duodeno y páncreas, vascularización e inervación

DUODENO Y PÁNCREAS, VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
IRRIGACIÓN DEL DUODENO Y DEL PÁNCREAS
Ya vimos que la
irrigación del duodeno y
del páncreas es común.
Debemos insistir en que
el origen de esos vasos es
retroperitoneal y
prácticamente todo viene
del tronco celíaco, sin
embargo, también
debemos considerar que
la arteria mesentérica
superior va a contribuir a
esa irrigación.
TRONCO CELÍACO
Dentro del tronco celíaco vamos a estudiar:

La arteria esplénica: va ligada al borde superior del páncreas, pero no estaba por el borde superior sino
que va ligada a la cara posterior del páncreas y lo único que realmente se relaciona con el borde
superior son esas pequeñas ondulaciones que hace la arteria esplénica. Esta arteria da subdivisiones
que llegan al páncreas como lo son:
o Arteria pancreática dorsal: aparece en el límite entre el cuello y el cuerpo del páncreas, va
creciendo en relación con la cara posterior del páncreas y después cambiará de nombre ya que
varía su trayectoria. Lleva una dirección vertical, luego hacia la izquierda y después hace una
especie de ángulo inmediatamente por encima de la flexura yeyunal del duodeno y se dirige
hacia la cola del páncreas. Ahí cambia el nombre y se denomina arteria pancreática interior.
La arteria esplénica en su trayecto va dando vasos que abordan al páncreas en el dorso de su
cuerpo y llegando hasta la cola, son las arterias pancreáticas del dorso del páncreas.
Finalmente dan lugar a la arteria de la cola del páncreas que algunas veces tiene su origen al
principio de la cola del páncreas y otras veces se desprende en el tronco ilio-esplénico
abordando al páncreas desde el
extremo de la cola.
Tenemos que saber que de la arteria
esplénica también salían dos arterias
importantes que iban al estómago,
ambas a la curvatura mayor del
estómago, que son los vasos propios del
estómago y la arteria gastroomental
izquierda que iba a anastomosarse son
la arteria gastroomental derecha que
es la rama terminal de la arteria
gastroduodenal que procede a su vez
de la arteria hepática.

La arteria hepática sale del tronco celíaco, unas veces sola y otras acompañando a la arteria esplénica y
en algunas ocasiones también a la arteria gástrica izquierda.
o De la arteria hepática común la primera arteria que se desprende es una arteria que va hacia el
duodeno y el páncreas que es la arteria gastroduodenal.
o Después da una arteria que es la supraduodenal, que es pequeña y unas veces sale de la arteria
hepática y otras como primera rama hacia la derecha de la arteria gastroduodenal. Eso es muy
variable. Esta arteria va a dar lugar a dos arterias que se llaman pancreáticoduodenales que
están formando una especie de Y , una pinza hacia abajo que va a abrazar por delante y por
detrás a la cabeza del páncreas. Son:
 Pancreatoduodenal superior anterior.
 Pancreatoduodenal superior posterior.
Estas dos arterias son importantes porque van a formar parte de circuitos
anastomóticos que son atípicos. Van a llegar a todo el marco duodenal por su parte
izquierda y a la derecha del proceso uncinado del páncreas y el cuello del páncreas pero
asociándose a una rama de la arteria mesentérica superior.
La arteria mesentérica superior que va a dar una rama que va a llegar al páncreas y al
duodeno. Esa arteria no va a llegar por la cola del páncreas sino que lo va a hacer desde
la hendidura que tiene entre el cuello y el proceso uncinado por la parte posterior.
o Más tarde estaría la arteria gástrica derecha que es la que se encuentra seccionada en la imagen
y a la que antiguamente se la llamaba arteria pilórica pero ahora recibe el nombre de arteria
gástrica derecha y se va a anastomosar con la arteria gástrica siguiendo la línea que marca la
curvatura menor del estómago.
VARIABILIDAD DEL TRONCO CELÍACO
Del tronco celiaco hay que saber que tiene una gran variabilidad y aunque no tenemos que sabernos todas las
formas diferentes sí que tenemos que conocer que varían muy a menudo y el nivel al que salen que es el límite
entre T12-L1 e inmediatamente por debajo, en L1 sale la arteria mesentérica superior .Normalmente salen
juntas de un tronco muy pequeño que suele ser de 2-3 mm y en ocasiones es tronco es tan pequeño que las
ramas tienen que salir directamente de la aorta.
(Imagen inferior):
En la imagen vemos el tronco celíaco en un estudio radiográfico en el que se ha subido por encima de la aorta,
se ha metido el catéter por el tronco celíaco. A la izquierda vemos la arteria esplénica, a la derecha la arteria
hepática y en sentido ascendente, la gástrica izquierda. Además del tronco celíaco estamos viendo la pelvis
renal y no tiene nada que ver, lo que se está haciendo es una técnica simultánea para ver la pelvis renal y el
tronco celíaco.
Se ha hecho para identificar algún tumor gástrico o pancreático. Al marcar la pelvis renal tenemos una
referencia de la posición del riñón y con esto podemos saber perfectamente por el trayecto de los vasos si hay
alguna desviación en el trayecto de la arteria esplénica.
Hoy en día es mucho más barato y tiene menos riesgo hacer un TAC o una resonancia en lugar de realizar una
técnica de este tipo que es mucho más complicada desde el punto de vista técnico y con más riesgo para el
enfermo. Sin embargo, para ver los vasos es muy útil.
TRONCO CELIACO, ESTUDIO RADIOLÓGICO
ESTUDIO RAIOLÓGICO DE LA ARTERIA HEPÁTICA
En esta imagen podemos ver la arteria esplénica, hepática y gástrica. Observamos que de la arteria hepática hay
un trayecto que sale hacia abajo. Todo ello es la zona relacionada con la cabeza del páncreas y el cuerpo.
También vemos la arteria gastroomental derecha y la arteria gastroduodenal. Vemos la arteria gastroomental
derecha muy por debajo de la cola del páncreas porque es así porque el epiplón mayor está llegando por
delante y está tapando muy abajo al páncreas, ya que sabemos que la curvatura mayor del estómago está
relacionada con el colon transverso desde ahí cuelga ya que está en el mesocolon transverso, que es un
segmento de un circulo que en la parte central es más elevado y en los extremos más corto.
También vemos la arteria hepática y de ella sale la arteria gastroduodenal que está marcando los circuitos
anastomóticos que irán a la cola y el cuerpo del páncreas.
El siguiente elemento es la arteria mesentérica superior que está saliendo por debajo del tronco celiaco más o
menos a tres vertebras de distancia, quiere decir que es un dedo de distancia. Eso tiene lugar en el cuello del
páncreas luego para verla lo que tenemos que hacer es levantar ese cuello del páncreas de una forma selectiva.
La arteria mesentérica superior dá dos arterias que llegan al páncreas:


Un tronco que lo vemos en la parte derecha a la altura de la hendidura que separa el cuello del páncreas.
Otra que es inconstante que va a anastomosarse con la arteria pancreática inferior. Hay un pequeño
trayecto que puede ir a anastomosarse con la arteria pancreática inferior.
La arteria pancreáticoduodenal inferior sale tras un trayecto mínimo de mm y se divide en dos troncos, unos
hacia delante relacionándose con la cara anterior del páncreas con la
hipotética unión entre la cabeza del páncreas y el proceso uncinado ,
que es la rama anterior y otro que vemos por transparencia que va por
el mismo sitio pero por detrás que es la rama posterior de la arteria
pancreaticoduodenal inferior que se abre y toma dos trayectos. Va a
ascender y se va a anastomosar en las proximidades de la cara
izquierda del duodeno (cóncava) , con las dos arterias
pancreaticoduodenales superiores (ant y post).
MESENTÉRICA SUPERIOR
DRENAJE VENOSO, VENA PORTA
El retorno venosos del páncreas y del duodeno va a tener lugar a través de la vena porta que se va a formar por
la unión de la vena mesentérica superior, el tronco esplenomesaraico o como se llama ahora, la vena esplénica,
que es la unión de la vena esplénica como tal y de la vena mesentérica inferior.
La vena mesentérica mayor o superior está cortada siempre a la derecha de la arteria mesentérica superior y
la vena esplénica está cruzada siempre por debajo de la arteria esplénica en su trayecto. De modo que a la vena
esplénica siempre la vamos a ver más por detrás de la cola y el cuerpo del páncreas que la arteria esplénica.
El conocimiento de la colocación de los vasos nos será de gran utilidad en el futuro para interpretar
ultrasonografias. Van a verse como manchas negras, si es con doppler,en color.
En la imagen vemos la arteria mesentérica superior en todo su trayecto, como se va distribuyendo formando
arcos sucesivos para llegar a las asas del intestino delgado. También vemos como se van a distribuir por la cara
posterior de la cavidad peritoneal bajo el peritoneo para llegar a aquella zona donde está la fascia de Toldt. Sin
embargo, no nos interesa la mesentérica superior sino que nos interesa la visión del conjunto y saber que se
están formando unos arcos que son unos elementos que son los arcos pancreático duodenales que son anterior
y posterior.
En la imagen del drenaje venoso hemos seccionado la cabeza del páncreas. Podemos ver que son dos arcos
paralelos que suponen la anastomosis de las ramas de la arteria gastroduodenal y las ramas de la mesentérica
superior. Aprovechamos para ver que un poco por encima y desde el lado izquierdo de la arteria mesentérica
superior sale un vaso pequeño que se va a unir con un vaso que hace un codo, esta es la arteria pancreática
dorsal, luego la arteria pancreática inferior y más tarde el vaso inconstante que une la mesentérica superior
con la pancreática inferior a nivel del inicio del cuerpo del páncreas.
Vemos que a la vena mesentérica mayor está
llegando una vena que hace una comba grande
que es la vena gastroomental derecha que se une
con la gastroomental izquierda que va a
desembocar a la vena esplénica. Vemos como se
están incorporando a la mesentérica superior
estas venas que están relacionadas con la cabeza
del páncreas, las venas pancreatoduodenales.
Algunas se incorporan directamente a la
mesentérica mayor y otras se incorporan
indirectamente porque están llegando a la
gastroomental izquierda.
Vemos la gastroomental izquierda, los vasos
cortos del estómago, la gástrica izquierda y la
gástrica derecha que no tiene que ver nada con el
drenaje del páncreas.
El esquema de la derecha se refiere a la formación
de la porta, sin embargo viene en dos colores
morado y azul. Eso tiene una importancia ya que
no aporta solo datos morfológicos sino que
también funcionales.
Ya sabemos que la vena porta es un sistema de baja presión que llega al
hígado y ahí se mezcla toda la sangre. Lo que ocurre es que eso es igual que
las alcantarillas de Wall que recibe el tráfico de dos avenidas que se unen en
otra avenida más grande. Cuando se incorporan, los que lo hacen desde la
derecha, suelen hacerlo desde la derecha de la calle más grande y los que lo
hacen desde la izquierda, por lo menos al principio van siempre a la
izquierda de la calle más grande
Aquí pasa lo mismo con la sangre de la porta que va a drenar al hígado.
Podemos ver que ahí se van difuminando lo que viene desde el lado derecho
y lo que viene desde el lado izquierdo. Lo que entra por el tronco
esplenomesaraico va normalmente por el lado izquierdo de la vena porta y lo
que entra por la mesentérica mayor va por el lado derecho. Aquí se mezclan
pero flujos van ciertamente.
La porta a nivel de la entrada en el hígado por el hilio hepático se va a dividir
a su vez en dos troncos; en las ramas derecha e izquierda de la porta. Lo que
ocurre es que la sangre que entra por la mesentérica mayor llega, se divide y
va a ir fundamentalmente hasta el lóbulo derecho del hígado. La sangre que
entra por la esplénica, la mesentérica inferior, va generalmente hacia el
lóbulo izquierdo y en esta zona media del hígado, donde está el extremo
izquierdo del lóbulo hepático derecho desde el punto de vista anatómico, o el
segmento derecho del lóbulo izquierdo del hígado, el
lóbulo cuadrado y el caudado, llevan mezcla de las
dos zonas.
Esto es importante para saber que si la sangre llega
preferentemente a una zona, los tumores que vayan a
hacer metástasis por vía sanguínea lo van a hacer en
unas zonas preferentes. Si tenemos un tumor en el
colon ascendente, esa posible metástasis por vía
sanguínea la encontraremos en el lóbulo derecho del
hígado o en la mitad. Si es el colon descendente lo
encontraremos en el lóbulo izquierdo. Si es un tumor
pancreático que está haciendo una metástasis por vía
sanguínea si es en la zona de la cabeza o del cuello, lo
más probable es que metastatice en una zona
mientras que si es en la cola del páncreas que viene
por la esplénica ira a otra zona concreta.
Si estamos haciendo una ecografía y vemos que en el
lóbulo derecho del hígado hay una especie de quiste y
no sabemos lo que es, miraremos unas zonas
determinadas del intestino o del páncreas para seguir
investigando.