Value-Added Services - Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
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NTENNIALCARE Value-Added Services Blue Cross Community Centennial covers more than just standard Medicaid benefits. We also offer extra services to help keep you and your family healthy. You may get some of these extra value-added services when you are a Blue Cross Community Centennial member. Value-Added Service Applies To Members on Standard Medicaid Plan Adult Chemical Dependency Residential Treatment Center (RTC) Services RTC services for members age 21 and older with severe medical disorders and patients with alcohol/ substance abuse problems ü Adult Routine Physicals and Related Testing Members age 21 and older ü One Box of Baby Diapers Newborn members ü Dental Varnish in a PCP’s Office Birth to age three ü Electroconvulsive Therapy (ECT) (Treatment for Psychiatric Conditions) Members who meet standard ECT medical necessity criteria ü Extended Adult Vision Benefits (One Vision Exam, Set of Frames, and Lenses Every 12 Months) Extended Lodging for Homeless Members (Post-Hospitalization Lodging) Full Medicaid Benefits for Pregnant Women Categories of Eligibility (COE) 301 and 035 (Full Benefits including Dental, Vision, Prescription Drugs, and Behavioral Health) Members on Alternative Benefit Plan (ABP) Members on ABP-Exempt Plan Prior Authorization Required for Value-Added Service? ü ü Yes Not a value-added Not a value-added service; standard ABP service; standard ABP benefits apply benefits apply ü ü Not eligible Not eligible Not a value-added Not a value-added service; standard ABP service; standard ABP benefits apply benefits apply Members age 21 and older ü Not eligible Extended 12-month benefits do not apply (Coverage every 36 months for members age 21 and older) Homeless members ü ü ü Not a value-added Not a value-added service; standard ABP service; standard ABP benefits apply benefits apply No Yes No Yes Yes Yes Only if a particular service should require one Certain pregnant members ü Infant Car Seat Pregnant members ü ü ü Yes Infant Mental Health Program Inpatient Detox at Non-Hospital-Based Facilities Portable Infant Crib Birth to age three ü Not eligible Not eligible Yes Chemically dependent members ü ü ü Yes Pregnant members ü ü ü Yes Traditional Healing Benefit (Reimbursement for Traditional Healing Practices Used to Treat Medical Conditions) Native American members ü ü ü Yes Transitional Living for Chemically Dependent/Psychiatrically Impaired Adults and Children Members enrolled in outpatient substance abuse center or in active treatment for psychiatric issues ü Not eligible Not eligible Yes Contact us at 1-866-689-1523 to find out if you are eligible to receive some or all of these services. If you are speech- or hearing-impaired, call 711 for TTY service. Blue Cross and Blue Shield of New Mexico, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association The benefit information provided is a brief summary, not a complete description of benefits. For more information contact the plan. Benefits, formulary, pharmacy network, provider network, and/or copayments/coinsurance are subject to change. Limitations, copayments, and restrictions may apply. Such services are funded in part with the State of New Mexico 475604.0116 NTENNIALCARE Servicios de valor agregado Blue Cross Community Centennial cubre más que solo los beneficios estándar del Programa Medicaid. También ofrecemos servicios adicionales para ayudarle a usted y a su familia a mantenerse saludables. Usted puede obtener algunos de estos servicios adicionales de valor agregado cuando está inscrito como asegurado de Blue Cross Community Centennial. Asegurados inscritos en el Plan Standard Medicaid Asegurados del Plan de beneficios alternos (ABP, en inglés) Los servicios de RTC para asegurados Servicios en un centro de tratamiento mayores de 21 años de edad con residencial de dependencia química para trastornos médicos graves y pacientes adultos (RTC, en inglés) con problemas de abuso de alcohol/ sustancias controladas ü ü Exámenes físicos de rutina para adultos y pruebas relacionadas Asegurados mayores de 21 años de edad ü Una caja de pañales para bebé Asegurados recién nacidos Desde el nacimiento hasta los tres años de edad Asegurados que cumplen con el criterio estándar de necesidad médica de ECT ü Servicio de valor agregado Esmalte dental en el consultorio del PCP Terapia electroconvulsiva (ECT, en inglés) (Tratamiento para padecimientos psiquiátricos) Beneficios extendidos de servicios para la vista (un examen de la vista, un conjunto de armazones y lentes cada 12 meses) para adultos Alojamiento extendido para asegurados sin hogar (alojamiento después de la hospitalización) Beneficios completos del Programa Medicaid para las Categorías de elegibilidad (COE, en inglés) 301 y 035 (Beneficios completos incluyendo servicios dentales, servicios para la vista, medicamentos con receta y salud mental) Asiento de vehículos para niños Programa de salud mental infantil Desintoxicación para pacientes hospitalizados en centros que no sean un hospital Cuna portátil Beneficio de sanación tradicional (Reembolso por prácticas de sanación tradicional utilizadas para tratar estados de salud) Aplica a ü ü ¿Se requiere una autorización Asegurados del Plan previa para los Exento de ABP servicios de valor agregado? ü Si No es un servicio de valor No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios agregado; aplican beneficios estándar de ABP estándar de ABP ü ü No elegible No Si No elegible No No es un servicio de valor No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios agregado; aplican beneficios estándar de ABP estándar de ABP No aplican los beneficios extendidos de 12 meses No elegible (cobertura cada 36 meses para asegurados mayores de 21 años de edad) Si Asegurados mayores de 21 años de edad ü Asegurados sin hogar ü Algunas aseguradas embarazadas ü Aseguradas embarazadas Desde el nacimiento hasta los tres años de edad ü ü ü Si ü No elegible No elegible Si Asegurados dependientes a sustancias químicas ü ü ü Si Aseguradas embarazada ü ü ü Si Asegurados indígenas estadounidenses ü ü ü Si ü No elegible No elegible Si Los asegurados inscritos en un Vivienda de transición para dependientes centro de tratamiento para el abuso de sustancias químicas/adultos y niños con de sustancias controladas o en un discapacidades psiquiátricas tratamiento activo para problemas psiquiátricos ü Si ü No es un servicio de valor No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios agregado; aplican beneficios estándar de ABP estándar de ABP Si Solo si un servicio específico requiere uno Comuníquese con nosotros al 1-866-689-1523 para averiguar si es elegible para recibir algunos o todos estos servicios. Si tiene impedimento del habla o de la audición, llame al 711 para el servicio de TTY. Blue Cross and Blue Shield of New Mexico, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association La información de los beneficios que se provee es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con la administración del plan. Los beneficios, la lista de medicamentos (formulary, en inglés), la red de farmacias, la red de proveedores de servicios de salud y/o los copagos/coseguro están sujetos a cambios. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Dichos servicios reciben financiamiento parcial del estado de New Mexico 475604.0116
