Enfermedad de Graves en Pacientes de Pediatría

Enfermedad de Graves en Pacientes de Pediatría
La Enfermedad de Graves es una causa común de la tiroides hiperactiva. Se produce en
aproximadamente 1 de cada 5000 niños y adolescentes. Se produce con más frecuencia en
mujeres que en hombres. Este folleto está designado para ayudarle a aprender más sobre la
Enfermedad de Graves. Después de leerlo, por favor no dude en hacerle cualquier pregunta
sobre la Enfermedad de Graves a su enfermera o doctor.
Antes de que podamos hablar sobre lo que significa el tener esta enfermedad, necesitamos tomar
un paso hacia atrás y examinar los órganos principales involucrados en la Enfermedad de
Graves: la glándula tiroides.
¿Qué es la glándula tiroides?
La tiroides es una glándula con forma de mariposa que se
encuentra en el centro del cuello. Forma parte del sistema
endocrino. Esto significa que produce hormonas y las envía al
torrente sanguíneo. Entonces éstas pueden actuar en ciertas
partes del cuerpo llamadas órganos-objetivo. La tiroides usa
yodo y otros componentes esenciales para producir dos
hormonas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). La tiroides
produce más T4 que T3, pero en otras partes del cuerpo cierta
parte de la T4 se convierte en una T3 más activa.
Las hormonas tiroideas afectan casi a todos los tejidos y al
sistema de órganos. Intervienen en varios órganos-objetivo para asistir con el crecimiento, el
desarrollo del cuerpo y el cerebro, y el metabolismo normal. La hormona tiroidea actúa como el
“acelerador” del cuerpo debido a que afecta al ritmo de crecimiento, la contracción muscular, el
metabolismo, y la formación de proteína.
La tiroides está controlada por dos centros en el cerebro llamados el hipotálamo y la glándula
pituitaria. La glándula pituitaria es un órgano con forma de guisante/arveja que se encuentra en
la base del cerebro, y el hipotólamo se encuentra justo encima. Cuando el cuerpo necesita más
T3 o T4, el hipotálamo envía un mensaje (hormona de liberación de la tiroides o TRH) a la
glándula pituitaria indicándole que libere hormona estimulante de la tiroides (TSH). La TSH
hace que la tiroides aumente el nivel de hormonas tiroideas en el cuerpo. El hipotálamo y la
glándula pituitaria detectan este aumento y dejan de enviar mensajes de la TSH cuando la
tiroides ha producido suficiente cantidad de hormonas.
¿Qué significa el hipertiroidismo y el hipotiroidismo?
Cuando su tiroides funciona como debe y produce la cantidad apropiada de hormona tiroidea,
usted está en estado eutiroideo (“eu” significa “normal”). Si usted produce una cantidad
excesiva de hormona tiroidea, esto recibe el nombre de hipertiroideo (“hiper” significa
“demasiado”). Los niveles bajos de la tiroides en el cuerpo hacen que usted esté en estado
hipotiroideo (“hipo” significa “demasiado poco”). Usted necesita conocer los síntomas del
hipertiroidismo y el hipotiroidismo debido a que ambos pueden producirse durante el transcurso
de la Enfermedad de Graves.
Síntomas de Hipertiroidismo – cantidad excesiva de triyodotironina (T3) y
tiroxina (T4)
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Tiene calor cuando nadie más lo tiene
Tiene la piel húmeda o sudorosa
Diarrea
Se siente nervioso o agitado, y tiene problemas para dormirse o permanecer dormido
Período breve de concentración/atención
Ritmo de crecimiento normal o mayor, pero con reducción del peso
Aumento del apetito
Latido cardíaco rápido
Debilidad muscular o temblores
Irritabilidad
Cabello fino/ralo
Síntomas de Hipotiroidismo
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Tiene frío cuando nadie más lo tiene
Piel fría y seca
Estreñimiento
Cansancio/fatiga
Crecimiento lento o aumento de peso
Mal apetito
Tiene una naturaleza tranquila o reservada
Cabello áspero, seco, y fino
¿Cuál es la causa de la Enfermedad de Graves?
La Enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune (“auto” significa “propia”). Cada
persona tiene un sistema inmune que produce anticuerpos (llamados también
inmunoglobulinas) que ayudan al cuerpo a combatir enfermedades. Un anticuerpo se conecta a
una partícula extraña en el cuerpo y ayuda a destruirla. Pero cuando el sistema inmune produce
anticuerpos que actúan contra cosas que no son extrañas al cuerpo sino que forman parte del
mismo, se producen trastornos autoinmunes como la Enfermedad de Graves.
En la Enfermedad de Graves, el sistema immune del cuerpo produce anticuerpos que afectan a la
tiroides de la misma forma que lo haría la TSH. Del mismo modo que la TSH, estos anticuerpos,
llamados inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides o TSI, actúan como un mensaje que
“activa” la tiroides y le dice que produzca hormona tiroidea. Pero, al contrario de las TSH, las
TSI no están controladas por los niveles hormonales de la tiroides, y el resultado es el
hipertiroidismo.
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Aún no se conoce completamente la razón por la que el cuerpo comienza a producir anticuerpos
contra la tiroides. La investigación parece sugerir que los genes de ciertas personas hacen que
sean más propensos a producir autoanticuerpos.
¿Qué hará el doctor para decidir si tengo Enfermedad de Graves?
El doctor se basará en el historial médico, examen físico, y pruebas de sangre para decidir si
tiene la Enfermedad de Graves. La siguiente lista describe muchas de las cosas que su doctor
puede hacer u ordenar durante su visita a la clínica.
Observe si tiene síntomas de la Enfermedad de Graves:
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Pérdida de peso o crecimiento rápido.
Pulso en descanso mayor de 100 latidos por minutos.
Presión arterial con una gran diferencia entre el número de arriba (sistólico) y el de abajo
(diastólico).
Reflejos rápidos.
Piel y cabello húmedos o grasos.
Glándula tiroidea agrandada (llamado bocio). En el hipertiroidismo debido a la
Enfermedad de Graves, la glándula está agrandada debido a que la estimulación de la
tiroides producida por las inmunoglobulinas estimulante (TSI) hace que crezca.
Ojos prominentes, a lo cual se le llama esotalmia. Esto hace que usted tenga una mirada
fija protuberante. Se debe a los autoanticuerpos y no es el resultado del hipertiroidismo.
Otros cambios en los ojos pueden incluir exceso de lágrimas, dolor o ardor detrás del ojo,
una sensación como si tuviera polvo o arena en el ojo, o que le moleste la luz.
Síntomas del sistema nervioso, tal como temblores, nerviosismo, debilidad muscular, y
problemas para dormir.
Pruebas de Sangre
Su doctor también ordenará algunas pruebas de laboratorio. Principalmente, lo que su doctor
quiere medir es lo siguiente:
1. Los niveles de la TSH en personas con Enfermedad de Graves son muy bajos debido a que
su T3 y T4 son lo suficientemente altas como para que la glándula pituitaria no necesite
enviar TSH a la tiroides para hacer que produzca T3 y T4.
2. Las pruebas de la T3 Libre (Free T3) y la T4 Libre (Free T4) detectan que la T3 está
elevada cuando una persona tiene hipertiroidismo. La T4 puede ser normal o alta. Debido a
que la Enfermedad de Graves acelera el cambio de T4 a T3, se pueden producir niveles
normales de T4 con niveles altos de T3.
3. A veces, pero no siempre, se observan TSI cuando la Enfermedad de Graves constituye el
problema.
4. La Prueba de Escáner de la Tiroides proporciona una imagen de cómo usa el yodo su
tiroides. Puede ser utilizada para decidir si se trata de la Enfermedad de Graves o alguna otra
causa del hipertiroidismo. Esta prueba se realiza raramente en niños.
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¿Cómo se trata la Enfermedad de Graves?
Si no se trata el hipertiroidismo, puede producirse en un problema severo. Como resultado, si los
pacientes tienen síntomas, deberían recibir un tratamiento médico, radiación, o tener cirugía.
Tratamiento con medicamento
Tapazole® (metimazol) actúa en la tiroides de forma que reduce su producción de hormonas
tiroideas. Como resultado, se produce una menor cantidad de hormona tiroidea. Estos
medicamentos también retrasan el cambio de T4 a T3.
Otro grupo de medicamentos, llamados betabloqueadores (p. ej., propanolol), no actúan en la
tiroides y no afectan a los niveles de la hormona tiroidea, pero bloquean los efectos de las
hormonas tiroidesas en el cuerpo. Por ejemplo, este tipo de medicamento puede ser utilizado
cuando la Enfermedad de Graves se acaba de diagnosticar y el ritmo cardíaco es muy rápido.
En los niños, la mayoría de los doctores usan Tapazole® (metimazol) como el primer tratamiento
para la Enfermedad de Graves. Ajustaremos la dosis para hacer que los niveles de la hormona
tiroidea se encuentren dentro del rango normal. El conocer los síntomas del hipotiroidismo y el
hipertiroidismo permitará que usted le indique al doctor que es posible que necesite cambiarle la
dosis.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con Enfermedad de Graves que reciben tratamiento
con medicamentos tienen efectos secundarios tal como sarpullidos en la piel, problemas en el
hígado, dolor en las articulaciones/coyunturas, y fiebre. Los problemas relacionados con la
producción de globulos blancos raramente puede producir fiebre alta e infecciones en la garganta
o la boca. Usted debe llamar a su doctor o a la enfermera de endocrinología si tiene alguno
de estos síntomas. Necesitará tener pruebas de sangre para comprobar si tiene alguno de estos
efectos secundarios.
Aunque el tratamiento con medicamentos funciona bien a la hora de bajar los niveles de la
hormona tiroidea, no reduce el tamaño de la glándula tiroides ni previene otros problemas de la
Enfermedad de Graves, tal como los problemas oculares. Con frecuencia es necesario recibir
tratamiento durante dos años o más. Pero no podemos predecir la trayectoria de la Enfermedad
de Graves, y es posible que el uso prolongado de la terapia con medicamentos no sea la mejor
opción. En ese momento, es posible que necesitemos pensar en otras formas de tratamiento.
Radioablación (Terapia con Yodo Radioactivo)
La radioablación puede ser utilizada para tratar de forma permanente el hipertiroidismo de la
Enfermedad de Graves. Debido a que el yodo es un elemento fundamental de las hormonas
tiroideas, la tiroides absorverá el yodo radioactivo, el cual entonces destruirá las células de la
tiroides. El riesgo de desarrollar cáncer o tener hijos con defectos de nacimiento no aumenta en
aquellos pacientes que han recibido radioablación, pero se espera que como resultado desarrollen
hipotiroidismo y esto puede ser tratado con un suplemento de hormona tiroidea. Es posible que
necesite recibir más de un tratamiento de yodo radioactivo.
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Cirugía
El tejido hiperactivo de la tiroides también puede ser extirpado mediante la realización de una
cirugía (tiroidectomía). Cuando tiene un cirujano cualificado, en raras ocasiones se producen
efectos secundarios. Los riesgos incluyen: no se extirpa una cantidad suficiente de la hormona
tiroidea, se dañan las glándulas paratiroideas cercanas o el nervio que controla las cuerdas
vocales. Para reducir algunos de estos riesgos, quizás sea necesario un tratamiento con
medicamento antes de la cirugía para reducir los niveles de la hormona tiroidea.
En la mayoría de los casos, el uso de medicamentos constituye el primer tipo de tratamiento
cuando se trata de niños y adolescentes. Pero cada caso varía y también lo harán las opciones de
tratamiento. Tanto la radioablación como la cirugía pueden destruir el tejido que está causando
que se produzca mucha hormona tiroidea. Debido a que la radioablación es más fácil, barata, y
segura, es posible que sea el tratamiento de preferencia para aquellos pacientes con Enfermedad
de Graves a largo plazo e intestable. La tiroidectomía es la mejor opción para los pacientes con
una tiroides grande, cuyo tratamiento médico no ha tenido éxito y no quieren recibir
radioablación.
Después de la cirugía, se espera que el paciente desarrolle hipotiroidismo. Entonces el paciente
necesitará tomar un reemplazo de hormona tiroidea. Se trata de una pastilla al día.
Todos estos tratamientos controlan la parte del hipertiroidismo de la Enfermedad de Graves al
reducir los niveles hormonales, pero no curan la enfermedad. Es mejor que hable con su doctor
sobre cuál es la mejor opción para usted, el tratamiento con medicamento, la radioablación, o la
cirugía.
¿Cuánto durará mi enfermedad de Graves?
No podemos predecir durante cuánto tiempo tendrá Enfermedad de Graves debido a que cada
caso es único. Algunas personas responden bien a los tratamientos con medicamentos y la
enfermedad entra en remisión después de los primeros 18 a 24 meses de tratamiento. En la
mayoría de los casos es necesario recibir un tratamiento más prolongado. Cuando se usa la
radioablación, los síntomas disminuyen en unos meses. Con la cirugía, se observan resultados
más rápidos. Debido a que las TSI pueden persistir después de que desaparezca el
hipertiroidismo, pregunte a su doctor lo que esto puede suponer para usted.
¿Qué puedo hacer para ayudar?
Una de las mejores cosas que puede hacer es aprender más sobre la tiroides y la Enfermedad de
Graves. Al conocer los sínptomas del hipotiroidismo y el hipertiroidismo, cuáles son sus
medicamentos, y cómo usarlos, usted puede ayudarnos a ofrezcerle una buena atención médica.
Siga su plan de tratamiento tomándose sus medicamentos tal como se los han recetado. Tómese
todas las dosis. Esto es lo mejor que puede hacer para asegurar su éxito. La programación de
citas clínicas de forma regular y las pruebas de sangre también ayudarán a que sus doctores y
enfermeras trabajen con usted para que se mantenga saludable. No dude en hacerle a su doctor o
enfermera cualquier pregunta que pueda tener. Para recibir información adicional, puede
contactar a estos grupos.
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Graves Disease and Thyroid Foundation (Fundación de la Enfermedad de Graves y la Tiroides)
P.O. Box 2793
Rancho Santa Fe, CA 92067
877-643-3123
[email protected]
The American Thyroid Association (Asociación Americana de la Tiroides)
www.thyroid.org
Referencias
Kappy, Michael S; Allen, David B. and Geffner, Mitchell E.
Principles and Practice of Pediatric Endocrinology (2005); Springfield, IL: Charles C. Thomas, Publisher, LTD.
Rivkees, S. Optional treatment for Graves' Disease; J CLIN ENDOCRINOLOGY METABOLISM 2007 March
92(3) 797-800.
Su equipo de cuidados médicos puede haberle dado esta información como parte de su atención médica. Si es así,
por favor úsela y llame si tiene alguna pregunta. Si usted no recibió esta información como parte de su atención
médica, por favor hable con su doctor. Esto no es un consejo médico. Esto no debe usarse para el diagnóstico o el
tratamiento de ninguna condición médica. Debido a que cada persona tiene necesidades médicas distintas, usted
debería hablar con su doctor u otros miembros de su equipo de cuidados médicos cuando use esta información. Si
tiene una emergencia, por favor llame al 911. Copyright © 3/2014. La Autoridad del Hospital y las Clínicas de la
Universidad de Wisconsin. Todos los derechos reservados. Producido por el Departamento de Enfermería.
Traducido del inglés por Beatriz Fernández-Jordá. HF#7503
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Graves’ Disease in Pediatrics
Graves’ disease is a common cause of an overactive thyroid. It occurs in about 1 in 5000
children and teens. It occurs more often in females than males. This booklet is designed to help
you learn more about Graves’ disease. After reading it, please feel free to ask your nurse or
doctor any questions you may have about Graves’ disease.
Before we can discuss what it means to have this disease, we need to back up and take a look at
the main body organ involved in Graves’ disease: the thyroid
gland.
What is the thyroid gland?
The thyroid is a butterfly-shaped gland found in the front of the
neck. It is part of the endocrine system. This means it makes
hormones and sends them into the bloodstream. Then they can
act on certain parts of the body called target organs. The
thyroid uses iodine and other building blocks to make two
hormones: thyroxine (called T4) and triiodothyronine (called
T3). Your thyroid makes more T4 than T3, but in other parts of
the body some T4 is changed to the more active T3.
Thyroid hormones affect almost every tissue and organ system.
They act on a number of target organs to aid in growth, body
and brain development, and normal metabolism. Thyroid hormone acts like the body’s “gas
pedal,” because it affects the rates of growth, muscle contraction, metabolism, and protein
building.
The thyroid is controlled by two centers in the brain called the hypothalamus and the pituitary
gland. The pituitary gland is a pea-shaped organ at the base of the brain and the hypothalamus
lies just above it. When the body needs more T3 or T4, the hypothalamus sends a message
(thyroid releasing hormone or TRH) to the pituitary telling it to release thyroid stimulating
hormone (TSH). TSH causes the thyroid to raise the body’s level of thyroid hormones. The
hypothalamus and the pituitary gland detect this increase and stop sending TSH messages when
the thyroid has produced enough of the hormone.
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What do hyperthyroidism and hypothyroidism mean?
When your thyroid is working as it should and it makes the right amount of thyroid hormone,
you are euthyroid (eu- meaning “normal”). If you produce too much thyroid hormone, it is
called hyperthyroid (hyper – meaning “too much”). Low levels of thyroid in the body cause
you to be hypothyroid (hypo – meaning “too little”). You need to know the symptoms of hyperand hypothyroidism because both may occur in the course of treating Graves’ disease.
Symptoms of Hyperthyroidism (too much T3 and T4)
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feeling hot when nobody else does
having moist or sweaty skin
diarrhea
feeling nervous or restless, having trouble falling or staying asleep
short attention span
normal or increased growth rate, but decreased weight
increased appetite
rapid heart beat
muscle weakness or tremors
irritability
fine hair
Symptoms of Hypothyroidism (too little T3 and T4)
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feeling cold when nobody else does
cool, dry skin
constipation
fatigue
slowed growth and weight gain
poor appetite
having a calm or quiet nature
coarse, dry, thin hair
What Causes Graves’ Disease?
Graves’ disease is an autoimmune (auto – meaning “self”) disease. Every person has an
immune system which will produce antibodies (also called immunoglobulins) that help the
body fight disease. An antibody connects to a foreign particle in the body and helps destroy it.
But when the immune system makes antibodies against things that are not foreign to the body,
but are part of the body, autoimmune disorders like Graves’ disease occur.
In Graves’ disease, the body’s immune system makes antibodies that affect the thyroid in the
same way TSH would. Like TSH, these antibodies, called thyroid-stimulating
immumoglobulins or TSI, act as a message that turns the thyroid “on” and tells it to produce
thyroid hormones. But, unlike TSH, TSI is not controlled by thyroid hormone levels, and the
result is hyperthyroidism.
The reason the body begins to produce antibodies against the thyroid is not fully known.
Research seems to suggest that some peoples’ genes make them more prone to making
autoantibodies
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What will the doctor do to decide if I have Graves’ disease?
Your doctor relies on your health history, physical exam, and blood tests to decide if you have
Graves’ disease. The list below describes many of the things your doctor may do or order during
your clinic visit.
Look for signs of Graves’ disease by checking for
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Weight loss or rapid growth.
Resting pulse rate of greater than 100 beats per minute.
Blood pressure with a large gap between the high (systolic) and low (diastolic) numbers.
Fast reflexes.
Moist or oily skin and hair.
Enlarged thyroid gland (called a goiter). In hyperthyroidism due to Graves’ disease, the
thyroid is enlarged because stimulation of the thyroid by TSI causes it to grow.
Prominent eyes called exophthalmos. This gives you a wide-eyed staring look. This is
caused by autoantibodies and is not a result of hyperthyroidism. Other changes in the
eyes may include excess tearing, aching, or burning behind the eye, a feeling as if grit or
sand is in the eye, or being bothered by light.
Nervous system signs such as tremors, feeling restless, muscle weakness, and sleep
problems.
Blood Tests
Your doctor will also order some lab tests. The main things your doctor wants to measure are
5. TSH levels in people with Graves’ are very low because their T3 and T4 are high enough
that the pituitary does not need to send TSH to the thyroid to make it produce T3 and T4.
6. Free T3 and Free T4 tests find that T3 is high when a person is hyperthyroid. T4 may be
normal or high. Since Graves’ speeds up the change of T4 into T3, normal levels of T4 can
occur with high levels of T3.
7. TSI is sometimes, but not always, seen when Graves’ disease is the problem.
8. Thyroid Scan gives a picture of how your thyroid uses iodine. It can be used to decide
whether it is Graves’ disease or some other cause of hyperthyroidism. This test is rarely used
in children.
How is Graves’ disease treated?
If hyperthyroidism is not treated, it can be a severe problem. As a result, if patients have
symptoms, they should receive medical, radiation, or surgical treatments.
Drug treatment
Tapazole® (methimazole) acts on the thyroid to reduce its production of thyroid hormones. As a
result, less thyroid hormone is produced. These drugs also slow down the change of T4 to T3.
Another group of drugs called beta-blockers (e.g., propanolol), do not act on the thyroid and do
not affect thyroid hormone levels, but block the effects of the thyroid hormones in the body. For
instance, this type of drug might be used when Graves’ is first diagnosed and the heart rate is
very rapid.
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In children, most doctors use Tapazole® (methimazole) as the first treatment for Graves’ disease.
We will adjust the dose to bring thyroid hormone levels into the normal range. Knowing the
signs of hypo – and hyperthyroidism will allow you to tell your doctor that a change in dose may
be needed.
About 5% of Graves’ disease patients getting drug treatment have side effects such as skin
rashes, liver problems, joint pain, and fever. Rarely, problems with white blood cell production
can cause high fever and throat or mouth infections. You must call your doctor or the
endocrinology nurse if you have any of these signs or symptoms. You will need blood tests
done to watch for any of these side effects.
Even though drug treatment works well to lower thyroid hormone levels, it does not shrink the
size of the thyroid gland or prevent other problems of Graves’ disease such as eye problems.
Treatment is often needed for two or more years. But we cannot predict the course of Graves’
disease and sustained use of drug therapy may not be the best option. At that time, we may need
to think about other forms of treatment.
Radioablation
Radioablation can be used to permanently treat the hyperthyroidism of Grave’s disease. Because
iodine is a crucial building block of thyroid hormones, the thyroid will take up radioactive
iodine, which then destroys the thyroid cells. The risk of getting cancer or having children with
birth defects is not increased for patients who have received radioablation, but it is expected that
hypothyroidism will result and this can be treated with thyroid hormone supplement. More than
one treatment with radioiodine may be needed.
Surgery
Overactive thyroid tissue can also be removed by surgery (thyroidectomy). In the hands of a
skilled surgeon, side effects rarely occur. The risks include: not enough of the thyroid gland is
removed, damage to the nearby parathyroid glands, or damage to the nerve that controls the
vocal cords. To reduce some of these risks, drug treatment may be needed before surgery to
lower thyroid hormone levels.
Drugs are most often used as the first type of treatment for children and teens. But each case
varies and so will the treatment choices. Either radioablation or surgery can destroy the tissue
that is causing too much thyroid hormone to be produced. Because of its ease, lower cost, and
safety, radioablation may be the preferred treatment for patients with long-term, unstable Graves’
disease. Thyroidectomy is the best choice for patients with a large thyroid who have failed
medical treatment and do not want radioablation.
After surgery, hypothyroidism would be expected. The patient would then need to be on thyroid
hormone replacement. This is a once daily tablet.
All of these treatments control the hyperthyroidism part of Graves’ disease by bringing down
hormone levels, but they do not cure the disease. It is best to discuss with your doctor whether
drug treatment, radioablation, or surgery would be the best option for you.
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How long will my Graves’ disease last?
We cannot predict how long you will have Graves’ disease because each case is unique. Some
people respond well to drug treatment and their Graves’ disease goes into remission after the first
18 to 24 months of treatment. For most people, longer treatment is needed. When radioablation
is used, symptoms decrease after a few months. With surgery, the results are seen sooner. Since
the TSI can persist after hyperthyroidism is gone, ask your doctor what this might mean for you.
What can I do to help?
One of the best things you can do is to learn more about the thyroid and Graves’ disease. By
knowing the symptoms of hypo – and hyperthyroidism, what your medicines are, and how to use
them, you can help us take good care of you.
Follow your treatment plan by taking your medicine as prescribed. Do not miss doses. This is
the best thing you can do to ensure success. Regularly scheduled clinic visits and blood tests will
also help your doctors and nurses work with you to keep you healthy. Feel free to ask your
doctor or nurse any questions you may have. For further information, you can contact these
groups.
Graves Disease and Thyroid Foundation
P.O. Box 2793
Rancho Santa Fe, CA 92067
877-643-3123
[email protected]
The American Thyroid Association
www.thyroid.org
References
Kappy, Michael S; Allen, David B. and Geffner, Mitchell E.
Principles and Practice of Pediatric Endocrinology (2005). Springfield, IL: Charles C. Thomas, Publisher, LTD.
Rivkees, S. Optional treatment for Graves' Disease J CLIN ENDOCRINOLOGY METABOLISM 2007 March
92(3) 797-800.
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