Guia de estudio Unidad 2_definitiva

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
En el transcurso de esta Unidad, desarrollaremos algunos conceptos vinculados al
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en sus distintas etapas, dándole al tema un
encuadre general que nos permita luego su aplicación práctica al paciente en estado
crítico, independientemente de su edad y de su patología.
1. Que el estudiante se concientice respecto de la importancia de la aplicación del
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y se habitúe a su utilización como
instrumento metodológico por excelencia.
2. Que el estudiante aplique a través de casos prácticos dicho instrumento.
El Proceso de Atención de Enfermería
El PAE permite consensuar aspectos vinculados a la valoración, la formulación de
diagnósticos, la planificación y ejecución de cuidados y la evaluación. A su vez
posibilita la
sistematización, organización
y
dar coherencia interna al Plan de
cuidados de enfermería. Como Ud. ya sabe, el PAE consta de 4 fases, todas ellas
íntimamente vinculadas entre sí, a saber:
-
valoración,
1
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
-
formulación de diagnósticos,
-
planificación y ejecución de cuidados, y
-
evaluación de los mismos
Cada etapa implica la necesidad de contar con conocimientos científicos vinculados a
las Ciencias Biológicas, Sociales y Humanas. Cada una de las fases se halla vinculada
directamente a la anterior y posterior. Es frecuente que los enfermeros sepamos QUÉ
y CUALES son los cuidados a practicar en cada caso, lo que no es frecuente es que
los cuidados se fundamenten en Diagnósticos de Enfermería. Y esto último es
fundamental del quehacer profesional.
Esto supone una reflexión crítica sobre el siguiente hecho: la aplicación de un
tratamiento Médico, SIEMPRE se basa en un Diagnóstico Médico -presuntivo o
certero- Ahora bien, la pregunta que debemos formularnos es: ¿Por qué los
enfermeros no hacemos lo mismo…?
Indudablemente el PAE se erige como la
herramienta científica por excelencia la cual nos propone una organización de
nuestros saberes y haceres que giran alrededor de nuestro eje disciplinar: el cuidado.
Por ello, en esta unidad trabajaremos detalladamente cada una de las etapas
adoptando en cada caso una postura desde la cátedra en relación a cada una de ellas.
Comencemos por la:
1) Primera etapa del PAE: la VALORACION
Ella se caracteriza por la recolección de información vinculada a distintos aspectos.
Para poder desarrollarla adecuadamente debemos contar con un encuadre teórico que
sistematice dicha recolección. En nuestro caso, trabajaremos desde la perspectiva
teórica del Modelo de Virginia Henderson: las 14 Necesidades Básicas Humanas,
y por otro lado, como otra posibilidad, los 11 Patrones Funcionales de Marjory
Gordon, el alumno puede optar por la que le resulte mas práctica y conveniente.
Hemos optado el desarrollo de ambas, dado que son los de uso mas frecuentes en
nuestro medio. En el primer ciclo de nuestra carrera -modalidad presencial-, utilizamos
los Patrones de Gordon a los fines de la valoración. No obstante ello, desde la cátedra,
adherimos al modelo de Virginia Henderson, habida cuenta de que consideramos que
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el mismo se adecúa mejor al paciente crítico por su grado de DEPENDENCIA de
Enfermería y por un alto compromiso desde la perspectiva biológica (sin dejar de lado
su área sicológica, social y cultural). No obstante ello, resulta conveniente mencionar
que, en el ejercicio profesional, cada profesional tiene libre albedrío para optar por
una opción distinta a la propuesta,( Gordon, Rogers, Peplau, etc.)
MODELO TEORICO DE LAS NECESIDADES BASICAS HUMANAS DE VIRGINIA
HENDERSON
Virginia Henderson (Kansas, Estados Unidos 1897 - 1996), fue una
enfermera teorizadora que incorporó los principios fisiológicos y
psicológicos a su concepto personal de enfermería. Según esta
autora, todos los seres humanos, independientemente de nuestra
raza, cultura y aspectos diferenciales, compartimos necesidades
comunes. Desde su Teoría denominada de SUPLENCIA o AYUDA,
Enfermería cumple un rol fundamental en la satisfacción de dichas necesidades. En
virtud de ello, es que debemos considerar aspectos que nos permitan valorar el grado
de satisfacción de cada necesidad a fin de formular nuestros diagnósticos y a partir de
los mismos, efectuar un Plan de Cuidados o intervenciones de Enfermería
conducentes a dar respuestas satisfactorias a las necesidades que se detectaron
alteradas.
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el
conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas de modo independiente, pero
cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se
satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud tornándose e paciente en un
sujeto dependiente. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la
persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de
dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o
relacionadas a una falta de conocimientos.
Factores permanentes que afectan a las necesidades básicas:
• Edad
• Temperamento: estado emocional o disposición de ánimo:
• Normal.
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• Eufórico.
• Ansiedad, temor, agitación o histeria
• Deprimido o hipoactivo.
• Situación social o cultural.
• Capacidad física e intelectual:
Factores variables que modifican las necesidades básicas:
Marcados trastornos del equilibrio, de líquidos y electrolitos, incluidos los estados de
inanición, vómitos perniciosos y diarrea.
Falta aguda de oxígeno.
Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).
Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).
Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente
anormales.
Estados febriles agudos debidos a toda causa.
Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.
Una enfermedad transmisible.
Estado preoperatorio.
Estado postoperatorio
Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento.
Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.
Funciones de Enfermería:
Enfermería tiene una función primordial de ayuda a individuos sanos y enfermos.
Ejerce como miembro del equipo médico.
Actúa independientemente del médico.
Posee conocimientos en los campos de Ciencias Sociales y Biológicas.
La enfermera puede y debe evaluar las necesidades humanas básicas.
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El fomento de la salud es más importante que el cuidado de la enfermedad. La salud
es una cualidad para la vida.
Afirmaciones teóricas:
En la relación enfermera-paciente hay tres niveles:
• La/el enfermera/o como sustituta/o del paciente. Éste se dará siempre que el
paciente tenga un proceso grave, que por falta de conocimiento, fuerza o voluntad, no
pueda sentirse completo e independiente, es una situación temporal donde la
enfermera lo suple totalmente.
• Como ayuda del paciente. Queda claro que corresponde a un grado menor de
implicación. La enfermera presta servicios concretos pero deja que desarrolle una
parte de su independencia.
• Como compañera del paciente. La enfermera en este caso supervisa y educa al
paciente pero es él mismo el que realiza sus cuidados.
Henderson defiende la independencia funcional de la enfermería respecto a la del
médico, pero reconoce la gran relación que existe entre uno y otro dentro del ámbito
de trabajo, hasta el punto que algunas funciones se superponen. Utilizó el método
deductivo de razonamiento lógico para desarrollar su teoría.
Relación Enfermera - Paciente
Virginia Henderson sostiene que la enfermera ha
de adentrarse en el interior de cada paciente para saber
no sólo lo que este desea, sino además, lo que necesita
para mantenerse en vida o recobrar la salud. En sus
palabras:
“Es ella, temporalmente, la conciencia para el inconsciente; el apego a la vida
para el suicida, la pierna para el amputado; los ojos para quien acaba de perder
la vista; un medio de locomoción para el recién nacido; el conocimiento y la
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confianza para la joven madre; la voz de los que están demasiado débiles para
hablar o se niegan a hacerlo y así sucesivamente”
Ahora bien, ¿Cuáles son las necesidades básicas humanas? ¿qué tendremos en
cuenta al momento de valoración de las mismas?
A continuación, le presentaremos las dos opciones propuestas para Valorar al
paciente Críticamente enfermo,
•
14 Necesidades Básicas Humanas según el Modelo de Virginia Henderson
•
11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon
14 NECESIDADES BASICAS HUMANAS (Según el Modelo de Virginia Henderson)
1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
Cuando un enfermero se propone valorar incluir aspectos tales como: Frecuencia
respiratoria, tipo de respiración, factores que la modifican. Posición del paciente,
posición que mejora la entrada de aire, Coloración de piel y mucosas, valores de
Saturometrìa, (gases en sangre), ruidos respiratorios a través de la auscultación,
Presencia de secreciones, tipos, músculos utilizados para respirar. Tiene en cuenta
además, el control de algunos aspectos ambientales, tales como la temperatura
corporal y del ambiente, humedad, sustancias irritantes y olores, alergias, etc.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
La enfermera debe conocer aspectos nutricionales y psicológicos de la alimentación y
establecer una supervisión constante sobre los alimentos que el paciente ingiere,
teniendo en cuenta: gustos, hábitos, pautas culturales, si tiene la dentición adecuada
para la alimentación que se le trae desde cocina, si la dieta es compatible con la
patología del paciente, presencia de dificultad para la succión, deglución, posición del
paciente para alimentarse. Deberá tener un control estricto de los ingresos de líquidos
por distintas vías, respetando el Plan de Hidratación que se indique. Si tiene
alimentación enteral o parenteral, valorará el cumplimiento de las prescripciones y
protocolos de cuidados en cada caso, si presenta alguna intolerancia, residuo gástrico,
etc.
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3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS
La enfermera deberá observar si la eliminación es normal llevando el Balance
Hidroelectrolítico. Cuantificando la excreción de orina, las características y frecuencia
de las deposiciones, valorando el sudor, la producción de vómitos, el débito por SNG,
drenajes, etc. Incluye además la higiene y protección de la piel contra la irritación.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LA DEBIDA POSTURA
Deberemos considerar la necesidad de efectuar
cambios posturales, periódicos,
conservación de posiciones anatómicas y la prevención de úlceras por decúbitos,
incluye la rehabilitación.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Hace referencia a la existencia del dolor, a la presencia de alguna rutina que facilita el
dormir, hábitos en relación al sueño, posiciones que el paciente adopta para el
descanso, uso de medicamentos para dormir, etc.
6. NECESIDAD DE SELECCIONAR LA ROPA ADECUADA
En el caso de un paciente critico, lo usual es que se halle desnudo en el Servicio, no
obstante ello, si fuera factible, es importante reducir al mínimo la interrupción de
costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir mas confortable y
respete su pudor.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO
Se valorará la T corporal determinando los factores que pueden modificarla, intentando
mantenerla dentro de los límites normales por medio de ropas adecuadas y la
modificación de la temperatura ambiente (macroclima o microclima en el caso de
bebés en incubadoras)
8. NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER LA PIEL
Tiene en cuenta el valor psicológico de la higiene y el confort, aparte del fisiológico. El
número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y
la voluntad del paciente. Es fundamental valorar cambios en la integridad cutánea,
coloración de la piel, cambios, etc.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LOS DAÑOS A
OTRAS PERSONAS
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Hace referencia a la valoración de riesgos potenciales o reales de autolesión y a la
protección de sí mismo y de las personas que le rodean. El enfermero debe velar por
la seguridad de sus pacientes, adelantándose a la producción de accidentes.
10.
NECESIDAD
DE
COMUNICARSE
CON
OTROS
PARA
EXPRESAR
EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES, O “SENSACIONES”
En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el
bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse a sí mismo y cambiar ciertas
condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no
puede ser cambiado. Una adecuada valoración en tal sentido permite darse cuenta en
muchas ocasiones determinados estados responden, simplemente, a la necesidad de
ser escuchado.
11. NECESIDAD DE PRACTICAR SU RELIGIÓN
Debemos valorar aspectos culturales y necesidades de asistencia religiosa, con una
actitud de Respeto y tolerancia a la raza, color, creencias y valores.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO QUE DE LA SENSACIÓN DE UTILIDAD
Se valorará el grado de aceptación del rol de cada uno.
13. NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE RECREO
Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los
familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del
mismo.
14. NECESIDAD DE APRENDER A SATISFACER LA CURIOSIDAD, AFÁN QUE
CONDUCE AL DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD
La orientación y la educación forman parte de los cuidados básicos de Enfermería
para con la mayoría de las personas.
11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Los Patrones Funcionales de salud, fueron creados por Marjory
Gordon a mediados de los años 70, para enseñar a sus alumnos, de
la Escuela de Enfermería de Boston, la valoración de los pacientes.
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Los agrupó en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos
de salud que afectan al individuo. Los once patrones funcionales tienen la
característica de conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplan al
paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente,
familia y entorno.
Estos patrones de valoración, se obtienen a través de una serie de preguntas que se
le hacen al paciente, buscando determinar el perfil funcional del individuo y al mismo
tiempo
identificar
aquellos
patrones
que
presentan
una
anomalía.
A continuación se le propone una breve descripción de cada uno de los Patrones y
una serie de preguntas que posibilitan a enfermería valorar cada uno de ellos.
Patrón
Aspectos a valorar
Patrón 1: Percepción - manejo de la
¿Cómo ha sido su salud en general?,
salud
¿Tuvo algún catarro el año pasado?
Correspondiente a la percepción y
¿Qué cosas importantes realiza para
manejo de salud, hace referencia a
mantenerse
como percibe el individuo su salud y
exámenes mamarios?¿Fuma cigarrillos?
bienestar, además evalúa las practicas
¿Cuántos? ¿Toma drogas? ¿Tuvo alguna
preventivas que realiza el paciente, es
vez problemas con la bebida? ¿Cuándo
decir este patrón analiza básicamente la
bebió
percepción de salud del paciente y las
accidentes? (coche, casa, trabajo...)
por
sano?,¿Realiza
última
vez?¿Ha
auto
sufrido
prácticas que pueden prevenir
enfermedades (como aseo personal,
evitación de tabaquismo, alcoholismo,
drogadicción, etc.).
2.- Patrón Nutricional-Metabólico
¿Cuál es la ingesta típica diaria de
alimentos?¿Suplementos?¿Cuál
es
la
Este evalúa la parte nutricional y
ingesta diaria típica de líquidos?¿Ha
metabólica del paciente es decir que
perdido / ganado peso? Respecto a los
considera las costumbres del paciente en
alimentos
cuanto a la ingesta de alimentos y
¿malestar?, ¿deglución?, ¿restricciones
líquidos en relación con las necesidades
en la dieta?.Piel y mucosas. Peso, Talla.
metabólicas de este. Este patrón explora
9
o
a
la
alimentación:
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a través de preguntas y de la
observación, las posibles dificultades que
se puedan presentar en la ingesta de
alimentos del paciente.
3.- Patrón Eliminación
Las
preguntas
hábitos
se
relacionarán
con
de
Eliminación
Este patrón describe la función
intestinal;frecuencia,
características,
excretora intestinal, urinaria y de la
molestias...Incontinencia,
piel, al igual que todos los aspectos que
control. Uso de laxantes. Eliminación
tienen que ver con ella; es decir que
urinaria.
también describe rutinas personales y
control. Incontinencia.
Frecuencia.
pérdida
Problemas
de
de
características de las excreciones.
4. Patrón Actividad – Ejercicio
¿Realiza habitualmente algún tipo de
Este patrón se refiere a las habilidades
ejercicio?¿Actividades de tiempo libre?
y capacidades de movilidad autónoma
y actividad para la realización de
ejercicios del individuo, este ítem
también estudia las costumbres de ocio y
recreo del paciente.
5.- Patrón Sueño-Descanso
¿Se encuentra descansada y preparada
para las actividades de la vida diaria
Este describe los patrones de sueño, después de dormir? ¿Tiene problemas
descanso y relajación a lo largo del día para conciliar el sueño? ¿Ayudas?
que tiene un individuo; al igual que evalúa ¿Sueños,
pesadillas?
¿Despertar
las formas y costumbres que tienen el temprano? ¿Periodos de descanso-relax?
paciente para conciliar el sueño.
6.- Patrón Cognitivo-Perceptual
¿Tiene
dificultad
para
oír?¿Lleva
anteojos? ¿Cuándo se hizo la última
Se refiere a las capacidades sensorio revisión?
¿Algún
cambio
en
la
perceptuales
y
cognitivas
del concentración de memoria? ¿Le resulta
paciente.e es decir que se refiere a que difícil
10
tomar
decisiones?
¿Algún
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
las
funciones
gustativas,
visuales,
táctiles
y
auditivas, malestar? ¿Dolor? ¿Cómo lo trata?
olfativas
sean
adecuadas comprobando si existe alguna
prótesis aditiva o si el paciente requiere
lentes de algún tipo. En el caso de los
demás sentidos se evalúa la sensibilidad
al
frío,
Este ítem
el
calor
y
a
los
olores.
determina si existe dolor al
igual que comprueba las capacidades
cognitivas relativas a la memoria y el
lenguaje.
7.- Patrón Autopercepción-
¿Cómo se describe a sí mismo? la
Autoconcepto
mayor parte del tiempo, ¿Se siente a
gusto consigo misma? ¿Se han
Este patrón se refiere a como se ve a si producido cambios en su cuerpo o en las
mismo el paciente, es decir que piensa cosas que puede hacer? ¿Hay cosas que
de su imagen corporal, como percibe que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le
lo ven los demás; evalúa la identidad del hacen sentir miedo? ¿Le producen
paciente al igual que las manifestaciones ansiedad?
de lenguaje, ya sea verbal o no verbal.
ayuda?
8. Patrón Rol-Relaciones
¿Le
deprimen?
¿Qué
le
Vive sola? La familia, ¿Depende de usted
para alguna cosa? ¿Qué tal le
Valora las relaciones de la persona a trata?¿Pertenece a algún grupo social?
cuidar con el resto de personas que le ¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente
rodean, también se valora el papel que sola con frecuencia?
ocupan en la sociedad y las actividades
que realizan; además considera el rol que
desempeña el paciente dentro de su
núcleo familiar buscando analizar las
obligaciones que este debe asumir dentro
de su familia.
11
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
9.- Patrón Sexualidad-Reproducción
¿Las
relaciones
sexuales
son
satisfactorias?¿Cuándo
comenzó
la
En las mujeres se tiene en cuenta la menstruación? Último periodo menstrual
edad de inicio de la menstruación, ¿Problemas menstruales? ¿Embarazos?
períodos regulares, dolores, métodos
anticonceptivos,
embarazos,
gestaciones, abortos, pérdidas de la
libido, menopausia, antecedentes de
cánceres de mama. En los hombres se
valoran los métodos anticonceptivos,
antecedentes de torsión testicular,
problemas prostáticos, de impotencia,
además este ítem busca valorar los
patrones
de
satisfacción
con
la
sexualidad y lo relacionado a esto.
10.- Patrón de Adaptación-Tolerancia ¿Se
al estrés
ha
producido
algún
cambio
importante en su vida en los últimos dos
años? ¿Alguna crisis? ¿Se encuentra
Este patrón evalúa los niveles de tenso la mayor parte del tiempo? Cuando
adaptación y tolerancia al estrés de la está tenso, ¿qué le ayuda?¿Utiliza
persona a cuidar, lo cual incluye la alguna medicina, droga o alcohol?
capacidad de resistirse a amenazas hacia Cuando ha habido problemas en su vida,
la propia integridad, formas de manejo ¿Cómo los ha tratado?
del estrés, sistemas de apoyo familiares o
individuales, todo siempre enfocado a la
capacidad que se percibe que tiene el
paciente
para
manejar
ciertas
situaciones.
11.- Patrón Valores-Creencias.
Generalmente, ¿Consigue en la vida las
cosas que quiere? ¿Tiene planes de
En este patrón se incluyen los valores futuro importantes? ¿La religión es
más importantes que rigen la vida de importante en su vida? ¿Le ayuda
la
persona,
como
sentido
de cuando surgen dificultades?
responsabilidad,
el
respeto,
el
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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
compañerismo, la familia; además evalúa
las
creencias
espirituales
de
cada
individuo y las expectativas que estas
generan ligadas a la salud.
12.- Otros.
¿Hay alguna otra cosa de la que no
hayamos
hablado
que
no
quiera
mencionar? (ingresos).
Cualquiera de estos 2 instrumentos de Valoración se puede aplicar tanto a neonatos,
como a pacientes
pediátricos o adultos. Obviamente que en los primeros
mencionados y en todo paciente que no puede manifestar sus necesidades,
sentimientos, grado de confort o disconfort, etc, el enfermero deberá agudizar aún
mas su capacidad de observación.
Asimismo, de acuerdo al estado del paciente y al momento que se lleve a cabo la
valoración irá cambiando dinámicamente (inicial, diaria, por turno, etc). Es decir, se
tendrán en cuenta las Necesidades o Patrones mayormente alteradas. Por ej, en un
prematuro, priorizaremos los aspectos relacionados con la inmadurez respiratoria, de
su sistema termorregulador, del digestivo, y así sucesivamente. O sea, en principio
incluiremos en la Valoración aquellas Necesidades o Patrones que denotan mayores
alteraciones comprometiendo la vida del paciente.
Segunda etapa del PAE: formulación de DIAGNOSTICOS de enfermería
Hemos visto que la valoración de las necesidades, por uno u otro mecanismo
desarrollado por Henderson o Gordon, nos permite arribar a la 2ª etapa del PAE, o
sea a la enunciación de diagnósticos. Para ello nos remitiremos a la utilización de la
Taxonomía de NANDA1 . Dicha instrumento está constituido por una amplia gama de
Diagnósticos Enfermeros (DE) que expresan riesgos reales y potenciales para el
paciente.
1
NANDA (North American Nurses Diagnosis Assotiation) fundada en 1982.-
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Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
En esta instancia, debemos utilizar dicha Taxonomía teniendo en claro que implica
cada Diagnóstico Enfermero, -DE- de manera que todos los enfermeros de un equipo
de trabajo sepamos que deseamos expresar con cada uno de ellos. Le proponemos
ingresar al siguiente sitio a fin de ver un listado de DE y el significado de cada uno de
ellos. Puede resultar de utilidad imprimirlos para su utilización posterior.
NANDA (Diagnósticos Enfermeros) (disponible en línea) URL:
http://www.aibarra.org/archivos/NANDA.htm
A continuación le presentamos,
Diagnósticos de la NANDA vinculados a las Necesidades Humanas Básicas.
Tenga en cuenta que cuando Ud. formula un diagnóstico, siempre debe
relacionarlo con algo, por ejemplo: deterioro del Intercambio gaseoso, relacionado
/con presencia de líquido a nivel alveolar
1.- RESPIRACIÓN
• limpieza ineficaz de las Vías aéreas, relacionado con debilidad para toser
• deterioro del Intercambio gaseoso, relacionado /con presencia de líquido a
nivel alveolar
•
patrón Respiratorio ineficaz r/con……
•
dificultad para mantener la Ventilación espontánea, r/con……
•
respuesta disfuncional al destete respiratorio r/con……
•
alto riesgo de Asfixia r/con……
•
alto riesgo de aspiración r/con……
•
disminución del Gasto cardiaco r/con……
2.- ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN
•
alteración de la Nutrición, por exceso r/con……
•
alteración potencial de la Nutrición: por defecto r/con……
•
alteración de la Nutrición, de la: por exceso r/con……
14
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•
exceso del volumen de Líquidos, r/con……
•
déficit de volumen de Líquidos, r/con……
•
alto riesgo de déficit de volumen de Líquidos, r/con……
•
déficit de la capacidad de alimentarse solo r/con……
•
deterioro de la alimentación Deglución, r/con……
•
Lactancia materna ineficaz r/con……
•
Lactancia materna interrumpida r/con……
•
Lactancia materna eficaz r/con……
•
patrón de Alimentación infantil inefectivo, r/con……
3.- ELIMINACIÓN :
•
Estreñimiento r/con……
•
Estreñimiento subjetivo r/con……
•
Estreñimiento crónico r/con……
•
Diarrea r/con……
•
Fecal, incontinencia r/con……
•
alteración de la eliminación Urinaria, r/con……
•
Incontinencia urinaria: de esfuerzo r/con……
•
Incontinencia urinaria: refleja r/con……
•
Incontinencia urinaria: de urgencia r/con……
•
Incontinencia urinaria: funcional r/con……
•
Incontinencia urinaria: total r/con……
•
Urinaria, retención r/con……
•
déficit de Autocuidado : uso del orinal r/con……
4.- MOVILIZACIÓN :
•
alto riesgo de síndrome de Desuso, r/con……
•
trastorno de la Movilidad física, r/con……
•
alto riesgo de disfunción Neurovascular periférica r/con……
•
intolerancia a la Actividad, r/con……
•
Fatiga r/con……
•
alto riesgo de intolerancia a la Actividad, r/con……
15
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5.- REPOSO/SUEÑO :
•
alteración del patrón del Sueño r/con……
6.- VESTIRSE Y ELEGIR ROPA ADECUADA :
•
déficit de Autocuidado: vestido/aseo y arreglo personal r/con……
7.- TEMPERATURA :
•
alto riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/con……
•
Hipotermia r/con……
•
Hipertermia r/con……
•
Termorregulación ineficaz r/con……
8.- HIGIENE/PIEL
•
alteración
de
la
Perfusión
hística
(especificar)
cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica r/con…… .
•
deterioro de la integridad Hística, r/con……
•
alteración de la Membrana mucosa oral r/con……
•
deterioro de la integridad Cutánea r/con……
•
alto riesgo de deterioro de la integridad Cutánea, r/con……
•
déficit de Autocuidado: baño/higiene r/con……
9.- SEGURIDAD :
•
alto riesgo de Infección r/con……
•
Disreflexia r/con……
•
alto riesgo de Lesión, r/con……
•
alto riesgo de Intoxicación, r/con……
•
Traumatismo, r/con……
•
alto riesgo de alteración de los procesos familiares r/con……
•
sobreesfuerzo en el Rol de cuidador r/con
•
alto riesgo al sobreesfuerzo en el Rol de cuidador r/con
•
Afrontamiento defensivo r/con
•
Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante
•
Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido
•
Régimen terapéutico, manejo inefectivo del (individual)
16
renal,
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•
alteración del Crecimiento y desarrollo,
•
síndrome de estrés po Traslado,
•
Dolor agudo r/con……
•
Dolor crónico r/con……
•
Duelo disfuncional r/con……
•
Duelo anticipado r/con……
•
alto riesgo de: autolesiones, r/con……
•
lesiones a otros r/con……
•
alto riesgo de Automutilación r/con……
•
síndrome traumático de Violación Post-traumática
•
Ansiedad r/con……r/con……
•
Temor
10.- COMUNICACIÓN :
•
trastorno de la comunicación verbal, r/con……
•
deterioro de la interacción social, r/con……
•
deterioro de la interacción familiar r/con……
•
aislamiento Social, r/con……
•
disfunción Sexual, r/con……
•
alteración de los patrones de Sexualidad r/con……
•
Afrontamiento individual: ineficaz r/con……
•
Alteraciones
Senso-perceptivas,
(especificar)
auditivas, cinestésicas, gustativas, táctiles, olfatorias. r/con……
11- RELIGIÓN/CREENCIAS :
•
sufrimiento Espiritual r/con……
•
no seguimiento del Tratamiento (especificar) r/con……
•
conflicto en la toma de (Decisiones, especificar) r/con……
•
Desesperanza r/con……
•
Impotencia r/con……
12- TRABAJAR/REALIZARSE
•
alteración en el desempeño del Rol, r/con……
•
alteración Parenteral, r/con……
•
Parenteral, alto riesgo de alteración r/con……
17
visuales,
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•
conflicto del rol parenteral, r/con……
•
trastorno de la Adaptación, r/con……
•
conductas generadoras de Salud, (especificar) r/con……
•
dificultades en el mantenimiento del Hogar, r/con……
•
alteración en el mantenimiento de la Salud r/con……
•
trastorno de la Imagen corporal r/con……
•
trastorno de la Autoestima, r/con……
•
déficit de Autoestima : crónico r/con……
•
déficit de Autoestima : situacional r/con……
•
trastorno de la Identidad personal, r/con……
13.- ACTIVIDADES LÚDICAS :
•
déficit de Actividades recreativas, r/con……
14.- APRENDER :
•
Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo r/con……
•
déficit de Conocimientos, (especificar) r/con……
•
alteración de los procesos de Pensamiento, r/con……
Tercera etapa del PAE: planificación y ejecución de cuidados
En rigor de verdad y tal como lo planteáramos someramente en la Unidad I, los
enfermeros nos caracterizamos generalmente por HACER, es decir, todo el
tiempo llevamos a cabo acciones que se constituyen en cuidados. Al momento de
hacer uso del PAE, los Cuidados que importan son, fundamentalmente aquellos
de carácter INDEPENDIENTE. Recordemos que estos se caracterizan por el
hecho de “nacer” de los propios enfermeros y no de otros profesionales como es
el caso de los cuidados dependientes (indicaciones médicas por ej). Será
entonces el nivel de conocimientos científicos y la creatividad de enfermería los
que se plasmen en planes de cuidados. Siempre se insiste en el hecho de que el
buen enfermero es aquel que es capaz de satisfacer a través de la planificación y
la ejecución de sus cuidados, las necesidades o Patrones que observa alterados.
Es por ello que es de fundamental importancia capacitarnos continuamente en lo
relativo a seguir adquiriendo conocimientos científicos y probados tendientes a
18
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
llevar a cabo cuidados de excelencia con la finalidad de satisfacer las alteraciones
detectadas.
Muchas veces, un mismo cuidado atiende dos o más necesidades, por ej el baño
en cama de un neonato, satisfará sus necesidades de higiene pero a su vez el
contacto con la piel de quién lo cuida, la percepción de su voz, etc., también
influirán sobre la necesidad de comunicarse de un modo no verbal. Creemos
firmemente que esta fase del PAE se constituye en una verdadera oportunidad de
desarrollo profesional.
Cuarta etapa del PAE: Evaluación de los cuidados
Etapa de singular importancia dado que se constituye en el momento adecuado
para analizar si los DE sobre los que planificamos los cuidados o intervenciones
ejercieron el resultado esperado. Esta instancia nos permite revisar aspectos del
Proceso y reformular las necesidades o patrones a valorar, los DE y los cuidados
a desarrollar (Por ejemplo si en una primera instancia centramos nuestra
valoración en la necesidad de respiración del paciente, una vez que ésta se
resolvió se focaliza la atención en otras necesidades que evidencian alteraciones,
por eso el PAE es muy dinámico y que amerita una evaluación constante de cada
etapa. Por tanto, la evaluación es una etapa que se lleva a cabo continuamente,
contrariamente al concepto que frecuentemente tenemos de la evaluación como
instancia final de un proceso.
Cómo se señaló en la Unidad 1, podemos decir tal como lo plantea Schön2 que
los profesionales son aquellos sujetos reflexivos que definen y redefinen los
problemas en una diversidad de circunstancias. No se quedan con un única
manera de actuar, ni se cierran dogmáticamente a la posibilidad de transformar
sus saberes y acciones hacia mejores prácticas de cuidado, por el contrario, en
todos los casos consideramos a un enfermero que reflexiona durante sus actos y
una vez que éste se produjo, para evaluar y reevaluarse en ese actuar,
permanentemente, al decir de Schön
estos mecanismos de reflexión de lo
actuado por parte del profesional de enfermería “son los mecanismos que utilizan
los profesionales reflexivos para poder desarrollarse de forma continua y aprender
de sus propias experiencias”, teniendo en cuenta qué tipo de actitudes adoptamos
cuando realizamos los cuidados de enfermería.
2
SCHÖN, D. (1983) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan. Barcelona.
Paidós, 1998
19
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
Consideraciones finales:
Debemos notar que es en este ámbito, donde se pone de manifiesto de modo
particular, el grado de dependencia del paciente critico en cuanto no puede
satisfacer por si mismo las necesidades alteradas. Ello nos conduce a reflexionar
sobre las implicancias del rol del enfermero y lo importante que es que
este
profesional cuente con una aguda capacidad de detectar precozmente anormalidades
funcionales, sicológicas y emocionales en los pacientes a su cuidado; con una
formación y capacitación continua y con responsabilidad profesional en el ejercicio de
la disciplina, todo ello fundado en principios éticos y legales.
BIBLIOGRAFÍA utilizada para realizar la guía de estudio
•
Henderson Virginia, (1966) “The Nature of Nursing”
•
Henderson Virginia, (1955, revisó la sexta edición) “The Principles of Nursing”
New York: Macmillan
•
Alfaro-Lefevre, Rosalinda. 2002, “Aplicación del proceso enfermero, Guía paso
a paso”. Ed. Masson
•
Gordon, Marjory.2007 “Manual de Diagnóstico de Enfermería” Mcgraw-Hill /
Interamericana
Trabajo práctico de Unidad Nº 2: PAE al PACIENTE CRITICO
Con base a la guía de estudio de la Unidad 2 y a la taxonomía de NANDA, realice las
siguientes actividades de carácter individual y domiciliaria.
1) A continuación le proponemos algunos casos a resolver en base a los
siguientes criterios
A) A través de sus conocimientos previos y/o eventualmente de un Diccionario
médico, investigue aspectos relativos a cada patología a fin de saber de qué
estamos hablando en cada caso.
20
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
B) Etapa de Valoración. En base a la utilización de las 14 Necesidades
Básicas Humanas de V. Henderson, o los Patrones de Gordon, elija 4 que estén
mas alteradas en el paciente, consignando 4 aspectos que se incluyan en cada
una de esas necesidades. Esto deberá aplicarlo a cada uno de los casos
planteados.
C) Etapa de diagnóstico. Plantear dos diagnósticos de enfermería derivados
de dos aspectos que le parezcan más importantes incluidos en las necesidades o
patrones seleccionados en la etapa anterior de valoración.
D) Etapa de planificación de cuidados. Planificar tres cuidados enfermeros
independientes para cada diagnóstico formulado.
CASO PROBLEMA 1: Ud. tiene a su cuidado un paciente de 49 años de edad el
cual ingresa a la UCI en virtud de haber presentado un politraumatismo múltiple,
relacionado con una caída de 6 m. de altura. El paciente ingresa en estado de
coma.
CASO PROBLEMA 2: Ingresa a la UCI una paciente ginecológica. La causa que
origina el ingreso es una falla multisistémica a raíz de un aborto séptico.
CASO PROBLEMA 3: nace un niño pretérmino de 31 semanas, El pequeño al
momento de su nacimiento presentó un Apdgard de 0-4 al minuto, 2-6 a los 5
minutos y 4-6 a los 10. Ingresa a la unidad neonatal debiendo ser ventilado
mecánicamente.
CASO PROBLEMA 4: Federico tiene 3 años, ingresa a la al UCIP en virtud de
presentar meningitis meningocócica. Inicialmente presentó convulsiones que
ceden con tratamiento farmacológico con benzodiacepinas
CASO PROBLEMA 5:
paciente de 55 años, fumador, hipertenso, personalidad
hiperkinética, manifiesta ser “muy nervioso”. El diagnóstico médico de ingreso fue
IAM.
21
Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio
CUADRO PARA COMPLETAR
A) En breves
B)
Etapa
palabras,
Valoración.
CASOS
desarrolle un
Consigne
PROBLEMAS
concepto de
de
C) Etapa de
D) Etapa de
diagnóstico
planificación de
Plantee 2
cuidados. Tabla
aspectos
diagnósticos de
3: planifique tres
cada
relacionados con
enfermería para
cuidados
patología.
cada una de las
cada necesidad
independientes
4
Cuatro
tendientes a
necesidades
o
patrones
alterados
resolver cada
diagnostico
que
Ud. ha elegido
trabajar
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Recomendaciones:
-
Una vez realizada la actividad, esté atento al modo de envío que le plantea el
docente guía en tiempo y forma acorde al cronograma de actividades.
-
En el aula virtual en el espacio de la unidad 2, tiene a su disposición un
archivo de Word donde encontrará un cuadro general que une cada uno de los
cuadros antes descriptos. Para realizar dicha actividad, puede bajarlo,
guardarlo en su máquina y completarlo para luego enviarlo como tarea al
docente guía.
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