Beneficios y servicios para miembros

Beneficios y servicios
para miembros
Como miembro de Horizon NJ Health, usted obtiene los beneficios
y servicios a los que tiene derecho con el programa NJ FamilyCare.
La atención médica y los servicios que recibe a través de Horizon
NJ Health son gratis o de bajo costo. Su paquete de beneficios está
determinado por su nivel de ingresos, la cantidad de personas que
componen su familia y lo que establece el programa NJ FamilyCare.
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
Si no está seguro si un servicio está cubierto, simplemente
llame a Servicios a los miembros y pregunte. Llame sin cargo al
1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325). Las personas que tengan
problemas auditivos o del habla pueden usar nuestro servicio
TTY llamando al: 1-800-654-5505.
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
Abortos y servicios relacionados
Con cobertura de Fee-for-Service para abortos electivos/inducidos. Con cobertura de Horizon NJ Health para abortos espontáneos
Abuso de sustancias
(pacientes ambulatorios
y atención intensiva para
pacientes ambulatorios)
Con cobertura de Fee-for-Service
Abuso de sustancias (pacientes
hospitalizados y ambulatorios)
Con cobertura de Horizon NJ Health para miembros de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen la cobertura de Fee-for-Service
Abuso de sustancias (residencial:
centro de rehabilitación y
residencial a corto plazo)
Con cobertura de Fee-for-Service
Sin cobertura
Abuso de sustancias
(tratamiento de día/
hospitalización parcial)
Con cobertura de Fee-for-Service
Sin cobertura
NJ FAMILYCARE D
Sin cobertura
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Acupuntura
Con cobertura cuando es proporcionada por un médico con licencia
La cobertura se limita a cuando
el servicio se presta como una
forma de anestesia relacionada
con cirugías cubiertas realizadas
por un médico con licencia
Alimentos especializados
(alimentos médicos)
La cobertura se limita a suplementos nutricionales que requieren de supervisión médica para los miembros con alteraciones
congénitas del metabolismo y afecciones congénitas relacionadas. Los alimentos médicos y las dietas especiales para todas las
demás afecciones médicas no están cubiertos
Sin cobertura
Aparatos ópticos
Con cobertura para lentes de contacto y anteojos seleccionados en los siguientes casos:
• Para personas menores de 18 años y mayores de 60 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos una vez al año en caso de que cambie la receta
• Para personas de 19 a 59 años: reemplazo de lentes de contacto o de anteojos cada dos años en caso de que cambie la receta
El reemplazo de lentes de contacto o de anteojos puede proporcionarse con mayor frecuencia en caso de cambios importantes en la visión. Los exámenes y los
accesorios de los lentes de contacto están cubiertos únicamente cuando se consideren médicamente necesarios en lugar de los anteojos
Atención médica de día
Atención médica de
emergencia/Servicios de
emergencia
Con cobertura
Con cobertura
Sin cobertura
Con cobertura con un
copago de $10 para los
servicios en la sala de
emergencias
Con cobertura con un copago de
$35 para los servicios en la sala
de emergencias, excepto cuando es
remitido por un PCP por servicios
que deberían haber sido
prestados en el consultorio del PCP
o al momento de la hospitalización
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
Atención primaria, atención
especializada y servicios de
salud para la mujer
Con cobertura
Audiología
Con cobertura
Centros de atención médica
intermedia Discapacidad
intelectual
Con cobertura de Fee-for-Service
Dental
Los servicios preventivos y de diagnóstico (exámenes, limpiezas y radiografías) están cubiertos
dos veces por año.
Los servicios de restauración (obturaciones, tratamiento de conductos y coronas) están cubiertos
para los dientes que necesiten reparación debido a una enfermedad o lesión
Los servicios de periodoncia (prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de las encías)
están cubiertos
* Autorización previa necesaria para coronas, prótesis dentales extraíbles, dentaduras totales
y parciales, ortodoncia, periodoncia y servicios de cirugía bucal
Desintoxicación subaguda
controlada médicamente y
desintoxicación mejorada
controlada médicamente
Con cobertura de Fee-for-Service
Días de necesidad social
Con cobertura de Fee-for-Service; limitado a 12 días de hospitalización como máximo
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura con un copago
de $5 para cada visita. Sin
copago para visitas de
control para niños sanos,
tratamientos/exámenes para
detectar plomo, vacunas
correspondientes a la edad,
atención prenatal o pruebas
de Papanicolaou
Con cobertura con un copago de
$5 para cada visita durante el
horario de atención. Copago de
$10 para cada visita fuera del
horario de atención. Sin copago
para visitas de control de niños
sanos, tratamientos/exámenes
para detectar plomo, vacunas
correspondientes a la edad o
servicios dentales preventivos.
Copago de $5 para la primera
visita prenatal, luego sin copagos
subsiguientes
Con cobertura para los miembros
menores de 16 años
Sin cobertura
Con cobertura con un
copago de $5, excepto para
odontología preventiva
Con cobertura con un
copago de $5, excepto para
odontología preventiva
Sin cobertura
Sin cobertura
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
Enfermería privada
Enfermero partero
Enfermero practicante
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura para los miembros menores de 21 años
Con cobertura si se obtiene
autorización de Horizon NJ Health
Con cobertura
Con cobertura con un copago
de $5 para cada visita,
excepto para las visitas de
atención prenatal
Con cobertura con un copago de
$5 para la primera visita de
atención prenatal. Copago de $10
para servicios prestados fuera del
horario de atención. Sin copago
para servicios preventivos para
recién nacidos con cobertura de
Fee-for-Service
Con cobertura con un copago
de $5 para cada visita,
excepto para los servicios de
atención preventiva
Con cobertura con un copago de
$5 para cada visita durante el
horario de atención, excepto para
los servicios de atención preventiva.
Copago de $10 para cada visita
fuera del horario de atención
Con cobertura
Con cobertura, incluidos exámenes médicos, servicios dentales, de la vista, de la audición y servicios de exámenes para detectar
plomo. Con cobertura para los servicios de tratamiento identificados a través de los exámenes
La cobertura se limita a la
atención de niños sanos, vacunas,
tratamientos y exámenes para
detectar plomo, y exámenes de
audición para recién nacidos
Equipo médico duradero
y Dispositivo de tecnología
de asistencia
Con cobertura
La cobertura se limita a
determinados equipos. Hable con
su médico o llame a Servicios a
los miembros para obtener más
información
Exámenes para detectar
abuso sexual y pruebas de
diagnóstico relacionadas
Con cobertura de Fee-for-Service
EPSDT (Evaluación, Diagnóstico
y Tratamiento Periódicos y
Tempranos)
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
Medicamentos con receta
(administrados por el médico)
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura con un copago
de $1 para medicamentos
genéricos y de $5 para medicamentos de marca. Incluye los
medicamentos antipsicóticos
atípicos, Suboxone y Subutex,
o cualquier otro medicamento
dentro de esta categoría cuando
se use para el tratamiento de
la dependencia a opiáceos y
medicamentos que podrían no
estar incluidos en la cobertura
de la Parte D de Medicare. Sin
cobertura para medicamentos
para tratar la disfunción eréctil
y medicamentos no cubiertos
por un formulario de la Parte D
de Medicare de un tercero
Con cobertura con un copago de $5
para medicamentos genéricos y de
marca. En caso de suministros superiores a 34 días, se aplica un copago
de $10. Incluye los medicamentos
antipsicóticos atípicos, Suboxone y
Subutex o cualquier otro medicamento dentro de esta categoría
cuando se use para el tratamiento
de la dependencia a opiáceos y
medicamentos que podrían no estar
incluidos en la cobertura de la Parte
D de Medicare. Sin cobertura para
medicamentos de venta libre, medicamentos para tratar la disfunción
eréctil y medicamentos no cubiertos
por un formulario de la Parte D de
Medicare de un tercero
Con cobertura de la Parte B de Medicare
Medicamentos con receta
(en farmacias minoristas)
Con cobertura, incluidos los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex, o
cualquier otro medicamento dentro de esta categoría cuando se use para el tratamiento de
la dependencia a opiáceos y medicamentos que podrían no estar incluidos en la cobertura de
la Parte D de Medicare. Sin cobertura para medicamentos para tratar la disfunción eréctil y
medicamentos no cubiertos por un formulario de la Parte D de Medicare de un tercero
Metadona (mantenimiento
y administración)
Con cobertura de Fee-for-Service
Ortopedia
Con cobertura
Sin cobertura
Con cobertura. Con cobertura de Fee-for-Service cuando los servicios no son proporcionados por un médico de Horizon NJ
Health. La cobertura incluye historia clínica y exámenes físicos (incluidos pélvicos y de mamas), pruebas de laboratorio y de
diagnóstico, fármacos y productos biológicos, dispositivos y suministros médicos, asesoramiento, supervisión médica continua,
continuidad de la atención y asesoramiento genético
La cobertura incluye historia
clínica y exámenes físicos (incluidos
pélvicos y de mamas), pruebas
de laboratorio y de diagnóstico,
fármacos y productos biológicos,
dispositivos y suministros médicos,
asesoramiento, supervisión
médica continua, continuidad de la
atención y asesoramiento genético
Planificación familiar
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
Programa de atención de
tiempo parcial
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura de Fee-for-Service
Con cobertura de Fee-for-Service
Cuando lo autorice la División de
Asistencia Médica y Servicios de
Salud, se puede cambiar un día
de hospitalización relacionado con
la salud mental por dos días de
tratamiento con hospitalización
parcial, hasta la cantidad máxima
de días de hospitalización cubiertos
Prótesis
Con cobertura
La cobertura se limita a la
provisión inicial de un dispositivo
protésico que reemplaza de modo
total o parcial y en forma
temporal o permanente una parte
externa del cuerpo perdida o
dañada como resultado de una
enfermedad, una lesión o un
defecto congénito. Los servicios
de reemplazo y reparación
están cubiertos solo cuando sea
necesario debido a problemas
congénitos de crecimiento
Pruebas de diagnóstico para
pacientes ambulatorios
Con cobertura
Salud mental:
atención domiciliaria
Con cobertura de Horizon
NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean
miembros de la DDD tienen la
cobertura de Fee-for-Service
Programa hospitalario
de tiempo parcial
Con cobertura de
Fee-for-Service
Con cobertura de Horizon NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen
la cobertura de Fee-for-Service
Con cobertura
de Fee-for-Service
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura
La cobertura se limita a la
administración y al procesamiento
de sangre, a los cargos de
procesamiento y demás gastos
relacionados con las donaciones
autólogas de sangre
Servicios de agencia de
atención médica domiciliaria
Con cobertura, incluidos servicios de enfermería proporcionados por un enfermero registrado y/o auxiliar de enfermería
matriculado; servicio de asistencia médica domiciliaria; equipos y suministros médicos; servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional y del habla; servicios farmacéuticos; y equipos médicos duraderos
La cobertura se limita a enfermería
especializada proporcionada
o supervisada por un enfermero
registrado y asistencia médica
domiciliaria cuando el objetivo
del tratamiento es la atención
especializada. La cobertura incluye
los servicios sociales médicos
necesarios para el tratamiento
de la afección médica del miembro
Servicios de asistencia
de atención personal
Con cobertura de Horizon NJ Health por 40 horas semanales
como máximo. Con cobertura de Fee-for-Service por las horas
adicionales con aprobación previa
Servicios de audífonos
Con cobertura
Con cobertura para los miembros
menores de 16 años
Con cobertura en la comunidad así como también en ámbitos institucionales. Los servicios de habitación y comida se incluyen
únicamente cuando los servicios se ofrecen en el ámbito institucional (no en una residencia privada). La atención de hospicio
para niños menores de 21 años cubrirá tanto los cuidados paliativos como los curativos
Con cobertura en la comunidad
así como también en ámbitos
institucionales. Los servicios de
habitación y comida se incluyen
únicamente cuando los servicios se
ofrecen en el ámbito institucional
(no en una residencia privada).
La atención de hospicio cubrirá
tanto los cuidados paliativos como
los curativos
Sangre y plasma sanguíneo
Servicios de hospicio
Sin cobertura
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
Servicios de laboratorio
Con cobertura, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos
Servicios de maternidad
Con cobertura, incluidos los exámenes auditivos y la atención del recién nacido relacionada
Servicios de ortodoncia
La cobertura se limita a los miembros menores de
21 años que requieren de estos servicios por necesidad
médica, incluidos problemas de desarrollo o una lesión
en la mandíbula
La cobertura se limita a
los miembros menores de
19 años que requieren de
estos servicios por necesidad
médica, incluidos problemas
de desarrollo o una lesión
en la mandíbula
Servicios de podología
Con cobertura Sin cobertura para la atención de rutina para la higiene de los pies, incluidos el
tratamiento de durezas y callos, el retoque de uñas y otros tipos de atención para la higiene
cuando no hay una patología
Servicios de radiología
(terapéutica y de diagnóstico)
Con cobertura
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura, incluidas las pruebas
de rutina relacionadas con la
administración de medicamentos
antipsicóticos atípicos, con un
copago de $5 cuando no formen
parte de una visita al consultorio
La cobertura se limita a los miembros menores de 19 años que
requieren de estos servicios por necesidad médica, incluidos
problemas de desarrollo o una lesión en la mandíbula con un
copago de $5
Con cobertura con un copago
de $5 Sin cobertura para la
atención de rutina para la
higiene de los pies, incluidos el
tratamiento de durezas y callos,
el retoque de uñas y otros tipos
de atención para la higiene
cuando no hay una patología
Con cobertura con un copago de
$5 Sin cobertura para la atención
de rutina para la higiene de los
pies, incluidos el tratamiento de
durezas y callos, el retoque de
uñas y otros tipos de atención
para la higiene cuando no hay
una patología
Con cobertura con un copago de
$5 cuando no es parte de una
visita al consultorio
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE D
Con cobertura para 60 visitas por terapia,
por incidente, por año calendario
Con cobertura con un copago
de $5; limitado a 60 visitas por
terapia, por incidente, por año
calendario. La terapia del habla
para retrasos en el desarrollo,
excepto cuando es consecuencia
de una enfermedad, lesión o
defectos congénitos, no está
cubierta. Los servicios de
rehabilitación cognitiva se limitan
al tratamiento de afecciones
no crónicas y enfermedades y
lesiones graves
Con cobertura de Horizon NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen
la cobertura de Fee-for-Service
Con cobertura
de Fee-for-Service
Servicios de rehabilitación
(Terapia física, ocupacional
y del habla para pacientes
ambulatorios)
Con cobertura
Servicios de salud mental
para pacientes ambulatorios
(excepto los servicios de
atención de tiempo parcial)
Con cobertura de Horizon
NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean
miembros de la DDD tienen la
cobertura de Fee-for-Service
Servicios de transporte:
ambulancia de emergencia (911)
La cobertura se limita a ambulancia únicamente en caso de emergencias médicas
Servicios de un optometrista
Con cobertura para un examen de la vista de rutina por año
Con cobertura de
Fee-for-Service
NJ FAMILYCARE C
Con cobertura para un examen de la vista de rutina por
año con un copago de $5
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horizonNJhealth.com
Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Servicios en establecimientos
de enfermería (atención de
custodia, rehabilitación,
atención posaguda, atención
de enfermería especializada
y servicios en establecimientos
de enfermería especiales,
como por ejemplo, centros
que ofrezcan respiradores,
atención pediátrica a largo
plazo y tratamientos para
el SIDA)
La cobertura se limita a 30 días de
atención en centros de enfermería.
Si el miembro es admitido en
un hospital de cuidados agudos
durante esos 30 días, la cuenta del
período de 30 días se suspende y
se retoma una vez que el miembro
La cobertura está limitada únicamente a servicios de rehabilitación posteriores al alta
vuelva a ingresar al centro de
en un hospital de cuidados agudos, si ocurre en un entorno adecuado para la rehabilitación.
enfermería. Después de 30 días
La atención de custodia no está cubierta
en un centro de enfermería, el
miembro será dado de baja en
Horizon NJ Health y recibirá
servicios de Fee-for- Service. El
límite de 30 días no se aplica para
los servicios de rehabilitación
para pacientes hospitalizados
Sin cobertura
Servicios hospitalarios de
salud mental para pacientes
hospitalizados (incluidos
hospitales psiquiátricos)
Con cobertura de Horizon
NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean
miembros de la DDD tienen la
cobertura de Fee-for-Service
Con cobertura
de Fee-for-Service
Servicios hospitalarios
(pacientes ambulatorios)
Con cobertura
Servicios hospitalarios
(pacientes hospitalizados)
Con cobertura
Servicios médicos recibidos
en hogares de grupo y en
instituciones residenciales de
tratamiento de la DYFS
Con cobertura
Servicios quiroprácticos
La cobertura se limita a la manipulación de la columna vertebral
Con cobertura de
Fee-for-Service
Con cobertura de Horizon NJ Health para miembros
de la DDD. Quienes no sean miembros de la DDD tienen
la cobertura de Fee-for-Service
Con cobertura con un copago de $5, excepto para
servicios preventivos
Sin cobertura
La cobertura se limita a la
manipulación de la columna
vertebral con un copago de $5
Sin cobertura
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Lo que cubre
Horizon NJ Health
BENEFICIO
TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS
NJ FAMILYCARE A
Suministros médicos
Con cobertura
Suministros y equipos
para la diabetes
Con cobertura
NJ FAMILYCARE ABP
NJ FAMILYCARE B
NJ FAMILYCARE C
NJ FAMILYCARE D
Cobertura limitada. Hable con
su médico o llame a Servicios a
los miembros para obtener más
información.
Cobertura limitada a 60 visitas por terapia, por incidente,
por año calendario
La cobertura se limita al
tratamiento de afecciones no
crónicas y enfermedades y
lesiones graves. Limitada a 60
visitas por terapia, por incidente,
por año calendario
Terapia cognitiva
Con cobertura
Trasplante de órganos
Con cobertura para los costos médicos relacionados con trasplantes para el donante y el receptor, incluidos los costos de hospitalización de ambos
Transporte a servicios
médicamente necesarios:
ambulancia en casos que no
sean de emergencia, unidades
móviles de cuidados intensivos
y coches para inválidos
Con cobertura de Fee-for-Service a través de LogistiCare. Para programar, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933
(TTY: 1-866-288-3133)
Transporte a servicios
médicamente necesarios:
servicios de transporte
(pases y billetes de autobús
y tren, servicio de automóvil,
reembolso por millas)
Con cobertura de Fee-for-Service a través de LogistiCare.
Para programar, llame a LogistiCare al 1-866-527-9933
(TTY: 1-866-288-3133)
Sin cobertura
Sin cobertura
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Servicios que no están cubiertos por Horizon
NJ Health ni por el programa Fee-for-Service
Los servicios que no están cubiertos por Horizon NJ Health ni por el programa
NJ FamilyCare incluyen los siguientes:
• Todos los servicios que no sean médicamente
necesarios proporcionados, aprobados o
coordinados por un médico participante de
Horizon NJ Health (dentro del alcance de su
práctica), salvo los servicios de emergencia
• Cualquier servicio o artículo por el cual el
proveedor normalmente no cobra
• Servicios o cirugías de carácter estético,
excepto cuando sean médicamente necesarios
y estén aprobados
• Servicios en los cuales los registros de atención
un proveedor puede verificar los costos o los
médica no reflejen los requisitos del procedimiento ingresos disponibles por medio de otra evidencia
descrito o el código de procedimiento utilizado
que acepte el programa NJ FamilyCare.
por el proveedor
• Servicios prestados en una institución psiquiátrica para
• Servicios prestados por un familiar inmediato
pacientes hospitalizados, que no sea un hospital de
o un miembro del grupo familiar
cuidados agudos, para pacientes que sean mayores
de 21 y menores de 65 años
• Servicios que involucren el uso de equipos en
centros en los que la compra, el alquiler o la
construcción de estos no ha sido aprobada por
el estado de Nueva Jersey
• Servicios prestados fuera de los Estados Unidos
y sus territorios
• Servicios de diagnóstico y tratamiento de
• Procedimientos experimentales o procedimientos • Servicios que resulten de una afección relacionada
infertilidad (incluso la reversión de esterilizaciones
que no estén aprobados como efectivos, incluidos con el trabajo o una lesión accidental cuando los
y las visitas al consultorio médico y clínico, los
los trasplantes de órganos experimentales
beneficios estén disponibles por medio de una
medicamentos, los servicios de laboratorio,
ley de compensación de los trabajadores, ley
los servicios radiológicos y de diagnóstico y los
• Servicios prestados por el gobierno federal
de
beneficios
por
discapacidad
temporal,
ley
procedimientos quirúrgicos relacionados)
o en una institución dirigida por este, como
de enfermedad ocupacional u otra ley similar
la Administración de la Salud de los Veteranos
• Servicios prestados sin cargo. Los programas
(Veterans Health Administration)
• Servicios proporcionados mientras la persona
que se ofrecen de forma gratuita por medio de
se encuentra en servicio militar activo o que
entidades públicas o voluntarias deben utilizarse
• Atención de relevo
comenzaron mientras la persona prestaba
en la mayor medida posible.
• Curas de reposo, artículos y servicios
dichos servicios
• Cualquier servicio cubierto por cualquier otra
de comodidad personal y conveniencia y
•
S
ervicios
o
artículos
reembolsados
según
la
póliza de seguro u otro sistema de beneficios de
suministros que no estén directamente
presentación de un estudio de costos en el que
salud privado o gubernamental o responsabilidad
relacionados con la atención del paciente.
no
hay
evidencia
que
respalde
los
costos
en
los
de terceros
Entre los ejemplos se incluyen comidas para
que supuestamente se incurrió o los ingresos del
acompañantes y cargos telefónicos.
beneficiario para compensar esos costos Si no se
encuentran disponibles los registros financieros,
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare
ni Horizon NJ Health para NJ FamilyCare D
• Biorretroalimentación
• Terapia del sueño
• Servicios cosméticos
• Servicios especiales educativos y de apoyo
• Atención de custodia
• Servicios con orden judicial
• Tratamiento de un trastorno de la articulación
temporomandibular, incluida la colocación directa
de una prótesis en el diente
• Servicios experimentales y de investigación
• Termogramas y termografía
• Queratotomía radial
• Programas para bajar de peso o suplementos dietarios,
salvo operaciones quirúrgicas, procedimientos o
tratamientos de la obesidad cuando estos son aprobados
por Horizon NJ Health
• Terapia recreativa
• Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias
• Atención y servicios de instituciones religiosas,
no médicas
• Programas psiquiátricos en centros residenciales
para tratamientos
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Servicios a los miembros:1-877-7NJ-HEALTH
Equipos médicos duraderos y suministros
limitados cubiertos por NJ FamilyCare D
La cobertura se limitada a lo siguiente:
• Monitores de apnea
• Monitores de marcapasos
• Equipo para el baño (no se cubre el equipo
que es colocado permanentemente)
• Terapia parenteral y servicios/suministros relacionados
• Cateterismo y suministros relacionados
• Inodoros
• Colchones/almohadillas de presión (no se cubren los de
baja pérdida de aire ni las camas de aire fluidizadas)
• Reparaciones de equipos médicos duraderos
(Durable Medical Equipment, DME)
• Dispositivos de asistencia respiratoria y suministros
relacionados
• Nutrición entérica y servicios/suministros
relacionados
• Máquinas de succión y suministros relacionados
• Camas de hospital (manuales, semieléctricas y
completamente eléctricas) y equipo relacionado
• Elevadores para pacientes y equipo relacionado
• Equipo de nutrición parenteral total (Total Parenteral
Nutrition, TPN) y suministros relacionados
• Suministros para traqueotomía
• Bombas de insulina y suministros relacionados
• Aparato de tracción/trapecio
• Sillas de ruedas manuales (las motorizadas no
están cubiertas)
• Accesorios para sillas de rueda
• Nebulizadores y suministros relacionados
• Suministros para ostomía/ileostomía/yeyunostomía
• Suministros para cuidado de heridas
• Cierre asistido por vacío (vacuum assisted closure, VAC)
para heridas y suministros relacionados
• Oxígeno y equipos/suministros relacionados
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