Calcificaciones abdominales

Anales de Radiología México 2004;4:245-258.
Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez,1
M.M.C. Juan Antonio Pérez Rodríguez,1
M.C. Zobeida Analilia Ventura Bravo2
ARTÍCULOS ORIGINALES
Calcificaciones abdominales
RESUMEN
Introducción: La radiografía de
abdomen (RA) es el estudio de
imagen inicial en pacientes con dolor
abdomino-pélvico. La imagen
radiográfica es la representación de
las diferentes densidades radiológicas
de los componentes normales del
abdomen.
La densidad cálcica (radiodensa) se
encuentra únicamente en las
estructuras óseas, de tal manera que
un depósito de calcio en tejidos
blandos presenta diversas
características propias que incluyen
desde su localización, tamaño,
contornos, movilidad y morfología,
esto aunado a la edad del paciente en
conjunto nos permite obtener
información partiendo de su imagen
en la RA para afirmar su origen, su
localización anatómica espacial y su
probable contribución a la
sintomatología del paciente.
1
Del Departamento de Radiodiagnóstico del Hospital Central Militar, Sección de Tomografía, 2Residente del Curso de
Especialización en Radiodiagnóstico de la Escuela Militar
de Graduados de Sanidad. Hospital Central Militar. Av. Periférico Norte y esq. Ejército Nacional s/n, Lomas de Sotelo,
11200, México, D.F. Copias (copies): Tte. Cor. M.C. Gaspar
Alberto Motta Ramírez
Fisiopatología: El depósito de
calcio (calcificación) presenta mínimas
diferencias con el depósito de
materiales hiperdensos (medios de
contraste) en tejidos o cavidades, la
formación heterotópica de hueso es el
proceso por el que se forma hueso
nuevo no neoplásico en tejidos que
Introducción
El abdomen es una cavidad que contiene numerosos espacios y órganos. Hay una amplia variedad de enfermedades que pueden producir calcificaciones en el abdomen y
el calcio puede depositarse en vasos, conductos, órganos
sólidos, algunos tumores y en el lumen de algunas estructuras huecas.1
La percepción de un aumento del contraste, como hallazgo radiológico de las anomalías detectables en la RA,
normalmente no se osifican.
Habitualmente son calcificaciones
microscópicas que no suelen verse en
estudios radiológicos abdominales,
excepto cuando se sitúan en el riñón,
paredes de los vasos o tejido
conectivo. Las calcificaciones
distróficas pueden originarse por
trauma, isquemia u otra patología,
con niveles normales de calcio.
Clasificación: La morfología de la
calcificación y su estructura interna
aportan información interesante para
ubicarlas dentro de vísceras huecas o
fuera de ellas (órganos sólidos,
mesenterio o libres en cavidad
peritoneal). La localización
intraabdominal y su relación con
estructuras anatómicas en donde se
proyecten específicamente son rasgos
importantes que facilitan el estudio de
cada tipo de calcificación y su origen.
Las abordamos como: Calcificaciones
vasculares, Calcificaciones de ganglios
mesentéricos, Calcificaciones en la
vesícula biliar, Calcificaciones
pancreáticas, Calcificaciones pélvicas,
Calcificaciones quísticas,
Calcificaciones renales, Calcificaciones
uretero-vesicales, Calcificaciones
continúa en la pág. 246
se relacionará con la densidad, el tamaño, la nitidez y los
ángulos asociados a la silueta. En la mayoría de los casos
donde existe aumento del contraste existirá una calcificación anormal.2
Aunque muchas de las calcificaciones visibles en el abdomen son de escasa o nula significación patológica, otras
veces su reconocimiento es útil para determinar la naturaleza del proceso o reducir el abanico de posibilidades diagnósticas. La radiología simple es capaz de detectar un gran
Octubre-Diciembre 2004
245
viene de la pág. 245
entéricas, Calcificaciones tumorales y
otras.
Conclusión
Conocer las características básicas de
una calcificación en la RA debe ser
un instrumento del dominio completo
del médico radiólogo con el fin único
de aportar información específica al
médico clínico para obtener el
diagnóstico nosológico final.
PALABRAS CLAVE
Placa simple de abdomen.
Calcificación abdominal.
ABSTRACT
Abdomen X-ray (AR) is the initial
image study in patients with
abdomen-pelvic pain. X-rays represent
the different radiological densities of
the normal abdomen components.
Calcium density (radiodensity) is only
found in bone structures, in such a
way that a calcium deposit in soft
tissues presents several distinctive
properties, such as: location, size,
contours, mobility, and morphology,
which, along with the age of the
patient, enable us to gather
information from the AR to determine
its origin, space anatomical location
and possible contribution to the
patient’s symptomatology.
Picio-pathology: Calcium deposits
(calcification) present minimum
differences with the deposits of
hyperdense material (contrast means)
in tissues or cavities. The heterotropic
formation of the bone is the process
by means of which the new, non-
número de calcificaciones sobre todo cuando no son muy
pequeñas, pero se requieren habitualmente distintas proyecciones para su localización espacial.3
La mayoría de las lesiones calcificadas pueden ser
diagnosticadas basándose en la apariencia de la calcificación, el número de depósitos cálcicos, su patrón, localización, tamaño, forma, distribución y densidad. Las proyecciones oblicuas y laterales pueden ser de gran utilidad
para diferenciar si son calcificaciones de la pared abdominal o torácica y de aquellas situadas en el espacio intra
o retroperitoneal. Para diferenciar si son calcificaciones fijas o móviles se realizan placas seriadas y en posiciones
246
Anales de Radiología México
neoplastic bone is formed in tissues
that will not usually ossify. In general,
these are microscopic calcifications
that are not seen in abdominal
radiological studies, except when they
are located in the kidney, vessel walls
or
connective tissue. Distrophic
calcifications may develop be due to
trauma, ischemia or other pathology,
with normal calcium levels.
Classification: The morphology and
internal structure of a calcification
provide interesting information to
locate them inside hollow organs or
outside them (solid organs, mesenterium or free in the peritoneal cavity).
Intra-abdominal location and their
relation with anatomic structures
where they are specifically projected
are important features that facilitate
the study of each calcification type
and its origin. They are addressed as:
vascular calcifications, mesenteric
ganglia calcifications, calcifications in
the
gall-bladder, calcifications in pancreas,
pelvis calcifications, cystic
calcifications, renal calcifications,
uretero-vesical calcifications, enteric
calcifications, tumor-like calcifications
and others.
Conclusion: Radiologist must be
proficient in knowing the basic
features of a calcification in the AR so
that they may contribute with specific
information to the final nosologic
diagnosis.
KEY WORDS
Plain abdomen film. Abdominal
calcifications.
intencionadas, en ocasiones será necesario el uso de medio de contraste para determinar el origen de las calcificaciones.4
La calcificación patológica implica un depósito anormal
de sales de calcio, junto con cantidades más pequeñas de
hierro, magnesio y otras sales minerales. Es un proceso frecuente, presente en diferentes entidades patológicas. Existen
dos formas de calcificaciones patológicas: Cuando el depósito se presenta en tejidos no viables o muertos, se conoce
como calcificación distrófica; se produce a pesar de unos niveles séricos de calcio normales y en ausencia de trastornos
en el metabolismo del calcio. Por el contrario, el depósito de
sales de calcio en tejidos vivos se conoce como calcificación
metastásica y casi siempre refleja un trastorno en el metabolismo del calcio con hipercalcemia.3
La calcificación distrófica es la más frecuente y se forma
por depósito de sales cálcicas en tejidos lesionados por licuefacción, infarto, necrosis o degeneración grasa. Se observa en las paredes de los vasos arterioscleróticos, áreas antiguas de inflamación y tumores necróticos.1
El origen de las calcificaciones ha sido explicado
en diferentes formas y es necesario precisar el origen
de estas considerándose los siguientes aspectos histológicos:
El tejido conjuntivo da origen a la formación del hueso
en el embrión, pero existen diferentes tipos celulares indiferenciados de tejido conjuntivo primitivo y células que han
perdido sus rasgos morfológicos que son capaces de transformarse en células con características de los osteoblastos y
situarse en diferentes lugares del organismo.5 Entonces los
diferentes tipos de tejido conjuntivo tienen potencial osteogénico que se manifiesta con la formación de calcificaciones
en lugares que no pertenecen al sistema óseo.6
La topografía y sus cambios en diferentes proyecciones, la morfología y la posición de las calcificaciones son
un dato radiológico importante, informativo y distintivo. A
pesar de la variedad de las causas de calcificaciones, una
evaluación sistemática de la morfología, situación y movilidad nos aportará las consideraciones para establecer un
diagnóstico.1
La densidad radiológica de las calcificaciones es un dato
directo durante el examen por imagen y nos aporta información sobre la probable etiología de la misma, sea por trauma, isquemia, infarto u otra patología. En otros casos la valoración cuidadosa de una calcificación abdominal ayuda al
enfoque de la opción y sucesión de exámenes de imagen
subsecuentes, de ser necesario.7,8
El objetivo del presente artículo es establecer la gran utilidad diagnóstica que se obtiene al estar familiarizado con las
diferentes características que presentan las calcificaciones intrabdominales en la RA y con ello conocer su relación con
la entidad clínica que motivó el estudio radiológico, considerando además todos los factores que pudieran ser causa
de diagnóstico erróneo de calcificaciones abdominales, determinando por último si su apariencia es parte o causa de
la entidad patológica o es un hallazgo casual.
Fisiopatología
La formación heterotópica de hueso es el proceso por el que
se forma hueso nuevo no neoplásico en tejidos que normalmente no se osifican. Habitualmente son calcificaciones microscópicas que no suelen verse en estudios radiológicos
abdominales, excepto cuando se sitúan en el riñón, paredes
de los vasos o tejido conectivo.2 Las calcificaciones distróficas pueden originarse por trauma, isquemia u otra patología, con niveles normales de calcio. Los factores tumorales
condicionan la producción de sustancias que por sí mis-
mas condicionan el depósito de calcio o bien coadyuvan a
tal fin; por ejemplo, los adenocarcinomas mucoproductores
de origen gastrointestinal poseen una glicoproteína que es
similar en la configuración química al cartílago y tiene afinidad para la agregación del calcio.6 Los cistoadenocarcinomas
del ovario se caracterizan por una opacidad en forma de nube que son resultado del depósito de sales de calcio intracelular en la lesión.9
De manera similar algunos tejidos en su proceso de envejecimiento fisiológico (cambios degenerativos) son asociados con el nuevo depósito de calcio. La osificación también puede originarse en cicatrices abdominales, procesos
colónicos, neoplasias retroperitoneales y teratomas del retroperitoneo.6
El ambiente hormonal es el responsable de la homeostasis de los electrolitos, el calcio mantiene su equilibrio en
el hueso por acción de la calcitonina y las paratohormonas. La hipercalcemia incrementa la posibilidad de calcificaciones en riñón, uréteres, vesícula biliar y estructuras
vasculares.7
Los factores que inducen la infección son desencadenantes del depósito de calcio y en etapas crónicas cuando se ha
resuelto la infección terminan en formación de granulomas.
El mecanismo y factores que influyen en la precipitación del
calcio son principalmente el medio alcalino.
Las calcificaciones metastásicas se refieren al depósito de
sales de calcio en tejidos normales, lo cual es el resultado
de la hipercalcemia y la elevación del pH, los riñones y en
menor frecuencia el estómago, son los órganos más frecuentemente afectados por estas calcificaciones.6 Los tumores de
rápido catabolismo liberan lípidos que tiene alta afinidad por
el calcio. Algunos de estos tumores son productores de glicoproteínas que son bioquímicamente similares al cartílago
de osificación provocando precipitación del calcio.9
La disrupción histológica causada por trauma, isquemia
y necrosis son factores que condicionan la degeneración
hialina del colágeno y la consecuencia del daño titular es el
depósito de calcio.6
Los factores que predisponen a la formación de calcificaciones distróficas son la producción de hueso en tejido normal, como es el caso de las cicatrices abdominales, neoplasias retroperitoneales, tumores de ovarios y tumores
malignos gastrointestinales.7 En las calcificaciones distróficas
el depósito de calcio es extracelular, en tanto en las calcificaciones psamomatosas este depósito es intracelular y se
caracteriza por una disposición de las células en espiral alrededor de un punto de hialinización que crece concéntricamente por laminación y después se calcifica.6 En el abdomen este tipo de calcificaciones puede verse en los
cistoadenomas benignos o malignos de ovario y en los implantes peritoneales.2
En el intestino delgado, específicamente en duodeno, el
gradiente del pH es un factor predisponente para la formación de calcificaciones. Adicionalmente las infecciones con
detritus, obstrucción y falta de peristaltismo favorecen la forOctubre-Diciembre 2004
247
20-50 Años
Localización
Morfología
Contornos
Distribución
Cantidad
Movilidad
Cuadro I. Clasificación
Características
Clasificación
Anales de Radiología México
Son móviles
Son móviles
No son móviles
No son móviles
Son móviles
No son móviles
No son móviles
Son móviles
Son móviles
No móviles
Son móviles
248
Única/ múltiples
Única/múltiples
Única/múltiples
Múltiples
Múltiples
Único/múltiples
Único/múltiples
Único/múltiples
Único/múltiples
Única
Único/múltiples
C
Lugares vasculares
Retroperitoneo
CSD
Retroperitoneal
Pélvica
Todo abdomen
Retroperitoneal
T. Ureterovesical
T. Intestinal
Todo abdomen
Todo abdomen
Figura No. 1. Calcificación
vascular (flechas): a) aorta abdominal (flecha) b) aneurisma
gigante de arteria aorta abdominal (flecha) c) arteria esplénica (flechas).
Radiopacos, integros
Irregulares
Regulares
Continuos
Discontinuos
Regulares, continuos
Irregulares
Regulares
Irregular
Regulares
Indeterminados
B
Circunferencial
Morulares esparcidos
Forma redondeada
Geométrica
Granulomatosa
Indeterminado
Indeterminado
Redondeada, oval
Redondeada
Redondeada
Diferente forma
A
Trayectos vasculares
CSI, CSD, paravertebral
CSD
Retroperitoneal
En pelvis
Todo el abdomen
Ambas siluetas renales
Tracto ureterovesical
Trayecto intestinal
Todo el abdomen
Todo el abdomen
La clasificación según la morfología de la calcificación abdominal es difícil, por las diferentes estructuras abdominales,
las cuales en su totalidad pueden presentar el depósito de
calcio en su superficie, su parénquima o pared y en sus cavidades. Esta revisión describe un esquema de clasificación
morfológica que incluye entre otros parámetros; determinar
los bordes, tamaño, continuidad de márgenes y arquitectura
interna, lo cual es útil para facilitar el diagnóstico radiográfico en la RA (Cuadro I).
Cuando los hallazgos por radiografía son equívocos, la
ultrasonografía y la tomografía computada (TC) pueden ayudar a definir los márgenes y distinguir los diferentes orígenes de las calcificaciones.1
La localización intraabdominal y su relación con estructuras anatómicas en donde se proyecten específicamente
son rasgos importantes que facilitan el estudio de cada tipo
de calcificación y su origen. Las abordamos de manera arbitraria en:
1. Calcificaciones vasculares
2. Calcificaciones de ganglios mesentéricos
3. Calcificaciones en la vesícula biliar
4. Calcificaciones pancreáticas
5. Calcificaciones pélvicas
6. Calcificaciones quísticas
7. Calcificaciones renales
Mayores de 40 años
Mayores 50 años
Mujeres 20-40 años
Mayores 50 años
Mayores de 40 años
20-50 años
Varones 20-30 años
Varones 20-30 años
20-40 años
Mayores de 40 años.
Todas edades
Clasificación
C. Vasculares
C. Ganglios m.
C. Vesícula biliar
C. Pancreáticas
C. Pélvicas
C. Quísticas
C. Renales
C. Ureterovesicales
C. Enterales
C. Tumorales
Otras
mación de calcificaciones. El mecanismo y cinética del depósito de calcio es lento e insidioso y se debe reconocer que
el daño a los tejidos depende de las condiciones locales y
factores de riesgo generales.9
8. Calcificaciones uretero-vesicales
9. Calcificaciones entéricas
10. Calcificaciones tumorales
11. Otras calcificaciones
1. Calcificaciones vasculares: Es el depósito de calcio en las
paredes de los diferentes vasos, su localización es anatómica, está claramente marcada por la ubicación de estructuras vasculares de diferentes calibres, en el abdomen las principales arterias que se calcifican se localizan
en el espacio retroperitoneal (Figuras No. 1a y 1b). En
general sus características en la RA son determinadas por
la morfología circunferencial, el contorno radiopaco,
bordes íntegros, márgenes continuos y arquitectura interna radiolúcida. Pueden ser únicas o múltiples, de diversos tamaños y longitudes. La distribución es por lo
general en lugares donde se localizan estructuras vasculares y pueden ser móviles con relación a la posición que
adopte el paciente o bien fijas cuando se afectan vasos
del retroperitoneo.7
El aspecto de anillo es representado por contornos radiopacos y centro radiolúcido cuando el vaso es proyectado de
manera transversa. Algunos vasos presentan contornos radiopacos intermitentes ya que no todo el vaso esta calcificado y este aspecto alternante es característico, en ocasiones
puede simular el aspecto de cortical ósea.6
Un modelo de la bifurcación marginal puede observarse en la terminación de la aorta abdominal y en las arterias renales.7
Las calcificaciones en vasos de menor calibre son identificadas como “string-like” (cuerda o hilo). Las estructuras de
aspecto ondulado y horizontal, especialmente la arteria esplénica calcificada (Figura No. 1c) y en pelvis femenina, se
encuentran con relación a calcificación de la arteria uterina.9
Un flebolito es un trombo calcificado en una vena y se
encuentran en las zonas laterales de la pelvis, suelen ser
múltiples, redondeadas, levemente ovoides, variando su tamaño desde diminutas hasta de 0.5 cm. de diámetro, con
densidad homogénea. La localización de múltiples imágenes
en un área localizada sugiere la posibilidad de una anomalía
vascular10 (Figuras No. 2a y 2b).
A
B
A
B
Figura No. 2. a) Calcificaciones vasculares de origen venoso: b) flebolitos.
2. Calcificaciones de ganglios mesentéricos. Se caracterizan
por estar localizadas y orientadas del cuadrante superior
izquierdo hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen en la RA, principalmente en la porción central e inferior y ocasionalmente se encuentran a la izquierda de
la línea media, lo anterior debido a la inserción de la raíz
del mesenterio. La morfología es de aspecto moruliforme,
redondeado u ovoideo (Figura No. 3a). Son imágenes
con densidad cálcica y centro radiolúcido, de forma no
geométrica y en ocasiones indeterminada, de tamaño variable, bordes irregulares, margen incompleto y contornos discontinuos, con arquitectura interior irregular y heterogénea.6 Pueden ser únicos, pero generalmente se
encuentran agrupaciones de múltiples calcificaciones. La
distribución es a nivel del retroperitoneo, paravasculares,
paralelas a la columna dorsolumbar o por delante de los
vasos pélvicos7 (Figura No. 3b), presentan movilidad relativa en las radiografías seriadas ya que muestran desplazamiento al colocar al paciente en diferentes posiciones
cuando se localizan en la porción distal del mesenterio.10
Son encontradas con mucha mayor frecuencia en individuos mayores de 50 años y excepcionalmente en pacientes jóvenes con patologías asociadas.7 Las calcificaciones
de los ganglios mesentéricos linfáticos son consecuencia de
infecciones previas; pueden ser causadas por la infiltración tumoral. Estas calcificaciones presentan tendencia a
ser más grandes en las enfermedades granulomatosas,
además en la silicosis la presentación más común de los
depósitos calcificados es en “cáscara de huevo.”10
C
Figura No. 3. Calcificación de ganglios: a) mesentéricos (flechas) b) tipo tumoral (flecha)
c) retroperitoneales (flecha).
Octubre-Diciembre 2004
249
Podemos encontrar este tipo de calcificaciones en
pacientes con diagnósticos de histoplasmosis, tuberculosis, adenocarcinoma metastásico de colon, cistoadenocarcinoma, enfermedades granulomatosas y talasemia10 (Figura No. 3c).
3. Calcificaciones en vesícula biliar (VB). Los cálculos biliares afectan al 10-20% de la población adulta de los países desarrollados.4 Más del 80% de los cálculos son “silentes” y la mayoría de los pacientes no tienen dolor de
origen biliar ni otras complicaciones durante decenios.
Existen dos tipos principales de cálculos: El 80% son cálculos de colesterol (predominan en occidente), con un
contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior al 50%, el resto están formados predominantemente
por sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos
pigmentados, la agregación con las sales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosolubles, actuando
ambas como detergentes, permite que el colesterol sea
soluble en el agua; cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de la bilis (supersaturación), aquél no puede ya permanecer disperso y
precipita como cristales sólidos de monohidrato de colesterol, dando finalmente lugar a la formación de los
cálculos. Los cálculos formados fundamentalmente por
colesterol son radiotransparentes; sin embargo, el 10-20%
de los cálculos de colesterol contienen cantidades de carbonato cálcico suficientes para hacerlos radiopacos.4 Los
cálculos pigmentados se clasifican en negros y pardos,
aunque esta distinción es trivial. En general, los cálculos
negros se encuentran en vesículas biliares estériles y los
A
B
D
250
E
Anales de Radiología México
pardos se presentan en caso de infección de los conductos intra y extrahepáticos. La presencia de carbonatos y
fosfatos de calcio hace que alrededor del 50-75% de los
cálculos negros sean radiopacos. Los cálculos pardos
que contienen jabones de calcio, son radiotransparentes.4
Se observan en la RA y se caracterizan por estar localizadas en el cuadrante superior derecho del abdomen, se
diferencian de las calcificaciones renales por ser más anteriores y son útiles las radiografías oblicuas o tangenciales.10 La calcificación puede localizarse en el interior de la
VB (litos) o bien en su pared (vesícula en porcelana),
la más frecuente es la presencia de litos con diferentes
proporciones de calcio en su interior, que se manifiesta
con cambios mínimos en su densidad radiológica (Figuras
No. 4a, 4b y 4c). La morfología de las calcificaciones por
litiasis se caracteriza por imágenes radiolúcidas, con un
halo irregular, bordes moderadamente definidos, con márgenes continuos, la arquitectura interna es radiolúcida y
pueden ser múltiples o únicas, localizadas en el cuadrante superior derecho del abdomen, pueden ser móviles o
adoptar en conjunto una forma sacular.10
Algunos tipos de litos vesiculares presentan morfologías
típicas, por ejemplo el aspecto central radiolúcido trirradiado es conocido como el signo del “Mercedes Benz” y cuando
se encuentra el centro radiopaco de aspecto trirradiado es
denominado el signo del “Mercedes Benz invertido”, cuando
se refleja una imagen lineal redondeada con centro radiolúcido es denominado “signo del botón.”11
La VB en “porcelana” consiste en una extensa calcificación mural alrededor del perímetro vesicular que forma
C
Figura No. 4. Calcificación de vesícula biliar (flechas): a,
b y c) litiasis vesicular d y e) vesícula en porcelana.
una densidad oval acorde con el tamaño y la forma del órgano (Figuras No. 4d y 4e). Este tipo de calcificación se
considera metastásica por darse en tejidos vivos, puede
aparecer como una extensa banda continua en las capas
musculares, o ser múltiple punteada y ocurrir en los espacios glandulares de la mucosa. Es un hallazgo asociado al
carcinoma vesicular.10
La bilis en “leche cálcica” consiste en una alteración en
la cual la VB esta llena de bilis radiopaca debido a su elevada concentración en carbonato cálcico; secundaria a colecistitis crónica y se acompaña de engrosamiento de la pared
vesicular, la VB se ve radiopaca y puede simular el aspecto
normal de la misma rellena de material de contraste.10
Los cálculos que se encuentran en la vía biliar son más
difíciles de diagnosticar ya que pueden ser únicos o múltiples y estar situados cerca de la columna vertebral superponiéndose con las apófisis transversas, el polo superior renal
derecho, pueden ser confundidas con cálculos renales o calcificaciones costales.10
4. Calcificaciones pancreáticas. La pancreatitis alcohólica
constituye el origen más frecuente de calcificaciones
pancreáticas y de este tipo de pancreatitis el 20 a 40% desarrollan depósitos de calcio. El 90% de los pacientes
presentan con elevado consumo de alcohol, desarrollan
calcificaciones posteriores a cinco o diez años de historia de dolor abdominal crónico, cerca del 25% de las calcificaciones se limitan a la cabeza o la cola. El 20% de los
pacientes afectados por hiperparatiroidismo desarrollan
pancreatitis y calcificaciones en casos de cronicidad.7
A
C
B
D
Otras causas comunes son por infecciones pancreáticas
crónicas, condicionadas por la hipersecreción proteíca de las
células acinares, cuando se precipitan se comportan como
restos celulares formando tapones ductales.8 Estos tapones
se encuentran en todas las formas de pancreatitis crónica;
aunque en los alcohólicos tienden a ser mayores y a formar
agregados laminados (cálculos) que contienen precipitados
de carbonato cálcico.5
Más del 95% de los pacientes con calcificaciones pancreáticas visibles en la RA corresponden a procesos benignos. Las
calcificaciones pancreáticas en pacientes pediátricos son principalmente por antecedentes hereditarios y fibrosis quística,
la relación con procesos neoplásicos aun no es clara.7
Las calcificaciones intrapancreáticas son debidas a cálculos intraductales.9 Sus características principales son la localización sobre toda la glándula, en la RA se proyectan sobre
el epigastrio, siguiendo una distribución, forma y tamaño
irregular, orientadas en conjunto de manera transversal (Figura No. 5a), cada una de las calcificaciones presenta bordes mal definidos, no cuentan con margen continuo, la
arquitectura interna es homogénea, son imágenes radiopacas con aspecto puntiforme, que tienden a confluir sobre un
área radiolúcida8 (Figura No. 5b), se encuentran en múltiples
cantidades y excepcionalmente son únicas, pueden existir
variaciones en función de los movimientos respiratorios y
ser confundidas con calcificaciones de masas abdominales
ubicadas en el retroperitoneo.9
5. Calcificaciones pélvicas. Los leiomiomas uterinos son el
tipo de calcificación más común con localización pélvi-
Figura No. 5. Calcificación pancreáticas: a y b) pancreatitis crónica (flechas negras)
E
Figura No. 6. Calcificaciones pélvicas a, b y c) Miomas uterinos calcificados.
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251
A
B
D
C
ca, afecta a mujeres mayores de 40 años, la morfología
es representada por un patrón de calcificación tipo moteado, moruliforme, de tamaño variable, con bordes continuos en unos casos y en otros sólo se alcanza a delimitar una pequeña porción del mismo, la arquitectura
interna está descrita como múltiples imágenes radiodensas distribuidas sobre un fondo radiolúcido con aspecto
granulomatoso (Figura No. 6). Pueden ser masas únicas
o múltiples, y ser móviles o no.6,10,12
En la pelvis existen calcificación fisiológica de estructuras
normales como los ovarios (Figuras No. 7a y 7b). La calcificación de los órganos pélvicos como ovarios y masas pélvicas presentan aspectos que son característicos de las lesiones que las originan, los quistes dermoides de los ovarios
suelen presentar morfologías dentígenas (Figuras No. 7c y
7d), la forma del diente puede ser total o parcial. Este patrón
de calcificación está combinado con la relativa radiolucencia
del material lipídico contenido en la lesión. Los cistoadenomas papilares ováricos pueden presentarse con calcificaciones de tamaño pequeño distribuidas en forma difusa en el
interior del tumor.12
Las metástasis en la pelvis se observan como masas de
densidad homogénea, nítidas, bien definidas, en ocasiones
con calcificaciones en su periferia. Los gonadoblastomas
pueden tener calcificaciones uni o bilaterales, pueden estar
circunscritas y moteadas. El seudomixoma peritoneal que
afecta la pelvis puede desarrollar calcificaciones curvilíneas
en la periferia de las masas gelatinosas, siendo una complicación de la ruptura quirúrgica o espontánea del carcinoma
pseudomucinoso de ovario.12
La salpingitis tuberculosa puede producir calcificaciones
bilaterales en la pelvis, aspecto en “collar de perlas” en la
252
Anales de Radiología México
Figura No. 7. Calcificaciones pélvicas (flechas): a y b) Ovarios calcificados; c) y d) Teratoma ovárico calcificado.
trompa de Falopio, adoptando un contorno irregular, disminución de la luz y múltiples áreas de estenosis.12 Otro
ejemplo en la pelvis es la presencia de imágenes quísticas
calcificadas que se observa en quistes de ovario (mucoceles,
neoplasias o hematomas crónicos) y quistes de inclusión peritoneal.7
Las calcificaciones de los vasos deferentes (Figura No. 8)
son intraluminales, se observan en pacientes masculinos con
diabetes mellitus, formando densidades tubulares paralelas,
bilaterales y simétricas, característicamente discurren mediales y caudales hasta llegar a la porción medial de las
vesículas seminales, se localizan hacia la base prostática y
están asociadas a patologías inflamatorias crónicas.12
Figura No. 8. Calcificaciones pélvicas (flecha): a) conductos deferentes calcificados.
Los depósitos de calcio a nivel de las vesículas seminales se delimitan como múltiples concreciones cálcicas de pequeño tamaño, cercanas al extremo distal de los conductos
deferentes.12
En pacientes ancianos se pueden observar la presencia de múltiples cálculos prostáticos de tamaño pequeño, que se presentan como depósitos diminutos a cada
lado de la línea media por encima de la sínfisis del pubis o superpuestos a la misma corresponden a calcificaciones del parénquima prostático y son cambios por envejecimiento (degenerativos).12
6. Calcificaciones quísticas. Son formadas por el depósito
anormal de calcio en estructuras quísticas de órganos abdominales, el sitio de calcificación es únicamente la pared del quiste y rara vez se observan calcificados los septos cuando el quiste es complejo. Su localización es
variada pero característicamente la gran mayoría se encuentra en los órganos sólidos del abdomen como hígado, bazo, riñones y glándulas suprarrenales (Figura
No. 9), secundariamente en quistes dependientes del
mesenterio o causados por diferentes patologías (granulomatosas, traumáticas e infecciosas). Morfológicamente
A
D
B
E
son de tamaño variable, presentan bordes lisos y definidos, rara vez se encuentran laminados, pero son característicamente circunscritos, sus márgenes son continuos y
la arquitectura interna es radiopaca. La configuración va
ser dependiente de su localización, pueden ser únicos o
múltiples y habitualmente son no móviles por estar contenidos en órganos sólidos fijos.7
En el hígado suelen ser múltiples densas, diseminadas en
el mismo, con mediciones de 1-3 cm (Figuras No. 9a, 9b y
9c). Las calcificaciones hepáticas laminadas y confluentes así
como las nodulares en región de la porta hepatis son altamente sugestivas de tuberculosis. Las calcificaciones hepáticas en caso de abscesos calcificados se presentan como lesiones únicas, densas y moteadas; cuando la causa principal
es la Entamoeba histolytica el 5% de los casos se presentan
calcificaciones.11
Las calcificaciones en órganos sólidos presentan escasas
características específicas, siendo en la mayoría de las ocasiones un rasgo morfológico distintivo su localización, es por
esto que se puede identificar su origen con las radiografías
convencionales en dos proyecciones diferentes: anteroposterior y lateral (Figuras No. 9d y 9e). Los quistes calcificados
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Figura No. 9. Calcificaciones quísticas (flechas):
a) quiste hidatídico hepático b) quiste hepático
simple c) quistes hepáticos múltiples d y e) quiste suprarrenal.
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proyectados sobre ambas regiones renales pueden ser por
Equinococos, hematomas, quistes parapiélicos, quistes adrenales e incluso neoplasias renales sólidas con componentes
o degeneración quística. En las glándulas adrenales también
se localizan quistes calcificados, tienden a ser asintomáticos
y radiológicamente comparten las mismas características.7
7. Calcificaciones renales. La nefrolitiasis es la causa más
común de calcificación dentro del riñón, el 12% de la
población en Estados Unidos la padece. La mayoría de
los litos urinarios se componen de oxalato de calcio
(70-80%), seguidos por los compuestos por estruvita, cisteina y ácido úrico.12 Son producidas por precipitación de
la matriz de proteínas que se cristalizan. Se caracterizan
por su localización a nivel de ambas siluetas renales;
morfológicamente son de tamaño variable, bordes definidos, márgenes contínuos, lisos, la arquitectura interna
es heterogénea o bien pueden ser homogéneos.2
Los cálculos son unilaterales en cerca del 80% de los pacientes. Se forman con más frecuencia en los cálices, la pelvis renal y en la vejiga. Los que se forman en la pelvis renal
tienden a ser pequeños, con un diámetro de 2 a 3 mm. Sus
contornos pueden ser lisos o con menor frecuencia adoptar
la forma de una masa irregular con espiculaciones. La aposición continua de sales da lugar a la formación de estructu-
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C
B
A
E
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ras ramificadas conocidas como cálculos coraliformes (Figuras No. 10a, 10b y 10c), adoptan la morfología de la pelvis
y el sistema calicial, presentan bordes lisos, movilidad en
conjunto con la silueta renal y su localización es característicamente paravertebral.8
Hay muchas causas para explicar la aparición y crecimiento de los cálculos, pero el factor más importante es la
mayor concentración urinaria de las sustancias que los componen, hasta el punto de que superan su solubilidad en la
orina (supersaturación). Sin embargo en los pacientes metabólicamente normales, la supersaturación también puede estar favorecida por la disminución del volumen de la orina.8
Existen cuatro tipos de cálculos: 1) La mayoría (alrededor del 75%) son cálculos que contienen calcio y están formados principalmente por oxalato cálcico o por oxalato cálcico mezclado con fosfato cálcico; 2) un 15% son los
llamados cálculos triples o cálculos de estruvita, compuestos
por fosfato amónico magnésico; 3) un 6% son cálculos de
ácido úrico; y 4) el 1-2% están formados por cisteína.8
La nefrocalcinosis es el depósito difuso de calcio en el
parénquima renal, puede localizarse en la médula o en la
corteza, afectándose con mayor frecuencia las pirámides
medulares (Figuras No. 10d y 10e). Radiológicamente varía desde una apariencia con escasa densidad que afecta a
Figura No. 10. Calcificación
renal (flechas): a) cálculo coraliforme derecho b)cálculo derecho c) cálculo coraliforme bilateral d y e) nefrocalcinosis
(flecha negra).
todo el riñón, hasta imágenes puntiformes y difusas con
extensas calcificaciones, de manera característica se afectan ambos riñones. En la acidosis tubular renal la calcificación parenquimatosa es extensa y densa, afectando la
porción medular de los lóbulos renales en forma difusa. El
riñón en esponja medular es la calcificación de las dilataciones quísticas de los túbulos colectores distales, los
cálculos son pequeños, redondos y se agrupan en los ápices de las pirámides.12
La leche cálcica renal consiste en la suspensión de un fino sedimento de calcio que se localiza con mayor frecuencia en un quiste o un divertículo pielocalicial.12
8. Calcificaciones uretero–vesicales. Son calcificaciones muy
comunes que se localizan con mayor frecuencia en la
porción inferior del uréter, en la unión ureterovesical y
en los márgenes pélvicos. Su morfología es oval, por presentar radiodensidad homogénea y arquitectura geométrica, siguen el curso del uréter, con su eje paralelo al trayecto ureteral, mediales y por encima de la línea
interespinosa, articulación sacroiliaca y pelvis.1,12
Los cálculos vesicales son de localización vesical. Morfológicamente su tamaño varía desde concreciones diminutas, de aspecto granuloso hasta cálculos únicos, gigantes,
redondeados u ovales (Figuras No. 11a y 11b). Pueden ser
amorfos, laminados e incluso espiculados, únicos o múltiples; la distribución es intra o extravesical en caso de los
divertículos vesicales, siendo no móviles. La infección por
Schistosoma hematobium constituye la causa más frecuente de calcificación de la pared vesical. Las calcificaciones
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C
son aparentes y extensas en la porción basal de la vejiga,
formando una sombra lineal radiopaca paralela al borde
superior del pubis. La vejiga mantiene su capacidad de distensibilidad.1 Ocasionalmente el calcio se puede depositar
en las erosiones mucosas de la vejiga debido a procesos infecciosos no específicos. También las calificaciones pueden
ser demostradas alrededor de cuerpos extraños.12
Las ureteroectasias y cálculos perinefríticos tienen valor predictivo en determinar la presencia o ausencia de
ureterolitiasis, el halo circunferencial y la densidad del tejido indica calcificación pélvica o abdominal, determinando que la calificación es ureteral, si se observan lesiones
lineales o curvilíneas proyectadas en abdomen o pelvis indicando calcificación puede ser confundido con flebolito
(Figuras No. 11c y 11d).12
9. Calcificaciones entéricas. Su localización es únicamente
en el tracto gastrointestinal, puede ser en cualquier parte de su trayecto. Los más comunes de encontrar son los
enterocolitos, que se localizan en áreas de estenosis, divertículos y donde producen obstrucción de cualquier
etiología; la calcificación intraluminal del tubo digestivo
presenta una superficie lisa, con estructura interna radiopaca, facetada, laminada, las capas que lo componen
son únicas o múltiples y su distribución en la RA es en
las zonas ocupadas por el intestino (Figuras No. 12 a y
12 b), pueden ser móviles y pueden acompañar o ser la
causa de bloqueo intestinal (íleo biliar).6
El enterocolito clínicamente más importante es el
apendicolito, de aspecto redondeado u oval, son lamina-
B
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Figura No. 11. Calcificaciones uretero-vesical: a y b) cálculo vesical c y
d) urograma excretor con cálculo
ureteral (flecha corta) vesical (flecha
larga).
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dos, facetados y de tamaño menor a 5 mm (Figuras No.
12c y 12d). El 10-15% se presentan en apendicitis aguda,
su presencia indica en 80% de las veces una apendicitis
complicada con perforación o formación de absceso
apendicular.10,12
El divertículo de Meckel puede presentar litiasis facetada, con similares características ya mencionadas y con
la particularidad de localizarse en el cuadrante inferior
derecho.
La presencia de colecciones comunicadas al tracto digestivo presenta condiciones propicias para la precipitación de
calcio. El conjunto de pH, la persistencia de líquido o detritus celulares y las áreas de isquemia son los responsables de
la formación de calcificaciones. El drenaje inadecuado puede formar enterocolitos en el interior del intestino. Una calcificación de gran tamaño y morfología circular o semilunar
en cuadrante inferior derecho es característica de un mucocele calcificado.11
El infarto de los apéndices epiploicos puede ocasionar calcificaciones de aspecto quístico, adyacentes al
colon, distendidos por gas y principalmente en la porción ascendente del mismo, puede ser cambiante su
posición dada la movilidad de la porción del colon
afectada.11
B
A
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C
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Los adenocarcinomas mucinosos del estómago y del colon contienen en su interior pequeños depósitos de calcio
moteados o puntiformes que se limitan a la masa tumoral o
afectan a ganglios linfáticos loco-regionales. Algunos adoptan morfología nodular y radiopaca, es posible que sean móviles, pueden reflejar depósitos de sales de calcio en áreas
de necrosis con grasa calcificada lo cual es consecuencia de
procesos infecciosos localizados.10,11
10. Calcificaciones tumorales. Las masas calcificadas presentan diversas apariencias radiológicas, la morfología típica
se identifica como calcificaciones de bordes irregulares,
arquitectura interna compleja, densidades moteadas,
áreas radiolucentes y gruesas. Las calcificaciones en
masas sólidas presentan un aspecto no geométrico, con
irregularidad en la disposición del depósito de calcio, en
algunos casos la radiopacidad interna es más evidente
que en otros y serán diferentes de acuerdo a su localización intra o extraperitoneal.1
Las masas con calcificaciones son más frecuentes en niños, los neuroblastomas presentan un patrón de calcificación espiculado en “rayos de sol”, que irradian desde el área
central de la lesión hasta su periferia, pueden cursar asintomáticos hasta ser grandes masas con calcificación central (Figuras No. 13a y 13b).
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Figura No. 12. Calcificación enteral (flechas):
a, b, c y d) apendicolito en apendicitis aguda.
A
B
C
En el carcinoma hepatocelular fibrolamelar se registran calcificaciones centrales, nodulares o estelares y típicamente de pequeño tamaño en relación con las proporciones del tumor (Figura No. 13c). La mayor parte de
los tumores hepáticos calcificados se presentan en menores de cinco años y son hepatoblastomas o hemangioendoteliomas.11
En páncreas se presentan el 10% de las calcificaciones tumorales, en caso de cistoadenomas o cistoadenocarcinomas.
La presencia de múltiples flebolitos adyacentes al páncreas
sugiere el diagnóstico de linfangioma cavernoso, tumor pancreático poco frecuente.11
En la pared de las neoplasias epiteliales, papilares y sólidas del páncreas como el adenocarcinoma ductal, desarrolla calcificaciones lineales periféricas.11
Algunos adenocarcinomas mucinosos de estómago y colon contienen en su interior pequeños depósitos de calcio
moteados o puntiformes. La mayor parte en pacientes menores de 40 años, las calcificaciones se limitan a la masa tumoral, ganglios linfáticos regionales, el omento adyacente,
focos metastáticos hepáticos. Aproximadamente el 5% de los
leiomiomas presentan calcificaciones.11
En el 10% de los tumores de Wilms se visualizan calcificaciones periféricas y similares a las quísticas, la segunda
neoplasia más frecuente de la infancia es el neuroblastoma,
originado en la médula adrenal. Aproximadamente el 10%
tiene su origen fuera de la glándula, en los ganglios linfáticos. Las calcificaciones se dan en el 50%, como una masa
única, amorfa.
La mayoría de los teratomas se localizan en la parte superior del abdomen superior cercano a la línea media, la
Figura No. 13. Calcificación tumoral: a
y b) neuroblastoma c) tumor hepático
mayoría presenta espículas calcificadas visibles de cartílago
o hueso. En ocasiones pueden visualizarse dientes, seudodedos o seudomiembros. Los hemangiomas cavernosos retroperitoneales se presentan como masas de gran tamaño
que contienen flebolitos.1,11
11. Otras calcificaciones. En este grupo nombraremos las
calcificaciones menos frecuente y aquellas lesiones que
pueden simular calcificaciones y son:
Figura No. 14.
Calcificación
músculotendinosas: a) músculo psoas (flecha).
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Conclusión
B
A
Figura No. 15. Calcificaciones óseas: a y b) osteofítos y sindesmofitos (flecha)
Las lesiones cutáneas de la pared abdominal (las cicatrices)
producen densidades lineales que simulan calcificaciones. En
los estados hipercalcémicos y en la calcinosis idiopática se presentan calcificaciones de los tejidos blandos superficiales en diferentes zonas del organismo (Figura No. 14).
Es muy frecuente y común identificar la calcificación de
los núcleos pulposos o de los ligamentos anulares de la columna lumbar así como las calcificaciones de los cartílagos
costales, los cuales son llamados sindesmofitos y costoesclerosis respectivamente11 (Figuras No. 15a y 15b).
La presencia de granulomas o zonas de tejidos infartados
forman calcificaciones distróficas con similares características
pero de difícil localización, son poco frecuentes y se debe
tomar como diagnóstico de exclusión ante una calcificación
inespecífica.
De todas las calcificaciones descritas se debe hacer notar
que pueden existir factores como la respiración, movilidad
de las estructuras huecas, migración, crecimiento de masas
y fístulas que pueden condicionar a errores diagnósticos al
tratar de precisar origen y etiología.
Se realiza el presente artículo con base fundamental en
la experiencia, seguimiento y correlación clínica de los
hallazgos radiográficos. Haciendo énfasis que la RA es el
primer estudio radiológico para valorar la patología abdominal. Las calcificaciones son un hallazgo frecuente
en la RA y a menudo subvaloradas, por lo cual el conocimiento de las diferentes características ante la presencia de una calcificación representa un factor indispensable en el conocimiento del origen de tales
calcificaciones. Los aspectos que se deben evaluar de
una calcificación en la RA son la localización, movilidad,
cantidad, los contornos y densidad central, sin olvidar
en ningún momento el sexo y la edad del paciente. En
ocasiones será necesario el empleo de diversas proyecciones o bien auxiliarse de otros métodos de imagen para caracterizar una calcificación y determinar su participación en la patología que presenta el paciente.
Durante muchos años algunos autores han realizado
descripciones de las calcificaciones abdominales desde
diferentes perspectivas. Proponemos un sistema práctico
para definir adecuadamente una calcificación.
Las calcificaciones abdominales observadas en RA de
acuerdo a nuestra experiencia, tienen un valor diagnóstico importante, consideramos necesario realizar la clasificación de acuerdo a la localización de las mismas para favorecer la valoración y orientación tanto clínica como
radiológica, es importante ante una calcificación determinar si se localiza en un órgano sólido, en la luz de una
víscera hueca, en estructuras vasculares o bien si es parte de los tejidos blandos. Secundariamente podremos obtener información para determinar si es una calcificación
patológica, si se formó en respuesta a una agresión tisular (infección o trauma) o bien si forma parte del proceso normal de envejecimiento del individuo.
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