NEUROFISIOLOGIA OTOOFTALMOLOGICA

NEUROFISIOLOGIA OTOOFTALMOLOGICA
Introducción
El hombre se relaciona con el medio ambiente por medio de los órganos de los
sentidos.
Los oídos, ojos, nariz y lengua son órganos sensoriales periféricos, que al ser
excitados por un estímulo del medio ambiente, codifican dicha información y la
envían a los centros superiores del cerebro. El cerebro o computador central
elabora una respuesta a estos estímulos.
La NEUROOTOLOGÍA es la rama de la medicina que se encarga en forma
global del estudio del proceso antes mencionado. Es decir, desde la llegada de
un estímulo a un órgano sensorial (ojo, oído), hasta la obtención de una
respuesta elaborada por el cerebro, la cual puede ser medida en calidad y
cantidad, como a su vez ser representada gráficamente.
Todo este proceso neurofisiológico nos permite conocer la ubicación selectiva
de una patología, para luego instaurar una terapéutica adecuada de acuerdo al
sitio topográfico de la lesión.
Esta especialidad en continuo auge y desarrollo avanza en forma permanente,
aplicando nuevas técnicas de investigación neurofisiológica.
Sociedades Internacionales, que nuclean a los principales investigadores en el
tema, como la "Sociedad Internacional de Neurootología y Equilibriometría" Bad Kissingen, Alemania - publican anualmente los últimos desarrollos
mundiales de la especialidad.
Migrañas – Cefaleas
El sistema vascular y su influencia bajo los estímulos del sistema nervioso
autónomo o neurovegetativo juega un rol fundamental no solo en la
Neurootología, sino también en el origen de las jaquecas o migrañas.
Toda modificación del calibre de los capilares producen trastornos de nutrición
a nivel de las células con modificación de sus funciones. Los cambios del
calibre capilar pueden deberse a fenómenos de vasodilatación como ocurre en
las hipotensiones o a espasmos de las arteriolas como ocurre en los casos de
hipertensión arterial.
Del análisis de nuestro Banco de Datos surge que el 57,89% de los pacientes
neurootológicos presentan alteraciones hidrodinámicas en los capilares,
correspondiendo 29,57% a fenómenos de hipertensión o espasticidad y 28,32%
a fenómenos de hipotensión o vasodilatación capilar.
Además el 42% de los pacientes consultan por jaquecas, migrañas o cefaleas
asociadas o no a otros síntomas neurootológicos.
En los pacientes con migraña o jaquecas se aplica de rigor el estudio de la
dinámica circulatoria cerebral por medio de la Ultrasonografía por efecto
Doppler Transcraneal y de la Ultrasonografía por efecto Doppler Extracraneal
diagnosticando el tipo y características de las afecciones vasculares
cerebrales.
De acuerdo a los hallazgos obtenidos en los estudios de dinámica circulatoria
cerebral, obtenemos que nuestros pacientes padecen:
%
Cefaleas o migrañas
53,20%
Espásticas
29,80%
Vasodilatadoras
9,09%
Combinadas
7,70%
Sin variaciones hemodinámicas
En los pacientes menores de 40 años existe una igualdad de distribución entre
las formas vasoespásticas y vasodilatatorias, mientras que en los pacientes
mayores de 60 años predominan las formas espásticas en el 80% de los
estudios.
Paciente de 61 años con migraña a predominio izquierdo. El ecodoppler
extracraneal de la arteria supratroclear derecha se encuentra dentro de los
límites normales, la arteria supratroclear izquierda muestra una aceleración del
flujo con aumento del indice de estenosis y turbulencias. Clásico ejemplo de
migraña vasomotora a forma espástica.
Paciente de 58 años con cefaleas difusas, trastornos cognitivos, de meses de
evolución. El ecodoppler transcraneal de las arterias cerebrales medias marca
un severo hipoflujo de la arteria cerebral media izquierda.
Paciente de 22 años. Padece migraña vasomotora a forma dilatatoria. En el
Mapeo Electroencefalográfico se observan respuestas normales en estado de
reposo y vigilia. Bajo estimulación auditiva se observa un enlentecimiento del
trazado con incremento en las ondas Delta. Típico proceso de despolarización
que se suele objetivar en las cuadros de jaquecas o migrañas.
El tratamiento de la migraña o jaqueca debe ser:
1. Sintomatólogico
dirigido a cortar el cuadro agudo de dolor.
2. Etiopatogénico
dirigido al tipo de afección vascular o neuronal
3. Profiláctico
permitiendo además instaurar una terapéutica preventiva, para evitar
futuros daños cerebrales irreversibles, como sucede en los accidentes
cerebrovasculares.
Dinámica circulatoria cerebral
Entre las causas de enfermedades neurootológicas predominan las afecciones
vasculares, por lo tanto introducimos en la rutina diaria métodos no invasivos, a
los efectos de estudiar la dinámica circulatoria cerebral.
Equipo Sonotechnik para ecodoppler transcraneal y extracraneal
Metódos de estudio
Estudiamos la dinámica circulatoria cerebral con la Ultrasonografía por efecto
Doppler - USD, la cual consiste en apoyar sobre la superficie craneal una
sonda capaz de emitir sonidos en una frecuencia (variable de acuerdo a la
profundidad de la arteria en estudio).
El sonido es reflejado por la columna de eritrocitos (glóbulos rojos) que circulan
por la arteria, lo que permite por métodos de computación evaluar diferentes
parámetros arteriales:





velocidad
flujo
dirección de la corriente sanguínea
resistencia periférica
grados de estenosis (oclusión)
De acuerdo a la profundidad de las arterias cerebrales a estudiar, la
Ultrasonografía por efecto Doppler puede estar orientada a las arterias
extracraneales –USD Extracraneal–, o a las arterias que están dentro del
cráneo -USD Transcraneal-.
Anatomía de las arterias vertebrales
El 52% de nuestros pacientes consultan por mareo con un diagnóstico previo
atribuíble a problemas de columna cervical. El poder medir la dinámica
circulatoria cerebral nos permite observar que solo el 5% de este grupo
presentan mareo de causa cervical por variaciones en el flujo de la arteria
vertebral.
Consideramos de poco valor clínico a las artrosis de columna cervical como
causantes de lesiones neurootológicas, pero sí de gran valor a los trastornos
hemodinámicos capilares (circulación cerebral terminal), las cuales provocan
cambios metabólicos de las células cerebrales.
Patologías Auditivas
¿Cómo oímos o reconocemos un sonido?
La audición no está delimitada solamente al órgano sensorial periférico u oído,
sino que es una función mucho más compleja de elaboración neurológica. El
oído cumple la función de “micrófono”, capaz de captar el sonido, pero la
elaboración y reconocimiento del mismo es una función puramente cerebral.
El oído humano es capaz de percibir las vibraciones sonoras en frecuencias
comprendidas entre los 16 y 18.000 Hz. Estas vibraciones son captadas por el
pabellón de la oreja y transmitidas por el conducto auditivo externo al tímpano,
el cual al vibrar pone en movimiento a la cadena de huesecillos del oído medio.
Estos transmiten la vibración hacia los líquidos del oído interno lo que provoca
la estimulación del órgano de Corti (porción auditiva del oído interno), allí se
genera una actividad eléctrica que toma las características del sonido que lo ha
producido.
Esta corriente se transmite por un "cable" vía auditiva hasta el cerebro,
teniendo en su camino "estaciones" que retransmiten y refuerzan la señal que
viene a través del mismo. El lóbulo temporal del cerebro es el "amplificador"
capaz de reconocer y elaborar esa corriente eléctrica transformándola en
"conciencia sonora".
¿Cómo se manifiestan las
alteraciones de la audición?
Dos síntomas caracterizan las alteraciones de la vía auditiva: las hipoacusias o
sorderas y los acúfenos, tinnitus o zumbidos de oídos.
Los mismos no son una enfermedad, sino síntomas que pueden deberse a
diversas afecciones, pero muchas veces por la importancia que revisten
constituyen las características principales de algunas enfermedades.
Las hipoacusias son de transmisión cuando está afectado el aparato de
transmisión del oído externo o medio.
Las hipoacusias de percepción se originan en el órgano sensorial o sea en el
oído interno (cóclea) o en las vías que conducen el sonido hasta el cerebro.
Corte transversal del oído
Debido al continuo entrecruzamiento de la vía auditiva, las afecciones del
tronco y corteza cerebral no provocan pérdidas auditivas, pero pueden
ocasionar perturbaciones en la vía, que se manifiestan como una dificultad en
reconocer el significado y origen del mensaje sonoro.
También desde el punto de vista neurootológico nos interesa la percepción
auditiva, o sea la elaboración de la señal a nivel cortical. Alteraciones en la
integración de las señales auditivas en el cerebro junto con otras aferencias
sensoriales, como por ejemplo visuales, pueden provocar trastornos de
aprendizaje y memoria.
Los acúfenos o zumbidos son en la mayoría de los casos el resultado de
alteraciones bioquímicas neuronales, las cuales provocan una irritación o lesión
de la vía auditiva, que se traduce subjetivamente en los síntomas antes
mencionados.
Acúfeno o tinnitus
¿Qué es el acúfeno o tinnitus?
El acúfeno, tinnitus o zumbido de oídos es una sensación subjetiva, descripta
por el paciente de acuerdo a la tonalidad del mismo de diferentes maneras:
campanas, timbres, ruido de mar o caracol, etc. En muchas oportunidades el
paciente describe tinnitus de tipo pulsátil, sincrónicos con el ritmo cardíaco.
Pueden ser permanente o bien aparecer ante determinadas situaciones, en la
posición de decúbito, después de un esfuerzo físico, ante variaciones de
presión atmosférica, etc.
En cuanto a su localización son referidos a los oídos o bien lateralizados o
difusos en toda la zona craneal.Cualquiera sea su manifestación el tinnitus es
una enfermedad social, que impide la actividad normal de quien lo padece, provocando cambios del humor, ansiedad, dificultad en la concentración,
insomnio- síntomas que se encuentran agravados si el mismo se acompaña de
hipoacusias y pérdidas del equilibrio.
Las causas que los originan son diversas, desde lesiones audiológicas del
sistema auditivo de transmisión -tapón de cerumen, otitis, otoesclerosis- hasta
lesiones tumorales o degenerativas de la vía auditiva comprobables por
métodos radiográficos de rutina (tomografía computada, resonancia nuclear
magnética, etc) Pero un alto porcentaje de tinnitus son el resultado de
alteraciones bioquímicas neuronales, las cuales provocan una irritación o lesión
de la vía auditiva, presentando una causa funcional motivada por alteraciones
metabólicas celulares.
De nuestros Bancos de Datos surge que el 49,26% de los pacientes
consultan por acúfenos, de causa funcional, sobresaliendo los siguientes
antecedentes:
%
Antecedentes
15,87%
Hipotensión
21,10%
Traumatismos craneanos
23,80%
Enfermedades Metabólicas
29,68%
Enfermedades Neurológicas
30,15%
Hipertensión
46,02%
Enfermedades Cardiovasculares
El tinnitus puede ser medido y localizado por medio de tests sensoriomotores y
neurosensoriales, lo que nos permite lograr un correcto topodiagnóstico e
instaurar una terapéutica farmacológica de acuerdo a la ubicación del mismo.
Los diferentes pruebas neurofisiológicas aplicadas en pacientes con tinnitus o
acúfenos nos han permitido determinar que en el 24% el tinnitus tiene un
origen periférico, en el 35% se origina en disfunciones o lesiones del tronco
cerebral, mientras que en el 41% de los pacientes tiene una ubicación
supratentorial o cortical.
Mapeo cerebral en estado de reposo y vigilia.
Mapeo cerebral bajo estimulación auditiva.
Paciente con tinnitus bilateral de años de evolución. Se observa bajo estimulación
auditiva un severo incremento de distribución difusa en las ondas correspondientes a la
Banda ßeta1, con un marcado descenso del ritmo Alpha
Terapéutica “Antiage” neurosensorial
El envejecimiento es un hecho inexorable, pero no es sinónimo de enfermedad.
Con un diagnóstico temprano y una terapéutica anti-envejecimiento o -Anti agepodemos evitar la incapacidad y la minusvalía, es decir prolongar y mejorar la calidad
de vida.
En el año 1876 la vida media era de 29 años para las mujeres y 24 años para los
varones.
En Alemania en el año 1870 solamente el 5% de la población alcanzaba los 65 años de
edad, hoy pertenece a este grupo el 13% de la población. El número de personas que
sobrepasan los 75 años representan el 10% de la población.
La mejor calidad de vida, las dietas y el desarrollo de la medicina preventiva hacen
posible que la esperanza de vida pueda alcanzar término medio los 85 años.
La población de la tercera edad aumentará y en el tercer milenio habrá un número
importante de personas centenarias.
La salud no es solamente privilegio de las generaciones jóvenes, sino también de los
adultos y ancianos.
Recientes estudios de gerontología experimental y clínica nos demuestran que por
causas genéticas o medio ambientales, ciertas personas tienen un envejecimiento
prematuro en algunos de sus sistemas fisiológicos.
Esto hace aconsejable la realización de ciertos estudios para valorar los parámetros
fisiológicos y bioquímicos cuya alteración excesiva, al envejecer, se asocia no solo con
una mayor predisposición a contraer ciertas enfermedades, sino también con pérdida de
la salud en general y con una menor expectativa de longevidad y calidad de vida.
El envejecimiento neurosensorial comienza a partir de los 40 años de edad, el primer
acto de conciencia lo tomamos con la necesidad inminente de utilizar anteojos para leer
- presbicia-.
Junto con la disminución de la agudeza visual, aparecen pérdidas leves de la audición en
los tonos muy agudos, -presbiacusia-. Lentamente notamos cierta inseguridad o temor
en realizar algunos movimientos -presbiataxia-. Ese deterioro lento de nuestros órganos
sensoriales es un reflejo de nuestro envejecimiento cerebral por efecto de la edad.
Es que en nuestro cerebro con el transcurrir de los años se producen modificaciones
sutiles que afectan a su morfología bioquímica.
El diagnóstico y tratamiento precoz de ese declinar neurobiológico normal, nos permite
compensar las involuciones que se producen en el cerebro, como:




La disminución de la relación ARN/ADN (ácido ribonucleico/ ácido
desoxiribonucleico) con formación de productos tóxicos y cambios en los
neurotransmisores.
La disminución de la memoria y de la concentración -capacidades cognitivas-,
por un déficit del sistema colinérgico.
Las alteraciones de la dopamina, que puede llevar a la Enfermedad de Parkinson
La atrofia cerebral que puede terminar en la Enfermedad de Alzheimer.
Esta enfermedad se observa con una frecuencia de entre el 3 y el 10% en personas
mayores de 65 años. Es una epidemia que se aproxima, llegando a ser el tercer problema
de salud en los países desarrollados.
Paralelo a las modificaciones de la expectativa de vida se han desarrollado en los
últimos años métodos especiales de diagnóstico precoz y tratamiento de las
enfermedades que puedan afectar los órganos de los sentidos, –afecciones
neurosensoriales– y al cerebro.
El desarrollo de la computación y de la electrónica aplicada a la medicina, ha
introducido métodos de diagnóstico no invasivos para el control y monitoreo de las
funciones neuronales.
Los resultados de los Bancos de Datos alemanes y nuestro Banco de Datos de
"Neurofisiología Otooftalmológica" señalan que más del 50% de la población padece a
partir de los 40 años variaciones circulatorias cerebrales, las cuales originan en la
mayoría de los casos los primeros cambios en la bioquímica del envejecimiento
cerebral.
La medicina “Anti-age Neurosensorial” enfoca en forma selectiva estas variaciones,
realizando estudios de la dinámica circulatoria cerebral y de la actividad eléctrica del
cerebro.
Métodos incruentos y no invasivos nos permiten estudiar en forma exhaustiva
cada una de las arterias intracraneales. Se puede medir dinámicamente las
variaciones del flujo vascular, y aplicando diferentes métodos de computación,
evaluar importantes parámetros circulatorios cerebrales como: velocidad, flujo y
dirección de la corriente sanguínea, resistencia periférica y grados de estenosis
(oclusión) de las diferentes arterias intracerebrales.
Equipo de Ecodoppler utlizado para estudio de la dinámica circulatoria cerebral
Los cambios bioquímicos neuronales que acompañan al deterioro cerebral se
traducen en variaciones de la actividad eléctrica de la neurona. Estos cambios
bioeléctricos neuronales o cambios de tonismo, pueden ser medidos
tempranamente por métodos no invasivos e incruentos.
Estos métodos nos permiten investigar los eventos funcionales transitorios,
como la activación sensorial cerebral, el reconocimiento del proceso cognitivo y
de estados sicoemocionales (atención, toma de decisiones, stress, memoria,
etc.)
De acuerdo a los resultados obtenidos en los examenes funcionales, el
tratamiento "anti-age neurosensorial" debe instaurarse en cuatro direcciones.
Mejorando:




la circulación cerebral
el transporte activo de sustancias a través de la barrera
hematoencefálica (arteria/cerebro).
el metabolismo neuronal
la actividad de los principales neurotransmisores.
Ultrasonografía doppler
Los ultrasonidos constituyen un eficaz instrumento para el examen de las
arterias. Es una técnica no invasiva e inocua, de fácil realización y
relativamente barata. Ofrece una correlación superior al 95% respecto a la
angiografía en vasos extracraneales.
Doppler de troncos supra-aórticos
Debe realizarse en todos los pacientes con ictus isquémico, para el diagnóstico
de estenosis arteriales en el infarto cerebral aterotrombótico y para descartar
lesiones carotídeas concomitantes en pacientes con sospecha de ictus
cardioembólico o de infarto lacunar. Es el método que debe utilizarse para
seleccionar los pacientes que deben someterse a estudio angiográfico y evitar
la angiografía en aquellos que no son candidatos a intervención quirúrgica.Está
indicado en la valoración de soplos cervicales asintomáticos, diagnóstico y
seguimiento de la estenosis carotídea, diagnóstico de disecciones de arterias
cervicales, seguimiento de pacientes endarterectomizados, selección de
pacientes para angioplastia y estudio del síndrome de robo de la subclavia.
Doppler transcraneal
El doppler transcraneal es una aplicación de la ultrasonografía doppler para el
estudio de las arterias intracraneales, con una elevada sensibilidad para
detectar reducciones de calibre de las grandes arterias intracraneales. Sus
principales aplicaciones son el diagnóstico precoz del vasoespasmo asociado a
hemorragia subaracnoidea, el estudio de los embolismos paradójicos con
contraste de microburbujas de aire inyectadas en el árbol venoso, la valoración
de estenosis y oclusiones de las arterias intracraneales y la evaluación de la
circulación colateral intracraneal en las estenosis y oclusiones carotídeas. Debe
realizarse en todos los casos de enfermedad cerebrovascular isquémica
acompañando al estudio eco-doppler de troncos supra-aórticos.