Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for

Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for
Observation After a Transient Ischemic Attack
Pierre Amarenco, MD
S
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 16, 2016
hould this patient be urgently evaluated? Yes, this patient
should be evaluated because any transient ischemic
attack (TIA), regardless of ABCD2 score,1 may be due to
significant arterial stenosis or a cardiac source of embolism
that needs to be urgently detected and treated.
When? This person should be evaluated within hours after the
first call to medical attention because a devastating stroke may
quickly follow a TIA. We therefore should be available 24/7. We
have shown that this is feasible but needs good organization.2
Where? The best setting is the one that is effective. A TIA
clinic can be located in the outpatient clinic of the stroke center,
in the emergency department, or in a day hospital. In our model,
we admit all patients with TIA to a dedicated TIA clinic located
at the day hospital, which is a part of our comprehensive stroke
center. We then triage patients based on actual findings with the
diagnostic tests, not with the ABCD2 score.
Which diagnostic tests? In my opinion, MRI should be the
preferred neuroimaging, although a default CT scan is also
fine. Immediate arterial evaluation is mandatory. We perform
ultrasound examination of extracranial arteries as well as
transcranial Doppler. Several of our patients also have MR
angiography or CT angiography. All patients undergo immediate cardiac evaluation including at least physical examination and an electrocardiogram. In case of abnormal findings,
they undergo immediate transthoracic echocardiography and
transesophageal echocardiography examinations. Patients
with normal findings may have their cardiac evaluation
within the next days (transthoracic echocardiography and
transesophageal echocardiography, Holter electrocardiogram⫾transtelephonic electrocardiogram).
How long should the patient stay in the hospital? In our
model, the work-up as described here is performed in ⬍4
hours. Our published results show that only 25% of patients
with TIA after this kind of triage need to be hospitalized ⬎1
day (eg, for management of atrial fibrillation, intracranial
hemodynamic compromise, and symptomatic carotid or intracranial stenosis); and 75% of the patients can be discharged home immediately with a prescription of secondary
prevention treatment according to guidelines recommendations. This strategy proved to have a very low risk of stroke
within 90 days. The overall risk was 1.24% for both hospitalized and immediately discharged patients; 3.18% when the
analysis was restricted to patients presenting with an ABCD2
score ⬎4; and 2.08% for those who were seen within 24
hours of symptom onset.2 This strategy also, of course,
improves patients’ satisfaction. This kind of triage based on
actual findings in the patient with a “P” rather than on a score
with a “S” is preferable when possible. I believe we should
perform individualized medicine and that this is possible in
all stroke centers provided a minimum of organization. In the
past 2 decades, we have developed stroke units; now we
should include dedicated TIA clinics in our stroke centers.
The National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) recommends that patients with TIA with a ABCD2
score ⱖ4 be evaluated and treated immediately at a TIA clinic or
other facilities and that those with ABCD2 score ⬍4 could be
evaluated within 1 week.3 We have shown that among patients
with ABCD2 score ⬍4, 20% of patients have actual findings
that need immediate medical decision-making and that these
patients have a similar 90-day risk as patients with ABCD2 score
ⱖ4.1,4 I believe that the NICE guidelines should be revised to
require immediate electrocardiography and arterial imaging for
all patients with TIA regardless of ABCD2 score.
Many consider that all patients with ABCD2 score ⱖ4 should
be hospitalized for at least 1 day for “monitoring” in parallel to
full diagnostic tests and starting secondary prevention treatment
and that patients with ABCD2 score ⬍4 should not be admitted.
This strategy might lead to a loss of chance for these patients.1
Finally, some use the ABCD2 score as a triage tool after a
quick triage based on actual findings with cardiac and arterial
diagnostic tests to determine if the patient will be hospitalized
for monitoring ⱖ24 hours.5 This is probably a safer use of
ABCD2 score as a triage tool that needs to be evaluated.
So, another controversy is about patients with negative or
not clinically relevant findings after quick triage based on
diagnostic tests. Should we systematically admit all these
patients with TIA to the hospital ⬎1 day or should we
immediately discharge them regardless of ABCD2 score? We
found that the 90-day risk in patients with TIA with negative
findings who were immediately discharged home after eval-
Received November 16, 2011; final revision received December 28, 2011; accepted January 18, 2012.
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 2 of a 3-part
article. Parts 1 and 3 appear on pages 1446 and 1450, respectively.
From INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, Paris, France.
Correspondence to Pierre Amarenco, MD, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University hospital, 46 Rue Henri Huchard, 75018 Paris,
France. E-mail [email protected]
(Stroke. 2012;43:1448-1449.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.636753
1448
Amarenco
uation is reassuringly low: 1.28% overall (regardless of
ABCD2 score), 3% if ABCD2 score was ⱖ4, and 0.4% if
ABCD2 was score ⬍4.4 Given this difference in the risks
between those with negative findings and ABCD2 score ⱖ4
or ⬍4, there is uncertainty as to whether those with ABCD2
score ⱖ4 should all be monitored in the hospital for ⬎1 day.
This certainly needs a randomized evaluation.
Sources of Funding
Supported by the SOS-ATTAQUE CEREBARALE Association
(a not-for-profit stroke survivor and research organization).
Disclosures
None.
Hospital Admission After TIA
1449
References
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2. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et
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guideline 68, Juy 23, 2008. Stroke diagnosis and initial management of
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4. Amaenco P, Labreuche J, Lavallée PC. TIA patients with ABCD2⬍4 can
have similar 90-day stroke risk than TIA patients with ABCD2 ⱖ4. Stroke.
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5. Olivot JM, Wolford C, Castle J, Mlynash M, Schwartz NE, Lansberg MG,
et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment
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KEY WORDS: transient ischemic attack
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 16, 2016
Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient
Ischemic Attack
Pierre Amarenco
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 16, 2016
Stroke. 2012;43:1448-1449
doi: 10.1161/STROKEAHA.111.636753
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No todos los pacientes deben ser ingresados en el hospital para
observación después de sufrir un ataque isquémico transitorio
Pierre Amarenco, MD
¿
se describe aquí se lleva a cabo en < 4 horas. Los resultados
que hemos publicado indican que solamente un 25% de los
pacientes con AIT después de este tipo de triaje tienen que
ser hospitalizados durante > 1 día (por ejemplo, para el tratamiento de una fibrilación auricular, un compromiso hemodinámico intracraneal o una estenosis carotídea o intracraneal
sintomática); y el 75% de los pacientes pueden ser dados de
alta para traslado a su domicilio de manera inmediata, con
una prescripción de tratamiento de prevención secundaria según las recomendaciones de las guías. Esta estrategia mostró
un riesgo muy bajo de ictus en un plazo de 90 días. El riesgo
global fue del 1,24% tanto en los pacientes hospitalizados como en los dados de alta inmediatamente; del 3,18% al limitar
el análisis a los pacientes que presentaban una puntuación
ABCD2 > 4; y del 2,08% en los pacientes que fueron examinados en un plazo de 24 horas tras el inicio de los síntomas2.
Naturalmente, esta estrategia mejora también la satisfacción
de los pacientes. Este tipo de triaje basado en los resultados
reales del paciente con una “P” más que con la “S” de una
puntuación es preferible cuando ello es posible. Creo que
debemos practicar una medicina individualizada y que ello
es posible en todos los centros de ictus con un mínimo de
organización. En las 2 últimas décadas, hemos desarrollado
unidades de ictus; ahora debemos incluir en nuestros centros
de ictus clínicas dedicadas a los AIT.
El National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) recomienda que los pacientes con AIT que presentan una puntuación ABCD2 ≥ 4 sean evaluados y tratados
de manera inmediata en una clínica de AIT u otro centro y
que los que presentan una puntuación ABCD2 puntuación
< 4 puedan ser evaluados en el plazo de 1 semana3. Nosotros
hemos demostrado que, de los pacientes con una puntuación
ABCD2 < 4, un 20% presentan unos signos que requieren
la toma de decisiones médicas de manera inmediata y que
estos pacientes tienen un riesgo a 90 días similar al de los
pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 41,4. Pienso que las
guías del NICE deben ser modificadas para exigir una electrocardiografía inmediata y una exploración de imagen arte-
Debe ser evaluada esta paciente de forma urgente? Sí, esta
paciente debe ser evaluada ya que todo ataque isquémico
transitorio (AIT), con independencia de la puntuación ABCD21, puede deberse a una estenosis arterial significativa o
a un origen embólico cardiaco que requiera una detección y
tratamiento urgentes.
¿Cuándo? Esta paciente debe ser evaluada en un plazo de
horas tras la primera solicitud de atención médica, ya que
puede producirse un ictus devastador de forma rápida después del AIT. Debemos tener, pues, una disponibilidad de 24
horas los 7 días de la semana. Nosotros hemos demostrado
que esto es viable, pero requiere una buena organización2.
¿En dónde? El mejor contexto es aquel que resulte eficaz.
Una clínica de AIT puede estar situada en la clínica ambulatoria del centro de ictus, en el servicio de urgencias o en un
hospital de día. En nuestro modelo, ingresamos a todos los
pacientes con AIT en una clínica especializada en el AIT situada en el hospital de día, que forma parte de nuestro centro
global de ictus. A continuación realizamos un triaje de los
pacientes basado en los resultados reales de las pruebas diagnósticas y no en la puntuación ABCD2.
¿Qué pruebas diagnósticas? En mi opinión, la RM debe ser
la técnica de imagen preferida, aunque la TC realizada por
defecto es también adecuada. Es imprescindible una evaluación arterial inmediata. Nosotros realizamos una exploración
ecográfica de las arterias extracraneales así como un Doppler
transcraneal. En varios de nuestros pacientes se realiza también una angio-RM o una angio-TC. En todos los pacientes se
efectúa una evaluación cardiaca inmediata, que incluye como
mínimo una exploración física y un electrocardiograma. Si
se observa un resultado anormal, se realiza de inmediato una
ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica. En los pacientes con resultados normales, la evaluación
cardiaca puede realizarse en los días siguientes (ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica, electrocardiograma Holter ± electrocardiograma transtelefónico).
¿Durante cuánto tiempo debe permanecer el paciente en
el hospital? En nuestro modelo, el estudio diagnóstico que
Recibido el 16 de noviembre de 2011; revisión final recibida el 28 de diciembre de 2011; aceptado el 18 de enero de 2012.
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la parte 2
de un artículo que tiene 3 partes. Las partes 1 y 3 se encuentran en las páginas 1446 y 1450, respectivamente.
INSERM U-698 y Paris-Diderot University, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, París, Francia.
Remitir la correspondencia a Pierre Amarenco, MD, Department of Neurology and Stroke Center, Bichat University Hospital, 46 Rue Henri Huchard,
75018 Paris, Francia. Correo electrónico [email protected]
(Traducido del inglés: Not All Patients Should Be Admitted to the Hospital for Observation After a Transient Ischemic Attack. Stroke, 2012;43:14481449.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
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DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.636753
Amarenco Ingreso hospitalario tras AIT 91
rial en todos los pacientes con AIT, con independencia de la
puntuación ABCD2.
Muchos consideran que todos los pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 4 deben ser hospitalizados durante al menos 1 día para una “monitorización” en paralelo con la realización de pruebas diagnósticas completas y el inicio del
tratamiento de prevención secundaria, y que los pacientes
con una puntuación ABCD2 < 4 no deben ser ingresados. Esta estrategia podría conducir a una pérdida de posibilidades
en esos pacientes1.
Por último, algunos autores utilizan la puntuación ABCD2
como instrumentos de triaje después de haber realizado una
selección rápida basada en los resultados de las exploraciones
diagnósticas cardiacas y arteriales, con objeto de determinar
si el paciente debe ser hospitalizado para una monitorización
durante un periodo ≥ 24 horas5. Este es probablemente un
uso más seguro de la puntuación ABCD2 como instrumento
de triaje que deberá ser evaluada.
Así pues, existe otra controversia respecto a los pacientes
con resultados negativos o no clínicamente relevantes tras el
triaje rápido basado en las pruebas diagnósticas. ¿Debemos
ingresar sistemáticamente a todos esos pacientes con AIT
en el hospital durante > 1 día o debemos darles de alta inmediatamente sea cual sea la puntuación ABCD2? Nosotros
observamos que el riesgo a 90 días en los pacientes con AIT
y resultados negativos de las exploraciones que eran dados
de alta inmediatamente después de la evaluación es bajo y
ello resulta tranquilizador: un 1,28% globalmente (con independencia de la puntuación ABCD2), un 3% si la puntuación
ABCD2 era ≥ 4, y un 0,4% si la puntuación ABCD2 era < 44.
Dada esta diferencia de riesgos entre los pacientes con resultados negativos y una puntuación ≥ 4 o < 4, no está claro si
los pacientes con una puntuación ABCD2 ≥ 4 deben ser monitorizados en el hospital durante > 1 día en todos los casos.
Esto requerirá ciertamente una evaluación aleatorizada.
Fuentes de financiación
Financiado por la asociación SOS-ATTAQUE CEREBARALE (una
organización de investigación y supervivientes de ictus, sin ánimo
de lucro).
Ninguna.
Declaraciones de intereses
Bibliografía
1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallée PC, Meseguer E, Cabrejo L, Slaoui T,
et al. Does ABCD2 score below 4 allow more time to evaluate patients
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2. Lavallée PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, et
al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access
(SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;6:953–960.
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guideline 68, Juy 23, 2008. Stroke diagnosis and initial management of
acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). Available at: www.nice.
org.uk/nicemedia/live/12018/41331/41331.pdf.
4. Amaenco P, Labreuche J, Lavallée PC. TIA patients with ABCD24 can
have similar 90-day stroke risk than TIA patients with ABCD2 4. Stroke.
2012;43:863– 865.
5. Olivot JM, Wolford C, Castle J, Mlynash M, Schwartz NE, Lansberg MG,
et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment
of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011;42:1839 –1843.
Palabras Clave: transient ischemis attack