Tipo de anestesia y analgesia postoperatoria para cirugía de suelo

Tipo de anestesia y analgesia
postoperatoria para cirugía de
suelo pélvico
Dra. Alicia Chamizo Bremer
Epidemiología
y Mujeres mayores de 50 años,
y Frecuentemente mayores de 70 años
y Mayores de 80?!
Mohammed N, Rashid Hoda M, Fornara P.
Prolapse surgery in octagenarians: are we pushing the limits too far? World J Urol. 2013
Jun;31(3):623-8
Moore T, Tubman I, Levy G, Brooke G.
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Gerten KA, Richter HE.
Pelvic floor surgery in the older woman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43.
Epidemiología
y Patología asociada
y
y
y
y
y
y
HTA
DMNI
Sd. Depresivo, senilidad…
Osteoporosis y problemas de movilidad
Alteraciones esqueléticas: lordosis, cifosis…
Obesidad
Marrero C, Aponte A, Torres R, Santos F, Rivera JP. A preliminary report on pelvic floor reconstruction trough
colpocleisis from 2001 to 2007 at the University Hospital of the Puerto Rico Medical Center R Health Sci J. 2010
Dec;29(4):394-6.
Visita preanestésica
y Anamnesis y exploración física
y Detección y tratamiento de patología concomitante
y Alergias
y Malampati
y Pruebas complementarias: Analítica, ECG y Rx tórax
y ASA
Malampati
Visita preanestésica
y Anamnesis y exploración física
y Detección y tratamiento de patología concomitante
y Alergias
y Malampati
y Pruebas complementarias:
y Analítica
y ECG
y Rx tórax
y ASA
ASA
ASA I
Normal. Paciente saludable.
ASA II
Enfermedad sistémica leve. Limitación no funcional.
ASA III
Enfermedad sistémica definida. Limitación funcional definida.
ASA IV
Enfermedad sistémica definida que amenaza constantemente la
vida.
ASA V
Paciente moribundo con pocas probabilidades de sobrevivir en 24
horas con o sin cirugía.
ASA E
Cualquier paciente que requiere una cirugía de emergencia.
Clasificación del Estado Físico. American Society of Anesthesiology
Visita preanestésica
y Valorar ambulatorio: ASA I y II vs ingreso: ASA III
y Pautar premedicación:
y
y
y
y
Diazepan 5- 10 mg vo
Ranitidina 300 mg vo
HBPM sc
Antibiótico
y Indicaciones del ayuno:
y 6-8 horas sólidos
y 3 horas agua
y Fundamental para ganarnos la confianza de la paciente
y Decidir la técnica anestésica y explicarla
Técnicas
y Sedación
y Anestesia general
y Anestesia locorregional
y Bloqueos centrales
y Bloqueos nerviosos periféricos
y Infiltración local
Sedación
ASA: American Society of Anesthesiologists
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Sedación
y El límite entre sedación y anestesia general es estrecho
y El personal que realiza una sedación debe:
y Ser distinto al que realiza el procedimiento quirúrgico
y Tener la capacitación de conseguir que el paciente regrese al
estadio anterior
y Tener formación especifica en RCP
y El anestesiólogo es el único profesional con cualificación para
realizar todos los estándares de un proceso de sedoanalgesia
ASA: American Society of Anesthesiologists
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Anestesia general
y
Ventajas
y
y
y
y
y
Fármacos de eliminación rápida
Permite cirugía ambulatoria
Empleo de relajantes musculares?
Baja incidencia de complicaciones
Desventajas
y Para control del dolor requiere mórficos, un bloqueo o infiltración
Brazell HD, Claydon CS, Li J, Moore C, Dereska N, Hudson S, Swift S . Does neuromuscular blockade affect the
assessment of pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J. 2012 Nov;23(11):1599-603
Price N, Slack A, Khong SY, Currie L, Jackson S The benefit of early mobilisation of tension-free vaginal tape in the
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Moreno, J, Galante I, Ortiz E, Núñez C, Silmi A Robotic assited laparoscopic colposacropexy in the treatment of
pelvic organ prolapse Arch Esp Urol. 2007 May;60(4):481-8.
Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, Guercio E, Magatti F Minni G Peri-operative morbidity
and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007
Nov;18(11):1257-61.
Anestesia loco-regional
y Intradural
y Intradural continua
y Epidural
y Intradural + epidural
y Bloqueo nervios pudendos
y Infiltración locaI
Inervación periférica del tracto
urinario inferior
y El Núcleo Simpático: T10- L2
y Hipogástrico
y inhibir al músculo detrusor de la vejiga
y activar/ contraer al esfínter uretral interno
y El Núcleo Parasimpático: S2- S4
y Nervio Pélvico
y contraer al músculo detrusor de la vejiga
y El Núcleo Somático o de Onuf: S3- S4
y Pudendo
y estimula la contracción del esfínter uretral externo
Inervación perineal
1.
Intercostal
2.
Iliohipogástrico
3.
Ilioinguinal
4.
Genitocrural
5.
Femorocutáneo
6.
Obturador
7.
Tronco L-S
8.
Crural
9.
Ganglio espinal
10.
Plexo sacro
11.
Ciático mayor
Bloqueo regional central
L1
L2
L3
L4
L5
Bloqueos centrales
y Intradural
y Peridural
y Contraindicaciones:
y
y
y
y
y
y
AAS
Sintrom
Alteraciones de la coagulación
BAV completo
Infección en la zona de punción
Negativa del paciente
Técnica regional: intradural
y De elección para la cirugía de suelo pélvico
y
y
y
y
Excelente relajación: bloqueo eficaz y profundo
Analgesia del suelo pélvico
Rápido inicio de acción
Reconversión a AG si complicaciones
Técnica regional: intradural
y De elección para la cirugía de suelo pélvico
Anestésico local
Latencia minutos
Bloqueo sensitivo
miutos
Lidocaina 5%
3-4
75-90
Prilocaina 5%
4-5
90-150
Mepivacaina 4%
5-8
120-180
Dibucaina 0,5%
5-8
180-220
Bupivacaina 0,5%
8-12
150-220
Tetracaina 1%
4-8
200-240
Anestesia peridural
y TVT
y Histerectomía vaginal
Liapis A,Bakas P, Creatsas G
Assesment of TVT efficacy en the management of patients with genuine stress incontinence with
the use of epidural vs intravenous anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Oct;
18(10):1197-2000.
Turan A, Sen H, Sizlan A, Yanarates Ö, Özkan S, Koyuncu O, Dagli G
Dexmetomidina: an alternative for epidural anesthesia in tension-free vaginal-tape surgery Journal
of Anesthesia 2011 Jun 386-391(6)
Técnica regional: peridural
y Peridural:
y
y
y
y
y
y
y
Menos cambios hemodinámicos
Posibilidad de titular dosis
No límite de duración de la IQ
Para control del dolor postoperatorio
Técnica más laboriosa
Inicio de acción más lento
Posibilidad de anestesia parcheada
Bueno A, Cassinello C, Izquierdo B, Pardillos C, Rasas S, Urieta-Solanas A
Tratamiento del dolor agudo postoperatorio en pacientes en las que se realiza vulvectomía radical. Nuestra
experiencia V Reunión de la sociedad del Dolor 2001
Tornero F, Mínguez C Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Anestesia en Cirugía Ginecológica.
Protocolo de anestesia en la histerectomía vaginal y reparación de la incontinencia urinaria
Complicaciones de los
bloqueos centrales
y Hipotensión, Infección de la zona ,Cefalea
n
dural CPPD,Fallo cardiaco, Lesión medular y radicular,
Eventos neurológicos intracraneales: Hematoma subdural
intracraneal, Trombosis cerebral, Ictus hemorrágico y
Complicaciones infecciosas: Meningitis, Absceso epidural
espinal y Empiema subdural, Síndrome de Horner, Mielitis
ptica: tras una anestesia espinal con
na,
lisis
bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural o
tras
n dural accidental o incluso
n de otros
pares craneales (III,VIII) Hematoma retroperitoneal: tras una
anestesia espinal con un abordaje paramedial,
falo,Tumores medulares
nicos…
,
J. C. Tornero Tornero, M.
mez
mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V.
s Escolar, B. Escamilla
Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55,
m. 9, 2008
ete, A.
Cebollada.
Complicaciones de los
bloqueos centrales
y
y
y
y
Cefalea post punción dural
Radiculalgia
Retraso de la movilidad
Retención urinaria??
J. C. Tornero Tornero, M.
mez
mez, G. Fabregat Cid, L. Aliaga Font, V.
s Escolar, B. Escamilla
Complicaciones tras cnicas de anestesia regiona.l Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55,
m. 9, 2008
ete, A.
Cebollada.
Ventajas de los bloqueos
centrales
y Permite ventilación espontánea
y Menor incidencia TVP
y Menor incidencia de NVPO
y Menor producción de catecolaminas endógenas
y Mejor control analgésico las primeras horas
Técnica local: n. pudendos
y Puede compensar un fracaso parcial de una anestesia espinal o
epidural
y En el dolor agudo
y Casos de drenaje de bartolinos
y Biopsias vulvares
y Recuperación de la cicatriz por episiotomía
y En general todos los procedimientos quirúrgicos de la región vulvarperineal en el territorio de inervación del nervio pudendo
Kim SH, Song SG, Paek OJ, Lee HJ, Park DH, Lee JK Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectal
approach. Colorectal Dis. 2012 May;14(5):611-5
Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple, ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve:
ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001 Sep;44(9):1381-5.
Complicación del bloqueo de
pudendos
y Lesión nerviosa
y Neuropatía por las agujas
y Aparece durante las 3 primeras semanas
y Desaparece en 6 meses
y Neurotoxicidad por el anestésico local
y La infiltración sin sedación–analgesia complementaria,
es inicialmente dolorosa, pudiendo ser rechazada la
técnica en el futuro
Complicación del bloqueo de
pudendos
y Infiltración vascular:
y
y
n de ansiedad, entumecimiento de cara y/o
lengua, sabor
lico, tinnitus,
n y taquicardia
hasta convulsiones, coma y colapso cardiovascular
n
mica
y Secundaria a la
n y el volumen del
administrado y/o vasoconstrictores adidos
y Hematomas o
n vascular
sico local
Infiltración local
y Desbridamiento de Bartolino
y Complicaciones
sicos locales
y Neurotoxicidad de los
y Hematomas o
n vascular
Eckert LO, Lentz GM Infections of the lower genital tract: vulva, vagina, cervix, toxic shock syndrome, endometritis
and salpingitis. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012: chap 23.
Park AJ, Fish JM, Walters MD Transient obturator neuropathy due to local anesthesia during transobturador sling
placement Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):247-9.
Infiltración local
y Incontinencia de esfuerzo:
y Transobturator tape procedure: 22 pacientes
y Suburetral, parauretral bilateral e inguinal
y Lidocaina 2% cA, 7 mg/kg
y Resultados
y Tiempo medio quirúrgico 9,57 minutos
y Sólo 2 pacientes toleraron el procedimiento
Figueira L, García A, Kopecky D, Lemmo A, Pachas R, Cortés R.
Cincha obturatriz con anestesia local para incontinencia de esfuerzo Rev Obstet Ginecol Venez 20011; 71(4):246-251
Schatz H, Henriksson L
Pain during the TVT procedure performed under local anesthesia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003
Nov;14(5):347-9; discussion 349
Infiltración local
y Incontinencia de esfuerzo:
y Bandas suburetrales: 32 pacientes
y Mepivacaina 2% 20 cc
y Suburetral y periuretral
y Resultados:
y Todas se lo volverían a hacer bajo A local
Vozmediano Chicharro R, Baena Gonzalez V,.
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo bajo anestesia local LXXVI Congreso Nacional de Urología 2011
Infiltración local con sedación
y TVT
y Pueden toser vigorosamente
y La estancia hospitalaria se acorta
Flam F
Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Dec;18(12):1471-5.
Castillo-Pino EA, Sassón A, Pons JE
Tensión-free Vaginal Tape(TVT®). Operación de cabestrillo suburetral para incontinencia de orina de
esfuerzo en la mujer Rev Med Uruguay 2001; 17:99-106
Buchsbaum GM, Albushies DT, Schoenecker E, Duecy EE, Glantz JC
Local anesthesia with sedation for vaginal reconstructive surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2006 May;17(3):211-4
Segal JL, Owens G, Silva WA, Kleeman SD, Pauls R, Karram MM
A randomized trial of local anesthesia with intravenous sedation vs general anesthesia for the
vaginal correction of pelvic organ prolapseInt Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007
Jul;18(7):807-12.
Analgesia postoperatoria
intrahospitalaria
y Bomba de morfina
y Metadona endovenosa, por catéter…
y AINES
y Metamizol
y Paracetamol
Kehlet H, Wikinson HB, Prospect Working Group.
PROSPECT: evidence- based, procedure-specific postoperative pain management. Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology, 2007; 21(1) 149– 159.
Normas de la Sociedad
ola del Dolor para el tratamiento del dolor agudo.
Sociedad
ola del Dolor. Rev Soc Esp Dolor 1998;5:379-386.
n de
n de la
Long JB, Eiland RJ,Hentz JG, Mergens PA, Magtibay PM, Kho RM, Magrina JF, Cornella JL
Randomized trial of preemptive local analgsia in vaginal surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009
Jan;20(1):5-10.
Analgesia postoperatoria
intrahospitalaria
Analgesia postoperatoria
intrahospitalaria
Analgesia postoperatoria
intrahospitalaria
Analgesia postoperatoria oral
y Ibuprofeno: 400-600 mg/6-8 h
y Dosis máxima 40 mg/kg/día (2,4 g día)
y Dexketoprofeno: 25 mg/8h
y > 14 años
y Dosis máxima 75 mg/kg día
y Naproxeno: 250-500 mg/12 h
y Dosis máxima 1 g/día
y Paracetamol: 650-1g/6h
y Dosis máxima 4 g/día
y Metamizol: 500mg- 2g/6-8 h
y Dosis máxima 6 g día
Conclusión:
y Trabajar en equipo Anestesiólogo-Ginecólogo
y Técnica anestésica personalizada
y Las pacientes también pueden opinar
y Las 2 técnicas más utilizadas:
y Intradural
y Infiltración local + sedación vs Anestesia General
La presencia de un
anestesiologo proporciona
y Mayor seguridad
y Aumento de satisfacción de las pacientes
y Disminuye la incidencia de fracasos
y Facilita el alta
y Ajuste de dosis de AL:
y Inicio rápido de Diuresis
y Más barato
Bibliografía
y Gerten KA, Richter HE Pelvic floor surgery in the older
woman Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):826-43.
y Moreno, J, Galante I, Ortiz E, Núñez C, Silmi A Robotic
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y Flam F Sedation and local anaesthesia for vaginal
pelvic floor repair of genital prolapse using mesh Int
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vaginal correction of pelvic organ prolapseInt
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007
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y Buchsbaum GM, Albushies DT, Schoenecker E, Duecy EE,
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reconstructive surgery Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2006 May;17(3):211-4
y Schatz H, Henriksson L Pain during the TVT procedure
performed under local anesthesia Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct. 2003 Nov;14(5):347-9; discussion 349
y Kim SH, Song Sg, Paek OJ, Lee HJ, Park DH, Lee JK
Nerve-stimulator-guided pudendal nerve block by pararectal
approach Colorectal Dis. 2012 May;14(5):611-5
y Kovacs P, Gruber H, Piegger J, Bodner G New, simple,
ultrasound-guided infiltration of the pudendal nerve:
ultrasonographic technique Dis Colon Rectum. 2001
Sep;44(9):1381-5.
Conclusión:
y Reducir la
n de eventos no deseados
y Utilizar material y técnica adecuada
y Elegir el
sico local apropiado en la dosis
adecuada
y Realizar inyecciones lentas y fraccionadas
y Evitar inyecciones contra resistencia