Refracción en el paciente con cataratas

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Refracción en el paciente con cataratas
Igor Illarramendi, Itxaso Vigara, Amaia Romay, Jaione Olmos, Izaskun Oyanarte
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento trae cambios inevitables en el sistema
visual, tales como la pérdida de la acomodación, la reducción
de la transmisión de la luz a través de los medios oculares o
la miosis pupilar. Además, existen otros cambios fisiológicos
que pueden repercutir en la visión y presentan influencias en
la refracción.
La catarata es una patología especialmente asociada al
proceso de envejecimiento, con una incidencia creciente en
grupos de muy avanzada edad. Este perfil nos permite prever
una importancia creciente de esta enfermedad dado el marcado proceso de envejecimiento poblacional en que se encuentran los países avanzados.
Esta enfermedad tan común produce un déficit visual que
se asocia con una peor calidad de vida en los pacientes que
la padecen, sufriendo una merma en la capacidad de realizar
diversas tareas.
La refracción en el paciente senil, y especialmente cuando presenta cataratas, exige la utilización de diferentes estrategias con objeto de evaluar adecuadamente el aspecto refractivo de su función visual.
CAMBIOS VISUALES RELACIONADOS CON LA EDAD
En pacientes de edad avanzada, la mayoría de los cambios funcionales, a excepción de la pérdida de capacidad de
enfoque, no pueden ser cuantificados en una revisión rutinaria. Actualmente casi todos los oftalmólogos y optometristas,
asumen que los pacientes mayores sin un desequilibrio motor significativo y con buena agudeza visual con corrección en
visión lejana y próxima, deberían tener una visión satisfactoria y, por lo tanto, no será necesario ningún otro tratamiento
distinto a las lentes correctoras.
Sin embargo, existen ciertos cambios fisiológicos que
pueden influir en la refracción del adulto y que es necesario
conocer.
que el cambio en el meridiano del astigmatismo es debido a
la deformación producida en la córnea por la tensión de los
párpados. El cambio de la curvatura de la córnea con la edad,
parece estar confirmado por los estudios realizados por Kratz
y Walton y Philips. Según la regla de Javal, el astigmatismo
permanece constante para todas las edades en 0,50 dioptrías. Teniendo esto en cuenta y considerando que el astigmatismo aumenta en contra de la regla con la edad, la causa
debe ser el cambio en el astigmatismo corneal.
Cambios en la cámara anterior con la edad
La profundidad de la cámara anterior disminuye de
3,6 mm a los 15-20 años a 3 mm a los 70 años debido al aumento del grosor del cristalino.
Cambios en el iris con la edad
La miosis senil es uno de los cambios más significativos
en los ojos de pacientes de edad avanzada. La diferencia en
el diámetro pupilar entre condiciones fotópicas y escotópicas
se hace cada vez menor. No se conoce la causa de la miosis,
pero se cree que puede ser debida a la atrofia de las fibras
del músculo dilatador de la pupila o al aumento de rigidez de
los vasos sanguíneos del iris. El tamaño pupilar es independiente del sexo y del error refractivo.
Cuando el ojo esta desenfocado, la miosis reduce la iluminación retinal y también el círculo de desenfoque. La refracción subjetiva se vuelve más difícil debido a que los cambios
en potencias no varían el círculo de desenfoque de la retina
de la misma manera que en ojos con pupilas grandes. Los pacientes de edad avanzada, pueden ser menos sensibles a los
cambios de refracción debido a razones ópticas y no solo a la
pérdida de concentración por una supuesta senilidad.
Cambios en el cristalino con la edad
Cambios en la córnea con la edad
Existe un incremento del astigmatismo en contra de la regla en personas mayores. Estudios transversales sobre el
error refractivo y la edad confirman esta tendencia. Se cree
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El cristalino crece durante la vida. Weale1, citando a Johansen, expone que el grosor axial del cristalino aumenta de
manera lineal un 28% aproximadamente a la edad de 70
años con respecto al existente a la edad de 15-20 años. El
grosor nuclear permanece constante mientras que el grosor
17. REFRACCIÓN EN EL PACIENTE CON CATARATAS
cortical aumenta. Dubbelman2, utilizando la fotografía
Scheimpflug, describió un grosor axial de 4,6 mm a la edad
de 70 años y un grosor axial de 3,4 mm a la edad de 20 años.
El diámetro transversal o ecuatorial del cristalino parece
aumentar de manera algo más lenta que el grosor axial. En el
pasado, se asumía que si el cristalino se hace más grande
entonces también debe hacerse más plano. Diferentes estudios demuestran que el radio anterior de la parte central de
la superficie del cristalino disminuye mientras que el radio
posterior de la parte central permanece casi constante. Los
valores son similares al ojo teórico no acomodado de Gullstrand. Este aumento en la curvatura de la superficie anterior
del cristalino, puede ser debido a que el grosor axial aumenta más rápido que el grosor ecuatorial. Sin embargo, estas
comparaciones de los parámetros físicos del cristalino están
basadas en datos obtenidos de estudios transversales en los
que no se tiene en cuenta el tamaño físico del sujeto.
La miosis y el crecimiento del cristalino alteran el rendimiento visual. Según Weale3, la cantidad de luz que llega a la retina
de un paciente normal de 60 años es sólo aproximadamente
una tercera parte de la que llega a la retina de un joven de 20.
El cristalino es de color amarillo, no muy claro, por lo que,
al «espesarse», éste absorbe más luz y de forma más selectiva. El pigmento amarillo del cristalino absorbe en mayor cantidad las longitudes de onda cortas que las largas. Así, los
adultos de edad avanzada tienen una disminución en la sensibilidad al violeta. Los objetos blancos pueden aparecer de
color amarillo y la distinción entre azules y verdes se reduce.
Debido a esto, en pacientes mayores de 55 años la visión de
colores debe ser controlada en revisiones periódicas.
El concepto de que la sustancia del cristalino se hace
considerablemente más dura y menos flexible con la edad es
apoyado por el hecho de que la amplitud de acomodación disminuye con la edad y en última instancia se hace prácticamente 0 antes de la sexta década de vida. Fisher4 expuso
que la razón por la que el cristalino se hace más difícil de deformar al envejecer, no es debido a la esclerosis lenticular,
sino más bien porque la cápsula pierde su elasticidad y las fibras de la lente se comprimen.
partículas flotantes en el vítreo y una disminución del apoyo
en la superficie posterior del cristalino. Por lo general, las
moscas volantes, miodesopsias, no tienen efectos sobre la
visión, salvo que pueden distraer mucho durante la lectura.
Cambios retinianos y conexiones neuronales con la edad
Los cambios que suceden en la retina y entre las conexiones neuronales son en gran parte interferenciales más
que directamente observables. Existen estudios que indican
que la densidad de los conos/bastones y de la capa de fibras
del nervio óptico cambia con la edad. Curcio7 midió la densidad de los conos y descubrieron que eran estables con la
edad, por lo que la disminución de agudeza visual en ausencia de enfermedades no es causada por la pérdida de fotorreceptores. Por otra parte, encontraron una pérdida significativa de bastones (30%) en la retina central, aunque los que
permanecían aumentaban en tamaño para mantener estable
la media. Por lo tanto, las pérdidas en la función escotópica
con la edad son ópticas o postreceptorales.
Generalmente el número de individuos que alcanzan agudezas visuales de 20/10 a 20/25 disminuye con edad. Las
principales causas de este descenso para las personas entre
75 y 85 años son: cataratas (46%), degeneración macular
(28%), glaucoma (7,2%) y otras enfermedades de la retina (7%).
El campo visual, medido en condiciones normales, también se altera con la edad. La presencia de escotomas o áreas de sensibilidad reducida, así como cambios repentinos en
el campo de visión, son más importante que un campo levemente reducido.
Cambios en la adaptación a la oscuridad con la edad
Los pacientes de 70 años necesitan 10 minutos más que
los pacientes de 20 para la adaptación a la oscuridad. Se sugiere una base neural del retardo por una disminución de la
regeneración de la rodopsina8. Esto provocará dificultades en
la visión nocturna.
Cambios en el humor vítreo con la edad
Según Millodot5, la magnitud de la aberración cromática del
ojo disminuye con la edad, tanto en el ojo de afáquico como en
el fáquico. En este caso se asume que el índice de refracción
del vítreo aumenta con la edad. Esto también ayudaría a explicar la pérdida de reflectancia del fondo de ojo observado con un
oftalmoscopio y el aumento de hipermetropía que ocurre en el
ojo «normal» de adultos mayores. Otros autores no observan diferencias en aberración cromática en relación con la edad6.
Además de un posible cambio en el índice de refracción,
el humor vítreo puede estar total o parcialmente licuado y
puede desprenderse con la edad. Esto se traduce en un aumento en la velocidad y la amplitud de los movimientos de las
Cambios en la recuperación al deslumbramiento
con la edad
Los pacientes de edad avanzada son más sensibles al
deslumbramiento que los pacientes jóvenes. Esto indica un
aumento en el tiempo de reacción y recuperación en presencia de fuertes deslumbramientos.
Cambios en la sensibilidad al contraste con la edad
Los pacientes de edad avanzada, presentan una pérdida
de sensibilidad al contraste en frecuencias espaciales me223
III. EVALUACIÓN CLÍNICA
dias y altas. Estos pacientes son solo un tercio de lo sensibles que son los pacientes jóvenes a frecuencias bajas.
Cambios dinámicos de la agudeza visual con la edad
La agudeza visual para las tarjetas en movimiento es menor que para las estáticas, y cuanto mas rápido se mueva la
tarjeta, mayor será la reducción en la agudeza visual dinámica.
Cambios en el error refractivo con la edad
Como ya se ha comentado, el meridiano horizontal de la
córnea se vuelve más curvo con los años y, como consecuencia, el astigmatismo también aumenta en contra de la regla.
Al mismo tiempo, ocurre un aumento de la hipermetropía
relativa en ausencia de opacidades lenticulares visibles. Un
estudio reciente9 demostró un aumento medio de la hipermetropía de 1,25 D entre 60 y 90 años (0,04 D anuales). La causa de este aumento de la hipermetropía es desconocida, ya
que la mayor parte de los cambios en las características físicas del ojo, sugieren un aumento relativo de la miopía.
Estudios recientes, indican que el cambio en el gradiente
del índice de refracción en los cristalinos de pacientes mayores contribuye al incremento de la hipermetropía.
Cambios en el sistema motor con la edad
Los pacientes de edad avanzada muestran problemas de
fijación bajo condiciones escotópicas. En cambio, en condiciones fotópicas, no presentan problemas de fijación.
Respecto a las versiones, cuando a los pacientes de
edad avanzada se les pide que mantengan la fijación en tarjetas en movimiento, realizan muchos más movimientos sacádicos que los pacientes jóvenes. Con los años, el rango de
movimientos oculares voluntarios se ve limitado. Los movimientos de versiones verticales están más afectados que los
movimientos en otras direcciones.
Respecto a las vergencias:
• Vergencia tónica: la vergencia tónica tiende a aumentar hacia la endoforia, aunque no de una manera significativa.
• Vergencia fusional (disparidad): la vergencia fusional
positiva disminuye con la edad mientras que la negativa se mantiene.
• Vergencia total: la vergencia total no tiene cambios significativos con la edad.
En cuanto a la convergencia acomodativa y a la convergencia proximal, se considera que la pérdida de acomodación
puede deberse a los cambios en el cristalino y en el cuerpo
ciliar. Los pacientes présbitas tienen mejor convergencia con
respecto a los pacientes no présbitas, tanto en condiciones
disociadas como asociadas.
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Cambios en el rendimiento visual con la edad
La variabilidad en el rendimiento visual aumenta con la
edad para prácticamente todas las tareas. Como se ha mencionado anteriormente, la disminución en la capacidad de
adaptación a la oscuridad, la dificultad en la percepción de
ciertos colores y el aumento a la sensibilidad a los deslumbramientos, puede ser debido la miosis y al aumento del grosor del cristalino más que a un defecto neuronal.
El optometrista debe asegurarse de que el paciente entiende las causas de sus síntomas. Se le deben explicar las
técnicas para mejorar el rendimiento visual; por ejemplo, aumentar la iluminación, sustituir la luz incandescente por la
fluorescente, reducir la velocidad de conducción, etc. Con la
edad, la mejor corrección óptica se hace importantísima.
EXAMEN OPTOMÉTRICO EN PERSONAS DE EDAD
AVANZADA10-12
Las personas mayores son un grupo importante de pacientes ya que sus características y necesidades visuales son
diferentes a los pacientes jóvenes. A continuación hablaremos
de los aspectos especiales que tenemos que tener en cuenta
en el examen optométrico de este grupo de pacientes. Las necesidades visuales varían con los cambios de estilos de vida
impuestos por las limitaciones adquiridas por cambios psicosensoriales que tenemos a lo largo de la vida. Con la edad se
dan unos cambios inevitables en el sistema visual, como la
pérdida de acomodación, reducción de la transmitancia de los
medios oculares y una miosis pupilar. El sistema visual también se ve afectado por condiciones oculares patológicas
como la maculopatía, cataratas, glaucoma o retinopatías. Los
cambios en las necesidades visuales y los cambios normales
y patológicos del sistema visual hace que nos podamos encontrar con una gran diversidad de problemas clínicos, con los
que el profesional de la visión está obligado a aplicar diversas
técnicas, diferentes tratamientos y correcciones ópticas.
La diversidad de las necesidades visuales y características
sobre el resto de la población hace que el examen y la atención
que debemos prestar a las personas mayores sea diferente.
Anamnesis
Es importante conocer la necesidad y problemática del
paciente de edad avanzada por lo que con este tipo de personas se debe poner un énfasis especial en la realización de la
entrevista inicial.
La historia clínica y la sintomatología nos guiarán en la realización del examen visual y en la prescripción óptica más
adecuada.
Se debe obtener información de diferentes aspectos de
la vida del individuo que tengan relación con su actividad visual, tales como distancia a la que suele realizar ciertas ta-
17. REFRACCIÓN EN EL PACIENTE CON CATARATAS
reas, sobre si tiene dificultad para distinguir caras, ver televisión, leer textos, utilizar ordenador, si conduce, si tiene buena adaptación a cambios de iluminación, etc.
Se debe recoger información sobre antecedentes personales de patología ocular o sistémica. Igualmente importante
es conocer si el paciente sigue algún tipo de tratamiento. Se
preguntará al paciente por la corrección óptica que utilice,
para qué tareas lo hace, si está cómodo con ellas y si le proporciona una visión aceptable.
Este interrogatorio, a menudo revela la variedad de demandas visuales y, cuando la visión está muy restringida, indica el grado en el que el paciente modifica su vida debido a
dificultades de visión.
Medición de la agudeza visual
Los dos objetivos de este método son:
1. Determinar cómo tiene la función visual el paciente en
la consulta, en un ambiente normal.
2. Determinar cómo funciona cada ojo de forma independiente como indicativo de enfermedades oculares.
Cuando la medición de la agudeza visual se complica se
puede realizar el test de agudeza visual de «Rosembaun».
Como anteriormente hemos dicho, el objetivo de este tipo
de pruebas es valorar la visión útil de cada ojo antes de instilar los midriáticos. Las medidas más precisas se dan en la
refracción subjetiva.
El popular método que se presenta para completar la agudeza visual es ver cuál es la línea más pequeña que se llega
a leer. Esto no sirve con muchos pacientes de edad avanzada. A menudo, con estos pacientes, tenemos que empezar
desde la letra más grande e intentar que lean todas las letras
en cada línea. Esperan que el examinador decida cuál es la
línea más pequeña que pueden leer; el paciente, de hecho,
no puede ver ninguna letra bastante clara como para decir
cuál identifica correctamente. Para ahorrar tiempo es útil aislar las letras en vertical, desde la mayor letra, para saber hasta cuál es capaz de leer y determinar una agudeza visual preliminar. Se aísla en horizontal el tamaño de letra que el
paciente ha podido leer en vertical y consideramos ésta como
el umbral para la refracción subjetiva.
La E de Snellen tiene pocas limitaciones que puedan influir en el examen de un paciente de edad avanzada. La progresión en el tamaño de la letra no es uniforme, al contrario
que los números o las letras usadas en cada línea. Hay factores combinados que inconscientemente hacen cambiar la
medida de forma continua. El test del logMAR fue diseñado
para minimizar estos errores, para mantener la consistencia
en la demanda visual de una línea en la siguiente. En las consideraciones clínicas que se adoptan en dicho test se incluye
la necesidad de aprender un nuevo sistema y un mayor tiempo de exploración. A pesar de todo, en el sistema de agudeza visual elegido, es importante que en el examen de los pacientes de edad avanzada sea fácil poder aislar las letras.
Para medir el umbral de la agudeza visual de cerca tenemos que tener cuidado con la distancia, lo cual es difícil con
el paciente de edad avanzada, muy importante que la distancia de trabajo a medir la elija el paciente. Tomar nota de la
distancia preferida y adicionar lo que corresponda a la distancia para poderlo prescribir más tarde.
Refracción en personas de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada suelen presentar cambios significativos en el error refractivo. Normalmente aparecen astigmatismos en contra de la regla y una tendencia a la
hipermetropía. También aumenta la prevalencia de astigmatismos oblicuos y anisometropías.
Los cambios en el cristalino provocan alteraciones en la
refracción, por lo que ante una modificación rápida e importante en la graduación del paciente de edad avanzada debemos considerar la posibilidad de existencia de catarata o alteración del cristalino.
Podemos encontrar sintomatología muy variada e este
tipo de patología, como por ejemplo:
• Disminución de la agudeza visual. Según la localización
de la pérdida de transparencia va interferir más o menos
en la agudeza visual; así, en los casos de opacidad central, el enfermo va a referir una mejor visión por la noche
o en ambientes oscuros por la midriasis que supone.
• La variación de la densidad del cristalino puede provocar una miopización. Aquellos individuos emétropes o
miopes van a ver aumentar su miopía, mientras que
los hipermétropes disminuyen su hipermetropía.
• Puede aparecer diplopía monocular, debido a la existencia de diferentes zonas del cristalino con un índice
de refracción propio e irregularidades que desembocan en la proyección de la imagen en diferentes puntos retinianos.
• La presencia de fotofobia, debido a la dispersión de la
luz al atravesar el cristalino heterogéneo.
• Visión de halos de colores alrededor de un foco luminoso debido también a la dispersión de la luz.
Refracción objetiva
Pueden utilizarse diferentes estrategias; destacaremos
las más habituales.
1. Retinoscopia (Fig. 1)
Es una técnica ideal para obtener un valor objetivo de la
refracción del paciente. Esta técnica consiste en la medición
del punto remoto del sistema óptico evaluado. Este valor puede ser un buen punto de partida para el examen refractivo
subjetivo.
225
III. EVALUACIÓN CLÍNICA
Fig. 1. Retinoscopio de pared. Método para obtener un valor objetivo
de la refracción.
El objetivo de la retinoscopia consiste en erigirse, el explorador, en el «punto remoto» del paciente; esto supone la
neutralización de los reflejos que proceden de la retina del paciente. El «punto remoto» sería aquel punto más lejano que
ese ojo es capaz de ver nítidamente sin poner en marcha su
acomodación. Es distinto en el ojo emétrope, del miope y del
hipermétrope: 1) En el emétrope los rayos que penetran paralelos en la pupila se focalizan justo en la retina del paciente; su punto remoto estaría situado en el infinito; 2) En el miope, estos rayos paralelos se focalizan delante de la retina; su
punto remoto estará situado entre el explorador y la retina del
paciente; y 3) En el hipermétrope los rayos se focalizan en un
punto «virtual» situado detrás de la retina del paciente.
Los dos tipos de «reflejos» que nos podemos encontrar al
realizar la retinoscopia son «positivos o directos» y «negativos
o inversos»:
• Los reflejos positivos son aquellos que llevan el mismo sentido de movimiento que el retinoscopio; sería
un ojo hipermétrope, emétrope o miope de un valor inferior al equivalente dióptrico a la distancia de trabajo;
cuyo punto remoto es virtual y precisa de lentes convergentes para su neutralización.
• Los reflejos negativos, su sentido es inverso al del retinoscopio; siempre sería un ojo miope; con su punto
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remoto entre el explorador y la retina del enfermo; y
precisa lentes negativas para su neutralización.
La «velocidad», «brillo» y «anchura» del reflejo nos van a
orientar hacia cuánto de próximos o de lejos estamos de la
neutralización. Cuánto más veloz, más intenso y más ancho,
más cerca estaremos del punto neutro.
La distancia a la que realizamos la retinoscopia debemos
tenerla en cuenta al dar la refracción del paciente. Lo que realmente nos interesa es el «equivalente dióptrico» a esa distancia, es decir el inverso de la distancia. Se considera «un
metro»; pero depende de muchos factores personales (longitud del brazo, manera de sentarnos, etc.). Son necesarias
muchas retinoscopias en adultos para determinar nuestra
distancia de trabajo.
La refracción del paciente será igual al punto neutro menos la distancia de trabajo. Existe en Internet un simulador de
retinoscopia muy útil para iniciarse y familiarizarse con esta
técnica (http://www.estudiandooptica.com/optometria/retinoscopia.html).
En pacientes de edad avanzada, la retinoscopia puede resultar complicada debido a la pérdida de transparencia de medios y a la pupila miótica que estos pacientes suelen presentar. Los cambios localizados de la refracción de los medios
oculares provocan fluctuaciones y variaciones marcadas del
reflejo retinoscópico. La dirección, velocidad y brillo del reflejo
pueden alterarse y en muchos casos sólo se puede obtener
una «aproximación» satisfactoria de la verdadera refracción.
Cuando los medios oculares se hallan opacos, se reduce el
brillo del reflejo y aparecen diversos patrones no homogéneos
que se corresponden con zonas de opacificación. En los casos
más extremos, la opacidad es tan grande que no se observa
ningún reflejo dentro de la pupila. Sin embargo, las opacidades casi siempre se superan satisfactoriamente utilizando diversas técnicas. Cuando el paciente presenta una opacidad
central densa, es conveniente trabajar fuera del eje y de esta
manera obtener una medida satisfactoria, aunque imprecisa,
de la refracción. Cuando se trata de una opacidad general, se
produce una reducción en el brillo del reflejo. Si se reduce la
distancia de trabajo, se logra aumentar el brillo en muchos casos y se puede valorar la refracción. A veces, hay que aproximarse hasta 10 cm para obtener un reflejo retiniano satisfactorio y aunque ello reduce la exactitud debido al error de la
distancia de trabajo, se puede obtener un resultado retinoscópico satisfactorio. En presencia de una opacidad irregular hay
que detectar dónde se halla la opacidad y seleccionar un área
determinada a neutralizar. El área escogida debe situarse próximo al eje visual; nuevamente, vale la pena reducir la distancia de trabajo. Conviene ignorar todos los reflejos que no sean
el reflejo que se está neutralizando. Una opacidad total no permitirá el paso de luz hasta la retina con lo que será imposible
obtener un resultado con el retinoscopio.
La realización de este tipo de retinoscopia puede llevar a
una mala estimación, tanto del valor del componente esférico como del componente astigmático si se realiza fuera del
eje central.
17. REFRACCIÓN EN EL PACIENTE CON CATARATAS
Como se ha mencionado, la pérdida de transparencia provoca dificultad en la retinoscopia, la existencia de cataratas
corticales o subcapsulares hacen que el reflejo de la luz del
retinoscopio se vea fragmentado; en estos casos, es más
sencilla la realización de la retinoscopia de punto en lugar de
la de franja.
2. Autorrefractometría
Es otro método válido para la obtención de la refracción
del paciente de un modo objetivo. Los autorrefractómetros
dependen de la luz que se refleja en la retina.
La opacidad de medios también influirá en la fiabilidad de
las medidas dadas por el autorrefractómetro. Cuanto mayor
sea la opacidad de medios del paciente menor será la fiabilidad de estos aparatos pudiendo incluso no obtenerse ningún
resultado.
Cuando ni la esquiascopia ni la autorrefractometría arrojen valores del error refractivo del paciente suficientemente
fiables, la queratometría puede ser de gran utilidad para tener una estimación del valor del astigmatismo con el que poder comenzar la refracción subjetiva.
Refracción subjetiva: metodología práctica de la refracción
Es recomendable la utilización del foróptero (Fig. 2) en la
práctica clínica de la refracción, aunque al principio parezca más
complejo, pues ahorraremos mucho tiempo respecto al uso de
una montura de prueba. En personas de edad avanzada con limitaciones fisicas será más sencillo realizar la refracción subjetiva con la montura de prueba, ya que el foróptero requiere mantener una postura para estar centrado con las lentes.
Lo primero que debe realizarse es la graduación monocular, destapando sólo el ojo que va a ser estudiado.
La estrategia a seguir puede ser la siguiente:
1. Miopizar en 3,00 D al paciente respecto a lo obtenido
en la graduación objetiva, añadiendo +3,00 D. A esto
se le denomina, en inglés, fogging, y sirve para relajar
la acomodación.
2. Disminuir la esfera lentamente hasta conseguir una
agudeza visual de 0,3.
3. Mediante el test horario, fijar groseramente el eje del
astigmatismo (el perpendicular a la línea vista más
negra: «paradoja astigmática»). Entonces, aumentar la
potencia del cilindro hasta que no haya una línea que
destaque en el test horario.
4. Disminuir la esfera hasta llegar a la mejor agudeza visual en el optotipo.
5. Miopizar 0,50 D y pedir al paciente que se fije 3 líneas más arriba de la agudeza visual conseguida en el
paso anterior.
6. Empleamos los cilindros cruzados de Jackson para
ajustar finamente el eje del astigmatismo (los ejes de
Fig. 2. Refracción subjetiva con foróptero. De ser posible, en base a la
ausencia de limitaciones físicas, es el método de elección.
los cilindros cruzados son perpendiculares entre sí; la
potencia de uno corresponde al eje del cilindro de signo contrario). La bisectriz entre ambos debe colocarse paralela al eje que teníamos calculado de modo
grosero. Se giran los cilindros y se pide al paciente
que indique cuál de las dos posiciones prefiere, rotando el sistema hacia la posición preferida. Se repite el
proceso hasta que vea igual en ambas posiciones.
7. A continuación, se colocan los cilindros cruzados de
modo que coincida el eje de uno de ellos con el eje
del astigmatismo. Girándolos se estudia si la potencia del cilindro debe ser aumentada o reducida, hasta
que en ambas posiciones vea igual. Así, se habrá calculado finamente la potencia del cilindro.
8. Se retiran los cilindros y las +0,50 D que se habían
añadido y se comprueba la máxima agudeza visual.
9. Se afina la esfera con el test duocromo rojo-verde. Si
se ven mejor las letras sobre fondo verde se aumenta la potencia en sentido positivo; si se ven mejor sobre fondo rojo se aumenta en sentido negativo.
Tras conseguir la refracción monocular se realiza el balance binocular:
1. Miopizar ambos ojos hasta llegar a una agudeza visual de dos líneas menor a la máxima y se aisla en
los optotipos esa línea.
2. Se coloca un prisma de 3-4 dioptrías prismáticas de
base superior en OD y de 3-4 de base inferior en OI.
De ese modo, el paciente ve la línea duplicada.
3. Se añaden +0,25 D al ojo que vea más nítido hasta
que vea igual con ambos ojos.
4. Se disminuye binocularmente la potencia positiva hasta llegar a la máxima agudeza visual.
5. En pacientes présbitas se finaliza añadiendo la potencia
necesaria para poder realizar las labores que demande
el paciente en visión cercana. En general, se añade
+0,75 D entre los 45 y 50 años, y se añade 0,50 más
227
III. EVALUACIÓN CLÍNICA
cada 5 años, hasta llegar a 2,50-3,00 D de adición. Sin
embargo, para ajustar perfectamente la potencia empleamos la regla de la mitad de amplitud en reserva:
• El paciente, con la corrección para visión lejana, debe
acercar los optotipos de Jaeger y decir cuándo empieza a ver borrosas las letras (se elige una línea que
esté situada a 1-2 líneas de su mejor agudeza visual).
• La inversa de la distancia (en m) a las gafas es el
punto próximo de acomodación (en dioptrías).
• Se le pregunta al paciente a qué distancia trabaja
de cerca (en m) y se calcula la inversa (dioptrías).
Por ejemplo: a una persona que trabaje a 0,40 m le
corresponderían 2,50 D. Se resta la distancia de
trabajo menos la mitad del punto próximo. Si el paciente tenía este punto a 0,30 m (3,00 D), la adición
que le corresponde sería 2,50-(3,00/2) = 1,50 D.
La refracción subjetiva en pacientes de edad avanzada
puede requerir de mayor dedicación que en otros pacientes
ya que la sensibilidad a los cambios puede estar reducida debido a una pupila miótica o a cambios en retina y transparencia de medios que inciden directamente sobre la capacidad
de discriminación visual. La percepción de pequeños cambios
de refracción, que deberían traducirse en cambios en la borrosidad de la imagen, pueden ser más complicados en estos
pacientes. Por todo esto, la refracción subjetiva debe realizarse en estos pacientes de una manera más pausada, repitiendo y explicando varias veces los cambios realizados.
El cambio en la percepción cromática que se produce con
la edad hace que pruebas como el duocromo, fiable en individuos jóvenes, no sea válido en este tipo de personas para conocer el estado de la refracción, debido al tamaño pupilar que
impide una buena discriminación entre el rojo y el verde, y al
amarilleamiento del cristalino que puede hacer parecer menos brillante el fondo verde.
Por el contrario, no se producirán fluctuaciones en la visión debido a la acomodación, y la realización de balance binocular de la esfera es más sencillo por la poca o nula acomodación que estos pacientes presentan.
Para el ajuste del cilindro y de su eje pueden utilizarse las
técnicas habituales, aunque la más indicada puede ser la de
cilindros cruzados, ya que los optotipos creados para este fin,
tales como el círculo horario, pueden no ser fiables en caso
de que el paciente presente irregularidad en los medios. Debido a esto, tampoco resulta muy fiable la búsqueda del componente cilíndrico con la hendidura estenopeica.
A demás de estas consideraciones que debemos tener
en cuenta a la hora de realizar la refracción a este tipo de paciente, hemos de mencionar también a las personas de edad
que poseen una visión corregida muy pobre. Este tipo de paciente con baja visión requiere de otras técnicas de refracción, tales como la presentación de los optotipos a distancia
de 4 m o menos. También suelen presentar muy poca sensibilidad a cambios refractivos, por lo que es muy útil el cálculo de la mínima diferencia apreciable (MDA), que consiste en
la cantidad de potencia esférica necesaria para generar un
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cambio apreciable en la claridad o borrosidad de la imagen.
Se suele estimar que la mínima diferencia apreciable en un
paciente con agudeza visual de 0,2 sería 1,00 D y un paciente con 0,10 necesitaría cambios de 2,00 D (MDA= 2/ agudeza visual decimal x10).
La toma de agudeza visual en pacientes de edad avanzada requiere de más dedicación que en personas jóvenes. Hay
que cuidar especialmente la iluminación de los optotipos que
se presentan debido a que este tipo de pacientes son más
sensibles al deslumbramiento. Se debe tener en cuenta que
el nivel estándar de iluminación de estos está entre 80 y
320 cd/m2. Por esta misma razón, la iluminación del entorno
debe ser homogénea, evitando las fuentes de luz que puedan
producir deslumbramiento en el paciente.
Para la toma de agudeza visual en pacientes con baja visión, los optotipos deben ser especiales; la mayoría de los
proyectores no presenta un optotipo con contraste máximo,
por lo que es mejor optar por los optotipos impresos con los
que se consigue mayores contrastes y se puede variar fácilmente la distancia de presentación para que la toma de la
agudeza visual sea más fácil.
La refracción en gafa de prueba
En algunos casos la gafa de prueba sólo es posible para
entender la refracción. En otros es preferible la refracción en
el foróptero. Existe una serie de razones por la cual es preferible la refracción en la gafa de prueba que en el foróptero.
También existe una serie de recomendaciones diciendo que
la refracción en la gafa de prueba es más útil.
Si la visión del paciente se encuentra muy deteriorada requiere la más alta adición y una distancia de trabajo cercana,
en un futuro es probable que necesite una educación y rehabilitación de su baja visión.
Las técnicas de examen son diseñadas para ayudar a entender al paciente y para hacer que ellos elijan la opción de
tratamiento disponible. Se pueden usar las técnicas para todas las edades pero en particular son provechosas para pacientes con edad avanzada con múltiples problemas de salud
relacionadas con la edad.
¿Por qué es más preferible la refracción en gafa de prueba que en foróptero? Varios son los motivos, entre los que
destacamos:
• El paciente tiene dificultad para estar en la posición
adecuada en el foróptero.
• Para el paciente es más difícil escucharnos si está detrás del foróptero.
• Puede ser evaluada la visión excéntrica.
• El foróptero es demasiado voluminoso para los test en
los que se utilizan las lentes de mano.
Recomendaciones para hacer más efectiva la refracción
en gafa de prueba:
• En el cambio de lentes alternar las lentes en pasos de
0,50 D es más fácil.
17. REFRACCIÓN EN EL PACIENTE CON CATARATAS
• Algún paciente es capaz de sostener la caja de prueba
en su regazo para acceder más fácil a las lentes.
• Para el ojo derecho del paciente utilizar lentes sobre el lado
derecho del paciente, y viceversa para su ojo izquierdo.
• Cuando se cambia la lente poner la vieja lente en la ranura designada.
• Siempre poner la lente esférica en la ranura trasera de
la gafa de prueba y la lente cilíndrica delante.
• Utilizar clips de Hallberg o Janelli sobre las gafas del
paciente en vez de la gafa de prueba. Se neutraliza el
resultado con la combinación de lentes.
lar deben observarse los movimientos oculares en todas las
posiciones de mirada, han de estudiarse de forma cuidadosa
las versiones, ducciones y vergencias.
Es muy común encontrar desviaciones verticales en pacientes mayores.
Debe realizarse el cover test o el método de Von Graefe,
con los prismas de Risley del foróptero, tanto en visión lejana como en próxima para estudiar el estado fórico del individuo. Para medir las reservas fusionales bien las positivas y
las negativas se puede utilizar una barra de prismas o los
prismas de Risley del foróptero.
Medida de la agudeza visual de visión próxima
Campo visual
En el caso de pacientes mayores, la refracción de la visión próxima suele ser más sencilla que en pacientes jóvenes; la ausencia de acomodación en este tipo de pacientes
hace que una vez conocida la distancia de trabajo en visión
cercana, el cálculo de la adición sea fácilmente predecible.
El rango de visión próxima nítida depende del diámetro
pupilar y del tamaño del optotipo que se esté presentando.
Normalmente existe una concordancia entre la agudeza
visual en visión lejana y cercana, aunque puede ocurrir que la
agudeza visual de cerca esté significativamente reducida en
caso de que el paciente presente una opacidad central del
cristalino, o que, si la opacificación es periférica, la agudeza
visual sea mejor en visión próxima que en lejana.
En pacientes con maculopatías, la agudeza visual cercana está considerablemente más reducida que la lejana.
La pérdida o disminución del campo visual es común en
pacientes mayores. Estos defectos pueden ser ocasionados
por diferentes patologías tales como glaucoma, coroidopatías, atrofia óptica, maculopatías, etc.
Generalmente se observa una disminución de la sensibilidad
con la edad. En la mayoría de los campímetros encontramos diferentes estrategias para realizar la medición del campo visual,
se pueden seleccionar los grados del campo visual a analizar así
como el tamaño del estímulo. Los campímetros actuales poseen
también sistemas de detección de fiabilidad de la respuesta del
paciente y del mantenimiento de la fijación de este.
Los programas de medición del campo visual son relativamente cortos pero también pueden realizarse exámenes
más extensos para mayor control y mejor diagnóstico. La mayoría de los campímetros computerizados se concentran en el
examen de los 25-30 grados centrales del campo visual.
La rejilla de Amsler (Fig. 3) es un método útil para valorar
el campo visual central. Es de gran utilidad para detectar
cambios tempranos en el centro de la retina que de otra manera pasarían desapercibidos. Estas alteraciones se presen-
Demostración con gafa habitual y gafa de prueba
Cuando la refracción ha sido completada, el paciente tiene que entender la mejor visión obtenida con la graduación.
El paciente puede compararlo fácilmente con sus gafas habituales y entiende de forma más sencilla que la nueva prescripción no mejora la visión esperada. En realidad el paciente lo puede ver directamente cuando el cambio de lentes no
mejora la visión. Desafortunadamente, tal demostración suele ser necesaria cuando el paciente se presenta con una simple visita al optometrista con la expectativa de mejorar su visión, como puede haber sucedido durante años.
Con la corrección de visión lejana en la gafa de prueba se
pone la adición a la visión cercana y se utilizan los clippers
sobre las lentes para obtener el resultado definitivo.
Medida de la visión binocular
Con el envejecimiento aumentan las probabilidades de
padecer disfunciones binoculares debido a cambios que afectan al mecanismo neuromuscular y a los tejidos estructurales
que rodean los ojos. En el examen de la coordinación binocu-
Fig. 3. Rejilla de Amsler. Método de utilidad para detectar cambios
tempranos en el centro de la retina.
229
III. EVALUACIÓN CLÍNICA
tan con frecuencia en patologías como degeneración macular
asociada a la edad y edemas maculares. Se realiza de forma
monocular, colocando la rejilla a 35 cm de distancia del paciente. Se le indica que debe mirar al punto central y se le
pregunta sobre la simetría de las cuadrículas, sobre la percepción de distorsiones o borrosidad y sobre si las líneas o
cuadrículas desaparecen en alguna zona.
Visión cromática
Es interesante la realización del test de visión cromática
(Fig. 4) en personas de edad avanzada. La presencia de una
anomalía en la percepción de los colores puede contribuir al
diagnóstico de patologías en el sistema visual. Además, la al-
teración en la percepción del color producirá, en el individuo,
dificultad para realizar tareas que conlleven discriminación de
colores.
La percepción cromática varía con la edad. Con el envejecimiento se produce el amarilleamiento del cristalino, así
como diferentes alteraciones maculares. Estos defectos adquiridos suelen traducirse en una reducción de la habilidad
en la discriminación del azul y de la zona verde-azul del espectro visible.
El test de visión cromática de Farnsworth es adecuado
para la medida de la visión cromática en individuos de edad
avanzada. Los pacientes con alteraciones oculares debidas a
la edad, suelen presentar defectos tritanópicos leves.
Sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Fig. 4. Test de visión cromática. Se muestran algunos métodos para
estudiar la visión cromática.
La pérdida de la sensibilidad al contraste es común en pacientes de edad avanzada. La medida de la sensibilidad al contraste (Fig. 5) nos da información importante de cómo se desenvolverá el individuo para realizar determinadas tareas. La
discapacidad por deslumbramiento, la degradación de la imagen retiniana y la pérdida de sensibilidad al contraste en condiciones de iluminación escotópica o mesópica, son trastornos
que pueden ocurrir en pacientes que por otra parte tienen una
visión excelente por el día. La discapacidad por deslumbramiento está causada por la dispersión de la luz en el interior
del ojo y aumenta rápidamente con la edad, incluso en los ojos
sanos, pero se incrementa aún más con el desarrollo de las cataratas. El cristalino no es la única fuente de dispersión de luz
intraocular, la córnea también puede causar dispersión.
Cuando los pacientes hablan de deslumbramiento, describen una disminución en la calidad de la visión debido a la
discapacidad por deslumbramiento, a la disminución de la
sensibilidad al contraste y a las degradaciones de la imagen.
Fig. 5. Test de sensibilidad al contraste. Se presentan diferentes procedimientos para explorar la sensibilidad al contraste. 5.1. Modelo Optek 6500.
5.2. Modelo CV-1000.
230
17. REFRACCIÓN EN EL PACIENTE CON CATARATAS
La discapacidad por deslumbramiento y la disminución
de la sensibilidad al contraste se han agrupado como alteraciones de la visión nocturna. Este término es apropiado porque la mayoría de las quejas de degradaciones de imagen
ocurren bajo condiciones escotópicas o mesópicas cuando la
pupila está fisiológicamente dilatada.
Diferentes estudios realizados demuestran que las pérdidas de sensibilidad al contraste asociadas con la edad resultan,
por lo general, más marcadas a niveles bajos de iluminación.
Además, las personas mayores expuestas al deslumbramiento
experimentan mayores pérdidas en la sensibilidad al contraste
mesópica que las personas jóvenes.
La determinación de la sensibilidad al contraste suele relacionarse mejor con los síntomas del paciente que la medición de su agudeza visual. La adición de una fuente de reflejos en una prueba de sensibilidad al contraste da lugar a una
disminución espectacular en la función del contraste.
De los diferentes tipos de cataratas, la subcapsular posterior es la que cursa con una degradación mayor del deslumbramiento y de la función de contraste. La opacificación progresiva de la cápsula posterior tras una extracción extracapsular
causa un incremento progresivo de la incapacidad por deslumbramiento. En estos casos, la capsulotomía Nd:Yag mejora la
función visual. La mejoría de la sensibilidad al contraste y al
deslumbramiento tras el tratamiento con dicho láser depende
de la zona de apertura clara respecto de la cápsula opaca restante.
Un individuo con problemas de adaptación a la visión mesópica puede presentar una agudeza visual cercana a la normalidad y una función de sensibilidad al contraste mala.
Los sistemas sinusoidales de franjas sirven para valorar
de manera simultánea la sensibilidad al contraste y la frecuencia espacial. Los patrones pueden generarse de modo
electrónico sobre una pantalla de televisión o de manera gráfica sobre una tarjeta de exploración. La frecuencia espacial
de las franjas aumenta a lo largo del eje horizontal, de izquierda a derecha, y el contraste disminuye en dirección superior
en el eje vertical. El resultado se representa con una gráfica
en la que los ejes son el contraste y la frecuencia espacial.
En clínica, la discapacidad por deslumbramiento se determina generalmente midiendo el efecto de una fuente de deslumbramiento periférica en el campo de visión del paciente
sobre una tarea de sensibilidad al contraste o de agudeza visual, preferiblemente con cartas de contraste bajo, que proporcionan una medida más sensible que las de contraste
alto. El índice de discapacidad por deslumbramiento se define como la diferencia entre los valores obtenidos sin y con
deslumbramiento. Aunque esta medida nos sirve para realizar una valoración, carece de validez científica por la falta de
estandarización de las condiciones de iluminación, de deslumbramiento, por la dificultad en la interpretación, y por el
tiempo para realizar la prueba. En este sentido, la estandarización en las definiciones de calidad de visión, y su uso riguroso por parte de los investigadores, es esencial para desarrollar un test clínico reproducible que pueda medir con
exactitud y objetividad las quejas subjetivas de visión mesópica en pacientes de edad avanzada.
FACTORES QUE COMPLICAN EL EXAMEN VISUAL
EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA10-12
En la edad adulta se sufren varios cambios psíquicos y
emocionales. Muchos de esos cambios están relacionados
con su visión; esto puede dificultar el examen visual y conlleva más tiempo que en pacientes más jóvenes.
Sabiendo reconocer estos problemas podemos hacer que
nuestro examen sea más efectivo y más eficiente, en este capítulo describiremos las técnicas adaptadas, para el examen
visual, específicas para la edad avanzada.
Deterioro auditivo
El deterioro auditivo es un problema muy común asociado a la edad, es más común que el deterioro visual y puede
ser un gran impedimento en la asistencia clínica de la visión.
El deterioro auditivo está asociado a la edad y normalmente se manifiesta con la dificultad de percibir los sonidos
de tono alto, que suele agravarse con ruidos de fondo. Simplemente hablando fuerte no siempre podemos trabajar con
las personas mayores con deterioro auditivo, especialmente
si la voz fuerte resulta ser en tonos altos.
Aunque se pongan audífonos, la comunicación siempre
puede ser mejorada hablando de frente y claramente con el paciente, cerrando la puerta y eliminando los ruidos de fondo. Dejar las luces de la sala para ver la cara y los labios del examinador, usar las menos palabras posibles con las menos sílabas
posibles, poner énfasis en las palabras más fácilmente entendibles y hacer pausas en las que pueden ser más difíciles.
Deterioro cognitivo
La prevalencia del deterioro cognitivo en mayores no es
tan fácil de determinar como el deterioro auditivo. Dependiendo de los métodos y criterios utilizados, un 1% de las personas de 60 y menos años frente al 33% de las personas de
60 y más años.
En las personas que tiene deterioro cognitivo y que no llegan a responder las preguntas que se les hacen, aunque oigan y entiendan, sus resultados no son muy fiables.
Los pacientes que tienen deterioro cognitivo serio pueden
ser acompañados por un miembro de la familia cercano que
corrija al paciente con respuestas correctas. Para no ser agresivo, de forma educada, nunca debe iniciarse la entrevista hablando con la persona acompañante, preguntando al paciente
con quién viene. Si se consigue la respuesta del paciente podemos obtener información sobre su estado cognitivo; por el
contrario. si nos responde el acompañante podremos saber
231
III. EVALUACIÓN CLÍNICA
cuál es el estado del paciente. Con este tipo de preguntas podemos conocer el estado de su situación mental.
te no pudiera sentarse en el sillón de exploración, puede hacerse el examen con instrumentos de mano o porttiles.´
Depresión
3. Pacientes encamados
Otra potencial barrera de comunicación con los pacientes
es la depresión. La depresión puede ser fácilmente confundida con la demencia subcortical o por la edad del paciente.
Entender el impacto de la demencia y de la depresión es el
primer paso para hacer un examen lo más eficaz posible, recomendando técnicas de examen similares a los de una persona
sin demencia, con preguntas directas con varias respuestas.
Este tipo de pacientes sólo pueden examinarse con instrumentos manuales o portatiles con las limitaciones que esto supone.
Historial clínico y ocular complejo
Las personas de edad avanzada tienen un historial médico y ocular complejo y hay que estar preparado y dispuesto
para escuchar su relato. En algunos casos, la información de
la que se dispone es obsoleta y no aporta nada sobre la situación real y actual del paciente, por lo que se tiene que realizarse una anamnesis, corroborando la información preguntando al acompañante o familiares en futuras revisiones.
Movilidad reducida y examen visual
La movilidad de las personas con edad avanzada puede
influir de manera importante en el proceso de la revisión ocular, por las limitaciones que pueden surgir del lugar donde se
efectúa el examen. Los pacientes pueden ser generalmente
clasificados como: 1) Ambulatorios; 2) Silla de ruedas; o 3)
Encamados. Muchas de las técnicas de examen pueden aplicarse con éxito a los tres grupos, aunque algunas exploraciones efectuadas sobre pacientes con sillas de ruedas o encamados presentan dificultades y limitaciones importantes.
1. Pacientes ambulatorios con movilidad
La mayoría pueden moverse por su propio pie pero algunos necesitan muletas, bastones o taca-tacas. El hecho que
se muevan con mayor dificultad que personas más jóvenes
puede afectar a su examen optico-oftalmológico, porque puede dificultar la movilidad, para llegar a diferentes instrumentos de medida o diagnostico, con lo que tendremos que utilizar aparatos portátiles.
2. Pacientes en sillas de ruedas
No todos los pacientes en silla de ruedas tienen que estar continuamente en la silla, algunos pueden moverse a la silla de la unidad donde realizaremos la revisión. Si el pacien232
Disminución de la calidad de visión
La disminución de la calidad de la visión puede ser consecuencia de enfermedades relacionadas con la edad, desde
una media opacidad hasta una reducción de la sensibilidad
de contraste. Este tipo de situaciones no se resuelven con
correcciones ópticas por lo que el examinador procede a realizar un proceso más complejo de lo habitual.
CONCLUSIONES
Tal y como se ha descrito anteriormente, el envejecimiento conlleva cambios normales en las estructuras del ojo y, estos, a cambios en la percepción visual. Dicho envejecimiento
también hace que surjan numerosas patologías oculares; entre las más comunes podemos citar retinopatías, maculopatías, glaucoma y cataratas.
La realización del examen visual en pacientes mayores se
debe llevar a cabo con una especial dedicación y con un mayor énfasis que con otros grupos de pacientes más jóvenes.
La diversidad de necesidades de visión y las características
propias de la senilidad, distinguen a los adultos de más edad
del resto de la población. Por lo tanto, tratando con pacientes
de edad avanzada, se deberá usar más imaginación y flexibilidad, en la estructuración del examen refractivo-optométrico
para poder satisfacer tan diversas necesidades.
Si tenemos en cuenta las previsiones demográficas para
los próximos años, que indican un constante envejecimiento
de la población, podemos hacernos una idea del incremento
de pacientes que presentarán problemas visuales asociados
a la edad, de la necesidad de entender las limitaciones físicas
y psíquicas que pueden tener tales pacientes y de la importancia que tendrá el estudio visual en este grupo de población.
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