DNI
SIGNATURA
DATA
- MÉTGE RESPONSABLE. _________________________________________________________________________________
DECLARO haver informat al pacient i al familiar, tutor o representant del mateix de l'objecte i naturalesa del procediment que se li
va a realitzar, explicant-li els riscos i complicacions possibles del mateix.
METGE RESPONSABLE
DNI
SIGNATURA
DATA
Institut Català de la Salut
Equip d’Atenció Primària
Lluís Millet | Esplugues de Llobregat
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE CRIOTERAPIA
IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
La crioterapia consiste en aplicar nitrógeno líquido con spray, torunda de algodón o por medio de diversos tipos de sondas en la
piel afecta por la enfermedad.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR
El objetivo de la técnica es eliminar una lesión cutánea o erradicar un tumor benigno o maligno mediante un agente anticongelante
y un equipo que permita su aplicación.
ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO
Alternativas a la crioterapia son procedimientos quirúrgicos como electrocoagulación o extirpación, y médicos como 5FU,
imiquimod tópicos y terapia fotodinámica.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN
Las consecuencias de la crioterapia son la eliminación de una lesión cutánea.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIÓN
En caso de no realización, las consecuencias son la persistencia de la lesión y a veces su evolución a otras. El médico me ha
explicado que al cabo de unas horas notaré hinchazón de la zona, y que es posible que aparezcan ampollas, con o sin sangre e
incluso necrosis sobre la zona tratada, en cuyo caso deberé curarlas tal y como me ha indicado.
RIESGOS FRECUENTES
Comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, como dolor local, alteraciones en la coloración de la piel, cicatrices e infecciones, aunque tales complicaciones son
escasas y generalmente poco frecuentes. Menos frecuentes aún son las parestesias y Retracciones de los tejidos.
RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTÉN ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO
POR CRITERIOS CIENTÍFICOS
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RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE Y DE SUS CIRCUNSTANCIAS
PERSONALES O PROFESIONALES
En mi caso particular, se ha considerado que éste es el tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que
estarían indicadas en otro caso y que he tenido la oportunidad de comentar con el médico. También he sido informado de las
posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone. Debo avisar posibles alergias medicamentosas,
cicatrizaciones anómalas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, prótesis, marcapasos, medicaciones
actuales y cualquier otra circunstancia. Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias
personales (estado previo de salud,edad,profesión,creencias, etc.) son
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CONTRAINDICACIONES
El médico me ha advertido que esta técnica está contraindicada en pacientes con urticaria por frío, crioglobuilinemia y
criofibrinogenemia.
- PACIENTE ______________________________________________________________________________________________
DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el Consentimiento para la
realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento
puede ser revocado por escrito en cualquier momento
NOMBRE
APELLIDOS (Paciente)
DNI
FIRMA
FECHA
- FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANTE _____________________________________________________________________
DECLARO que he comprendido adecuadamente la información que contiene este documento, que firmo el consentimiento para la
realización del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y que conozco que el consentimiento
puede ser revocado por escrito en cualquier momento
TUTOR/FAMILIAR/REPRESENTANTE
DNI
FIRMA
FECHA
- MÉDICO RESPONSABLE. _________________________________________________________________________________
DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto y naturaleza del
procedimiento que se le va a realizar, explicándole los riesgos y complicaciones posibles del mismo.
MEDICO RESPONSABLE
DNI
FIRMA
FECHA