GUIA PARA LA ATENCION EN HIPERTENSION ARTERIAL

ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
GUÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA
HIPERTENSION ARTERIAL
REVISADA POR
DR. HUBERTH BAHAMON
PROFESOR FACULTAD DE SALUD
USCO 2005
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CARMEN
EMILIA OSPINA
ESE CARMEN EMILIA OSPINA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA- FACULTAD DE SALUD
TABLA DE CONTENIDO
GUIA DE ATENCION EN HIPERTENSION .....................................................3
GUIA DE ATENCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA ....................................... 4
GUIA DE ATENCIÓN CRISIS HIPERTENSIVAS .............................................................. 20
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GUIA DE ATENCION EN
HIPERTENSION
-
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
-
CRISIS HIPERTENSIVAS
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GUIA DE ATENCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
1. DEFINICIÓN.
La hipertensión arterial Sistémica es una patología crónica, muy frecuente, es una de las
patologías que más origina eventos cardiovasculares.
Sin duda que en los últimos veinte años se ha esclarecido mucho acerca de la enfermedad
vascular, y se han identificado con bastante claridad factores que de manera independiente
o concurrente aumentan en forma directa la probabilidad de padecer esta enfermedad y de
sufrir uno cualquiera de sus desenlaces clínicos; ellos son los bien llamados factores de
riesgo, de los cuales el más importante es la hipertensión arterial, además de otros bien
conocidos como son la dieta, elevación de lípidos sanguíneos, obesidad, tabaquismo,
Diabetes Mellitus e inactividad física.
El control de la Hipertensión es un proceso complejo y multidimensional cuyo objetivo debe
ser la prevención primaria, la detección temprana y un tratamiento adecuado y oportuno que
prevenga la aparición de complicaciones.
2. CLASIFICACION
2.1.Clasificación por cifras.
La clasificación esta basada en el promedio de dos o más mediciones bien realizadas.
Se tiene en cuenta que el paciente no esté tomando drogas antihipertensivas ni se encuentre
agudamente enfermo. Cuando las presiones sistólicas y diastólicas caen dentro de
diferentes categorías, la más alta categoría debe ser seleccionada para clasificar el estado
de la TA del paciente.
Los pacientes con pre hipertensión aumentan el riesgo de que progrese a hipertensión; en
estos en que el rango de PA es 130–139/80–89 mmHg tienen el doble de riesgo para
desarrollar hipertensión que los que tienen valores mas bajos.
Clasificación
Normal
Pre – hipertensión
Estadio 1
Estadio 2
Presión Sistólica mmHg
< 120
120 – 139
140 – 159
> o = a 160
Presión Diastólica mmHg
< 80
80 – 89
90 – 99
> o = a 100
4
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2.2. Clasificación según etiología.
DIAGNOSTICO
INCIDENCIA (%)
Hipertensión esencial
Enfermedad renal
Renovascular
Coartación aórtica
Aldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
90.0
4.0
4.0
1.0
0.5
0.2
0.2
3. Códigos del CIE – 10
I10X
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
O100
HIPERTENSION ESENCIAL PREEXISTENTE
EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO.
O16X
HIPERTENSION MATERNA, NO ESPECIFICADA.
P292
HIPERTENSION NEONATAL
O109
HIPERTENSION PREEXISTENTE NO ESPECIFICADA, QUE COMPLICA
EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO.
I150
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR.
I151
I152
HIPERTENSION SECUNDARIA A OTROS TRANSTORNOS RENALES.
HIPERTENSION SECUNDARIA A OTROS TRANSTORNOS
ENDOCRINOS.
I159
HIPERTENSION SECUNDARIA, NO ESPECIFICADA.
QUE
COMPLICA
EL
4. DIAGNOSTICO
1. EVALUACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Establecido el diagnóstico se debe evaluar si es primaria o secundaria, si hay daño de
órgano blanco y si hay factores de riesgo.
La evaluación de pacientes con hipertensión documentada tiene tres objetivos:
5
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1- Establecer estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o
desordenes concomitantes que puedan afectar el pronóstico y el tratamiento.
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo mayor
Hipertensión
tabaquismo
Obesidad (IMC =30 kg/m2)
Inactividad física
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Microalbuminuria o GFR estimada <60 mL/min
Edad (>55 para hombres, 65 para mujeres)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana
(hombres < 55 años o mujeres < 65 años)
Daño a órgano blanco
Corazón
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Angina o IAM
• revascularización coronaria
• Falla cardiaca
Cerebro
• Choque o ataque isquémico
Enfermedad renal crónica
Enfermedad vascular periférica
Retinopatía
GFR, tasa de filtración glomerular.
* Componentes del síndrome metabólico.
2- Revelar causas identificables de PA alta.
Causas Identificables de hipertensión.
Apnea del sueño
causas inducidas o relacionadas con fármacos
Enfermedad renal crónica
Aldosteronismo Primario
Enfermedad renovascular
Terapia crónica con esteroides y síndrome de Cushing
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Feocromocitoma
Coartación de la aorta
Enfermedad Tiroidea o paratiroidea
3- Establecer la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y ECV. Los datos
necesitados son adquiridos a través de la historia clínica, examen físico, pruebas de
laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnósticos.
4.1.
Historia clínica
La anamnesis y el examen físico deben dirigirse principalmente al estudio de la hipertensión
arterial, identificación de las causas de hipertensión arterial secundaria y de los factores de
riesgo.
 Historia familiar de hipertensión arterial, enfermedad coronaria prematura,
accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus,
hiperlipidemia y gota.
 Historia personal o síntomas de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, renal,
diabetes mellitus, dislipidemia o gota.
 Historia de ganancia de peso, actividad física y tabaquismo.
 Valoración dietética que incluye ingesta de sodio, consumo de alcohol e ingesta de
colesterol y grasas saturadas.
 Resultados y efectos secundarios con terapias hipotensoras previas.
 Síntomas sugestivos de hipertensión arterial secundaria.
 Factores psicosociales y ambientales.
 Historia de todos los medicamentos que ingiera.
4.2.
Examen físico
Dentro de un examen regular, se debe poner especial cuidado en:
 Dos o más tomas de tensión arterial con diferencia de dos minutos, con el paciente
sentado.
 Verificación de la tensión arterial en el brazo contralateral.
 Medida de peso y talla.
 Calculo del índice de masa corporal (BMI) (medida de la circunferencia del waist
puede ser útil) 51
 Examen de fondo de ojo.
 Examen de cuello para soplos carotídeos, venas distendidas o aumento del tamaño
de la glándula tiroides.
 Examen del corazón para frecuencia cardiaca, aumento de tamaño, masas y pulso
anormal aórtico.
 Examen del abdomen, buscando la presencia de masas, soplos o por riñones
aumentados de tamaño
 Examen de las extremidades valorando pulsos periféricos disminuidos o ausentes,
soplos y edemas.
 Valoración neurológica.
4.3. Estudio Paraclínicos del paciente con hipertensión arterial
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4.3.1. Laboratorio en hipertensión arterial esencial
De rutina, en hipertensión arterial esencial, los siguientes exámenes de laboratorio:
 Cuadro hemático,
 Glicemia,
 Perfil lipídico (Colesterol total, Triglicéridos, LDL y HDL),
 Creatinina,
 Parcial de orina
 Rx de tórax.
 Ácido úrico
 BUN
4.3.2. Estudios adicionales en hipertensión arterial
Una vez el paciente ha sido diagnosticado se debe determinar el tratamiento a seguir. En el
siguiente cuadro se determina cual debe ser el manejo según la clasificación de la gravedad.
5. TRATAMIENTO
5.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.

Metas de la terapia
La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y
renal. Desde que existen más personas con hipertensión, especialmente >50 años,
Tratando la PAS y la PAD a personas con cifras <140/90 mmHg se asocia con disminución
de la complicaciones.en pacientes con HTA y DM o enfermedad renal la meta de la PA es
<130/80 mmHg.

Modificación en el estilo de vida
La adopción de estilos de vida saludables por todas las personas es fundamental para
prevenir la elevación de la PA y es una parte indispensable para el manejo de los que
padecen de HTA. Las modificaciones en el estilo de vida, mejora la eficacia de los fármacos
antihipertensivos, y disminuye el riesgo cardiovascular.
 La instauración del plan alimenticio Dietético y reducción del sodio en la dieta,
 Actividad física,
 Moderación en el consumo de alcohol.
Modificaciones en el estilo de vida para manejar la HTA
Modificación
Reducción
peso
Recomendación
Reducción
Aproximada TAS
(Rango)
de Mantener peso dentro de lo normal (IMC=18.5– 5–20 mmHg/10 Kg.
24.9 kg/m2).
perdida de peso
Adoptar plan de Dieta diaria rica en frutas, vegetales y baja en 8–14 mmHg
alimentación
grasa. Alimentos bajos en grasas saturadas y
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ácidos grasos totales.
Reducción de la Reducción de la ingesta de sodio no más 100 2–8 mmHg
ingesta de sodio mmol diarios (2.4 g sodio o 6 g de cloruro de sodio
al día).
Actividad
Obligación de actividad física aeróbica como una 4–9 mmHg
caminata (al menos 30 min. diarios, todas las
semanas).
Moderación en el Consumo límite no mayor que 2 tragos (1 oz. o 30 2–4 mmHg
consumo
de mL de etanol ; Ej., 24 oz. de cerveza , 10 oz. vino,
alcohol
o 3 oz. whisky) diarios en hombres y no más de 1
trago diario en mujeres y personas de bajo peso.
ADPH: Acercamiento Dietético para Parar la Hipertensión
5.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se debe tratar a todos los pacientes hipertensos: leve, moderados, severos y muy severos;
de cualquier edad, sexo, raza y con cualquier condición clínica asociada.
Su tratamiento se debe realizar teniendo en cuenta los diferentes mecanismos de acción,
comprobada eficacia, seguridad y efectividad que nos permita un óptimo manejo del
paciente, El medicamento se seleccionará para cada paciente según las características del
medicamento y del paciente, Se debe iniciar uno de los siguientes medicamentos.




Inhibidores de ECA
Beta bloqueadores
Diuréticos y
Calcio antagonistas.
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Fármacos antihipertensivos esenciales
CARDIOVASCULAR Y RENAL
(DOSIS según el séptimo informe nacional conjunto de los EU de mayo de 2003)
CALCIOANTAGONISTA
C08D V016
14
1
Verapamilo clorhidrato
80 mg tableta (con o sin
cubierta) o cápsula
C08D V016
01
1
Verapamilo clorhidrato
120 mg tableta
C08C N006
15
1
Nifedipina
30 mg tableta o cápsula de
liberación programada
C02A A011
01
1
C09A
C09A
C09A
C09A
C02D
C004
C004
E002
E002
H005
01
01
01
01
01
1
2
1
2
1
C07A
C07A
C07A
C07A
C02C
M017
M017
P035
P035
P026
16
16
01
01
01
1
2
1
2
1
ANTIHIPERTENSORES
SIMPATICOLITICO
Alfametildopa
INHIBIDORES DE LA ECA
Captopril
Captopril
Enalapril maleato
Enalapril maleato
Hidralazina clorhidrato
BETABLOQUEADORES
Metoprolol tartrato
Metoprolol tartrato
Propranolol clorhidrato
Propranolol clorhidrato
Prazosina
250 mg tableta
25 mg tableta
50 mg tableta
5 mg tableta
20 mg tableta
25 mg tableta
50 mg tableta o gragea
100 mg tableta o gragea
40 mg tableta
80 mg tableta
1 mg tableta
C03D E008
C03D E008
01
01
1
2
C03C F017
C03C F017
01
70
1
1
DIURETICOS
AHORRADORES DE POTASIO
Espironolactona
Espironolactona
DE ASA
Furosemida
Furosemida
25 mg tableta
4,5 mg tableta
C03A H006
01
1
TIAZIDAS
Hidroclorotiazida
N02C D021
01
1
VASODILATADORES
Dihidroergotoxina mesilato
25 mg tableta
100 mg tableta
40 mg tableta
20
mg/2
mL
inyectable
solución
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Tener en cuenta que estos medicamentos deben:
 Utilizarse en dosis mínimas necesarias.
 Aumentar hasta las dosis máximas tolerables y que para aumentarlas se debe
esperar al menos 4 semanas.
 Adicionar otro fármaco si no se logra control de TA.
 Alguna s combinaciones NO deben realizarse por ser de riesgo o no cumplir con los
objetivos:
 Dos inhibidores de ECA
 Diuréticos distales + inhibidor de ECA.
 Verapamilo + Betabloqueador.
 Dos calcioantagonistas, aún siendo de grupos distintos.
Recomendaciones Para la selección de Medicamentos antihipertensivos
Condición
Recomendación
No usar diuréticos o usarlos a dosis muy bajas
Cambiar IECA (Captopril por enalapril o viceversa,
aunque una mejor opción es usar inhibidor selectivo de
angiotensina II ( losartán, valsartan,etc)
Obesidad
IECA
Extrasístoles ventriculares
Usar betabloqueador
Mayores de 70 años
Preferir hidroclorotiazida lo mismo en pacientes de
raza negra
HTA sistólica
Calcio antagonistas
Resistencia a insulina
IECA, evitar tiazidas
Hiperglicemia de ayuno
No dar betabloqueador
Furosemida
Solo usar si depuración de creatinina < 30 ml.
ICC – post IAM – DMII - Angina
Preferir IECA y betabloqueador. NO calcioantagonistas
Gota
No administrar tiazidas
Falla renal crónica
No administrar inhibidores de la aldosterona, IECA si
mientras se descarte hiperkalemia
EPOC –asma
Evitar betabloqueadores, aún cardioselectivos
Ancianos, secuelas de ACV, Evitar antihipertensivos de acción central ( clonidina,
alteración
del
estado
de alfametil dopa )
conciencia.
Prevención de recurrencias de Usar diurético mas IECA
ACV
Antiagregantes plaquetarios
Tienen clara evidencia en la prevención de
complicaciones cardiocasculares. Deben usarse junto
con la terapia antihipertensiva siempre que no haya
contraindicación
Dislipidemia
Tos
Al escoger un medicamento antihipertensivo buscar no solo el control de la tensión
arterial si no beneficio sobre los órganos blanco comprometidos si los hubiere o sobre
patologías concomitantes.
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INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CADA MEDICAMENTO
INDICACIONES
ABSOLUTAS
Falla cardiaca
Diurético
Beta
Bloquead
or
IECA


*


Post infarto del miocardio
Bloquead
or
Bloquead
receptor
Antagonista
orCanales
de
aldosterona
de Calcio
angiotensi
na II
*

Alto riesgo para
enfermedad coronaria



Diabetes






Enfermedad renal crónica
Prevención de ACV
recurrente

*



6. CONTROLES
Los paraclínicos deben repetirse cada año para control de órgano blanco.
Las visitas de seguimiento se harán a intervalos de 4 a 6 semanas.
7. CRITERIOS DE REFERENCIA
En los siguientes casos se debe enviar a especialista (que se convierten en criterios de
referencia) para valoración y solicitud de
exámenes adicionales, que dependen
fundamentalmente de la clínica del paciente y del diagnóstico que ella sugiere:
-
Paciente menor de 32 años con hipertensión arterial.
Masas abdominales (riñones poliquísticos o dilataciones aneurismáticas de la aorta).
Soplos abdominales o lumbares (hipertensión renovascular o aneurismas)
Pulsos femorales ausentes o disminuidos y tensión arterial más baja en miembros
inferiores (coartación de aorta, enfermedad arterial oclusiva).
Obesidad troncal y estrías pigmentadas (síndrome de Cushing).
Taquicardia, hipotensión ortostática, sudoración y palidez (Feocromocitoma).
Hipopotasemia (hiperaldosterismo primario).
Hipertensión arterial de reciente comienzo en edad avanzada.
Hipertensión arterial bien controlada que se hace de difícil control.
Hipertensión arterial acelerada y maligna.
Hipertensión arterial mal controlada con medicación.
Manifestaciones clínicas de angina miocárdica independiente de si hay adecuado control
de la presión arterial
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CONSIDERAR CON CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
-
-
Medición inadecuada de l presión arterial
Exceso en la ingesta de líquidos y sodio
Inadecuado o falta de uso de diuréticos
Mala adherencia al tratamiento
Dosificación inadecuada de medicamentos
Combinación inapropiada de medicamentos
Uso concomitante de medicamentos que favorecen la hipertensión arterial:
esteroides, AINES, inhibidores de la ciclo oxigenasa II, anticonceptivos orales,
ciclosporina, anfetaminas, cocaína.
Persistencia del consumo de tabaco y exceso de licor.
Inadecuada toma de los medicamentos
INTERCONSULTA



HTA no controlada con 3 medicamentos que se encuentren a dosis plenas
Estudio por sospecha de HTA segundaria.
 Deterioro de la función Renal . Depuración de creatinina menor 20
ml/min
 Deterioro de la creatinina al inicio de inhibidor de ECA, estos aumentos
no deben ser > 0.3 y deben revertir los 6 primeros meses.
 Deterioro de TA previamente controlada
 Inicio de TA en < 30 años.
 Sospecha clínica de Feocromocitoma u otra causa 2ria.
Complicaciones de HTA no controlada.
8. PLAN EDUCATIVO
Población en riesgo:
Aunque existen múltiples factores de riesgo, el hecho de que algunos factores no sean
susceptibles de intervención, como son la edad, la raza y el sexo, hace preciso diseñar
estrategias para intervenir los que sí son modificables. Se consideran entonces estas
medidas aplicables a todos los adultos que estén en alto riesgo debido a tener uno o
más de los siguientes:
* Alta ingesta de sal en la dieta.
* Fumadores.
* Sedentarismo.
* Obesidad.
* Estrés.
* Personalidad Tipo A.
* Clínica o evidencia angiográfica de aterosclerosis coronaria.
* Enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica.
* Diabetes: Todos los pacientes «no insulinodependientes»
“insulinodependientes” de 35 años o más.
8.1. Recomendaciones
y
pacientes
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Todos los factores del riesgo modificables son objetivos de intervención y para los siguientes
existen evidencias científicas del tipo I:
- Fumar
Meta: Cesación completa.
El consejo médico regular es muy importante y efectivo.
- Hipertensión Meta: TAS< 140 mm Hg., TAD< 90 mmHg.
Controles dietéticos y modificación del estilo de vida.
Optimizar el control con agentes farmacológicos apropiados, cuando esté indicado.
- Diabetes mellitus Meta: Normalizar la glicemia en forma realista.
Optimizar el control de la dieta, las modificaciones del estilo de vida y medicación apropiada.
- Exceso de peso
Meta: Apunte por peso saludable
Prescriba dieta baja en grasa, “corazón sano = dieta saludable”
Ejercicio isométrico regular
- Estilo de vida sedentario
Meta: Busque el peso saludable.
Prescriba dieta baja en grasa y rica en vegetales. «Corazón sano = dieta
saludable».
Ejercicio isométrico regular.
- Dislipidemia
Se apuntan específicamente a los pacientes con riesgo alto, por ser más severas las
evidencias sobre este grupo que en la población general.
Meta: LDL colesterol < 160 mg/dl en prevención primaria y < a 100 en prevención secundaria
HDL colesterol >40 mg/dl
Triglicéridos cambiar por < 200 mg/dl
Colesterol Total CAMBIAR POR <200 en prevención primaria y < a 160 en prevención
secundaria.
Después de un infarto miocárdico transmural: Se podrá pedir perfil de lípidos dentro de las
primeras 24 horas del evento, o esperar por lo menos seis semanas.
- Fáciles reglas dietéticas
Limite la grasa en la dieta, sobre todo no agregar alimentos ricos en grasas saturadas( de
origen animal)
Consumir frutas frescas, verduras, panes del grano entero y cereales
Consumir más pescado
Evite alcohol si los niveles de triglicéridos son altos.
Limitar la sal en la dieta a la que el alimento naturalmente preparado contiene Por
información y ayuda, consultar con un(a) nutricionista – dietista registrado(a).
8.2. Modificación de actividad
Las recomendaciones sobre el tipo, intensidad, y duración de actividad física deben ser
suministradas rutinariamente a los pacientes en alto riesgo. Muchos empezarán de unos
niveles bajos de aptitud física, y una actividad apacible que está convenientemente
controlada e incrementándose lentamente, es preferible en la fase inicial. Se puede
aumentar ésta gradualmente hasta alcanzar 30 minutos de actividad de moderada
intensidad, hasta rutinizarla en lo máximo tolerable, preferiblemente todos los días
* Para la reducción de todos los riesgos cardiovasculares, dejar de fumar.
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FARMACOS DE ELECCION PARA HIPERTENSION ARTERIAL
DIURÉTICO
FÁRMACO
INDICACION
Primera
línea
en
mayores de 60 años,
obesos y personas de
raza negra.
Terapia
combinada.
Hipertensos con falla
cardiaca (dosis alta),
diabetes mellitus (dosis
baja) e hipertensión
sistólica aislada.
MECANISMO DE
ACCION
Mediante
natriuresis,
reduce
el
volumen
intravascular,
aunque
tiene otros efectos como
vasodilatación.
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
Depresión
de Debe tenerse especial
volumen
precaución en personas
Ortostatismo,
con gota, dislipidemia y
Hiponatremia,
diabetes mellitus; están
Hipocalemia,
contraindicadas las dosis
Hipomagnesemia
altas a dichos subgrupos.
Hiperuricemia,
Arritmias,
Intolerancia
a
glucosa, Aumento
Colesterol,
Impotencia, Rash,
Discrasias
sanguíneas,
pancreatitis
EFECTOS
COLATERALES
CONSIDERACION
ES
Debe
utilizarse
preferencialmente
diuréticos de vida
media larga a bajas
dosis,
como
esta
apoyado
por
la
literatura actualmente.
Debe
acompañarse
con dieta hipo sódica
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FÁRMACO
INDICACION
BETABLO QUEADOR
Primera línea en las
personas hipertensas
que
no
tengan
contraindicación para
su uso, por el impacto
benéfico
en
la
morbimortalidad
cardiocerebrovascular.
Son
específicamente
útiles en ancianos,
personas hipertensas
con
enfermedad
coronaria o arritmias
auriculares,
infarto
agudo de miocardio sin
falla
cardiaca
(cardioselectivos)
y
personas
con
diagnóstico de migraña
(no cardioselectivos).
MECANISMO DE
ACCION
EFECTOS
COLATERALES
La resistencia vascular
periférica
disminuye
después de 24 a 48
horas, momento en el
cual también se reducen
las cifras de tensión
arterial.
Los
mecanismos
que
generan este efecto
incluyen: la inhibición de
receptores
beta
en
neuronas
terminales
presinápticos,
efectos
sobre
el
sistema
nervioso central (que
reducen la descarga
adrenérgica)
y
lentificación
de
la
actividad del sistema
renina angiotensina.
Broncoespasmo
Extremidades frías
Bradicardia
Bloqueo cardiaco
Insomnio
Depresión
Fatiga
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
Las
precauciones
principales para el uso de
este grupo farmacológico
son: trastornos de la
conducción
auriculoventricular, asma,
enfermedad
vascular
periférica y dislipidemia
severa.
CONSIDERACION
ES
Dosis bajas de inicio
Control del cigarrillo
Vigilar perfil lipídico.
Existen
Betabloqueadores
combinados
con
diurético
y
Betabloqueadores con
acción Alfa-Beta.
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INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA
ANGIOTENSINA
FÁRMACO
INDICACION
HTA más falla cardiaca,
hipertrofia
ventricular
enfermedad coronaria o
diabetes debe recibir
manejo con inhibidor de
la ECA, a menos de
que
tenga
una
contraindicación clara
para
su
uso:
hipotensión
(<
90
mmHg), tos persistente,
potasio mayor de 5.5
meq/lt,
creatinina
>3mg/dl,
estenosis
bilateral
de
arteria
renal, estenosis aórtica
o
mitral
severas,
edema angioneurótico
previo
con
la
administración
de
inhibidores de la ECA.
MECANISMO DE
ACCION
Los I-ECA ejercen su
principal
efecto
antihipertensivo
al
inhibir el sistema renina
angiotensina
aldosterona, inhibiendo
la producción de la
angiotensina II, potente
vasoconstrictor y de la
aldosterona; induciendo
natriuresis;
tiene
algunos
otros
mecanismos de acción
como
regulación
indirecta del sistema
adrenérgico,
pueden
bloquear
el
efecto
broncodilatador de las
bradiquininas,
vasodilatación
renal
específica y mejoría de
la resistencia a la
insulina
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
Debe usarse de manera
cautelosa en personas
del con deterioro de la
función
renal
con
creatinina entre 1.5 y 3 o
depuración de creatinina
menor 50 ml/min, debe
usarse una dosis 50%
menor
y
están
claramente
contraindicados
en
embarazo e hipertensión
de origen renovascular.
Pueden
agravar
la
hiperkalemia y se pueden
usar con precaución en
falla renal crónica.
EFECTOS
COLATERALES
Neutropenia
Rash
Alteraciones
gusto
Proteinuria
Tos
Angioedema
CONSIDERACION
ES
Monoterapia
Combinación
con
diuréticos
Los inhibidores de la
ECA tienen un efecto
claramente
nefroprotector
con
reducción
de
la
presión
intraglomerular,
microalbuminuria
y
proteinuria.
Efectivos en regresión
de
la
hipertrofia
ventricular izquierda.
Reducen
la
proteinuria
en
diabetes.
Existen
I-ECA
asociados a diurético
y
a
calcio
antagonistas.
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BLOQUEADORE DE CANALES DE CALCIO
FÁRMACO
INDICACION
Especialmente
en
personas
ancianas
(excepto
dihidropiridínicos
de
corta acción) o de raza
negra, en caso de
intolerancia
a
los
medicamentos
de
primera línea o como
terapia combinada en
comorbilidad que así lo
indique, por ejemplo:
angina
y fibrilación
auricular, (excepto para
dihidropiridínicos
de
corta acción), migraña,
diabetes mellitus con
proteinuria,
hipertensión
inducida
por ciclosporina, HVI.
MECANISMO DE
ACCION
Los bloqueadores de
canales de calcio (BCC)
actúan
mediante
reducción
de
la
resistencia
vascular
periférica y un modesto
efecto
diurético
(especialmente de los
dihidropiridínicos).
EFECTOS
COLATERALES
Enrojecimiento
facial
Edema MMII
Estreñimiento
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
Los
BCC
no
dihidropiridínicos están
claramente
contraindicados
en
personas con trastornos
de
la
conducción
auriculoventricular. Ante
las dudas sobre la
seguridad del uso de la
Nifedipina de acción
corta se recomienda no
utilizarla y usar en
cambio, la Nifedipina de
liberación osmótica.
CONSIDERACION
ES
Dietas ricas en fibra
Efectos de protección
de órgano blanco y
regresión de placa
aterosclerotica.
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VASO DILATADORES
ALFA BLOQUEADORES
FÁRMACO
INDICACION
Los alfabloqueadores
no tienen una evidencia
para
su
uso
en
hipertensión
como
droga de primera línea,
pero debe tenerse en
cuenta
en
la
individualización
del
tratamiento
como
terapia
combinada,
cuando
coexiste
dislipidemia,
Feocromocitoma,.
En
hipertrofia
prostática.
Siguen
teniendo
indicación
en
la
emergencia
hipertensiva
en
hipertensión asociada
con el embarazo, y
asociada con nitratos
en
personas
hipertensas con ICC
que no toleran los
inhibidores de enzima
convertidora, ya que
esta
asociación
disminuye la mortalidad
.
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
MECANISMO DE
ACCION
EFECTOS
COLATERALES
CONSIDERACION
ES
Los
alfabloqueadores
tienen acción en los
receptores
alfa
1
postsinápticos, que son
los que van a ejercer el
poder vasoconstrictor y
la
secreción
de
catecolamina.
Su
efectividad
antihipertensiva
es
similar a la de otros
agentes y su efecto es
independiente de la
raza o sexo.
Hipotensión
postural,
Somnolencia,
Fatiga y debilidad.
Taquicardia
ocasional
Boca seca
Impotencia
Episodios
de
cefalea
Son útiles para la
terapia
combinada
pero adolecen de
frecuentes
efectos
colaterales.
Combinación
con
diuréticos
Se recomienda por las
reacciones
sistémica
que
produce
la
liberación
del
eje
neurohumoral con el
uso de Hidralazina y
minoxidil,
que
se
combinen con diuréticos
y/o
betabloqueadores
para tratar de disminuir
los efectos colaterales.
Taquicardia
Enrojecimiento
Cefalea
Angina
Los vasodilatadores
directos son utilizados
como
terapia
de
tercera línea, excepto
por vía parenteral en
el tratamiento de la
eclampsia y como una
alternativa
de
inhibidores de ECA en
personas con ICC
siempre y cuando
esté
asociado
a
nitratos.
19
ESE CARMEN EMILIA OSPINA
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Antagonistas
específicos
receptores
angiotensina
BLOQUADORES CENTRALES Y
GANGLIONARES
FÁRMACO
INDICACION
MECANISMO DE
ACCION
EFECTOS
COLATERALES
La
clonidina
se
recomienda que se
tenga en cuenta en
personas
con
hipertensión
crónica
refractaria al manejo
de primera línea o para
terapia
combinada,
especialmente en las
personas
con
insuficiencia
renal
crónica.
La Alfametildopa tiene
en la actualidad utilidad
en el contexto clínico
de
la
hipertensión
asociada a embarazo.
La clonidina es una
droga
que
tiene
moderada
potencia,
reduce la actividad de la
renina plasmática y
tiene
su
acción
principal, disminuyendo
la actividad nerviosa
central pero además
tiene efectos sobre la
irrigación renal.
Tienen efecto similar a
los ihibidores de la
ECA. Es opción en
casos de intolerancia a
los IECA
Bloquean
específicamente
receptores
de
angiotensina II.
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACION
ES
Precaución en ancianos
y
pacientes
con
alteración en el estado
de
conciencia
por
producir somnolencia –
sedación.
CONSIDERACION
ES
Clonidina:
sedación,
sequedad en la
boca y produce
síndrome
de
supresión, que en
algunos
casos
puede
generar
crisis hipertensiva.
Alfametildopa
adormecimiento,
pérdida
de
la
capacidad
de
concentración,
hepatotoxicidad,
hematotoxicidad y
toxicidad
en
el
sistema
inmunológico.
Por no interferir con Contraindicado
en Mayor potencia en
los el metabolismo de embarazo y estenosis de asociación
con
la las bradicininas no la arteria renal
diuréticos. En general
producen tos
tienen los mismos
beneficios que los
IECA sobre corazón y
riñón
20
ESE CARMEN EMILIA OSPINA
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GUIA DE ATENCIÓN CRISIS HIPERTENSIVAS
1. DEFINICIÓN
Las crisis hipertensivas constituyen una serie de síndromes caracterizados por la subida o
incremento rápido y brusco de la tensión arterial, con presión diastólica 120 –130 mm/ Hg., aunque
pueden encontrarse con cifras menores. La reducción rápida de la misma logra prevenir una serie
de complicaciones que de serias y permanentes pueden llegar a ser fatales.
CLASIFICACIÓN
Se clasifican como emergencias y urgencias hipertensivas, siendo:
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se caracterizan por producir daño en «órganos blanco», y siendo la susceptibilidad al daño mayor
no solamente por el grado de nivel hipertensivo alcanzado durante la crisis, como por la frecuencia
en que se dan estos incrementos.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se caracterizan por no afectan en forma aguda un órgano blanco. y en nuestro medio son más
frecuentes en pacientes que suspenden su medicación antihipertensiva habitual.
4. ETIOLOGÍA
1. Suspenden su medicación antihipertensiva habitual.
2. medicamentos y Tóxicos: Crack, anfetaminas, ácido lisérgico
3. Crisis adrenergicas
5. DIAGNOSTICO:
5.1 DIAGNOSTICO CLÍNICO
Anamnesis

adecuada y completa anamnesia de urgencias, con énfasis en los síntomas y
en daño de órgano blanco, y tratar de ubicar los factores subyacentes que han
podido precipitar la crisis.

Tener en cuenta los antecedentes personales cardiovasculares, diagnóstico
previo de hipertensión arterial, falla renal crónica, embarazo y uso actual de
drogas.
21
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Examen Físico.
El examen físico debe dirigirse a identificar el daño de órgano blanco, sobre todo a nivel de :
o Fundoscopia
o Examen neurológico
o Cardiovascular y renal (cambios del fondo de ojo, trastornos del estado de conciencia, y
déficit focal neurológico, o por el contrario signos agudos de falla cardiaca o de edema
pulmonar, acompañados o no por cambios isquémicos en el electrocardiograma de
urgencias, o sospecha clínica evidente con hallazgos radiológicos compatibles de
disección aórtica, como puede ser la no congruencia de las cifras tensionales en las cuatro
extremidades, soplos a nivel del foco aórtico o ensanchamiento radiológico del mediastino.
5.2 DIAGNOSTICO PARACLÍNICO
Deben realizarse;
 Cuadro hemático,
 Glicemia,
 Perfil lipídico (Colesterol total, LDL y HDL),
 Creatinina,
 Parcial de orina
 Rx de tórax.
 Ácido úrico
 BUN
 EKG
un incremento súbito de los azoados en la presencia de anemia, pueden sugerir una hipertensión
de origen renal, un Uroanalisis nos orientaría a establecer si hay evidente de daño
parenquimatoso, y en determinados casos puede requerirse la tomografía axial computada para
diferenciar entre un ictus apoplético hemorrágico o isquémico.
6. TRATAMIENTO
Todos los pacientes con una crisis hipertensiva (urgencia o emergencia) deben ser remitidos a un
nivel superior de complejidad con los exámenes del primer nivel
Se debe tener claro:
1. Los pacientes con una emergencia hipertensiva requieren una inmediata (en minutos u
horas)reducción de la presión Sanguínea inicialmente “5% de la media, se corre el riesgo
de comprometer el flujo sanguíneo cerebral hasta niveles de isquemia) en UCI con Drogas
IV.
2. Los pacientes con una URGENCIA HIPERTENSIVA requieren una disminución gradual en
un periodo de 24 – 48 h con drogas por vía oral y frecuentemente de manera ambulatoria.
Si no se tiene a mano las medicaciones Intravenosas, se puede intentar el uso de medicamentos
sublinguales para sacar al paciente del alto riesgo en forma rápida, los más usados son :
Nifedipina: Sublingual u oral, muestra reducción de la presión arteriales 5 – 30 min.
Captopril ; Sublingual, es una terapia efectiva
Prazocin de 1 mg.
22
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Además debe realizarse:
o
o
Hoja neurológica
evitar la restricción de líquidos, sobre todo en los primeros días de manejo. Inclusive
algunos pacientes requieren una expansión del volumen para optimizar la respuesta del
antihipertensivo y evitar que caigan en una catastrófica hipotensión. contraindicado el uso
de diuréticos de asa, como furosemida.
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Presión arterial
diastólica
APROXIMACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN CASOS
DE CRISIS HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Típicamente > 120 mm HG
Cambios al fondo de
Retinopatía I o II
Ojo por Keith-Wegener
Retinopatía III o IV.
Coexistencia de daño
agudo de órgano
No hay daño de órgano blanco
Sí hay daño de órgano blanco.
Clínica y
complicaciones
- Hipertensión prequirúrgica no
controlada.
- Hipertensión posquirúrgica.
- Hipertensión acelerada.
- Hipertensión maligna.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Accidente cerebrovascular
isquémico.
- Hemorragia intracraneana.
- Disección aórtica aguda.
- Insuficiencia coronaria
- Falla renal aguda. - Eclampsia.
- Crisis adrenérgica.
-Interacciones de alimentos ricos en
tiramina con inhibidores de la
monoaminoxidasa.
- Hipertensión maligna y acelerada.
Metas terapéuticas
Control de la presión arterial en
las primeras 24 horas.
No necesariamente se requiere
monitoreo invasivo de la presión
arterial.
No es requerida hospitalización en
cuidado intensivo, ni en área de
soporte vital
Deben preferirse los
antihipertensivos orales.
- Control rápido de la presión arterial
en cuestión de minutos u horas.
- Puede requerirse monitoreo invasivo
de la presión arterial.
- Se requiere en lo posible admisión
en área de soporte vital ó cuidado
intensivo.
- Se prefiere el uso de
antihipertensivos
parenterales.
23
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TOMA PRESION ARTERIAL
NORMAL
PRE - HIPERTENSIÓN
ALTA
Factores de
Riesgo
NO
O
SI
Educación estilo de vida
saludable y control 5 años /
2 años
N/S
N/S
CONTROL MD
GENERAL
LESION ORGANO
BLANCO
Intervención factores
de riesgo y control 5
años.
LABORATORIO
BASICO
N/S
SI
INTERVENCION
FACTOR RIESGO
ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
NO
CAPACIDAD
MANEJO POR MD
GENERAL
NO
VALORACION MD INTERNA HASTA
ADHERENCIA TTO.
FARMACOTERAPIA
INDIVIDUALIZADA
SI
CONTROL MD A LOS 2 MESES Y
LUEGO POR ENFERMERIA CADA
2 MESES
LABORATORIO BASICO ANUAL
ADHERENCIA
SI
NO
REMISION INDIVIDUALIZADA CARDIOLOGIA, NEFROLOGIA NEUROLOGIA
24
ESE CARMEN EMILIA OSPINA
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ALTA
ESTADIO 1
CONSULTA MD
BIBLIOGRAFIA
ESTADIO 2
LABORATORIOS
FACTORES
DE RIESGO
INTERVENCION
FARMACOTERAPIA
SI
NO
RESPONDE
NO
CONTROL MD
SI
EDUCACION ESTILO DE
VIDA SALUDABLE
SI
ADHERENCIA TTO
CONTROL MD AL AÑO
LABORATORIOS AL AÑO
NO
NO
HTA REFRACTARIA AL TTO
SI
REMISIONES
NECESARIAS
CONSULTA MD INTERNA
SI
ADHERENCIA
NO
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ESE CARMEN EMILIA OSPINA
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