Nutrición infantil - Sibdi - Universidad de Costa Rica

NUTRICIÓN INFANTIL
Elaborado por:
Dra. Ma. Soledad Quesada M.
Dra. Gabriela Villalobos Ch.
Farmacéuticas
Centro Nacional de Información de Medicamentos
Octubre, 2002
NUTRICIÓN INFANTIL
Elaborado por:
Dra. Ma. Soledad Quesada Morúa
Farmacéutica
Dra. Gabriela Villalobos
Farmacéutica Interna
Centro Nacional de Información de Medicamentos
Instituto de Investigaciones Farmacéuticas
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica
Octubre, 2002
INDICE
Introducción………..…………………………………………………….………………2
Nutrición normal para lactantes, niños y adolescentes................……………………..3
Necesidades nutricionales de los neonatos.…….………………………………………5
Necesidades nutricionales de los lactantes..…………………………………………….7
Lactancia materna……………………………………………………………………...14
Lactancia artificial……………………………………………………………………...17
Necesidades nutricionales de los niños en edad preescolar y escolar...……………...27
Necesidades nutricionales de la adolescencia.………….……………………………..29
Dieta vegetariana……………………….……………….………………………………29
Otras consideraciones nutricionales…………………………………………………...30
Tratamiento nutricional de las enfermedades y trastornos de lactantes, niños y
adolescentes……………………………………………………………………………...36
CIMED. Centro Nacional de Información de Medicamentos, INIFAR. Facultad de Farmacia. Universidad de Costa Rica.
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1
INTRODUCCIÓN
La nutrición influye sobre la práctica clínica en todas las ramas de la medicina y es
importante en todas las etapas de la vida.
Las necesidades nutricionales diarias son especialmente importantes en los niños, en
comparación con los adultos. La alimentación del lactante debe permitirle desarrollarse de
manera satisfactoria, tanto desde el punto de vista intelectual como social y somático.
La dieta también debe contribuir a evitar enfermedades a las que se exponen los niños como
consecuencia de una mala alimentación. Los aportes necesarios para satisfacer estas
necesidades dependen de la edad y varían de un niño a otro.
El pediatra controla regularmente el crecimiento del niño, sin embargo, el farmacéutico es el
que está en mayor contacto con la madre del mismo, por lo que debería estar actualizado para
brindar una atención farmacéutica de la mejor calidad.
Por esta razón, se ha querido desarrollar el presente material, el cual pretende dar una
orientación al farmacéutico de comunidad sobre algunos conceptos básicos de la nutrición
infantil.
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2
NUTRICIÓN NORMAL PARA LACTANTES, NIÑOS Y
ADOLESCENTES
Valoración nutricional pediátrica
Un programa de valoración nutricional puede incrementar la calidad de los cuidados
sanitarios en pacientes pediátricos, al identificar aquellos pacientes que corren riesgo de
desarrollar deficiencias nutricionales, y permitir una intervención nutricional precoz. La
valoración nutricional proporciona una base objetiva para realizar las recomendaciones
dietéticas y valorar la idoneidad de administrar soporte nutricional. Esta información aporta
datos que permiten valorar el estado nutricional del individuo en un momento dado. Resulta
esencial realizar varias valoraciones para facilitar la intervención óptima y controlar el
crecimiento y el estado nutricional a largo plazo. (1)
La valoración nutricional supone: (1)
• Valoración clínica
• Valoración antropométrica: en general se considera que la altura (o longitud si es un
niño menor de dos años) y el peso, constituyen los parámetros más importantes del
crecimiento y estado nutricional normales en niños. En niños menores de dos años se
determina el perímetro cefálico.
• Valoración dietética: puede suponer una estimación retrospectiva o prospectiva de la
ingesta del niño. Resulta útil obtener información sobre el desarrollo del niño, su
nivel socioeconómico, sus actitudes y comportamientos en relación a la alimentación
y los de su familia.
Resulta adecuado obtener información cualitativa sobre la ingesta dietética, la frecuencia de
las comidas y las pautas habituales de comidas. Debe valorarse la suficiencia de fuentes
alimenticias de nutrientes claves en la dieta. (1)
En lactantes alimentados con preparados y alimentos sólidos, los padres suelen proporcionar
una estimación exacta de la ingesta dietética típica. Pueden calcularse las kilocalorías, las
proteínas y otros nutrientes importantes. La historia dietética debe hacer referencia a la
alimentación mediante leche materna y/o preparados lácteos, la edad de introducción de
alimentos sólidos, la diversidad de sólidos consumidos, suplementos de vitaminas y
minerales administrados, y los problemas relacionados con la alimentación, como vómito,
diarrea, estreñimiento y cólicos. (1)
Datos bioquímicos: pueden confirmar excesos o deficiencias nutricionales sospechadas a
partir de otros parámetros de valoración nutricional o identificar trastornos nutricionales no
manifestados desde el punto de vista clínico. Algunas pruebas determinadas son las de
anemia ferropénica, estado de proteínas, así como la valoración de los niveles de vitaminas y
minerales. (1)
Nutrición normal
Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimación de la ingesta
de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. Se dispone
de escasos datos sobre las necesidades nutricionales de los adolescentes y los niños de edad
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preescolar y escolar. Los aportes recomendados para estos grupos se basan en extrapolación
de datos de lactantes y adultos y en estimaciones de crecimiento. Es preciso considerar las
necesidades nutricionales de los niños en relación con la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud. (1)
Los aportes calóricos recomendados son de aproximadamente: (26)
_120 cal/kg/día durante los primeros meses
_110 cal/kg/día de 2 a 6 meses
_100 cal/kg/día de 6 meses a 1 año
_90 cal/kg/día de 1 a 2,5 años
Este aporte calórico lo proporcionan básicamente los carbohidratos y los lípidos. El parte
proteico es de unos 2,5 g por kg/día en el lactante y de 1,5 g kg/día en el niño mayor. (26)
Un aporte calórico y proteico insuficiente puede originar malnutrición. Por el contrario, un
aporte excesivo puede provocar acidosis metabólica y deshidratación, especialmente por la
ingesta de leche en polvo mal reconstituida. (26)
Un aporte insuficiente de aminoácidos esenciales limita la utilización de otros aminoácidos.
(26)
El aporte lipídico tiene una finalidad meramente energética. El ácido linoleico es
indispensable para el lactante y debe representar del 2 al 3% del aporte calórico total. (26)
Las necesidades vitamínicas normalmente están cubiertas por la alimentación, excepto la
vitamina D, por lo que hay que suplementar la ingesta diaria añadiendo de 1000 a 2000
unidades, sea cual sea el tipo de lactancia. (26)
El aporte de líquidos es muy importante, ya que la cantidad de agua del lactante representa el
75% del peso corporal total, con un papel primordial en la regulación de la temperatura y la
diuresis. El aporte necesario es de 150 mL/kg/día durante los 3 primeros meses y
posteriormente de unos 120 mL/kg/día. Las necesidades de sodio son de aproximadamente
0,5 a 2 mEq/kg/día. (26)
En los siguientes cuadros se establecen los grupos de edad para efectos de comprensión del
texto y el peso promedio de niñas y niños según la edad.
CUADRO #1
Definición de grupos de edades
Edad gestacional
Desde la concepción hasta el nacimiento.
Se define como el número de semanas desde el último período
menstrual de la madre hasta el nacimiento del bebé.
Edad postnatal
Edad cronológica desde el nacimiento.
Edad postconcepcional Edad desde la concepción. Se calcula: edad gestacional + edad
postnatal.
Neonato
Recién nacido a término de 0-4 sem de edad postnatal.
También puede aplicarse a un prematuro cuya edad
postconcepcional sea de 42-46 sem.
Neonato prematuro
Neonato nacido a menos de 38 sem de edad gestacional
Neonato a término Neonato nacido a las 38-42 sem de edad gestacional
completo
Infante
1 mes a 1 año
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Niño
Adolescente
Adulto
1-12 años
13-18 años
> 18 años
Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002
CUADRO #2
Peso promedio de los pacientes pediátricos
Edad
Peso (kg)
Edad
Peso(kg)
Nacer
3.1-4.0
6 años
20
3 meses
5
7 años
23
6 meses
7
8 años
25
9 meses
8
9 años
28
1 año
10
10 años
33
2 años
12
11 años
35
3 años
15
12 años
40
4 años
17
Adultos
70
5años
18
Fuente: Pediatric Dosage Handbook, 2001-2002.
NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NEONATOS
Energía: aproximadamente, después de los 10 días de vida, el peso esperado en los neonatos
pretérmino estables, en crecimiento es de 15-20g/kg por día; mientras que para los neonatos
a término es de 10g/kg por día. (3)
Los requerimientos calóricos para mantener el peso son de 50-75 kcal/kg por día. Un
crecimiento adecuado requiere de 100-120 kcal/kg por día en infantes pretérmino, y hasta
150 kcal/kg por día para infantes de muy bajo peso. (3)
Minerales: los infantes nacidos antes de tiempo, tienen necesidades más altas de calcio,
fósforo, sodio, y vitamina D, por lo que requieren de fórmulas para prematuros fortificadas,
así como requieren de suplementos cuando son alimentados con leche materna. Estos
suplementos deben ser introducidos a la leche materna después de la segunda semana de
vida. (3)
Se recomienda un suplemento de calcio para los infantes con un peso menor a 1000g, para
proveer de 150-200mg/kg de calcio por día, hasta alcanzar un peso de 1500-2000g. (3)
Los infantes prematuros con alimentación enteral requieren de un suplemento de hierro
elemental de 2mg/kg por día, después de las 4-8 semanas de vida. (3)
Líquidos: los infantes prematuros experimentan pérdidas insensibles de líquido mayores a
través de la piel. Los requerimientos de agua a los 7-30 días de recién nacidos es de 120-180
mL/kg/día, sin importar el peso. (1)
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Vitaminas: las vitaminas hidrosolubles funcionan como cofactores de una variedad de
reacciones enzimáticas, y son esenciales para el crecimiento del infante prematuro. (4)
La tiamina funciona como coenzima de las reacciones relacionadas con el metabolismo
energético. El beriberi es la manifestación clásica asociada con la deficiencia de tiamina, el
cual no ha sido reportado que suceda en los infantes prematuros. Los requerimientos de
tiamina en este grupo de edad no han sido definidos todavía.(4)
La riboflavina participa en un gran número de vías metabólicas esenciales, incluyendo
reacciones respiratorias. Los infantes prematuros podrían estar en riesgo de sufrir una
deficiencia de riboflavina, durante las primeras semanas de vida. La ingesta enteral
recomendada para riboflavina está en el rango de 300 a 460 µg/kg/d.(4)
La ingesta de piridoxina o vitamina B6, recomendada por la Academia Americana de
Pediatría, debería ser de 35-250 µg/100 kcal, para niños alimentados oralmente. (4)
La vitamina C participa en un amplio rango de reacciones de hidrolización y se conoce por
sus propiedades antioxidantes. Se ha reportado su toxicidad solo a dosis extremadamente
altas. (4)
Grasas: Los lípidos proveen mucha energía en la dieta y constituyen el almacenamiento de
energía del cuerpo. Lo principal concerniente a los lípidos en la dieta es su digestibilidad.
(13)
Actualmente, el interés crece en cuanto a la calidad de los suplementos de lípidos en la dieta
durante la infancia como mayor determinante del crecimiento, desarrollo visual y neural.
(13)
Los lípidos son componentes estructurales de todos los tejidos y son indispensables para la
síntesis de membranas celulares. El cerebro, la retina y otros tejidos neurales son
particularmente ricos en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA). Además
de la función estructural, estos ácidos grasos sirven para producción de precursores
específicos de eicosanoides (por ejemplo: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y
leucotrienos). Los eicosanoides son poderosos reguladores de células y tejidos con funciones
autocrinas y paracrinas, incluyendo agregación trombocítica, reacciones inflamatorias y
funciones leucocitarias, vasoconstricción y vasodilatación, presión sanguínea, constricción
bronquial y contracción uterina. (13)
Estudios clínicos han mostrado que los suplementos dietéticos con LCPUFA dan como
resultado un incremento en las concentraciones de DHA en sangre y están asociados con el
mejoramiento en la función visual y coinciden con la alimentación con leche materna en
infantes a pretérmino. (13)
La administración de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) puede estar
relacionada con el desarrollo estructural y funcional de los sistemas nerviosos sensitivo,
perceptual, cognoscitivo y motor.
Los estudios de suplementación en infantes a pretérmino, sugieren que los LCPUFA n-3
dietarios pueden conferir ventajas trascendentales en la función visual en los primeros meses
de vida. Los infantes a pretérmino han sido el centro de atención de estos estudios porque
ellos pueden tener una ingesta reducida de los mismos. La categoría de tejido de LCPUFA
es impuesta por la administración y factores enzimáticos que afectan la biosíntesis de los
EFA dietarios. Prenatalmente, estos factores operan a través de las reservas lipídicas
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maternas preconcepcionales y preparto, selección dietética, y proporción de acumulación de
tejido fetal que toma lugar principalmente durante el tercer trimestre. Posnatalmente, la
categoría del tejido depende de procesos involucrados en el metabolismo de los lípidos y en
la ingesta de leche humana o fórmula. (14)
NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS LACTANTES
Las necesidades nutricionales de los lactantes sanos se basan en la estimación de la ingesta
de los lactantes alimentados con leche materna cuyo crecimiento es satisfactorio. (1)
Desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 meses, el crecimiento rápido precisa mayor
cantidad de proteínas, energía y otros nutrientes esenciales; y ocurre depleción de las
reservas de hierro. La leche materna cumple con las necesidades nutricionales en los
lactantes a término, y los preparados comerciales son una alternativa aprobada. Desde el
nacimiento están presentes enzimas para digerir la leche, la saliva es escasa y hasta los cuatro
meses hay una mala digestión y aprovechamiento de los almidones. (1)
Hacia los siete meses, se disminuye la cantidad de leche necesaria. La carne constituye una
fuente importante de proteínas y hierro; sin embargo, la ingesta real de carne suele ser baja;
los preparados o cereales con suplemento de hierro siguen siendo una fuente importante de
hierro. (1)
Energía: la ingesta media de los lactantes sanos constituye una de las mejores formas de
determinar las necesidades calóricas. La demanda calórica de los lactantes es superior a la de
los adultos debido a una mayor pérdida de calor a través de una superficie corporal,
relativamente mayor en relación al peso y al mayor porcentaje de tejido metabólicamente
activo.
Durante el primer año de vida se emplea aproximadamente un 85-90% de la ingesta
energética estimada en el crecimiento y la conservación del organismo, mientras que sólo un
10-15% aproximadamente a las actividades físicas. (1)
Proteínas, hidratos de carbono y grasas: El aporte dietético recomendado (ADR) de
proteínas en el recién nacido es de 2.2 g/kg/día. Éste disminuye hasta 1.6 g/Kg/día durante la
segunda mitad del primer año, a medida que disminuye la velocidad de crecimiento. La
distribución calórica habitual de la dieta de los lactantes alimentados con leche materna o
preparados es del 40-50% en forma de grasa y del 40-45% en forma de hidratos de carbono.
Sin embargo, se recomienda la administración del 60% de la ingesta calórica total en la
forma de hidratos de carbono, correspondiendo a las grasas un mínimo del 30% con el fin de
asegurar una ingesta calórica y una sensación de saciedad adecuadas. (1)
La ingesta habitual recomendada de grasa en forma de triglicéridos de cadena larga que
permite evitar un déficit de ácidos grasos esenciales corresponde a un 3% del total de
kilocalorías. (1)
Los infantes pueden formar ácidos grasos desde los precursores de ácidos grasos de la dieta,
el ácido linoleico y el ácido linolénico, los cuales también se encuentran presentes en las
fórmulas infantiles. Estas leches maternizadas pueden ayudar en el desarrollo cognoscitivo y
visual de los infantes. (19)
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El uso de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) en la fórmula de leche
infantil es uno de los temas más debatidos en la nutrición infantil. El debate concierne a dos
familias de ácidos grasos no interconvertibles de las series n-3 y n-6. (12)
El carbono 18 origen de los ácido grasos, α-linolénico (LNA) y ácido linoleico, son
convertidos por una serie de pasos de elongación y desaturación a LCPUFA. De estos, el
ácido araquidónico (AA [20:4n-6]) de la serie n-6 y el ácido docosahexaenoico (DHA
[22:6n-3]) de la serie n-3, han recibido más atención como mayores constituyentes de las
membranas del sistema nervioso central, de importancia para la función normal neural. El
AA y el DHA están presenten en la leche materna, pero existe la incertidumbre si deben ser
agregados a la fórmula infantil; estudios en bebés humanos demuestran que son esenciales;
las fórmulas para alimentar niños desarrollan más bajas concentraciones de AA y DHA en
plasma o en células rojas que la leche materna. (12)
La leche materna contiene AA y DHA pero no todos sus constituyentes son esenciales,
aunque muchos estudios muestran altos resultados cognitivos o de desarrollo visual en
infantes alimentados con leche materna comparados con infantes alimentados con fórmula;
sin embargo no han sido consistentes y comparaciones no al alzar son confundidas por
diferencias demográficas entre estos grupos de dietas. (12)
En infantes a pretérmino, el papel de la leche materna en la promoción de del
neurodesarrollo es muy importante, porque se debe tomar en cuenta que la leche materna
contiene algunas otras sustancias no presentes en la fórmula (por ejemplo hormonas) y que
pueden promover el neurodesarrollo. (12)
La evidencia previa no prueba que los LCPUFA son esenciales en la dieta de infantes; una
aproximación más fuerte es estudiar el desarrollo de infantes alimentados con fórmula con o
sin suplemento de LCPUFA en pruebas al azar. (12)
Datos poco convincentes (de estudios no experimentales) han indicado una asociación
positiva entre el nivel de AA en plasma y la velocidad de crecimiento en infante. (12)
Se ha especulado que el consumo de grandes cantidades de ácidos grasos poliinsaturados
(PUFA por las siglas en inglés) de cadena larga durante el embarazo, pueden aumentar el
peso y el tamaño al nacer. Adicionalmente, pueden ser importantes en el desarrollo
neurológico de los niños. Concentraciones altas de ácido decosohexanoico se encuentran en
la sustancia negra de la corteza cerebral y en la retina, y parece que la disponibilidad de los
PUFA puede ser limitante del desarrollo cerebral. Los fetos y los neonatos, dependen de un
suministro alto por parte de sus madres, ya sea por vía placentaria o por medio de la leche
materna. En un estudio se le administró suplementos de PUFA de cadena larga n-3 y n-6 a
mujeres con niños lactantes y mujeres embarazadas para evaluar su efecto en el peso al
nacer, el tamaño gestacional y el desarrollo infantil. En este estudio no se obtuvieron efectos
benéficos ni dañinos con la administración materna de PUFA de cadena larga n-3 en el
resultado del embarazo, el desarrollo cognoscitivo o el crecimiento, en comparación con los
ácidos grasos n-6. Sin embargo, esto confirma que la concentración de DHA puede estar
relacionada con el tamaño gestacional y la maduración cerebral del recién nacido. (10)
La importancia potencial de la suplementación de la dieta con LCP durante los primeros
meses de vida se basa en los hallazgos de que los tejidos neuronales en el cerebro muestran
un enriquecimiento progresivo de los fosfolípidos con los LCP, especialmente durante el
último trimestre del desarrollo fetal y de los primeros 3-6 meses después del nacimiento.
Debido a que la maduración de la corteza visual requiere la deportación de LCP en las
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membranas neuronales, cualquier limitación en el suministro de LCP durante la infancia
puede influenciar negativamente el crecimiento y la función de la corteza visual. (11)
Algunos datos sugieren que el período crítico para el suministro de LPC para influenciar la
maduración de la corteza visual es a partir de las seis semanas, aunque no se establece cual
es el mejor momento para suspender la administración del suplemento. (11)
Las membranas de los fotorreceptores retinales del cuerpo contienen altas concentraciones de
DHA. Niveles de estos LCPUFA afectan el desarrollo de la agudeza visual, el sistema visual
del cerebro o ambos. (13)
Estudios en membranas artificiales han mostrado que contenidos altos de DHA son
importantes para la actividad fotoquímica máxima de la rodopsina, el pigmento visual de los
bastones. Esta rodopsina está rodeada por DHA; estos fosfolípidos son probablemente
activados por la luz y empiezan la secuencia de eventos bioquímicos que llegan a una señal
neural. (13)
Señales neuroquímicas de sinapsis de fotorreceptores son procesadas por circuitos dentro de
la retina, resultando en impulsos nerviosos enviados por vía de los axones de las células de
los ganglios retinales a través del nervio óptico y tracto óptico del cerebro. La mayor área de
transmisión en el sistema visual central es el núcleo geniculado lateral en el tálamo. (13)
Algunos estudios de deficiencia y suplementación de ácidos grasos n-3 se usa el ERG como
significado de la función retinal. (13)
La deficiencia de ácidos grasos n-3 induce cambios en la función fisiológica de la retina, lo
que no necesariamente implica daño estructural. (13)
La agudeza visual en niños parece limitada por factores bajo la ruta visual aún más que por el
desarrollo de los fotorreceptores foveales. Adicionalmente, esto depende de áreas del cerebro
que controlan el movimiento de los ojos, atención y otros procesos que involucran la
generación de la conducta de respuesta. (13)
Dada la relativa lentitud de maduración postnatal de la fóvea, una posibilidad es que el
desarrollo de los conos en la fóvea sea influenciado por la disponibilidad de DHA. (13)
Ninguna deficiencia de ácidos grasos n-3 o suplementos de LCPUFA parece afectar factores
ópticos, entonces el lento desarrollo de agudeza en infantes con subóptimo nivel de
LCPUFA es debido a cambios en la retina o ruta visual y no puede ser corregido
ópticamente. (13)
El desarrollo de la agudeza visual parece proceder más rápidamente en infantes pretérmino
alimentados con altas cantidades comparados con los alimentados con bajas cantidades de
ALA y aún más rápidamente en esos suplementos con LCPUFA n-3. La agudeza
desarrollada en infantes con suplemento coincide con los infantes amamantados. (13)
Se han encontrado pobres resultados en infantes pretérmino alimentados con suplementos en
la fórmula a base de aceite de maíz que son bajos en ALA, comparados con los niños
alimentados con fórmula a base de suplemento de aceite de pescado que provee LCPUFA n3 o los alimentados con leche materna. (13)
Estas diferencias no se pueden atribuir a los ácidos grasos n-3 o LCPUFA solamente, ya que
las fórmulas difieren nutricionalmente y bioquímicamente de la leche materna en numerosas
formas; estas diferencias de la dieta son invariablemente confundidas por factores
socioeconómicos y psicológicos. (13)
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Líquidos: En el recién nacido, el intercambio diario de agua corresponde aproximadamente
a un 15% del peso corporal. Puesto que los riñones inmaduros de los lactantes pequeños son
menos capaces de concentrar la orina, es necesario ingerir mayor cantidad de líquido,
especialmente en climas cálidos. Se recomienda una ingesta líquida de 120-150 mL/kg/día.
(1)
Minerales: La estimación de la cantidad de minerales necesarios en el lactante, a excepción
del hierro y el flúor, se basa en los valores medios presentes en la leche materna. (1)
Al ingerir leche materna, se absorbe aproximadamente un 50% de hierro, cifra elevada si la
comparamos con el 7% correspondiente a los preparados comerciales con suplemento de
hierro y al 4% correspondiente a los preparados infantiles. (1)
Se recomienda administrar suplementos de hierro después del sexto mes de vida en lactantes
nacidos a término y alimentados con leche materna, y después del cuarto mes de vida en
lactantes alimentados sin suplementos de hierro. (1)
Ingesta de hierro recomendada en lactantes nacidos a término es de 1 mg/kg/día. (1,3) El
aporte recomendado en niños en edades comprendidas entre los 6 meses-3años es de
10mg/día.
La prevalencia de deficiencia de hierro varía ampliamente dependiendo del criterio utilizado
para establecer el diagnóstico. Las variables incluyen la edad y la categoría socioeconómica
de los pacientes en estudio, la prevalencia y duración de la alimentación con leche materna,
la edad a la cual la leche de vaca es introducida en la dieta, y el alcance y duración de la
alimentación con fórmulas enriquecidas con hierro. (17)
Hoy, más infantes son inicialmente alimentados con leche materna, más reciben fórmula
fortificada con hierro y menos reciben leche de vaca durante el primer año de vida. Estos
cambios parecen haber reducido la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. Un
estudio que compara la prevalencia de anemia (nivel de hemoglobina, < 11 g por decilitro) y
deficiencia de hierro (saturación de transferrina, < 10%) entre los niños de una población
relativamente baja de ingresos con la prevalencia entre niños de una población de altos
ingresos, sugiere que el nivel socioeconómico es un factor en el desarrollo de deficiencia de
hierro.
Requerimientos de Hierro durante la Infancia y la Niñez
En el nacimiento normal de un infante a término, las reservas de hierro son adecuadas para
mantener el hierro necesario para aproximadamente 4 meses de crecimiento postnatal. En el
infante prematuro, la cantidad total de hierro en el cuerpo es menor que en el recién nacido a
término completo, aunque la proporción de hierro al peso corporal es similar. Los infantes
prematuros tienen una tasa más rápida de crecimiento postnatal que los infantes nacidos a
término, por lo que, a menos que la dieta sea suplementada con hierro, sus reservas se
agotarán más rápido que los infantes a término completo. La deficiencia de hierro puede
desarrollarse por 2 a 3 meses de edad en los infantes prematuros. (17)
Para conocer la cantidad de hierro necesaria para el crecimiento y para reponer las pérdidas
normales, la administración de hierro debe suplir aproximadamente 75 mg de hierro por kg
de peso presente en el nacimiento. Las pérdidas de hierro del cuerpo son pequeñas y
relativamente constantes, excepto durante episodios de diarrea o durante la alimentación con
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leche de vaca, donde las pérdidas de hierro pueden ser incrementadas. Cerca de dos tercios
de la pérdida de hierro ocurren en la infancia, cuando las células son empujadas desde la
mucosa intestinal y el resto cuando las células son mudadas de la piel y del tracto urinario.
En el infante normal, estas pérdidas promedian aproximadamente 20µg por kg por día. Un
infante que pesa 3 kg al nacer y 10 kg al primer año de edad requerirá aproximadamente de
270 a 280 mg de hierro adicional durante el primer año de vida para mantener normales las
reservas de hierro. (17)
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomienda que a los
infantes a término completo se les proporcione hierro (1mg por Kg por día, a un máximo de
15 mg por día), comenzando no después de los 2 meses de edad y continuando hasta los 3
años de edad. Para los infantes con bajo peso al nacer, el requerimiento es 2 mg por Kg por
día, a un máximo de 15 mg por día, empezando no después de los 2 meses de edad. Dosis
mayores han sido sugeridas para infantes en las categorías de peso más bajas al nacer.
Infantes con peso al nacer inferior a 1000 g deberían recibir 4 mg por Kg por día, e infantes
con peso al nacer entre 1000 y 1500 g deberían recibir 3 mg por Kg por día. Para estos
infantes, la suplementación con hierro en la dosis más alta debería continuar durante el
primer año de vida. (17)
Después del primer año de edad, la dieta se vuelve más variada y existe menor información
de estudios en los cuales se podrían basar recomendaciones dietéticas. La asignación
dietética recomendada disminuye a 10 mg por día para niños entre 4 y 10 años de edad y
luego aumenta a 18 mg por día a la edad de 11años para suministrar en el crecimiento
acelerado que ocurre durante la adolescencia. (17)
Existen dos tipos generales de hierro proveniente de la dieta. Cerca del 90% del hierro de los
alimentos se encuentra como sales de hierro y se le conoce como hierro no hem. La cantidad
absorbida de este tipo de hierro es altamente variable y depende tanto de la categoría de
hierro de la persona como de los otros componentes de la dieta. El otro 10% del hierro de la
dieta se encuentra en la forma de hierro hem, el cual se obtiene principalmente de la
hemoglobina y mioglobina de la carne. El hierro hem es fácilmente absorbido, y su absorción
es menos dependiente de las reservas de hierro de la persona u otros constituyentes de la
dieta. Hay una pequeña cantidad de carne presente en la dieta de la mayoría de los infantes,
por lo que la mayor parte de su hierro proveniente de la dieta es no hem, y su ingesta está
altamente afectada por otros factores dietéticos. El ácido ascórbico aumenta la absorción de
hierro no hem, así como en la carne, pescado y carne de ave. Los inhibidores de la absorción
de hierro incluyen trigo, polifenoles, oxalatos, fibra vegetal, los taninos en té y fosfatos. El
hierro hem por sí solo promueve la absorción del hierro no hem. Por ejemplo, los adultos
absorben aproximadamente 4 veces a lo sumo, hierro no hem a partir de una comida
mezclada, cuando la principal fuente de proteína es carne, pescado o pollo que cuando es
leche, queso u otros productos de la dieta, o huevos. El jugo de naranja duplica la absorción
de hierro no hem proveniente de todas las comidas, mientras que el té la disminuye en un
75%. (17)
La leche materna así como la leche de vaca contienen cerca de 0.5 a 1.0 mg de hierro por
litro, pero su biodisponibilidad difiere marcadamente. La absorción de hierro proveniente de
la leche materna es muy alta, cerca de 50% en promedio, y tiende a compensarse por su baja
concentración. En contraste, solo cerca de un 10% del hierro proveniente de la leche de vaca
es absorbido. Alrededor de 4 % de hierro es absorbido de las fórmulas de leche de vaca
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fortificadas con hierro que contienen 12 mg de hierro por litro. Las razones que explican la
elevada biodisponibilidad del hierro en la leche materna son desconocidas, aunque pareciera
que las altas concentraciones de calcio, fósforo y proteínas, en conjunto con la baja
concentración de ácido ascórbico, son responsables en parte, de la pobre absorción del hierro
proveniente de la leche de vaca. (17)
Con base en estos aspectos, las normas para la prevención de la deficiencia de hierro en
infantes han sido desarrolladas y pueden resumirse como sigue: (17)
1. Proporcione leche materna por lo menos de 5 a 6 meses cuando sea posible. Si un
infante permanece alimentado exclusivamente con leche materna más allá de 6 meses
de edad, se le debe dar un suplemento de hierro para proporcionar 1 mg por
kilogramo por día.
2. El infante que no es alimentado con leche materna se le debe suministrar fórmula
fortificada con hierro (una que contenga 12 mg por litro) durante los primeros 12
meses de vida.
3. Cuando se introducen las comidas sólidas en la dieta, un cereal enriquecido con
hierro debe estar entre los primeros alimentos administrados.
4. La alimentación con leche de vaca debe evitarse durante el primer año de vida porque
puede causar sangrado intestinal oculto. La modificación de la proteína de la leche de
vaca en la preparación de fórmula comercial infantil o leche evaporada pareciera
alterarla en forma suficiente para prevenir el sangrado.
La anemia por deficiencia de hierro es ahora reconocida por producir muchas anormalidades,
entre ellas esclera azulada, coiloniquia, problemas en la capacidad para ejercitarse, y
alteraciones funcionales en el intestino delgado, incluyendo beeturia. Beeturia es el término
para la coloración rojo o rosado oscuro de la orina causada por el pigmento de la remolacha
llamado betanina. Beeturia es común en los niños y adultos deficientes de hierro y puede
ocurrir luego de la ingestión de una sola remolacha. La anormalidad sistémica más
importante producida por la deficiencia de hierro en la infancia es la alteración de la función
cognoscitiva. Una asociación de la deficiencia de hierro durante la infancia con cambios en
el desarrollo del comportamiento ha sido mostrada en por lo menos 5 estudios separados
realizados en 4 culturas diferentes. En todos estos estudios, la categoría de hierro de los
sujetos fue bien definida tanto antes como después de la terapia. En los cinco estudios,
resultados menores en el índice del desarrollo mental Baley fueron observados en los
infantes con anemia por deficiencia de hierro. El estudio por Walter et al reportó que los
resultados de rendimiento fueron menores entre infantes que habían tenido anemia por 3
meses o más, que entre los infantes que habían tenido anemia por menos de 3 meses.
Diferencias significativas en los resultados de desarrollo mental y motor fueron observadas a
concentraciones de hemoglobina inferiores de 10.4 g por decilitro. (17)
Debido a que la anemia por deficiencia de hierro puede tener consecuencias perjudiciales a
largo plazo, debe ser prevenida en todo niño. (17)
La ingesta de flúor recomendada como segura y adecuada se ha situado en 0.1-0.5mg en
niños hasta el sexto mes de vida (1,3) y de 0.2-1.0mg en niños de edades comprendidas entre
los 6-12 meses. Se recomienda la administración de un suplemento de flúor de 0.25mg/día en
todo lactante alimentado con leche materna que no habite en una región en la que se añada al
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agua una cantidad adecuada de flúor. (1,3) Todo lactante alimentado con preparados
comerciales debería recibir también suplementos de flúor. El consumo excesivo de flúor –de
0.1 a 0.3 mg/kg de peso corporal- produce fluorosis dental, un moteado de los dientes de
color marrón. (1)
Vitaminas: siempre que la dieta materna resulte equilibrada desde el punto de vista
nutricional, su leche aporta niveles adecuados de todas las vitaminas. (1)
Se recomienda el suministro de 400 UI de vitamina D por día en los infantes alimentados con
leche materna, especialmente aquellos de pieles oscuras o que tienen una exposición solar
limitada. (3)
Existe controversia acerca de la necesidad de la suplementación de Vitamina A en niños. Un
análisis estableció que el administrar suplementos de vitamina A a niños de 6 meses a 5 años,
que habitan regiones donde la deficiencia de vitamina A es un problema, podía reducir el
riesgo de muerte en un promedio de 23%. Sin embargo, otros estudios son menos
concluyentes acerca la necesidad de brindar suplementos en los primeros 6 meses de vida, si
es seguro o beneficioso. (16)
Los infantes son comúnmente deficientes en vitamina A, debido a que todos nacen con
reservas muy limitadas de vitamina A -6 µmol- lo que suple apenas 2 semanas. Durante los
primeros 6 meses de vida, infantes sanos y bien nutridos aumentan el tamaño de su hígado e
incrementan hasta 10 veces su concentración de vitamina A. Los infantes logran este
importante aumento de vitamina A tomando un volumen adecuado de leche materna de una
madre bien nutrida o de las fórmulas infantiles comerciales. (16)
El problema se encuentra en la leche materna de las mujeres de países en desarrollo, cuya
concentración de vitamina A es cerca de la mitad de las mujeres bien nutridas. Los infantes
que toman esta leche usan casi toda la vitamina A que absorben y solamente almacenan una
muy pequeña cantidad. Así que esta deficiencia de vitamina A se mantiene durante los
primeros meses de vida, pero normalmente se supera a los 6 meses de edad. Sin embargo,
algunos infantes mantendrán la deficiencia después de los 6 meses y van a necesitar vitamina
A adicional para alcanzar las reservas fisiológicas normales. (16)
Tabla # 1. Suplementos de vitaminas y minerales en lactantes
Tipo de alimentación
Hierro
Vitamina D
Leche materna
Después del
Se puede recomensexto mes de vida
dar un suplemento
administrar supleen caso de poca ex
mento de hierro
posición solar del laco cereales infantiles
tante
con hierro
Preparado
Se requiere administrar un suplemento
al cuarto mes de vida
si el preparado no tiene
No es preciso administrar un suplemento
Flúor
Se puede recomendar un
suplemento
dependiendo del
contenido de
flúor del agua
Se recomienda
la admistración
de suplemento
en lactantes ali-
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hierro
Leche de vaca más
alimentos sólidos
(a partir del primer
año de vida)
Administrar suplemento de hierro o algún
cereal infantil con
hierro
mentados con pre
parados listos para
el
consumo.
Puede
recomendarse
en aquellos
lactantes alimencon preparados en
polvo, dependiendo del contenido
de flúor del agua
No es preciso administrar un suplemento
Puede recomendarse un suplemento
LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna inicia con una primera toma a las pocas horas del nacimiento. Durante
los cinco primeros días, la leche o calostro es particularmente rica en anticuerpos, enzimas y
sales minerales. La madre da de mamar entre 8 y 10 veces diarias al día, aproximadamente
cada 2-3 horas, durante los primeros días, ofreciendo ambos senos en cada toma, para
favorecer la secreción láctea. La duración de la toma es de unos 20 minutos, aunque el
lactante toma lo que realmente necesita en los primeros 10 minutos. (26)
Después de 2-3 semanas, el ritmo de las tomas se regulariza a unas 6-8 tomas cada día (cada
3 horas aproximadamente). Un recién nacido alimentado adecuadamente se duerme después
de mamar y crece con regularidad. Durante un mínimo de 8 semanas, el lactante toma
exclusivamente leche y luego se van introduciendo progresivamente otros alimentos como
verduras zumos de frutas, frutas, etc. (26)
La leche materna resulta muy beneficiosa tanto desde el punto de vista nutricional como
inmunológico para el lactante, asociándose el proceso de lactancia a múltiples efectos
positivos psicológicos, fisiológicos, sociales e higiénicos, tanto para la madre como para el
lactante. (1)
La composición de la leche materna es la siguiente: 7% de proteínas, 55% de grasas (4% en
forma de ácidos grasos esenciales) y un 38% de hidratos de carbono. La composición varía
dependiendo del momento de la toma, con el momento del día y la duración de la lactancia.
La leche materna aporta aproximadamente 600 kcal/g ó 67 kcal por 100 mL. (1)
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Las ventajas de la leche materna son: (1,26)
• Concentración de solutos compatible con el riñón inmaduro del lactante.
• La grasa contenida en la leche materna se absorbe mejor debido a la concentración
superior de lipasa estimulada por sales biliares.
• Contiene anticuerpos y otros factores inmunitarios que pueden disminuir la
incidencia y la gravedad de algunas infecciones y trastornos del lactante (p.e:
gastroenteritis, otitis media y asma).
La máxima producción de leche ocurre entre las 7 am y la 1 pm. La leche se puede guardar
en el congelador en bolsas para congelar, botellas plásticas, o contenedores; las bandejas para
el hielo funcionan adecuadamente y pueden almacenar hasta 1 oz. de leche por cubo. La
leche se puede tener congelada por 3 meses. Para descongelarla se puede poner debajo del
agua del tubo o pasarla al refrigerador. No se debe utilizar el microondas. La leche fresca se
puede guardar en el refrigerador hasta por 72 horas. La leche puede tomar un aspecto
acuoso, amarillento o azulado y puede separarse, sin embargo, aunque la apariencia se puede
ver alterada, el valor nutricional no se encuentra afectado. (2)
La mayoría de los fármacos se excreta en concentraciones no peligrosas para el lactante. Solo
se contraindica la lactancia cuando los fármacos o productos químicos ingeridos por la madre
y trasmitidos al lactante a través de la leche pueden ser perjudiciales para aquél. Algunos
medicamentos contraindicados son los anticoagulantes, algunos antibióticos, fármacos
antineoplásicos, tranquilizantes, antidepresivos y sedantes. La nicotina presente en la leche
de mujeres con un índice importante de tabaquismo, el alcohol, la marihuana y otras
sustancias de abuso, también resultan perjudiciales para el lactante. (1)
Parece ser que la leche materna favorece el desarrollo de una microflora más intensa, con
predominio de bifidobacterias y/o lactobacilos. (21)
En el período neonatal, el intestino es colonizado mediante un proceso escalonado, que
depende de factores ambientales, interacciones con bacterias, parto, y otros, que resultan en
una colonización compleja con flora heterogénea. En los niños pretérmino, la colonización
con bifidobacterias ocurre más tarde que en los niños nacidos a término. (21)
Los niños nacidos antes de tiempo son particularmente vulnerables a las infecciones
intestinales, por lo que un establecimiento temprano de la flora bacteriana sería deseable.
Otro factor extrínseco importante para el tiempo y la calidad de la colonización, es la
alimentación que recibe el niño. Se han identificado en la leche materna oligosacáridos
neutros (ricos en galactosa) que tienen función de factores prebióticos. Recientemente, se ha
demostrado que los oligosacáridos de la leche materna son resistentes a la digestión
enzimática, en el tracto gastrointestinal alto, lo cual es un requisito para el efecto prebiótico.
(21)
La suplementación de una fórmula estándar para niños nacidos a pretérmino, con
oligosacáridos puede estimular, significativamente, el crecimiento de bifidobacterias,
indicando un efecto bifidogénico de dicho suplemento. El incremento en el número de
bifidobacterias se acompañó de un aumento en la frecuencia de las deposiciones y las
mismas fueron más suaves, características que son benéficas, ya que la constipación y las
heces duras son problemas comunes que limitan la tolerancia de los infantes pretérmino
hacia la alimentación enteral. (21)
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Durante el parto, el infante adquiere la microflora inicial de la madre. Después de esta
primera inoculación, la flora intestinal es modulada por varios factores extrínsecos. El tipo
de dieta es uno de los factores que determina la composición de la microflora intestinal, la
cual difiere de la microflora de los infantes alimentados con biberón. (20)
En los niños alimentados con leche materna, la microflora intestinal se encuentra dominada
por bifidobacterias y lactobacilos, patrón que tiene efectos beneficiosos en la función
intestinal y en el desarrollo del sistema inmunológico. (20)
Los efectos de la leche materna en la microflora intestinal son causados por su contenido en
agentes selectivos que pueden estimular el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos. Los
oligosacáridos son los componentes mayoritarios de la leche materna que han sido
identificados como factores bifidogénicos de la leche materna o factores prebióticos. (20)
La suplementación de una fórmula maternizada con una mezcla de oligosacáridos
(galactoologosacáridos y fructooligosacáridos) lleva al aumento del número de lactobacilos y
bifidobacterias fecales, así como un cambio en la frecuencia y la consistencia de las heces.
(20)
Un prebiótico se define como un sustrato o un tipo de alimento que no es digerido por el
huésped pero es fermentado de forma selectiva por la microflora intestinal, estimulando el
crecimiento y la actividad de ésta (lo que trae consecuencias beneficiosas para el huésped).
(23)
Algunos prebióticos como la oligofructuosa, los glucooligosacáridos y los
galactooligosacáridos estimulan y ayudan a la retención de muchos minerales, especialmente
magnesio, calcio y hierro, lo que ha sido probado utilizando en su mayoría modelos animales
(ratas). (23)
El posible mecanismo involucrado en la absorción de los minerales por medio de los
oligosacáridos no digeribles es el siguiente: (23)
1. A nivel gastrointestinal: los sustratos no digeribles pasan a través del intestino delgado y
alcanzan el ciego y el colon donde se produce una fermentación selectiva por parte de la
microflora bacteriana. Por consiguiente, el número de bifidobacterias y la producción de
ácidos grasos de cadena corta aumentan, lo que provoca el descenso del pH. Finalmente,
el peso del contenido cecal y de la pared cecal así como la solubilización de los minerales
se ve aumentada.
2. A nivel de las vellosidades: el tamaño de las vellosidades de las criptas se ve aumentado,
así como el número de células epiteliales por cripta, el riego venoso del ciego y el
transporte pasivo del calcio.
3. A nivel celular: se produce la expresión de una proteína que se une al calcio y permite su
transporte.
El número de estudios realizados en humanos sobre el efecto de los oligosacáridos no
digeribles sobre el metabolismo de los minerales es limitado, no obstante, los efectos
positivos sobre la absorción de calcio parece ocurrir bajo condiciones de requerimientos altos
del catión (como por ejemplo la adolescencia y la postmenopausia). (23)
Algunas enfermedades pueden contraindicar la lactancia materna: algunas enfermedades
agudas, antecedentes tuberculosos recientes, cardiopatía descompensada, afección
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psiquiátrica aguda, afecciones del pezón, o ciertas enfermedades cuyo tratamiento requiere
de medicamentos que pasan a través de la leche materna. (26)
LACTANCIA ARTIFICIAL
Fórmulas infantiles
La leche materna es el mejor alimento para el lactante, sin embargo, cuando por los motivos
que sean, la lactancia materna no es posible (o como complemento a ésta) se debe hacer uso
de las fórmulas infantiles. Estas fórmulas son productos alimenticios diseñados para suplir
las necesidades nutricionales de los niños.
La leche de vaca no es indicada para el bebé ya que aporta un contenido excesivo de sodio,
proteínas y fósforo, lo cual puede resultar perjudicial para el riñón del lactante que no está lo
suficientemente maduro para poder eliminar el exceso de estos nutrientes. También esta
leche puede provocar anemia por deficiencia de hierro, debido a la aparición de micro
hemorragias digestivas. Además, los bebés alimentados con leche de vaca tienen un mayor
riesgo de presentar alergias alimenticias a las proteínas de la leche, mayor predisposición a la
deshidratación y mayor riesgo de padecer diarreas.
La composición de las leches artificiales y su clasificación se rige a partir de las normas
emitidas por la OMS. (26)
El aporte calórico de estos alimentos lácteos es de 60 a 70 kcal/100 mL. Esto alimentos se
clasifican en:
_Fórmulas adaptadas, para el lactante de 0 a 4 meses
_Fórmulas de continuación, para el lactante de 5 a 12 meses
_Leches de crecimiento
_Algunos alimentos lácteos están bien adaptados a determinadas patologías; se trata
de leches de régimen, como las leches antirreflujo caracterizadas por la adición de un
espesante (algarroba, almidón) para aumentar la viscosidad de la leche. Las leches
acidificadas o fermentadas, enriquecidas con fermentos (bifidobacterias, esencialmente); las
leches sin lactosa o pobres en ella; las leches de soya para los casos de alergia a las proteínas
de la leche de vaca. (26)
_Los hidrolizados de proteínas son productos de referencia en casos de alergia a las
proteínas de la leche de vaca; hay que recomendarlas para los lactantes menores de 2 meses
en caso de gastroenteritis
_Las leches hipoalergénicas o hipoantigénicas, cuya finalidad es reducir el riesgo de
sensibilización a las proteínas de la leche de vaca. Este tipo de leche se reserva para niños
con antecedentes de intolerancia a la leche de vaca en sus hermanos, o para sustituir la
lactancia materna en casos que ésta no sea posible, con el fin de retrasar el contacto con las
proteínas de la leche de vaca hacia el cuarto o quinto mes, cuando se hace el cambio a las
leches de continuación. Las leches hipoalergénicas pueden aconsejarse igualmente como
complemento de la lactancia materna, en su comienzo o durante una interrupción
momentánea de la misma. (26)
Los preparados comerciales tratan de asemejarse a la leche materna y se ajustan para
satisfacer los aportes recomendados. Contienen cantidades de proteínas superiores a las de la
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leche materna, tratadas para favorecer su digestión. Se emplean aceites vegetales en lugar de
grasa de manteca como fuente de grasas (por lo que el contenido de colesterol resulta
extremadamente bajo). La principal desventaja de los preparados comerciales consiste en que
carecen de las propiedades inmunológicas asociadas a la leche materna. (1)
Últimamente se ha prestado especial atención a los preparados escalonados, es decir,
preparados de inicio o adapatadas entre el primer y quinto o sexto mes de vida y preparados
de seguimiento o de continuación entre los cinco-seis y doce meses. Para los lactantes de
edades comprendidas entre los seis y doce meses resulta satisfactoria la administración de un
preparado estándar o leche de crecimiento, más cereales con suplemento de hierro y la
introducción de otros alimentos sólidos. (1,26)
Pueden recomendarse preparados a base de la proteína de soya en las familias vegetarianas,
en el tratamiento de niños con galactosemia y en los lactantes con historia de eccema
infantil. (1)
Hay diferentes fórmulas y diferentes etapas para las que se recomiendan cada una de ellas:
•
Fórmula de inicio o Fórmula 1: Elaborada para cubrir las necesidades del lactante
desde el nacimiento hasta los 4 ó 6 meses.
•
Fórmula de continuación o Fórmula 2: Leche que se da desde los 4 ó 6 meses hasta
el año o más, pudiendo llegar a los 36 meses. En este tiempo es necesario ir
introduciendo, poco a poco, otros alimentos.
•
Leche de crecimiento o junior: Leche que se puede dar desde el primer año hasta
los 3 años. Es intermedia entre la de continuación y la leche de vaca.
Hay preparados denominados fórmulas especiales que se fabrican para cubrir necesidades
especiales y concretas como en el caso de los bebés prematuros, o los recién nacidos con un
peso bajo, en casos de alergias, intolerancia, diarrea o reflujo.
Efectos secundarios:
La mayoría de los niños reaccionan positivamente a la alimentación con fórmulas infantiles,
sin embargo algunos presentan efectos adversos que pueden requerir atención médica.
Efectos adversos más comunes
Diarrea, sed inusual, cansancio y debilidad inusual.
NOTA: La diarrea puede presentarse por una incorrecta preparación de la fórmula.
Efectos adversos menos comunes
Síntomas de alergia a la leche: urticaria, dificultad para respirar.
Síntomas de intolerancia a la leche: hinchazón abdominal, diarrea, calambres estomacales,
vómito.
Precauciones:
Antes de aconsejar el uso de una fórmula en particular es importante conocer si el infante
tiene alguna patología o está en algún tratamiento farmacológico.
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•
Alergias: Si el niño ha presentado alergia a alguna formulación infantil. Además si es
alérgico a otras sustancias como comidas, preservantes o colorantes. Fármacos,
suplementos dietéticos u otras fórmulas infantiles: Con el fin de predecir posibles
interacciones con fármacos que disminuyan la efectividad de un tratamiento. Se
puede buscar un esquema terapéutico que no coincida con el horario de comidas.
• Otros problemas médicos: La presencia de algunas patologías puede interferir con la
efectividad en el uso de las fórmulas infantiles
¾ Las fórmulas pueden empeorar las siguientes condiciones:
ƒ Problemas respiratorios
ƒ Deshidratación
ƒ Diabetes Mellitus
ƒ Diarrea
ƒ Problemas cardiacos
ƒ Hiperglicemia
ƒ Problemas hepáticos
ƒ Problemas pancreáticos.
ƒ Fenilcetonuria (las fórmulas infantiles contienen fenilalanina)
¾ Interfieren con la absorción correcta de la fórmula:
ƒ Problemas intestinales
ƒ Problemas estomacales
¾ Pueden aumentar los niveles sanguíneos de los componentes de la fórmula y
disminuir su eliminación:
ƒ Problemas renales
Otras consideraciones
El contenido de lactosa es en parte responsable del tránsito intestinal y la producción de
meteorismo y cólicos en algunos niños. Por el contrario, una leche con alto contenido en
lactosa puede ser de utilidad en niños con estreñimiento. Una leche rica en dextrinas deberá
aconsejarse en los casos de deposiciones líquidas. (26)
La frecuencia y el volumen de los chupones son generalmente los siguientes:
_Desde el nacimiento hasta los 8 días el incremento es progresivo, de 100 mL a 600
mL por día, en 6, 7, 8 tomas
_Desde los 8 días hasta el mes, 600 mL en 7 ó 6 tomas
_Desde 1 mes hasta 2 meses, 700 mL en 6 ó 5 tomas
_Hasta el tercer mes, 700-800 mL en 5 tomas
_Hasta el cuarto mes, 800 mL en 4 tomas
Fórmulas infantiles corrientes
Las fórmulas se basan en la composición de la leche materna y contienen proteína de leche
de vaca tratada a alta temperatura (en concentraciones reducidas), lactosa y minerales de la
leche de vaca, aceites vegetales y vitaminas. La cantidad de cada nutriente se fija de acuerdo
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con los estándares basados en los niveles de la leche materna. Las fórmulas estándares
contienen 20 kilocalorías/onza y 0.45 gramos de proteína/onza.
Se recomiendan fórmulas enriquecidas con hierro después de los cuatro meses de edad.
Fórmulas infantiles hipoalergénicas
Estudios prospectivos indican que un 2.5% de infantes desarrollan alergia a la leche de vaca
en el primer año de vida y un 35% de este grupo desarrollan otro tipo de alergia alimenticia.
Las fórmulas a base de proteína de soya que existen en el mercado están libres de proteína de
la leche de vaca y de lactosa, y son preparadas para proveer 67 kcal/dL. Todas son
fortificadas con hierro y cumplen con las especificaciones para minerales, vitaminas y
electrolitos, según las guías de la Academia Americana de Pediatría para niños nacidos a
término, y según la aprobación de la FDA. (27)
El aislado de proteína de soya es suplementado con L-metionina, L-carnitina y taurina, para
dar 2.45-3.1 g/100kcal o 1.65-2.1 g/dL. La metionina es necesaria para mejorar el balance de
nitrógeno, cuando el consumo de proteínas es de 1.8 g/100kcal, mientras que a un consumo
de 2.2-2.6 g/100kcal, a suplementación con metionina mejora el aumento de peso, la
excreción de urea nitrógeno y la síntesis de albúmina. La carnitina, que se requiere para la
oxidación mitocondrial óptima de los ácidos grasos de cadena larga, es deficiente en las
comidas de origen vegetal, por lo que es adicionada a las fórmulas de soya en cantidades
similares a la leche materna. La taurina es un aminoácido abundante en la leche materna,
que funciona como un antioxidante y que junto con la glicina es uno de los mayores
conjugadores de ácidos biliares en la infancia temprana. (27)
El contenido de grasa de las fórmulas a base de proteína de soya se deriva de aceites
vegetales. El rango de grasas se encuentra entre 5.3-5.5 g/100kcal o 3.6-3.8 g/dL. Loa
aceites utilizados incluyen los de soya, palma, girasol y coco, entre otros. (27)
Los carbohidratos son libres de lactosa, tales como el almidón de maíz, almidón de maíz
hidrolizado, almidón de tapioca o sucrosa, con un contenido que varía desde 10.0-10.2
g/100kcal o 6.7-6.9 g/dL. Los polisacáridos, en forma de fibra de soya, han sido agregados a
las fórmulas a base de soya. (27)
Las fórmulas de proteína de soya contienen 1.5% de fitatos y hasta un 30% del total del
fósforo se encuentra unido a estos fitatos. Por esta razón, el contenido total de fósforo y
calcio en las fórmulas de soya es un 20% más que en las fórmulas con proteína de vaca.
(27)
Estos fitatos y los oligosacáridos de la fibra también forman complejos con el hierro y el
zinc. Todas las fórmulas a base de proteína de soya tienen que ser fortificadas con hierro y
han demostrado ser tan eficaces en la prevención de la anemia por deficiencia de hierro en
los lactantes como las fórmulas a base de proteína de leche de vaca fortificadas con hierro.
Todas las fórmulas de soya también deben estar fortificadas con zinc. (27)
Numerosos estudios han documentado el crecimiento y desarrollo normal en los neonatos a
término, alimentados con fórmulas a base de soya fortificadas con metionina. La
concentración de albúmina, un indicador de nutrición adecuada, también se ha reportado
normal en estos niños. Estudios adicionales han confirmado que las fórmulas a base de soya
no interfieren con las respuestas inmunes normales de la inmunización oral con la vacuna de
la polio. (27)
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En los infantes prematuros, de 1500 a 1800 g de peso, que fueron alimentados con una
fórmula de soya enriquecida con metionina, se ha visto un aumento de peso menor, un
aumento menos significativo en el tamaño y niveles de albúmina menores que los que se
alcanzan con las fórmulas a base de leche de vaca. En los niños con menos de 1500 g, los
datos son conflictivos. En todos los estudios, se ha constatado que los niveles de fósforo son
menores en estos infantes alimentados con fórmulas de soya, se ha reportado un aumento en
la osteopenia por prematuridad aún cuando se les administran suplementos de calcio y
vitamina D. En conclusión, los infantes prematuros, con bajo peso, no deberían ser
alimentados con fórmulas a base de proteína de soya. Fórmulas más nuevas, a base de
proteína de leche de vaca, diseñadas especialmente para prematuros son claramente
superiores. (27)
Cuando se requiere de una eliminación estricta de la lactosa en el manejo de los infantes con
galactosemia o deficiencia primaria de lactasa, las fórmulas a base de soya son seguras. Las
fórmulas de soya con sucrosa como carbohidrato están contraindicadas en la deficiencia de
sucrasa-isomaltasa y en la deficiencia hereditaria de fructosa. (27)
Cualquier proteína de alto peso molecular es un antígeno potencial para el sistema inmune
intestinal. Luego de la digestión entérica, el número de antígenos potenciales generados
sobre la superficie mucosa es enorme. Durante los últimos 30 años se han descrito severas
reacciones gastrointestinales a las fórmulas a base de proteína de soya, tales como
enterocolitis, enteropatía y proctitis. Hasta la fecha, los pacientes afectados responden de
manera positiva cuando se elimina la fórmula y no presentan sensibilidad después de los 5
años de edad. Una enterocolitis severa, manifestada por diarrea sanguinolenta, ulceraciones,
alteraciones histológicas, enfermedad inflamatoria intestinal aguda o crónica, también ha
sido descrita en niños que consumen fórmula a base de proteínas de soya. Estos niños
responden rápidamente a la eliminación de la fórmula y la introducción de una fórmula de
proteína hidrolizada, sin embargo, se ha reportado la aparición de alergias a los residuos
proteínicos de los hidrolizados en niños altamente sensibles. (8,9)
La siguiente opción a utilizar para este grupo serían las fórmulas a base de aminoácidos. Los
estudios demuestran que estas fórmulas son adecuadas nutricionalmente para este sector de
la población. (8,9)
La sensibilidad de estos niños a la proteína de soya, durante el primer año de vida es
sumamente alta, por lo que el uso casual de alguna fórmula a base de soya debe ser evitada.
La mayoría de los niños, pero no todos, pueden consumir proteína de soya después de los
cinco años de edad. Adicionalmente, el 60% de los infantes con enterocolitis inducida por la
leche de vaca van a ser igualmente sensibles a la proteína de soya. Se ha presentado la teoría
de que la mucosa intestinal dañada por la leche de vaca aumenta la respuesta inmunológica al
antígeno de la soya. Estos síndromes de enterocolitis y enteropatía inducidos por la proteína
dietética, aunque tienen un caro origen inmunológico, no son mediados por IgE, lo que
refleja una hipersensibilidad transitoria a la proteína de soya dependiente de la edad. Sin
embargo, el hecho que la soya sea antigénica, no significa que sea altamente alergénica; más
aún, la proteína de la leche de vaca sigue siendo más alergénica que la proteína de soya. Los
estudio retrospectivos realizados en niños de alto riesgo sugieren que las fórmulas a base de
proteína de soy no tienen un valor relativo sobre la proteína de la leche de vaca en la
profilaxis o prevención de la enfermedad alérgica. Aún más, el uso de las fórmulas de soya
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durante los primeros tres meses de vida no reduce la frecuencia de respuestas positivas de los
anticuerpos a la leche de vaca que se introduce posteriormente en la infancia. (8,9,27)
Fórmulas infantiles para prematuros
Las fórmulas para bebés prematuros son elaboradas para estimular el crecimiento rápido en
lactantes de bajo peso al nacer.
Estas fórmulas tienen una mayor densidad energética, cantidad de proteínas, sodio, calcio,
fósforo y mayores niveles vitamínicos. Estas fórmulas han demostrado promover un mejor
crecimiento en infantes prematuros que las fórmulas regulares.
Los infantes prematuros que no reciban lactancia materna deben recibir la fórmula para
prematuros hasta que alcancen un peso de 1.8 a 2.0 kg. Alcanzado este punto ya puede
utilizarse una fórmula regular.
Las fórmulas a base de soya no deben usarse en prematuros. En algunas ocasiones es
necesaria la administración de fórmulas de proteína hidrolizada principalmente en infantes
con una pobre función intestinal.
Estas fórmulas, en cuanto a su fuente de carbohidratos, combinan una mayor proporción de
polímeros de glucosa que lactosa, que es más fácil de digerir, ayudando a la rápida ganancia
de peso. (5)
Las fórmulas infantiles con bajo contenido en lactosa mejoran la tolerancia alimenticia en los
niños prematuros con bajo peso. (6)
Respecto a los lípidos, en la mayoría de las fórmulas de pretérmino existe una mezcla de
grasas vegetales, triglicéridos de cadena media y grasa láctea. Se recomienda una relación
linoleico/ linolénico ente 5 y 15, y la incorporación de ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (LCPUFA) de la serie n-6 (ácido araquidónico) y n-3 (ácido decosahexanoicio),
ya que en el recién nacido prematuro se pueden considerar esenciales; sin embargo existe
controversia respecto a lo anterior y hacen falta estudios sobre el tema. (7)
Fórmulas de continuación
Hacia el quinto mes, se produce el primer enlentecimiento del crecimiento del niño, lo que
implica una disminución en las necesidades calóricas, así como un menor consumo de leche.
El período comprendido entre los 6 meses y un año de edad es el de los desequilibrios
alimenticios. Las leches de continuación constituyen un complemento de la diversificación
alimenticia. Este tipo de leches puede considerarse un factor de regulación (en particular el
aporte de hierro) de los aportes nutricionales para los niños de 5 a 12 meses. (26)
Recomendaciones
1. La leche materna es una fuente óptima de nutrientes para los infantes menores de un año
de edad o niños mayores. Los infantes que desarrollen síntomas de alergia alimenticia y
que estén siendo amamantados, pueden verse beneficiados de:
a) la restricción de leche de vaca, huevos, pescado, maní, nueces y si los síntomas
persisten:
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b) uso de fórmulas hipoalergénicas como alternativa a la leche materna. Aquellos
infantes con síntomas asociados a alergias por IgE pueden beneficiarse de las
fórmulas de soya, ya sea como tratamiento inicial o a los 6 meses de edad,
después del uso de una fórmula hipoalérgica. Los beneficios se observarán en 2-4
semanas y la fórmula debe continuarse hasta que el niño cumpla 1 año o más.
2. Los infantes alimentados con fórmulas infantiles que se les confirme alergia a la leche de
vaca pueden beneficiarse del uso de una fórmula hipoalérgica o de soya como se
describió para los niños amamantados.
3. Los infantes con un alto riesgo de desarrollar alergia, identificados por una importante
historia familiar de alergia pueden verse beneficiados de la lactancia materna exclusiva o
de una fórmula hipoalérgica. No existen estudios definitivos que permitan hacer
recomendaciones específicas para este grupo, sin embargo, las siguientes parecen
razonables por el momento:
a) las madres deben seguir amamantando durante el primer año de vida. Durante
este tiempo pueden usarse fórmulas hipoalérgicas como complemento. Las
madres deben eliminar el maní y las nueces de su dieta y considerar eliminar
huevos, leche de vaca y pescado. La introducción de comidas sólidas a la dieta
debe realizarse hasta los 6 meses, los productos lácteos hasta el año, huevos a los
2 años y el maní, las nueces y el pescado hasta los 3 años.
b) no son necesarias las restricciones dietéticas durante el embarazo, con la posible
excepción de evitar el maní.
4. Para las mujeres que amamantan que estén bajo una dieta restringida se debe considerar
el uso de suplementos minerales (calcio) y vitaminas. (9)
Algunas de las fórmulas infantiles disponibles en el mercado nacional son las siguientes:
Prematuros
·S26 ® (amarilla)
·Enfamil prematuros ®
0-6 meses
· Enfamil 1 ®:
· Enfamil 1® con hierro
· S26 ®
· SMA ®
· Similac ®
Después de los 6 meses
· Enfamil 2 ®
· Promil ®
· Similac advance ®
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De soya
· Nursoy ®
· Enfamil soya ® (antes Pro Sobee®)
· Isomil ®
Sin lactosa
· Enfamil sin lactosa ® (antes O-Lac ®)
· Similac advance ® (roja)
Reflujo
· Enfamil AR ®:
Clasificación de las fórmulas por carbohidratos, proteínas, grasas.
Las siguientes tablas muestran las composiciones de los distintos preparados comerciales
según el tipo de grasas, proteínas o carbohidratos que contienen.
Tabla # 4. Clasificación de las fórmulas por tipos de carbohidratos. (3)
Lactosa
Sucrosa
Polímeros de glucosa
Nombres
Ver polímeros Maltodextrinas
comunes
de glucosa
Almidón
de
tapioca
modificado
Sólidos de sirope de maíz
Comentarios
Infantes
Niños pequeños
Niños mayores
y adolescentes
Se requiere de Se requiere de
lactasa para la sucrasa para la
digestión
digestión;
contraindicado en
galactosemia
Alsoy®
Enfamil®
Isomil®
Enfamil AR®
Isomil DF®
Enfamil
Prematuros®
Neosure®
Similac®
Pediasure®
Pediasure
Fibra®
Ensure®
Ensure fibra®
Pulmocare®
Glucerna®
Se digieren tempranamente
Para
individuos
con
malabsorción por lactosa
ProSobee®
Similar sin lactosa®
Glucerna®
Isocal®
Jevity®
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Tabla # 5. Clasificación de las fórmulas por tipos de proteínas. (3)
Proteína de vaca Proteína
de Aminoácidos libres
soya
Nombres
comunes
Para
pacientes
con
Requiere
Comentarios
Requiere
alergia/malabsorción severa
digestión
y digestión
de proteínas
absorción normal normal
No
se
recomienda
para infantes
prematuros o
con
fibrosis
cística
Infantes
Niños pequeños
Niños mayores
y adolescentes
Enfamil®
Enfamil AR®
Enfamil
Prematuros®
Neosure®
Similac ®
Similac®
sin
lactosa
Alsoy®
Isomil®
Isomil DF®
ProSobee
Pediasure®
Nutren
Junior®
Ensure®
Ensure fibra®
Isocal®
Sustacal®
Tabla # 6. Clasificación de las fórmulas por tipos de grasas. (3)
TG cadena larga
TG cadena media y cadena larga
Triglicéridos de cadena media
Nombres
Aceite de soya
Aceite de coco fraccionado
comunes
Aceite de coco
Palmoleínas
Aceite de girasol
Aceite de maíz
Aceite de canola
Grasa de margarina
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Comentarios
Se requiere e digestión y Para individuos con malabsorción de
grasas.
absorción de grasas normal
No se requiere digestión biliar
Se
absorben
directamente
a
circulación portal
Infantes
Alsoy®
Enfamil®
Enfamil®
Isomil®
ProSobee®
Similac®
Similac® sin lactosa
Niños pequeños
Enfamil® Prematuros
Neosure®
Similac® Special Care
Pediasure®
Nutren® Junior
Leche de vaca: No se recomienda administrar leche de vaca a los lactantes menores de seis
meses de edad, puesto que contiene mayor cantidad de nutrientes mal tolerados por el
lactante. El contenido de proteínas de la leche de vaca es tres veces mayor que el de la leche
materna. El mayor contenido proteico y mineral de la leche de vaca produce una mayor carga
renal de solutos, que a su vez incrementa la pérdida obligada de agua. Los recién nacidos
corren el riesgo de sufrir hipernatremia y lesión irreversible del sistema nervioso central
debido a la capacidad limitada de excretar los solutos renales. Además, las proteínas
presentes en la leche de vaca no se utilizan de la forma adecuada, y la grasa no se absorbe
con la misma eficacia que la contenida en la leche materna. Otra desventaja de la leche de
vaca es la reproducir un cuajo más voluminoso y difícil de digerir, por lo que se pueden
presentar mayores problemas gastrointestinales. (1)
Introducción de alimentos sólidos: entre el cuarto y sexto mes de vida la mayoría de los
lactantes están preparados desde el punto de vista fisiológico y del desarrollo para la
ingestión de alimentos semisólidos. (1)
En la siguiente tabla se establecen los alimentos que se pueden administrar según la edad.
Tabla # 2. Alimentos a introducir según la edad
Edad
Alimento a introducir
4-6 meses
Cereales infantiles
5-7 meses
Verduras, frutas (y zumos si bebe en taza)
6-8 meses
Alimentos proteicos: queso, yogurt, carne, pescado, pollo,
pavo, huevo.
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Hacia los 3-4 meses puede darse una papilla de harina sin gluten, en una proporción de 1-2
cucharadas de las de café en un biberón de leche. En este mismo período puede comenzar a
darse alguna verdura, excepto las féculas y las coles. (26)
A partir de los 5 meses, los derivados lácteos, como el yogurt y quesos frescos o
fermentados, pueden comenzar a darse. Hacia los 5-6 meses, se pueden administrar harinas,
plátanos y papa, mientras que el pan, las pastas y las galletas se introducen a partir de los 7-8
meses, y el arroz a partir del primer año. (26)
Las carnes, los huevos y el pescado deben darse en pequeñas cantidades a partir de los 5-6
meses. Hasta este momento, las grasas deberían evitarse, ya que la grasa de la leche y
derivados lácteos es suficiente. (26)
NECESIDADES NUTRICIONALES DE LOS NIÑOS DE EDAD PREESCOLAR Y
ESCOLAR
Energía: Durante los primeros tres años, las necesidades calóricas equivalen a 102kcal/kg de
peso corporal. Las necesidades calóricas son similares para los niños y las niñas hasta la
pubertad, y oscilan entre los 90kcal/kg de peso corporal en niños de cuatro a seis años de
edad y las 70kcal/kg en niños de siete a diez años de edad. (1)
Proteínas: los requerimientos actuales de proteínas se basan en las necesidades de
mantenimiento de los adultos (0.8g/kg) más una cantidad adicional para permitir el
crecimiento y ajuste según la eficacia de la utilización de proteínas. El aporte proteico en los
niños de edad preescolar es de 1g/kg de peso corporal o el 5.7% de la recomendación
calórica.
Otros nutrientes: se ha recomendado que el ácido linoleico aporte el 1-2% del total de
kilocalorías con el fin de asegurar una ingesta adecuada de ácidos grasos esenciales. (1)
Tabla # 3. Alimentación durante el primer año de vida
Alimentos
Nutrientes aportados
Porciones recomendadas
Leche entera, queso, yogur Proteínas, calcio, riboflavina, 4-6 meses: 900-960 g leche materna o
Helado, sopas cremosas
preparado
Vitamina B12
9 meses: 720 g leche materna o preparado
9-12 meses: 480-720 g leche materna o
preparado
>12 meses: leche entera
Carne vacuna, pescado, aves, Proteínas, niacina, hierro,
Huevos, ternera
Tiamina
4-6 meses: ninguna
6-8 meses: 1-2 porciones
9-12 meses: 2 porciones
1 porción: 30 g de carne magra, pescado,
ave; 1 huevo; ¼ taza lentejas
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Cereales, pan integral, pastas, arroz
Carbohidratos, tiamina, hier- 4-6 meses: 1-2 porciones
ro, niacina
6-12 meses: 2-3 porciones
12 meses: 4 porciones
1 porción:½ rebanada de pan, ½ taza de
cereales
Frutas, verduras
Carbohidratos, vitaminas A 4-6 meses: 1 porción frutas
yC
6-8 meses: 2 porciones fruta; 1-2
porciones verduras
9-12 meses: 4 porciones; 1ó más de
cada grupo de vitaminas
1 porción: ¼ taza zumo, ½ fruta, ¼ taza
verduras cocidas
Debe incluir vitamina C todos
los días y vitamina A en días
alternos
Fuentes de vitamina C: fresas
Cítricos, zumos, tomate
Fuentes de vitamina A: zanahoria, albaricoque, espinacas
Desarrollo de hábitos de alimentación correctos:
Es posible desarrollar hábitos óptimos de alimentación considerando las siguientes
sugerencias: (1)
1. La actitud de los padres y hermanos influye sobre el deseo y la actitud del niño frente al
alimento. Es preciso que los padres establezcan horarios regulares para las comidas,
subrayen la importancia del desayuno y proporcionen al niño bocadillos nutritivos en un
ambiente agradable. Los alimentos nuevos deben introducirse de forma gradual, al inicio de
la comida, cuando el niño tiene más hambre.
2. La velocidad de crecimiento, las actividades motoras finas y gruesas, el desarrollo de la
personalidad influyen sobre la cantidad y el tipo de alimentos ingeridos por el niño. Los
utensilios necesarios y el tamaño de las porciones deben concordar con el grado de desarrollo
del niño.
3. El estrés emocional o la participación en otras actividades que interfieran con el horario
de las comidas pueden influir sobre la ingesta de alimentos y nutrientes. Estas situaciones
deben reducirse al mínimo o eliminarse siempre que sea posible.
4. Es preciso ignorar todas las actitudes negativas frente al alimento; se debe estimular y
alabar el comportamiento positivo, sin emplear como premio los alimentos favoritos del
niño.
5. Si el niño no come durante una comida, se debe esperar a la siguiente comida o un
bocadillo programado.
6. Es importante detectar la tendencia de obesidad durante la infancia.
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NECESIDADES NUTRICIONALES EN LA ADOLESCENCIA
La mayor necesidad de energía y nutrientes se produce durante el pico de crecimiento
puberal, que varía dependiendo del sexo y de cada individuo. Se ha demostrado que la
limitación de la ingesta de kilocalorías o de proteínas durante este estadio inhibe el
crecimiento. (1)
Las necesidades vitamínicas de los adolescentes se correlacionan mejor con la velocidad y el
estadio de crecimiento que con la edad, coincidiendo el período de máxima demanda con el
de máxima velocidad de crecimiento. (1)
Satisfacción de las necesidades nutricionales: los nutrientes consumidos en cantidades
bajas o marginales con mayor frecuencia por los adolescentes son el hierro, el calcio, la
riboflavina y la vitamina A. La necesidad de hierro se incrementa debido a la expansión del
volumen sanguíneo y al incremento de la masa muscular; además las adolescentes deben
reponer el hierro perdido a través de la menstruación. La disminución de consumo de
productos lácteos y aumento de consumo de refrescos se ha asociado a una ingesta
insuficiente de riboflavina y calcio. El consumo de dieta variada constituye la mejor forma
de satisfacer las necesidades nutricionales. (1)
DIETA VEGETARIANA
El adjetivo "vegetariano" es un término que hace referencia a diversas prácticas dietéticas. La
dieta se clasifica según el grado de exclusión de alimentos de origen animal. (1)
Los lactantes, niños y adolescentes que siguen las prácticas dietéticas vegetarianas más
restrictivas presentan un elevado riesgo de desarrollar déficit de diversos nutrientes debido a
su rápida velocidad de crecimiento y a su necesidad de recibir kilocalorías y los nutrientes
necesarios para su desarrollo. (1)
El principal indicador de suficiencia nutricional consiste en observar el desarrollo y
crecimiento normales. Las dietas infantiles que contienen proteínas animales permiten un
crecimiento normal (dietas lactovegetarianas o lactoovovegetarianas). (1)
En una dieta vegetariana, es necesario combinar proteínas vegetales que se complementen
entre sí en cada comida, puesto que todas las proteínas vegetales contienen cantidades
limitadas de uno o más de los aminoácidos esenciales. (1)
Los niños alimentados con dietas vegetarianas pueden presentar retraso en el desarrollo, ya
que es posible que la mayor ingesta de fibra haga disminuir la biodisponibilidad de
aminoácidos, o que ésta se vea afectada por el procesamiento y almacenamiento de los
alimentos o por una ingesta inadecuada. (1)
Entre las deficiencias más comunes de vitaminas y minerales están los de vitamina B12 y D,
la riboflavina, así como el calcio, hierro y zinc. (1)
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29
OTRAS CONSIDERACIONES NUTRICIONALES
Retraso del desarrollo
Los niños con retraso de desarrollo requieren los mismos nutrientes que los niños sanos
normales. Estos niños corren el riesgo de presentar trastornos del crecimiento, incremento
insuficiente del peso y obesidad, anemia, intolerancia alimenticia, interacciones adversas
entre nutrientes y fármacos, estreñimiento y mala salud dental.
Síndromes asociados a retraso de crecimiento: (1)
• Parálisis cerebral
• Síndrome de De Lange
• Síndrome de Down
• Síndrome de Hurler
• Síndrome de Prader-Willi
• Trisomía 13 y 18
• Síndrome de Turner
Los objetivos del cuidado nutricional consisten en asegurar una ingesta nutricional adecuada
para permitir el máximo de potencial de crecimiento y habilidades motoras de alimentación.
(1)
La valoración dietética debe incluir la evaluación de la ingesta calórica y de nutrientes según
el estadio del crecimiento, la comparación entre la consistencia y textura de la dieta con el
nivel de capacidad de alimentación del niño y los alimentos consumidos. En niños tratados
con fármacos anticomiciales, debe prestarse atención al ácido fólico, calcio, fósforo, ácido
ascórbico, vitaminas B6, B12 y D, zinc y magnesio. Los niños con retraso mental importante
no pueden auto alimentarse, ya que corren el riesgo de de ingerir una cantidad insuficiente
de calorías y nutrientes. (1)
La valoración de la alimentación implica la evaluación de las habilidades y comportamientos
de alimentación que pudieran influir sobre el estado nutricional. (1)
Los niños con retraso del desarrollo pueden presentar muchos de los comportamientos con
alimentos propios de los niños sanos, aunque quizá a edades diferentes. (1)
Recomendaciones dietéticas:
•
•
•
•
Los niños que sufren de síndrome de Down, parálisis cerebral espástica, síndrome de
Prader-Willi, mielomeningocele, y otros trastornos que limitan la actividad suelen
tener menos necesidades energéticas por lo que la obesidad es un problema frecuente.
(1)
La hiperactividad, hipertonía y parálisis cerebral atetoide presentan mayor necesidad
de kilocalorías. (1)
Las necesidades de proteínas coinciden con los niños normales de la misma relación
talla-edad. (1)
Es posible que el niño con retraso de desarrollo no sea capaz de responder a la sed o
de expresar su necesidad de beber. Estos niños pueden correr el riesgo de presentar
deshidratación y constipación. La administración de líquidos más densos, como
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30
•
batidos, sorbetes, gelatinas y sopas, pueden ayudar a asegurar una ingesta líquida
adecuada. (1)
Muchos niños con retraso de desarrollo no pueden masticar alimentos crudos o
fibrosos. La falta de fibra en la dieta, unida a bajos niveles de ingesta líquida e
inmovilidad, produce con frecuencia estreñimiento. Además, la ingestión de dietas
que consisten principalmente en suplementos de origen lácteo, en lugar de una dieta
bien equilibrada pueden producir estreñimiento. La administración de salvado no
procesado, cereales integrales y ciruelas prunas enteras o el zumo, pueden ayudar a
prevenir el estreñimiento. (1)
Interacción entre fármacos y nutrientes:
•
•
•
Los anticomiciales pueden incrementar las necesidades de ácido fólico, vitaminas B12
y D y pueden afectar la salud ósea y mental. Sin embargo, no deben administrarse
suplementos alimenticios de forma rutinaria, sino individualizar su consumo
basándose en datos bioquímicos y/o radiológicos y realizando frecuentes revisiones y
reajustes. (1)
Los estimulantes del sistema nervioso central pueden producir supresión del apetito y
disminución del crecimiento. (1)
Los esteroides pueden incrementar el apetito y producir obesidad. (1)
Educación nutricional:
•
•
•
•
La dieta debe ser agradable y aproximarse al máximo a una dieta normal en cuanto a
textura, sabor y variedad. (1)
La educación debe incluir métodos de alimentación, preparación de alimentos,
necesidades nutricionales y dietas especiales siempre que sea adecuado. (1)
Es preciso educar a los padres y al personal de cuido, sobre hábitos de alimentación
normales y estrategias adecuadas para prevenir o resolver problemas de alimentación.
(1)
Debe analizarse la prevención de la obesidad con los educadores o padres de los
niños. (1)
Fracaso del desarrollo
La expresión de fracaso en el desarrollo (FD) se utiliza para describir una alteración del
crecimiento físico de los lactantes y niños pequeños que puede acompañarse de retraso del
desarrollo social y motor. (1)
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Existen tres orígenes: (1)
1.
Puede deberse a alguna enfermedad identificable, denominándose entonces
“orgánico”; por ejemplo algunas causas orgánicas pueden ser: cardiopatía congénita,
enfermedad gastrointestinal, fibrosis quística, etc.
2.
Puede tener un origen psicosocial -“no orgánico”-. Presentan síntomas físicos
asociados a la alimentación, como vómitos, heces de olor desagradable, diarrea,
escaso apetito, rumiación y pueden llegar a quedarse dormidos durante las comidas.
Puede ser accidental, por negligencia o voluntario.
3.
Puede deberse a múltiples causas.
En los casos en los que existe una causa orgánica evidente, suele iniciarse con ensayos de
alimentación que aporte la cantidad de kilocalorías adecuada de forma ambulatoria o durante
un ingreso hospitalario. (1)
Recién nacido de bajo peso
Un recién nacido de bajo peso es aquel que tiene un peso inferior a los 2500g. En general,
cuanto más pequeño y/o malnutrido nace el niño, mayores son sus necesidades nutricionales
durante los primeros meses de vida. (1)
Las necesidades nutricionales son superiores en el recién nacido de bajo peso en
comparación con el sano nacido a término, por muchos motivos, entre los cuales se incluyen
reservas nutricionales más escasas, absorción y aprovechamiento de nutrientes menos eficaz,
mayor pérdida de nutrientes, menor aislamiento de la grasa corporal y velocidad de
crecimiento más rápida. Por ello, los lactantes pretérmino se caracterizan por crecimiento
rápido, reservas escasas e inmadurez de numerosas funciones biológicas, por lo que son
vulnerables a todo exceso o déficit de la ingesta nutricional. (1)
La Academia Americana de Pediatría define prematuro como el niño nacido a menos de 37
semanas de gestación. Esta condición de prematuro contribuye a un potencial compromiso
nutricional por diversas razones. La formación de la mayoría de los nutrientes primeramente
ocurre a finales del segundo trimestre y durante el tercer trimestre. Debido a esto es que los
infantes a pretérmino crecen con limitadas reservas nutritivas. Generalmente, la severidad de
la insuficiencia nutricional es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al
nacer. Esto es particularmente cierto para los depósitos de glucógeno, grasa y la mayoría de
los minerales. Adicionalmente, las vías para la absorción y metabolismo de nutrientes
pueden estar inmaduras y las demandas de nutrientes son altas, debido a que el final del
segundo trimestre y el tercer trimestre son típicamente períodos de rápido crecimiento en
útero. Además, la presencia de varias condiciones médicas y quirúrgicas asociadas con la
prematuridad pueden alterar fuertemente los requerimientos de nutrientes y complicar la
adecuada nutrición. (22)
Estructuralmente, el tracto gastrointestinal está completo a las 20 semanas de gestación, sin
embargo, el desarrollo funcional continúa a través de la gestación y la infancia temprana. Ha
sido determinado que a la mitad del segundo trimestre, el feto toma más de 150 mL/kg por
día de fluido anmiótico. Este fluido es bacteriostático y contiene carbohidratos, proteínas,
pequeñas cantidades de grasa, inmunoglobulinas, electrolitos, factores de crecimiento y
materia celular. Además, esto puede sugerir que el detenimiento de la nutrición enteral
después del nacimiento desarrolla el proceso contrario que fue iniciado en el útero.
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Por el detenimiento de la alimentación enteral, no solamente el niño tiene riesgo de perder
alguna de la superficie absortiva desarrollada, sino que el niño o niña no continúan con un
crecimiento y desarrollo fuerte del intestino que podría tomar lugar en el útero. El fracaso de
la flora normal del intestino para desarrollarse normalmente, incrementa el riesgo del
sobrecrecimiento de bacterias patógenas y el riesgo de complicaciones asociadas con la
inanición luminal. (22)
Las complicaciones asociadas con la inanición luminal incluyen: disminución en los niveles
circulantes de péptidos intestinales, que son importantes para promover la óptima
maduración del intestino. La síntesis de nuevas células epiteliales es reducida. La inanición
luminal también disminuye los niveles circulantes de enzimas, principalmente disacaridasas,
quienes son importantes en la digestión de carbohidratos. El transporte de nutrientes a través
del epitelio es reducido, como es la excreción de ácido biliar conjugado, lo que puede ser
reflejado en niveles altos de bilirrubina directa. La secreción de IgA por la mucosa es
disminuida. Esto es importante porque la IgA bloquea el ataque de microbios, enterotoxinas
y antígenos. Finalmente, hay una disminución de la producción de mucina. La mucina es
importante en varias funciones. En resumen, los efectos combinados de la inanición
intestinal pueden causar atrofia del intestino e incrementar el riesgo de translocación de
bacterias patogénicas. (22)
La leche humana como un alimento para el infante pretérmino provee beneficios nutritivos y
no nutritivos al niño con muy bajo peso al nacer. Los beneficios nutritivos incluyen un
predominante recurso proteico, que es más fácilmente digerido, y promueve un vaciado
gástrico más rápido. La leche humana es también una fuente de grandes cadenas de ácidos
grasos poliinsaturados, ácido araquidónico y ácido docosahexanoico, los cuales son
componentes importantes de las membranas del cerebro y de las glóbulos rojos. La leche
materna contiene lipoproteinlipasa que ayuda en la absorción de estos ácidos. (22)
Los beneficios no nutritivos incluyen la presencia de factores de crecimiento que ayudan a la
promoción de la maduración del intestino. La leche materna es también un recurso de
inmunidad pasiva. (22)
Generalmente, se recomienda que la leche materna sea fortificada con un forTificador de
leche materna (HMF). Estos fortificadores proveen al infante neonato con cantidades
suplementarias de calorías, proteínas, vitaminas, minerales y otros elementos.
Desafortunadamente, no se ha establecido un protocolo que indique el inicio y la duración de
la suplementación con estos fortificadores de la leche materna. Ha sido sugerido que todos
los niños menores de 2000 g o menores de 35 semanas, quienes toleraron 100 mL/kg de
leche materna sean considerados candidatos apropiados para el uso de HMF. (22)
En ausencia de leche materna, las fórmulas comerciales para prematuros son adecuadas.
Estas fórmulas son más rápidamente digeridas que fórmulas para niños a término y contienen
mayores niveles de vitaminas y minerales. (22)
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Objetivos del tratamiento dietético:
•
•
•
•
•
•
•
Necesidad calórica estimada de 120 a 130kcal/Kg/día. (1)
Además de los ocho aminoácidos que son esenciales para el adulto, la histidina, la
tirosina, la cistina y la taurina pueden ser esenciales para un lactante prematuro,
debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. (1)
El lactante prematuro corre mayor riesgo de desarrollar déficit de ácidos grasos
esenciales desde el quinto al octavo día del parto, debería aportarse al menos un 3%
de la ingesta calórica en forma de ácido linoleico. La administración de grandes
cantidades de grasas poliinsaturadas provoca un incremento de las necesidades de
vitamina E, que deben satisfacerse mediante suplementos. (1) Las necesidades de
vitamina E aumentan con la cantidad de ácidos grasos poliinsaturados y de hierro
presentes en la dieta. El lactante prematuro nace con un déficit relativo de vitamina E
y corre el riesgo de anemia hemolítica. (1)
Es posible que la lactosa no se absorba de forma eficaz durante los primeros días de
vida postnatal, puesto que la actividad de la lactasa no madura hasta alcanzarse el
término del embarazo, a diferencia de los polímeros de glucosa que se absorben bien.
(1)
Dos terceras partes de la mineralización ósea fetal tienen lugar durante el último
trimestre de embarazo. El contenido mineral del hueso resulta bajo tanto en lactantes
prematuros como en lactantes pequeños para su edad gestacional, incluso a término.
Con el fin de asegurar un crecimiento y mineralización ósea adecuados en estos
lactantes, es preciso aportar los niveles de calcio y fósforo que se estiman necesarios
para lograr los índices de acreción fetal y aportar cantidades adecuadas de vitamina
D. (1)
Los niveles recomendados de vitaminas y oligoelementos coinciden generalmente
con los correspondientes a los de lactantes a término, si exceptuamos que se
recomiendan cantidades mayores de vitamina C, D y E, ácido fólico, zinc, cobre y
hierro. (1)
La cantidad de agua mínima necesaria en un lactante pretérmino en crecimiento en
condiciones óptimas se aproxima a 130 mL/kg/día. (1)
Tabla # 7. Ingesta enteral aconsejable
Nutriente
Kilocalorías
Proteína (g)
Sodio (mEq)
Potasio (mEq)
Cloruro (mEq)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnesio(mg)
Ingesta de lactantes
de 800-1200g (por
Kg/día)
120-130
4
3.5
2.5
3.1
210
140
10
Ingesta de lactantes de
1200-1800g (por Kg/día)
120-130
3.5
3
2.3
2.5
185
123
8.5
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Tipos de alimentos:
Leche humana: siempre que se posible debe animarse a las madres de los recién nacidos de
bajo peso a que amamanten a sus hijos. Entre las ventajas de la leche materna se incluyen los
factores antiinfecciosos, su mejor absorción de grasas, su composición proteica más
adecuada, la baja carga renal de solutos, entre otros factores. Sin embargo está indicado
administrar suplementos de calcio, fósforo y vitamina D, especialmente en el recién nacido
de muy bajo peso alimentado con leche materna, pues ésta por si sola no puede suplir todas
las necesidades del lactante prematuro. (1)
Muchos lactantes nacidos a pretérmino no pueden tolerar los volúmenes de leche materna
requeridos para su crecimiento, por lo que es necesario añadir calorías suplementarias a la
leche. (1)
Es preferible suplementar la leche materna con algún suplemento de la leche humana
disponible en el comercio hasta que el lactante alcance los 2 Kg de peso. (1)
Preparados: Se han desarrollado preparados especiales para satisfacer las necesidades
nutricionales propias del recién nacido de bajo peso. Estos preparados aportan mayor
concentración de algunos nutrientes en formas más fáciles de absorber que los preparados
estándar de recién nacidos a término. En estos preparados las proteínas son
predominantemente de origen sérico, el contenido de grasa corresponde en parte a ácidos
grasos de cadena larga y en parte a triglicéridos de cadena media, los hidratos de carbono
corresponden en parte a lactosa y en parte a polímeros de glucosa. Se calcula el contenido de
calcio y fósforo para mantener las velocidades intrauterinas de acreación ósea del lactante.
Se dispone de concentraciones calóricas superiores para permitir al lactante el consumo de
cantidades adecuadas de kilocalorías en volúmenes limitados de líquidos. (1)
La mayoría de los lactantes que pesan menos de 2000 g precisan una concentración de
preparado de al menos 0.8 kcal/g para logran un crecimiento adecuado sin ingesta excesiva
de líquido. (1)
Los preparados a base de proteína de soya no resultan aconsejables excepto bajo indicación
terapéutica concreta y no deben emplearse por más de tres o cuatro semanas.
Técnica de alimentación:
Oral-enteral-parenteral: La inmadurez del tracto gastrointestinal y la capacidad limitada de
otros sistemas para metabolizar y excretar nutrientes y productos nitrogenados suponen un
reto a la hora de nutrir al recién nacido de bajo peso. El aporte de una nutrición adecuada se
ve obstaculizado también por la escasa capacidad gástrica del lactante, su motilidad
gastrointestinal lenta y la inmadurez de los sistemas enzimáticos del tracto gastrointestinal,
así como el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. Los lactantes pretérmino pueden
responder a la nutrición enteral ya desde la semana 25 de edad gestacional. Puede indicarse
el uso de nutrición enteral en lactantes pretérmino para evitar complicaciones relacionadas
con la alimentación parenteral total, como la colestasis, y favorecer una transición más
precoz a la alimentación oral. La inmadurez de la actividad motora intestinal puede impedir
la administración de comidas frecuentes en el lactante pretérmino hasta que alcance una
mejor coordinación de su actividad motora. (1)
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En algunos recién nacidos de bajo peso puede ser necesario recurrir a alguna forma de
nutrición parenteral que haga frente a la totalidad o parte de las necesidades nutricionales. (1)
Lactantes, niños y adolescentes enfermos
El impacto de la enfermedad sobre las necesidades nutricionales del niño resulta
extremadamente variable y puede cambiar durante el curso de una enfermedad. En los
pacientes pediátricos, las necesidades nutricionales propias de la enfermedad se añaden a las
necesidades relativamente elevadas que se asocian al crecimiento y a la limitación de las
reservas endógenas. (1)
Entre los objetivos nutricionales ante una enfermedad aguda se incluyen:
• Prevención de las pérdidas significativas de nutrientes
• Recuperación de la masa corporal de las pérdidas provocadas por enfermedad o
traumatismo.
El objetivo de tratamiento nutricional de una enfermedad crónica consiste en aportar
cantidades adecuadas de kilocalorías y nutrientes para permitir el crecimiento, además de
las kilocalorías y nutrientes necesarios para reemplazar las pérdidas o satisfacer el aumento
de las demandas debido a la enfermedad. (1)
Es preciso considerar la naturaleza y la gravedad de la enfermedad o traumatismo y la
capacidad del niño de ingerir una cantidad adecuada de nutrientes por vía oral, parenteral,
enteral o cualquier combinación de dicho métodos. (1)
El objetivo nutricional del paciente pediátrico o que sufre alguna enfermedad aguda consiste
en reducir al mínimo las pérdidas proteicas y satisfacer las necesidades metabólicas
cerebrales de glucosa aportando hidratos ahorradores de proteína, ya sea por vía enteral o
parenteral. (1)
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS ENFERMEDADES Y
TRASTORNOS DE LACTANTES, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Alergia Infantil
Los síntomas de alergia a los alimentos varían de un niño a otro. Su tratamiento implica la
eliminación del alimento responsable de la dieta. Esta reducción de la variedad de los
alimentos en la dieta del niño puede conducir a un déficit nutricional, por lo que en algunos
casos puede estar indicada la administración de suplementos de vitaminas o minerales,
dependiendo de los alimentos o grupos de alimentos que tengan que ser eliminados de la
dieta. (1)
Las reacciones adversas a los alimentos y a los aditivos pueden clasificarse en dos grandes
grupos: (1)
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Reacciones inmunológicas (alergia alimenticia): Se deben con mayor frecuencia a un
grupo relativamente pequeño de alimentos, entre los que se incluyen la leche, el pescado, los
huevos, los frutos secos, la soya, el trigo y los cacahuetes. El alimento responsable se
denomina alergeno; la reacción alérgica casi siempre es inmediata y puede afectar la piel
(prurito, eccema), el sistema respiratorio (tumefacción faríngea, estornudo, tos, sibilancias,
obstrucción nasal), el tracto gastrointestinal (vómito, diarrea, retortijones) y el sistema
cardiovascular (choque anafiláctico). En los casos de alergia alimenticia la respuesta depende
directamente de la dosis. La existencia de una reacción anafilactoide sugiere claramente que
la exposición al mismo alergeno provocará de nuevo una reacción similar. Todo niño
alérgico a un alimento determinado puede ser alérgico al resto de los alimentos que integran
familias relacionadas a éste. (1)
El diagnóstico suele establecerse a partir de la historia familiar o clínica. La verificación de
este tipo de alergia se realiza mediante pruebas de alergia cutánea, determinación de IgE
específica a alimentos en suero mediante pruebas de radioalergoabsorción o RAST. (1)
Las reacciones alérgicas verdaderas a los alimentos son más frecuentes en los lactantes y en
los niños pequeños, y su frecuencia disminuye con la edad. (1)
Reacciones no inmunológicas (intolerancia al alimento): Pueden atribuirse a una acción
tóxica del alimento o al resultado de algún déficit enzimático. Un ejemplo de esto es la
intolerancia a la lactosa. (1)
El objetivo del tratamiento consiste en planificar una dieta que excluya los alimentos
responsables y que asegure la satisfacción de las necesidades nutricionales del niño. (1)
Enfermedades cardiovasculares en la infancia
Hipertensión
La medición de la presión arterial ha sido establecida como un componente importante en la
visita rutinaria del niño al pediatra. (24)
La presión arterial es considerablemente más baja en niños que en adultos, sin embargo,
aumenta de manera constante durante las primeras dos décadas de la vida. (24)
La presión sistólica promedio al primer día de vida en un niño a término, es de 70 mm Hg, y
aumenta aproximadamente a 85 mm Hg cerca del primer mes de vida. La presión arterial en
los prematuros es considerablemente más baja, y está más estrechamente relacionada con el
peso que con la edad. La presión arterial aumenta a una tasa mayor en los infantes
prematuros que en los infantes a término, durante el primer año de vida. Existe una relación
inversa entre el peso al nacer y el riesgo de padecer de hipertensión en la vida adulta. (24)
Durante los años preescolares, la presión arterial comienza a seguir un patrón: los niños a
determinado percentil de presión arterial tienden a mantener ese valor aproximado conforme
aumentan en edad. Lo anterior apoya la hipótesis de que la hipertensión arterial esencial se
desarrolla desde la niñez. (24)
Una relación directa entre el peso y la presión arterial ha sido documentada a la edad de tan
solo 5 años, y es más prominente en la segunda década de la vida. (24)
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La raza y el género no tienen el mismo impacto sobre la presión arterial en niños de igual
forma que en los adultos. Sin embargo, la presión arterial es ligeramente más elevada en los
niños que en las niñas durante la primera década de vida. Esta diferencia empieza a hacerse
más notoria alrededor de la pubertad, donde la presión arterial en los hombres es mucho más
elevada al final los años de adolescencia. (24)
Los niños de familias hipertensas tienden a tener valores más elevados de presión arterial que
los que provienen de familias normotensas. Existen fuertes correlaciones entre la presión
arterial y los factores de riesgo cardiovascular entre los padres y sus niños, lo que se ha
observado desde el período neonatal.
Existe una correlación mayor entre los valores de presión arterial de las madres y sus hijos,
que entre éstos y los valores de los padres, lo que sugiere una influencia prenatal directa. (24)
La presión arterial normal, durante las primeras dos décadas de la vida se define como la
presión diastólica y sistólica bajo el percentil 90 de la distribución por sexo y edad. La
presión elevada normal se define como la presión diastólica y sistólica entre el percentil 9095; y se define hipertensión arterial como una presión diastólica y sistólica mayor al percentil
95. (24)
Un diagnóstico de hipertensión arterial debe ser hecho luego de haber confirmado la
elevación en los niveles en al menos tres mediaciones espaciadas y consecutivas. (24)
La hipertensión en la niñez se debe, generalmente, a un proceso de enfermedad indefinido.
La hipertensión en los niños está usualmente relacionada con una enfermedad renal o
vascular. Se puede encontrar una causa subyacente en la mayoría de los niños entre 1-10
años, que en la mayoría de los casos es de origen renal. (24)
Luego de la infancia, la hipertensión es frecuentemente una enfermedad silente y se detecta
solo por una revisión de rutina. Los síntomas o signos rara vez se evidencian, a menos que la
presión se encuentre demasiado elevada o que se tenga años con hipertensión. (24)
En la mayoría de los casos de los adolescentes, la hipertensión no está asociada a una causa
secundaria, por lo que se debe considerar el establecimiento de una hipertensión esencial. La
enfermedad renal sigue siendo la causa más común de hipertensión en esta edad. (24)
La meta del tratamiento consiste en la reducción de la presión arterial a un nivel inferior al
percentil 95 (ver tabla # 2). (24)
Tabla 2: Clasificación de la hipertensión por grupos de edad
Grupo de edad
Recién nacido
7 días (decúbito supino)
8-30 días ( decúbito
supino)
Lactantes (< 2 años)
Niños
3-5 años
Elevada-normal
Hipertensión
(mmHg; ≤ percentil 90) significativa (mmHg; ≤
95)
Hipertensión grave
(mmHg>percentil 99)
PA sistólica ≥90
PA sistólica ≥96
PA sistólica ≥106
PA sistólica ≥98
PA sistólica ≥104
PA sistólica ≥110
PA sistólica ≥105
PA diastólica ≥70
PA sistólica ≥112
PA diastólica ≥74
PA sistólica ≥118
PA diastólica ≥82
PA sistólica ≥108
PA diastólica ≥70
PA sistólica ≥116
PA diastólica ≥76
PA sistólica ≥124
PA diastólica ≥84
6-9 años
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38
10-12 años
Adolescentes
13-15 años
16-18 años
PA sistólica ≥114
PA diastólica ≥ 72
PA sistólica ≥122
PA diastólica ≥ 78
PA sistólica ≥130
PA diastólica ≥ 86
PA sistólica ≥120
PA diastólica≥75
PA sistólica ≥126
PA diastólica≥82
PA sistólica ≥134
PA diastólica≥90
PA sistólica ≥126
PA diastólica ≥78
PA sistólica ≥136
PA diastólica ≥86
PA sistólica ≥144
PA diastólica ≥99
PA sistólica ≥132
PA diastólica ≥82
PA sistólica ≥142
PA diastólica ≥90
PA sistólica ≥150
PA diastólica ≥98
Un manejo conservador es la terapia recomendada como tratamiento inicial en los niños con
hipertensión arterial. (1,24)
El tratamiento óptimo de la hipertensión arterial infantil consiste en la mínima intervención
terapéutica necesaria para lograr los valores deseados de presión arterial, conservando un
elevado cumplimiento terapéutico por parte del paciente.
La intervención no farmacológica constituye el tratamiento inicial y se basa en la
modificación del contenido de sodio en la dieta, el control del peso y el ejercicio físico.
(1,24)
El objetivo del tratamiento dietético consiste en lograr una reducción gradual de la ingesta de
sodio del niño, manteniendo la suficiencia nutricional de la dieta para permitir el crecimiento
y el desarrollo del niño. (1)
El control del peso resulta esencial para controlar la presión arterial y debe incluirse en las
modificaciones dietéticas recomendadas en caso necesario. (1)
Se debe sustituir los alimentos ingeridos habitualmente por otros más adecuados con menor
contenido de sodio y calorías en lugar de recomendar cambios significativos o eliminación
total de los alimentos favoritos. Las modificaciones dietéticas deben instituirse gradualmente
a lo largo de varios meses. (1)
La restricción de sodio en la dieta es poco factible en los niños. Los adolescentes obesos
pueden alcanzar reducciones considerables en los niveles de presión arterial con la pérdida
de peso, y el efecto sobre la presión se ve reforzado cuando el ejercicio es incorporado a un
programa de reducción de peso. (24)
Las recomendaciones del Second Task Force y del American Heart Association Nutrition
Committee limitan el sodio dietético a 85-100 mEq (2-2.3g de sodio dietético o 5 a 6 g de
cloruro de sodio) al día. (1)
Existen dudas acerca de la habilidad de los adolescentes hipertensos de participar en deportes
de equipo. No existe evidencia que sugiera que los niños con hipertensión de leve a
moderada se encuentren en riesgo de sufrir algún evento cardiovascular mientras participan
en estos deportes, y la ocurrencia de muerte cardiaca súbita no se relaciona con la presencia
de hipertensión en atletas jóvenes. (24)
Los niveles de presión arterial en el niño y adolescente dependen de muchos factores, tanto
genéticos como ambientales. Por ejemplo, normalmente la presión arterial se incrementa con
la edad durante los años que anteceden la edad adulta. Los niños de mayor tamaño (ya sea
por su mayor peso o talla) tienen mayor presión arterial que los niños de idéntica edad y
menor tamaño. (1)
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Los niños con formas secundarias de hipertensión arterial requerirán de tratamiento
farmacológico. Actualmente, se tiende a empezar la terapia con los inhibidores de la enzima
convertidota de angiotensina II y con bloqueadores de calcio, ya que son generalmente
efectivos y presentan pocos efectos adversos. A pesar de esto, no existe un solo régimen
recomendado para niños. (24)
La terapia con diuréticos debe ser considerada y es particularmente valiosa como terapia
coadyuvante, en los pacientes con enfermedad renal. (24)
Así como en el caso de los adultos, la terapia de emergencia está indicada para niños con
elevaciones severas de la presión arterial, o cuando presentan síntomas tales como falla
cardiaca, cambios renales malignos, cefalea severa, cambios en el fondo de ojo, o
convulsiones. La nifedipina oral es ampliamente utilizada en niños asintomáticos. (24)
Hiperlipidemia
El tratamiento inicial en niños con hiperlipidemia debe consistir en una dieta con reducción
del contenido de grasa y colesterol. (1)
El proceso aterosclerótico se ve acelerado por la hipercolesterolemia y comienza durante la
infancia. Progresa durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta, a pesar de
que sus manifestaciones clínicas graves no suelen aparecer hasta la edad media o después de
ella. (1)
Existe una relación causal entre los niveles de colesterol y la cardiopatía coronaria, sin
embargo la hipercolesterolemia no es la única causa de enfermedad coronaria. (1)
Hay algunos factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular que resultan inalterables
como son el sexo y las diferencias genéticas. Entre los factores de riesgo potencialmente
modificables durante la infancia se incluyen el consumo de cigarrillos, el estilo de vida
sedentario, la obesidad, la hipertensión y la elevación de los niveles plasmáticos de
colesterol total y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Es importante
establecer buenos hábitos alimenticios durante los primeros años de vida.
El objetivo fundamental del tratamiento dietético consiste en lograr cambios moderados de la
ingesta de colesterol y grasa del niño, conservando la suficiencia nutricional de la dieta para
permitir el crecimiento y el desarrollo del mismo. Debe evitarse un incremento excesivo del
peso. Las modificaciones dietéticas deben establecerse en forma gradual a lo largo de varios
meses. (1)
Los niños de alto riesgo pueden identificarse mediante un historia familiar de hiperlipidemia,
cardiopatía coronaria prematura, hipertensión o accidente cerebrovascular. En estos niños es
preciso realizar dos determinaciones de colesterol total, triglicéridos y colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad (HDL). (1)
Cuando el valor de LDL (lipoproteínas de baja densidad) es aproximadamente 110-129
mg/dl para niños entre los 2 y 19 años, se proporciona al niño asesoramiento sobre la dieta y
los factores de riesgo cardiovasculares, sometiéndose a control a intervalos de tres a seis
meses. Cuando los niveles de LDL son superiores a 135 mg/dL, pueden sufrir
hipercolesteremia familiar; deben asesorarse sobre la dieta y factores de riesgo
cardiovasculares y reevaluarse a intervalos de tres a seis meses. (1)
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En la siguiente tabla se enumeran las directrices dietéticas que se emplean en el tratamiento
de niños y adolescentes con riesgo de enfermedad cardiovascular. Se procede a aquellos
pacientes que no responden a la dieta del nivel 1 sobre dietas más controladas (nivel 2). (1)
Tabla # 8. Características de las dietas del nivel 1 y nivel 2 en el tratamiento de la
hipercolesterolemia
Ingesta recomendada
Nutriente
Grasa total
Ácidos grasos saturados
Ácidos grasos poliinsaturados
Ácidos grasos monoinsaturados
Colesterol
Carbohidratos
Proteínas
Calorías
Dieta de nivel 1
Media inferior al 30% del total de
calorías
Menos de un 10% del total de
calorías
Hasta un 10% del total de calorías
Resto del total de calorías grasas
Menos de 300 mg/ día
Aproximadamente un 55% del
total de calorías
Aproximadamente un 15-20% del
total de calorías
Para permitir el desarrollo y
crecimiento normales y alcanzar
o mantener un peso corporal
deseable.
Dieta de nivel 2
Igual
Menos de un 7% del total de
calorías
Igual
Igual
Menos de 200 mg/día
Igual
Igual
Igual
Enfermedades y transtornos endocrino metabólicos
Diabetes Mellitus
Los objetivos del tratamiento dietético del niño diabético consisten en aportar nutrientes y
kilocalorías suficientes para lograr un crecimiento y desarrollo normales, mantener o lograr
un peso corporal adecuado para su talla y edad, y prevenir la hiperglucemia y la
hipoglucemia. (1)
El tratamiento nutricional constituye una parte integrante del tratamiento global de la
diabetes, que incluye también la administración de insulina, la participación regular en
actividades físicas y apoyo y asesoramiento emocionales. (1)
Con el fin de reducir al mínimo el riesgo de que aparezcan complicaciones vasculares, se
modifica el contenido de grasa total, grasa saturada y colesterol en la dieta. (1)
La dieta del niño diabético plantea cinco a seis comidas al día con el fin de distribuir la
ingesta calórica de forma que se reduzca al mínimo la fluctuación de la glucemia y se
aporten nutrientes en el momento de máxima acción de la insulina. La finalidad de este
enfoque es asegurar un aprovechamiento eficaz de la energía. (1)
Se ha de administrar insulina regular e intermedia en momentos concretos del día,
estableciéndose un horario de comida y bocadillos de forma que se correlacione con el pico
de acción de dichas insulinas. Por esta razón es importante que el momento de las comidas
mantenga un horario regular y no permita que las variaciones del mismo superen los 30
minutos de un día a otro. (1)
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No se recomienda el consumo de hidratos de carbono simples en el niño diabético, con el fin
de reducir al mínimo las fluctuaciones de la glucemia. Se permite el consumo moderado de
edulcorantes artificiales no calóricos, como el aspartame. (1)
Determinación de las necesidades de grasa y sodio: el niño diabético tiene un mayor riesgo
de desarrollar aterosclerosis, por lo cual se han establecido las siguientes recomendaciones
dietéticas: 1) control de la ingesta de grasa hasta situarla por debajo del 30% de kilocalorías
totales; 2) limitación del colesterol a 100 mg/1000 cal (sin exceder los 300 mg/día); 3)
eliminación del consumo de sal durante las comidas y limitación de ingesta de alimentos
salados. (1)
Como medida de salud en general, se recomienda un mayor consumo de panes y cereales
integrales, frutas frescas y verduras crudas. (1)
Alimentación para hacer frente a la actividad suplementaria: puede ser necesario ajustar la
dieta cuando el niño diabético participa en actividades más intensas que las de la rutina diaria
normal, así mismo puede ser necesario adaptar las dosis de insulina al incremento de
actividad. El niño diabético debe llevar consigo una fuente de rápida disposición de
carbohidratos (terrones de azúcar, caramelos de azúcar puro) y tomarlos en caso de que
desarrolle una reacción insulínica. (1)
Dieta durante la enfermedad: el estrés que supone la enfermedad, ya se deba a una infección
o a cualquier otra causa, puede elevar la glucemia y descompensar con ello la diabetes.
Incluso en el caso del niño incapaz de comer, el estrés que supone la enfermedad puede
desencadenar cambios hormonales que pueden aumentar la glucemia. Razón por lo cual
durante los períodos de enfermedad se requiere administrar carbohidratos e insulina para
prevenir cetoacidosis. (1)
La alimentación y la bebida resultan de importancia extrema para el diabético durante la
enfermedad. Si le resulta difícil comer, quizá sea recomendable utilizar alimentos más
blandos, como tostadas, huevos, galletas crackers, fruta en conserva y los cereales calientes.
(1)
Cuando se observan náuseas, vómito o diarrea, es posible que la leche o sus derivados (así
como alimentos no lácteos) no se toleren, por lo que deben evitarse. Cuando el niño presenta
náusea y vómito es preciso tratarle con precaución, puesto que puede ser incapaz de tolerar y
retener hidratos de carbono, circunstancia que lo llevaría a la hipoglucemia. (1)
Resulta imperativo controlar la glucemia, independientemente de la naturaleza de la
enfermedad. Se debe contactar a un médico en caso de glucemia inferior a 80 mg/100 en
presencia de náuseas o vómitos o glucemia superior a 240 mg/100 en tres determinaciones
consecutivas. (1)
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Obesidad
Alrededor de un 25-30% de los niños y adolescentes en Estado Unidos presenta sobrepeso.
La obesidad infantil se asocia con hiperinsulinemia, hiperlipidemia, hipertensión e
intolerancia a los hidratos del carbono. (1,25)
Existen datos que demuestran que la obesidad infantil constituye un factor de riesgo
independiente de posterior enfermedad coronaria y datos que muestran el origen infantil de
muchas aterogenias. (1)
Es probable que la obesidad que se inicia en la infancia se prolongue hasta la edad adulta, sin
embargo, la intervención precoz puede influir sobre el desarrollo de actitudes y pautas de
alimentación y actividad. (1,25)
El control dietético de la obesidad en los niños y adolescentes es más complicado que el
control de los adultos. En los niños se debe aportar suficientes kilocalorías y proteínas que
permitan el crecimiento y desarrollo normal. (1)
Las necesidades calóricas y la mayor parte de las necesidades nutricionales son paralelas a la
velocidad de crecimiento, por lo que son mayores en los adolescentes, en comparación con
las de los adultos jóvenes o de edad avanzada. (1)
Los niños y las niñas tienen necesidades diferentes durante este período, ya que el
crecimiento inicia con anterioridad en las niñas y es más lento en los niños. (1)
Es necesario considerar las etapas del crecimiento y maduración al planear una dieta de
control kilocalórico para adolescentes. (1)
El gasto de energía mediante la actividad física puede mejorar el control del peso, un mayor
cumplimiento terapéutico y un menor índice de retirada del tratamiento que la institución de
una dieta sin actividad física. (1)
Con las medidas de control de peso en el niño pequeño, se pretende también educar a la
familia sobre las necesidades de energía y nutrientes del niño, y sobre la realización de
ejercicio físico con regularidad. (1)
Recomendaciones dietéticas: el tratamiento del niño o el adolescente obeso implica la
valoración inicial de su dieta actual, tanto en la cantidad como el tipo de alimentos ingeridos.
El objetivo fundamental consiste en realizar cambios graduales en la ingesta calórica del niño
sin dejar de lado los requerimientos nutricionales para el desarrollo y el crecimiento. Las
modificaciones dietéticas que pretenden controlar las calorías deben llevarse a cabo de forma
gradual durante varios meses o a una velocidad razonable para cada niño, y deben ser
flexibles. (1)
Para diseñar una dieta con control de kilocalorías para un niño, es necesario considerar el
grado de obesidad. (1)
Los niños que presentan un peso entre 120 y 139% del peso esperado para su talla y edad,
deben ser considerados levemente obesos; los que tengan un peso entre 140-159% del
esperado para la talla y edad, son considerados moderadamente obesos; los niños con peso
igual o por encima de 160% del peso esperado para su talla y edad se considerarán
gravemente obesos. (1)
No están justificadas las dietas radicales para lograr una reducción rápida de peso, ya que
rara vez tienen resultados positivos a mediano y largo plazo. Por el contrario, se debe
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estimular la instauración de un programa de control de calorías, acompañado de un
incremento de la actividad física, todo lo anterior según el crecimiento del paciente. (1)
Enfermedad y trastornos gastrointestinales de la infancia
Estreñimiento y encopresis
El estreñimiento es un problema frecuente en lactantes y niños, al que con frecuencia se
ignora o se trata de manera incorrecta. El estreñimiento no es una enfermedad, aunque puede
tener múltiples consecuencias desagradables entre las que se cuentan: (1)
Dolor abdominal
Diarrea por rebosamiento
Incontinencia nocturna
Distensión
Náuseas
Meteorismo
El espectro de problemas relacionados con la eliminación fecal va desde el simple
estreñimiento hasta la retención crónica y puede tener origen orgánico o funcional. Se puede
asociar a lesiones anales, como fisuras o úlceras, o constituir una manifestación de
enfermedades como la de Hirschsprung o incluso la malabsorción. (1)
El estreñimiento se define como la emisión de heces excesivamente secas, de heces de
volumen insuficiente o heces separadas por períodos de tiempo anormalmente prolongados
(más de 48 horas). (1)
La encopresis se define como el manchado fecal de la ropa que persiste regularmente más
allá de la edad habitual de finalización del entrenamiento de defecación voluntaria (entre los
cuatro y cinco años de edad). Con frecuencia se asocia al estreñimiento crónico porque, en
última instancia, el contenido líquido del colón proximal puede sobrepasar las heces duras
retenidas y eliminarse a través del recto sin ser detectado por el niño. (1)
Algunas causas de estreñimiento simple en lactantes son: cambio de prácticas de
alimentación, por ejemplo el paso de leche a preparado lácteo, el cambio de un preparado por
otro o la introducción de nuevos alimentos en la dieta; las dietas inadecuadas producen
también estreñimiento en niños. (1)
El objetivo del tratamiento dietético consiste en aportar al niño una dieta variada y bien
equilibrada desde el punto de vista nutricional, con alimentos ricos en fibra e ingesta
adecuada de líquidos. (1)
Recomendaciones dietéticas y otras consideraciones
Los niños deben ingerir una cantidad importante de fibra (excepto los menores de un año)
para asegurar un efecto laxante normal. (1)
El consumo de fibra trae beneficios importantes en la salud durante la niñez, especialmente
respecto al mantenimiento de una función intestinal normal. Se estima que se necesitan de 5
a 7 gramos diarios de fibra dietética para una evacuación fecal normal en niños. Además,
existe evidencia que grandes cantidades de fibra en la dieta juegan un papel fundamental en
la reducción de enfermedades crónicas futuras como algunos tipos de cáncer, enfermedades
cardiovasculares y diabetes. Los suplementos altos en fibra se han usado para tratar algunas
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condiciones de los niños como constipación, obesidad, hipercolesterolemia y Diabetes
Mellitus. (15)
Existen objeciones acerca de una dieta alta en fibra en niños, principalmente por los riesgos
de que las grandes cantidades de fibra puedan comprometer el consumo calórico y la
biodisponibilidad de minerales, como el hierro, calcio y zinc; así como de otros nutrientes
como riboflavina y proteínas. (15)
Una revisión de artículos relacionados con el tema demostró que puede ocurrir una pequeña
pérdida de energía, proteína y grasa como consecuencia de una dieta muy alta en fibra. Sin
embargo, esta pequeña pérdida de energía no es significativa en niños mayores de 2 años que
consumen los niveles adecuados de la mayoría de los nutrientes y más bien se encontró que
los suplementos de fibra disminuyen los dolores crónicos estomacales de la niñez. (15)
Cuando se introducen los alimentos sólidos es importante incluir en ellos panes y cereales
integrales, frutas y verduras. (1)
La dieta debe incluir cantidad suficiente de fibra de forma que el volumen remanente en el
intestino después de la digestión favorezca el desplazamiento del contenido intestinal y
estimule la evacuación periódica. (1)
En general, los alimentos pueden clasificarse en orden creciente de masa fecal como sigue:
proteínas, grasa, leche, carbohidratos digestibles y carbohidratos con material no digestible.
(1)
Existen dos motivos fundamentales de preocupación relacionados con el incremento de
ingesta de fibra en niños: (1)
1. La pequeña capacidad gástrica de los niños. Los alimentos ricos en fibra son
voluminosos, inducen saciedad y tienen baja densidad calórica, por lo tanto los
niños pueden ver limitada su capacidad para consumir un número suficiente de
kilocalorías con dietas altas en fibra.
2. La fibra puede influir en la absorción de minerales esenciales como calcio, el
hierro, el fósforo, el zinc y el magnesio.
La necesidad mínima de agua se aproxima a 60 mL/kg de peso corporal al día. (1)
Algunos alimentos que pueden causar estreñimiento son: leche, queso, manzanas y
zanahorias. (1)
Otros componentes del tratamiento son: ejercicio regular, el consumo de agentes de
volumen, ablandadores de las heces y lubricantes, y los planes de modificación conductual
que suponen un estímulo de una eliminación regular. (1)
Seguimiento: cada 4-6 semanas, el paciente o sus padres deben completar un registro
alimentario de tres a cinco días para poder controlar los cambios recomendados e introducir
modificaciones en caso necesario. (1)
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Diarrea
Se define como el cambio de la consistencia de las heces, la pérdida excesiva de líquidos y
electrólitos por vía intestinal o el incremento significativo de la frecuencia o volumen de las
heces que produce sensación de malestar en el niño. En los niños se considera excesiva una
pérdida fecal superior a 200 mL/m2 de superficie corporal. (1)
La diarrea aguda en niños se debe a diversas infecciones víricas, bacterianas o parasitarias
del tracto intestinal. La causa más frecuente es la infección por rotavirus. (1)
La diarrea crónica es la existencia de diarrea por más de dos semanas. Puede deberse a
fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Se asocia con
frecuencia a pérdida de peso y alteraciones del crecimiento. El retraso del crecimiento se
debe a un aporte insuficiente de proteínas y kilocalorías; también puede verse implicada la
existencia de un nivel insuficiente de zinc. La diarrea crónica inespecífica (diarrea del niño
pequeño), se ha asociado con dietas con un contenido inadecuadamente bajo de grasa, a la
ingesta excesiva de zumo de manzana y la ingesta excesiva de líquido. (1)
El tratamiento de la diarrea aguda pretende remplazar las pérdidas de líquidos y electrólitos
y, al mismo tiempo, impedir la desnutrición. Salvo que se trate de forma agresiva puede
provocar deshidratación y deterioro progresivos. El lactante corre alto riesgo de
deshidratación debido a lo elevado de sus pérdidas insensibles, a su elevado recambio diario
de líquido intestinal y a su mayor sensibilidad de las enterotoxinas. (1)
El tratamiento de la diarrea crónica es más complejo. Además de sustituir líquidos y
electrólitos y estimular una ingesta de nutrientes adecuada, el tratamiento se dirige contra la
enfermedad subyacente o la intolerancia nutricional provocada por la diarrea. (1)
Objetivos del tratamiento dietético
Soluciones de rehidratación oral (SRO): Existen dos tipos de SRO, según el contenido de
sodio: (1)
1.
2.
Solución de rehidratación que contiene 75 a 90 mEq/l de sodio
Solución de mantenimiento que contiene 40 a 60 mEq/l de sodio
Para el tratamiento de la deshidratación, se recomienda una solución que contenga: (1)
1. 75-90 mEq/l de sodio
2. 20 mEq/l de potasio
3. 20-30% de aniones en forma de base (acetato, citrato, lactato o bicarbonato)
4. el resto en forma de cloruro y 2-2.5% de glucosa.
Se recomienda una solución con una composición similar (excepto en que el contenido de
sodio se reduce a 40-60 mEq/l) para prevenir la deshidratación o mantener la hidratación
después del tratamiento de la deshidratación. El Pedialyte® cumple estas especificaciones y
constituye un ejemplo de soluciones de mantenimiento. (1)
Los SRO reemplazan las pérdidas líquidas y de electrolitos, el volumen real y la duración de
la diarrea no disminuyen de forma significativa. Las soluciones que contienen polímeros de
glucosa, como el almidón de arroz, tienen la ventaja de reducir ligeramente el volumen y la
duración de la diarrea. (1)
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Tratamiento hidroelectrolítico: Siempre que sea posible, debe emplearse la vía oral,
aunque bien se indica la administración de líquidos y electrólitos por vía intravenosa en
pacientes chocados o gravemente deshidratados. Una vez lograda la estabilización, debe
emplearse la vía oral. El tratamiento se divide en tres partes: la fase de rehidratación, la de
reposición de pérdidas fecales y la fase de mantenimiento. El tratamiento depende del grado
de deshidratación. (1)
Tratamiento nutricional: una vez corregida la deshidratación, la fase de mantenimiento
consiste en aportar una dieta normal. Debe continuarse la alimentación con leche materna o
preparado. (1)
Las recomendaciones del programa de control de enfermedades diarreicas de la OMS sobre
la administración de alimentos durante la diarrea son las siguientes: (1)
1. La lactancia materna debe continuarse una vez finalizada la rehidratación
(si ésta ha sido necesaria).
2. Los niños completamente destetados deben ingerir su dieta habitual; si no
han sido completamente destetados y son menores de nueve meses, debe
diluirse la leche al menos en un 50% durante uno o dos días u ofrecerse un
preparado sin lactosa durante uno o dos días.
3. Debe estimularse a los niños de cuatro o más meses de edad para que
ingieran alimentos sólidos si no se pueden satisfacer sus necesidades
energéticas simplemente mediante la lactancia materna o el consumo de
preparados.
4. Debe permitirse al niño que determine la cantidad de alimento que
necesita. No debe forzarse la ingesta de niños anoréxicos.
5. Debe permitirse a los niños que consuman cantidades extra de alimentos
cuando haya remitido la diarrea con el fin de recuperarse de cualquier
déficit nutricional provocado por la enfermedad.
6. Debe evitarse o limitarse la ingesta de alimentos con un elevado número
de carbohidratos, especialmente los que contienen disacáridos y
monosacáridos (frutas, postres) puesto que tienden a modificar los
mecanismos de absorción ya alterados.
No se recomienda el consumo de plátanos, arroz, compota de manzana, té o tostada para el
tratamiento exclusivo de la diarrea. Esta dieta es insuficiente en proteínas, grasa y calorías.
(1)
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Tabla # 9. Tabla del tratamiento de la diarrea
Grado
de
deshidratación
Signos
Síntomas
y
Tratamiento de
rehidratación
(primeras
4
horas)
SRO 50 ml/kg
Reposición de
las
pérdidas
fecales
Tratamiento de
mantenimiento
Leve
Ligera sequedad
de
mucosas,
aumento de la
sed (reducción de
la producción de
orina. Pérdida del
peso del 5%)
10 mL/kg o
½- 1 taza de
SRO
por
deposición
diarreica
Leche materna,
leche o preparado
con
lactosa
diluido al 50%,
preparado
sin
lactosa
no
diluido, zumos
Moderado
Ojos hundidos,
fontanela
deprimida,
pérdida
de
turgencia
cutánea,
sequedad de las
mucosas. Pérdida
de peso 10%
SRO 100 ml/kg
Igual que arriba
Igual que arriba
Grave
Signos
de
deshidratación
moderada, más
alguno de los
siguientes: pulso
filiforme
y
rápido, cianosis,
taquipnea,
letargia,
coma
(anuria, pérdida
de peso 15%)
Líquidos por vía
intravenosa
(lactato
de
Ringer),
40ml/kg/h hasta
recuperación del
pulso,
presión
arterial y el nivel
de conciencia y
se restablezca la
diuresis; después
de 50-100ml/kg
de SRO
Igual que arriba
Igual que arriba
Enteropatía sensible al gluten: enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca es una de las enteropatías crónicas que con mayor frecuencia
producen malabsorción durante la infancia. Los síntomas con frecuencia se inician durante el
segundo semestre de vida tras añadir a la dieta alimentos que contengan trigo. Se presenta
pérdida del apetito y comienza a presentar heces voluminosas, frecuentes y malolientes. Los
vómitos son también frecuentes. El incremento de peso se detiene. Hay atrofia de la mucosa
intestinal. (1)
El trigo, el centeno, la avena, la cebada y los productos que contengan estos cereales se
excluyen de la dieta con el fin de eliminar la ingesta de gluten, proteína presente en dichos
cereales. Éstos pueden sustituirse por maíz, arroz y productos derivados de dichos cereales.
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Entre el resto de los sustitutos se incluyen el almidón de trigo, la tapioca, la soya, el alforjón
y la harina de papa. (1)
Con frecuencia se observa intolerancia transitoria a la lactosa y en ocasiones intolerancia
transitoria a la grasa. (1)
Enfermedad inflamatoria intestinal
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las dos enfermedades inflamatorias
idiopáticas crónicas. La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio limitado al colon. Por el
contrario, la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto gastrointestinal,
aunque afecta fundamentalmente el íleo terminal y el colon. (1)
En la mayoría de los niños, la enfermedad de Crohn involucra el íleo terminal, sin embargo,
más de la mitad de los pacientes también presentan inflamación en alguna parte del colon,
usualmente el colon ascendente. (18)
Entre los síntomas asociados a éstas enfermedades se encuentran la diarrea, el dolor
abdominal y la fiebre. La enfermedad inflamatoria intestinal en niños, en especial la de
Crohn, se asocia a detención de la curva de incremento de peso, interrupción del crecimiento
en altura, retraso de la maduración ósea y retraso de la maduración sexual. (1)
En los niños con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la malnutrición crónica y la
inflamación persistente son las responsables del retraso del crecimiento y el retraso de la
pubertad. La malnutrición es el resultado de la anorexia, la malabsorción y la pérdida
intestinal de nutrientes. Otros factores contribuyentes son el tratamiento con corticosteroides
y el alto gasto energético, entre otros. (18)
Una de las metas del tratamiento en los pacientes pediátricos es alcanzar el crecimiento
normal y prevenir el retraso del crecimiento. (18)
Debe recomendarse la ingestión de una dieta equilibrada que aporte las cantidades necesarias
de proteínas y calorías para restaurar el crecimiento normal y favorecer la recuperación del
crecimiento. (1) No se recomiendan establecer restricciones dietéticas salvo que exista
intolerancia a algún alimento concreto o síntomas de obstrucción intestinal. (1)
La terapia de la enfermedad inflamatoria intestinal es usada para la inducción de remisión, el
mantenimiento de la misma y la prevención de las recaídas. (18)
Puede indicarse soporte nutricional por vía enteral o parenteral. (1)
La nutrición enteral en los niños con EII ha demostrado ser efectiva en la reversión del
retraso en el crecimiento. Esto se puede conseguir mediante una alimentación enteral
durante un período corto del día, por la noche por un mes de cada 4 meses durante un año.
El mecanismo de eficacia de la nutrición enteral no se conoce bien, sin embargo, puede
ocurrir por un aumento en el consumo de energía, así como también por un efecto
antiinflamatorio. Otros mecanismos podrían ser una alteración en la flora intestinal,
eliminación de antígenos alimenticios, y cambios en los niveles hormonales intestinales.
(18)
Los pediatras han establecido que la nutrición enteral es tan efectiva como los
corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad de Crohn, independientemente de la
localización de la enfermedad activa. Una de las ventajas de la terapia con nutrición enteral
en los niños, es que se puede evitar la toxicidad de los esteroides. (18)
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Durante el tratamiento con la nutrición enteral no se permite el consumo de otro tipo de
alimentos o bebidas, excepto agua. Una vez que se ha logrado la remisión, se reintroduce
gradualmente la dieta normal. (18)
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