Ordre SEPA de domiciliació de dèbit directe / Orden de

Ordre SEPA de domiciliació de dèbit directe /
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA / SEPA Direct Debit Mandate
UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA
ES91000Q0818003F
Nom del creditor / Nombre del acreedor / Creditor's name
Identificador del creditor / Identificador del acreedor / Creditor identifier
CARRER JORDI GIRONA SALGADO, 31
Nom del carrer i número / Nombre de la calle y número / Street name and number
BARCELONA
08034
ESPANYA
Ciutat / Ciudad / City
CP / CP / Postal code
País / País / Country
Recurrent / Recurrente / Recurrent
Referència de l'ordre / Referencia de la orden / Mandate reference
Tipus de pagament / Tipo de pago / Type of payment
Estudiant / Estudiante / Student
(NIF/NIE/Passaport)
Nom / Nombre / Name
Cognoms / Apellidos / Surname
Document / Documento / Document
Nom del carrer i número / Nombre de la calle y número / Street name and number
Ciutat / Ciudad / City
CP / CP / Postal code
País / País / Country
Persona titular del compte / Titular de la cuenta / Account holder
(NIF/NIE/Passaport)
Nom / Nombre / Name
Cognoms / Apellidos / Surname
Document / Documento / Document
Nom del carrer i número / Nombre de la calle y número / Street name and number
Ciutat / Ciudad / City
CP / CP / Postal code
País / País / Country
IBAN
Número de compte / Número de cuenta / Account number
Mitjançant la signatura d'aquest formulari d'ordre de domiciliació, autoritzeu a (A) UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA a enviar ordres a la
vostra entitat financera per debitar càrrecs al vostre compte i (B) a la seva entitat financera per debitar els imports corresponents al vostre compte
d'acord amb les instruccions de UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA. Entre altres, teniu dret a ser reemborsat per la vostra entitat financera
d'acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb la vostra entitat financera. En tot cas aquest reemborsament haurà de ser instat per
part vostra en el termini màxim de 8 setmanes a partir de la data en que es va debitar en el seu compte.
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoria a (A) UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA a enviar instrucciones a la
entidad del deudor para adeudar en su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de UNIVERSITAT
POLITÈCNICA DE CATALUNYA. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del
contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las 8 semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta.
By signing this mandate form, you authorise (A) UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA to send instructions to your bank to debit your account
and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from UNIVERSITAT POLITÈCNICA DE CATALUNYA. As part of your
rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed
within 8 weeks starting from de date on which your account was debited.
Població i data / Población y fecha / City and date: Barcelona
Estudiant / Estudiante / Student
,
de,d'
de 2015
Persona titular del compte / Titular de la cuenta / Account holder