Clasificación patológica de las EPID no idiopáticas
Anuncio
Clasificación de las EPID no idiopáticas Dr. F. Ignacio Aranda Hospital General Universitario de Alicante Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Neumonia intersticial idiópatica EPID no idiopática EPID de causa conocida asociada NO IDIOPATICA 35% EPID primaria o asociada a enfermedades no bien definidas IDIOPÁTICA 65% •Asociadas a E. del colágeno •Neumoconiosis •Inducidas por fármacos y RT •Neumonitis por hipersensibilidad •Asociadas a enf hereditarias •Sarcoidosis •Microlitiasis alveolar •Linfangioleiomiomatosis •Eosinofilias pulmonares •Histiocitosis de CL •Amiloidosis •Proteinosis alveolar Enfermedad intersticial pulmonar no idiopática HGUA 2000-2010 (n=49) PROTEINOSIS 4% DAD 6% OTROS 8% AAE 25% LAM 10% SARCOIDOSIS 19% E COLAGENO 10% BF-NI CEL 18% Muci T y cols. Reunión Anual SEAP/AIP, 2011 Entidades con patrón NIU/UIP • Fibrosis pulmonar idiópatica • Enfermedades del colágeno • E. intersticial por fármacos • Neumonitis por hipersensibilidad crónica • Asbestosis • S. de Hermansky-Pudlak Neumonia organizada (lesión morfológica) • Componente de numerosas entidades – NO+alteración C-P específica • Neumonia organizada en un contexto clínico (“secundaria”) • Neumonia organizada como entidad clínico-radiológico-patológica (COP/NOC, BOOP idiopática) Neumonia organizada HGUA 1984-2003 n=197 idiopática 17% Miscelanea 21% Amiodarona 3% Malignidad 3% Adyacente a lesión 29% Tóxicos 8% Infección 19% Barroso E, et al. Respiration 2007; 624-31 Cuadros de NO secundarios a agentes aéreos • NO2, cloro, cocaína, cadmio • Inhalación de polvo con Penicillum janthillenum (zumo de naranja) • Neumonia organizada asociada a colestasis • Neumonia organizada en aerografía textil NO secundaria a aerografía textil (Acramin) Neumonía organizada SVG (%) Localizadas NOC Secundaria años Lohr et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1323 Neumonía organizada Puntos a recordar • Patrón de fibrosis fibroblástica intraluminal, no específico • Buscar más lesiones: alternativa diagnóstica (infección, AAE…) • Imprescindible la correlación clínico-radiológica. • Sólo un 20-30% son NOC • “Focos fibroblásticos en espacio aéreo tipo NO” Arquitectura tipo NID/DIP • IPF/UIP, NSIP • Neumonia eosinófila • Hemorragia crónica, hemosiderosis • Infecciones ricas en histiocitos • Histiocitosis de células de Langerhans • Fármacos (amiodarona) • E veno-oclusiva • Neumoconiosis (asbestosis, talco, metales pesados) Neumonía intersticial descamativa (NID/DIP) Claves diagnósticas Distribución uniforme Macrófagos alveolares Leve engrosamiento septal Leve inflamación crónica intesticial Hallazgos en contra Remodelación arquitectural Fibrosis extensa Proliferación de músculo liso Pulmón en panal Focos fibroblásticos Eosinófilos Entidades con patrón NINE/NSIP • NINE idiopática (≈40%) • E. del colágeno (Esclerosis sistémica, dermatomiositis, 70-80% con NINE) • Neumonitis por hipersensibilidad • Antecedente de DAD EPID de causa conocida o asociada • • • • • Asociadas a E. del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y RT Neumonitis por hipersensibilidad Asociadas a enfermedades hereditarias – Hipercalciuria hipercalcémica – Neurofibromatosis – S. de Hermansky-Pudlak Asociadas e enfermedades del colágeno • Cuadros de EPID en pacientes con AR, esclerosis sistémica, dermatomiositis/polimiositis, Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo) • Patrónes habituales: NIU/UIP y NINE/NSIP • Clínica y radiología similares a las idiopáticas • Mejor pronóstico (relacionado con la mayor prevalencia de NINE) E del colágeno y patología pulmonar LES AR ESP DMS/PMS SJÖGREN E MIXTA NIU + ++ ++ ++ + ++ NINE + + ++++ ++++ + +++ DAD ++ + + + NO + + ++ NIL HEMOR E VIA + +++ +++ ++ ++ J Thoracic Imaging 2004; 19: 200-3 EPID de causa conocida o asociada • • • • • Asociadas a E. del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y RT Neumonitis por hipersensibilidad Asociadas a enfermedades hereditarias – Hipercalciuria hipercalcémica – Neurofibromatosis – S. de Hermansky-Pudlak Neumoconiosis • EPID secundaria a inhalación de polvos inorgánicos • Tiempo de latencia, >20 años • Relación con el grado de exposición • Patología – Nódulos hialinos concéntricos (silicóticos) – Fibrosis intersticial con DIP-like (asbestosis) – Depósito de partículas de hierro (siderosis) – Granulomas (berilio, talco) – Proteinosis (silicosis aguda) EPID de causa conocida o asociada • • • • • Asociadas a E. del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y RT Neumonitis por hipersensibilidad Asociadas a enfermedades hereditarias – Hipercalciuria hipercalcémica – Neurofibromatosis – S. de Hermansky-Pudlak E. Pulmonar inducida por fármacos • • • • • • • • • • Neumonia intersticial crónica DAD NO N Eosinófila AAE Hemorragia pulmonar HT pulmonar Edema E. venoclusiva Inflamación granulomatosa Toxicidad pulmonar por amiodarona • 5-15% de pacientes • Relación con dosis total acumulada • Patología: - Neumonia intersticial crónica con macrófagos espumosos (inclusiones lamelares) - Neumonia organizada (fibrina alveolar) - DAD (mortalidad 50%) EPID de causa conocida o asociada • • • • • Asociadas a E. del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y RT Neumonitis por hipersensibilidad (AAE) Asociadas a enfermedades hereditarias – Hipercalciuria hipercalcémica – Neurofibromatosis – S. de Hermansky-Pudlak Alveolitis alérgica extrínseca (neumonitis por hipersensibilidad) • Ocasionadas por la inhalación de polvos orgánicos (bacterias termófilas, hongos y proteínas animales) • Pulmón del cuidador de aves, pulmón del granjero… • Pulmón de la soja, espartosis… • Pulmón de isocianato Alveolitis alérgica extrínseca Criterios diagnósticos • • • • • • Síntomas compatibles con AAE Evidencia de exposición al antígeno RX, TACAR compatible Linfocitosis en el LBA (CD4/CD8 ) Biopsia con hallazgos de AAE Prueba de provocación bronquial positiva • Formas agudas, subagudas y crónicas AAE subaguda. Patología Claves diagnósticas • Neumonia intersticial celular bronquiolocéntrica • Granulomas no necrotizantes, mal definidos • Focos de neumonía organizada (50-60%) • Otros hallazgos – Bronquiolitis crónica – Exudado fibrinoso alveolar – Folículos linfoides – Fibrosis mínima, excepto en casos avanzados AAE crónica. Patología Claves diagnósticas • • • • Patrón tipo NIU/UIP (72%) Fibrosis peribronquiolar Patrón NINE fibrosa Granulomas/células gigantes (88%) Churg A, et al AJSP 2009; 33:1765-70 CD3 CD20 CD4 CD8 AAE: Diagnóstico diferencial • Procesos intesticiales granulomatosos (sarcoidosis, berilio, talco…). Infección • En casos con fibrosis, NIU/UIP • Neumonia intersticial linfoide (NIL/LIP) • NINE/NSIP celular • Sarcoidosis AAE. Pronóstico y tratamiento • Bueno (diagnóstico temprano, evitar alérgeno) • 10-20% evolución a fibrosis (NIU) • Corticoides Churg A, et al AJSP 2009; 33:1765-70 EPID primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas • • • • • • • Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis de células de Langerhans Amiloidosis Proteinosis alveolar Sarcoidosis • E. granulomatosa sistémica de etiología desconocida • Incidencia en España: 1,4 casos x 100.000 h • Menores de 40 a • Presentación aguda, subaguda o crónica • Afectación pulmonar >90% • Patología intersticial más común Sarcoidosis: diagnóstico • RX: Infiltrados pulmonares, adenopatias hiliares • TACAR: Patrón nodulillar y reticulo-nodulillar de distribución subpleural y broncovascular • LBA: linfocitos CD4/CD8 (>3,5) • Biopsia: BTB , rendimiento 60-90% Sarcoidosis: patología • Claves diagnósticas – Inflamación granulomatosa no necrotizante – Granulomas bien delimitados – Escaso componente linfocitario – Distribución: broncovascular, septos interlobulillares, pleural – Parénquima adyacente, no inflamado – En ocasiones: vasculitis granulomatosa Granulomatosis sarcoidea necrotizante • Descrita por Liebow, 1973 • Presentación clínica similar a la sarcoidosis • Granulomas sarcoideos no necrotizantes y áreas de necrosis parenquimatosa confluente • Componente de vasculitis granulomatosa • Se considera una variante de Sarcoidosis Sarcoidosis: DD • • • • Granulomas infecciosos. Micobacterias Beriliosis, talco AAE Granulomatosis de Wegener (especialmente en GSN) • Diagnóstico patológico: “Inflamación granulomatosa no necrotizante” EPID primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas • • • • • • • Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis de células de Langerhans Amiloidosis Proteinosis alveolar Linfangioleiomiomatosis pulmonar • • • • Enfermedad multistémica Mujeres en edad fértil (factores hormonales) 60%, asociación con angiomiolipoma renal 25%, esclerosis tuberosa (mutación TSC1, TSC2) • Un 35-40% de las pacientes con TSC presentan LAM • Expresión de catepsina K LAM pulmonar: claves diagnósticas • Proliferación de células musculares lisas en el intersticio pulmonar • Células fusiformes, epitelioides, claras • Hiperplasia de neumocitos tipo 2, hiperplasia neumocitaria micronodular (MHPH) • Espacios quísticos delimitados por bandas de células musculares lisas • Depósito de hemosiderina actina HMB45 RPg LAM HGUA 2002-2009 • 6 casos, mujeres, 35-64 a. • Disnea progresiva • TACAR: imágenes quísticas y opacidades micronodulares • IHQ: – RE/RP 6/6; RA 2/6 – Actina/desmina 6/6 – HMB45 5/6 – EBV 0/6 Toro P, y cols REP 2011 (en prensa) LAM: DD • Leiomioma metastatizante • Hiperplasia de músculo liso (NIU, EPOC, bronquiolitis) • Proliferación de músculo liso EBV+ • Microquistes: enfisema • Síndromes de hemorragia alveolar LAM: pronóstico • Evolución: destrucción microquística • SV 5 a 80-90%; a los 10 a 40-80% Kitaichi et al. AJRCCM 1995; 151: 527 LAM: tratamiento • Tratamiento hormonal • Trasplante pulmonar • Inhibidores de la vía mTOR? Linfangioleiomiomatosis Puntos a recordar Sospecha diagnóstica en una Bx pulmonar de mujer con: • Patrón no destructivo, “enfisematoso”, con espacios quísticos y hemosiderina • Bandas compacta de músculo liso sin fibrosis • Generalmente, sospecha radiológica EPID primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas • • • • • • • Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis de células de Langerhans Amiloidosis Proteinosis alveolar Histiocitosis de células de Langerhans • Forma pulmonar especial relacionada con el tabaquismo, 4ª década • Afectación extrapulmonar, 15% (lesiones óseas, diabetes insípida, piel, GL) • Neumotorax (25%) • Radiología: quistes aéreos apicales, nódulos múltiples de 0,5-1 cm. • LBA: células CD1a+ Histiocitosis CL pulmonar Patología • Nódulos intersticiales estrellados – Bronquiolocéntricos – Raramente cavitados • Infiltrado polimorfo con células de Langerhans y eosinófilos • Dilatación de espacio aéreo paracicatricia • Reacción tipo DIP S100 CD1a CD68 CD1a Histiocitosis CL pulmonar Patogenia • No se considera una proliferación neoplásica • Expansión no clonal u oligoclonal de CL • Reacción frente a citoquinas generadas en el bronquiolo • Degradación de fibras elásticas, relacionada con la formación del cambio quístico. Histiocitosis de CL pulmonar Seguimiento en adultos (n = 102) Esperado P<0.001 SVG (%) Tasas de SV: 74% a 5 a 64% a 10 a Observado SV media 12,5 a Years after diagnosis 15-20% desarrollan fibrosis, con insuficiencia respiratoria Vassallo et al: NEJM, 2002 EPID primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas • • • • • • • Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis de células de Langerhans Amiloidosis Proteinosis alveolar Proteinosis alveolar • Enfermedad pulmonar difusa por acúmulo de fosfolípidos y proteínas (Rosen. Castleman y Liebow; N Engl J Med 1958) • Idiopáticas 90%; Secundarias; Congénitas • Incidencia 1 caso x 2.000.000, entre 20-50 a • Disnea, restricción funcional y reducción de DLCO • TACAR: patrón en empedrado • LBA: característico Proteinosis alveolar: claves diagnósticas • • • • • • Material eosinófilo alveolar (proteína surfactante) Macrófagos espumosos, sombras celulares Espacios aciculares (colesterol) Hiperplasia de neumocitos Arquitectura conservada. Fibrosis rara Ausencia de inflamación (salvo complicación por infección) Proteinosis alveolar: DD • Edema pulmonar • Neumonia por Neumocistis jirovecii • Cambios secundarios a obstrucción bronquial Proteinosis alveolar secundaria • E. hematológicas (leucemia mieloide, linfoma, anemia de Falconi, gammapatia MC por IgG) • Polvos inorgánicos: sílice, aluminio, titanio • HIV • Infección (Nocardia, Micobacterias, Aspergillus, Criptococos, Histoplasma…) Proteinosis alveolar: patogénesis • Alteraciones en la homeostasis del surfactante • Inhibición de la acción del factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) • Mutación genética (formas familiares) Proteinosis alveolar: pronóstico y tratamiento • Lavado pulmonar total: buena respuesta en el 60% • GM-CSF sc.: respuesta en 36-75% • 25% remisión espontánea • Formas secundarias: tratamiento de la enfermedad base • Complicaciones: • Infección (Nocardia, TB, PJ) • Fibrosis pulmonar (rara) Proteinosis alveolar Impacto en la supervivencia del lavado 94 ± 2% a 5 a 85 ± 5% a 5 a Mejora en la SVG (lavado, n = 146; no lavado, n = 85, p = 0.044) Seymour and Presneill, AJRCCM 2002; 166: 215 Proteinosis alveolar Puntos a recordar • El patron morfológico puede modificarse por la infección • Importancia de las tinciones especiales para microorganismos (BAAR, Nocardia, PJ) • Con un tratamiento adecuado, buen pronóstico Interpretación de la biopsia pulmonar • Interacción clínico-patológica • Importancia de los datos clínicos: estado inmunológico, exposiciones, enfermedades asociadas, curso de la enfermedad (agudo, subagudo, crónico) • Radiología: infiltrados, panalización, localización… • Impresión diagnóstica clínica Aproximación diagnóstica • Bajo aumento: arquitectura pulmonar, distribución y extensión de la afectación • Gran aumento: evaluar la naturaleza (infiltrado, tipo de fibrosis, granulomas…) • Separar lo que es un diagnóstico morfológico (ejem granulomas sarcoideos), de una entidad clínico-patológica (sarcoidosis) Agradecimientos • Tania Muci y Paula Toro (Patología, HGUA) • Concha Martín y Raquel García-Sevilla (Neumología) • Juan Arenas (Radiología) • Manuel Paniagua (Cirugía torácica)
