1. Alerta Confusión Nombres Medicación

COMITÉ DE ANÁLISIS DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
Fecha: junio 2012
Alerta 01
ALERTA ESPECIAL
CONFUSION
NOMBRES PRINCIPIOS ACTIVOS / NOMBRES COMERCIALES
CON SIMILAR PRONUNCIACION.
DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS
Confusión principio activo: TOPOTECAN (antineoplásico) / nombre comercial
TONOPAN (Cafeína, dihidroergotamina, propifenazona) durante el proceso de
administración medicación.
Confusión principios activos antineoplásicos DOCETAXEL / PACLITAXEL y
administración a pacientes equivocados
Confusión en la administración de Fenobarbital y Fentanilo a un neonato con
convulsiones
Confusión principios activos en ampollas CLORURO CALCICO / GLUCONATO
CALCICO en el proceso de dispensación de Farmacia
POSIBLES CAUSAS
Similitud de los nombres.
Utilización de nombres comerciales en lugar del principio activo
Déficit de conocimiento en farmacología por parte de los profesionales.
Déficit de concentración en el proceso de prescripción-dispensaciónadministración de fármacos
RECOMENDACIONES
Existencia de listado de medicaciones de nombres similares. Se puede
consultar la base de datos con nombres de medicamentos similares del ISMPEspaña con
el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Enlace: Instituto para el uso seguro de los medicamentos
http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/58
En 2005 se publicó una primera lista de los pares de nombres de medicamentos con
mayor riesgo de causar errores por similitud fonética u ortográfica (205 pares,
410 nombres). También se puede obtener una lista complementaria a la anterior con
nuevos pares de nombres comunicados hasta diciembre de 2010.
Implantación de doble control o lista de verificación en el proceso de
dispensación/administración de medicamentos
Diferenciación entre medicamentos con nombres similares. El procedimiento “tall
man lettering” consiste en destacar en mayúsculas las letras de los nombres que
son distintas (p.ej. DOBUTamina, DOPamina), con el fin de fijar la atención.
Pueden destacarse más utilizando negrita, color, etc.
Hospital Universitario Central de Asturias
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COMITÉ DE ANÁLISIS DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS
Fecha: junio 2012
Alerta 01
ALERTA ESPECIAL
Evitar el almacenamiento en lugares próximos de los medicamentos con riesgo
elevado de confusión y utilizar el “tall man lettering”
Utilizar el nombre genérico junto con el comercial en medicamentos con
elevado riesgo de error. Utilizar diferentes tipos de letras para genéricos que para
los comerciales (p.ej. mayúsculas y minúsculas)
Implantar la prescripción electrónica.
Prescripción manual perfectamente legible. Evitar abreviaturas. Especificar la
dosificación y la forma farmacéutica. Incluir la indicación clínica en la prescripción.
Evitar prescripciones verbales.
Procedimiento de verificación para situaciones de emergencia o cuando no
sea posible la prescripción escrita. El profesional sanitario que reciba la
prescripción verbal debe repetirla al médico para verificar lo que ha oído y el
médico debe registrarla en cuanto sea posible.
Corroborar con el médico la prescripción siempre que exista duda.
Instruir a los pacientes para que utilicen siempre el nombre genérico como
elemento identificativo de los medicamentos que toman. Revisar los tratamientos
con los pacientes, comprobando que conocen los medicamentos que toman.
Enlace:
Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres
de los medicamentos
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20nombres%20ISMPEspaña.pdf
Hospital Universitario Central de Asturias
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