iloprost

A Coruña Marzo
de 2001
SERVICIO DE
FARMACIA
Informe complementario para la solicitud de ILOPROST INHALADO como
"uso compasivo" en la indicación: hipertensión pulmonar primaria en
paciente pediátrico.
La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad grave de origen
desconocido, con una esperanza de vida inferior a tres años después del
diagnóstico. La mortalidad está asociada con un incremento de la presión arterial
pulmonar, presión atrial derecha, y disminución en el gasto cardiaco.
Tradicionalmente el tratamiento consistía en bloqueantes de los canales de calcio,
aunque muchos pacientes no respondían al tratamiento. Otra alternativa como el
óxido nítrico han demostrado presentar efecto vasodilatador selectivo pulmonar, y
debido a que presenta una vida media muy corta, no tiene actividad sistémica. Sin
embargo presenta el inconveniente de requerir tecnología específica, y a dosis
terapéuticas existe riesgo de aparición de metahemoglobinemia. Actualmente la
prostaciclina ( epoprostenol, PGI2), y su análogo iloprost, han demostrado eficacia
en el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria y secundaria.
Diversos estudios muestran que la PGI2 en perfusión intravenosa continua, mejora
la tolerancia al ejercicio, las variables hemodinámicas, y la supervivencia en los
pacientes con hipertensión pulmonar primaria. Sin embargo, este tratamiento tiene
dos inconvenientes:
- la aparición de tolerancia, con lo cual algunos pacientes requieren continuas
escaladas de dosis.
- el riesgo de infección, y problemas relacionados con el catéter venoso central.
Estos problemas podrían ser superados con la administración de iloprost inhalado.
El iloprost es un potente vasodilatador , y cuando se comparó con oxido nítrico
inhalado, presentó efectos hemodinámicos más pronunciados a corto plazo.
En la bibliografía consultada, se han encontrado diversos estudios en los que se
utilizó PGI2 en perfusión IV en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar.
Los autores concluyen que la administración de PGI2 a largo plazo mejora la
supervivencia.
En cuanto a la utilización de iloprost inhalado en niños, la bibliografía es más
escasa. A continuación se recogen diversos estudios realizados en pacientes adultos
y pediátricos:
- Hoeper et al realizaron un estudio de los pacientes remitidos a su centro con
hipertensión pulmonar primaria entre marzo de 1997 y junio de 1998. Se
incluyeron 24 pacientes (edad media 38±12 años, rango 22-65) , que fueron
refractarios al tratamiento convencional con bloquentes de los canales de calcio.
Evaluaron los efectos del iloprost aerosolizado en la capacidad del ejercicio y las
variables hemodinámicas durante un periodo de un año en pacientes con
hipertensión pulmonar primaria.
Para la inhalación de la dosis se diluyó 1 ampolla de 50 mg de iloprost en 4.5 mL de
suero fisiológico, y se utilizó nebulizador tipo jet durante 10-15 minutos
Las dosis utilizadas fueron de 100 mg dividido en 6- 8 inhalaciones, cada 2- 3
horas, sin interrupción del sueño durante la noche, durante al menos un año. En 6
pacientes la dosis se incrementó a 150 mg, ya que tras 3 meses de tratamiento no
mejoró la capacidad en el ejercicio. La distancia media recorrida en 6 minutos se
incrementó de 278 ± 96 m a nivel basal a 363 ± 135 m tras 12 meses (P<0.001).
Durante el mismo periodo la presión arterial pulmonar media descendió de 59 ± 10
mm Hg a 52 ±15 mmHg (P=0.006); el gasto cardiaco aumentó de 3.8 ± 1.4L a 4.4
± 1.3 L/min (p=0.02) y la resistencia vascular pulmonar descendió de 1205 ± 467
dyn x segundo x cm-5 a 925 ± 469 dyn x segundo x cm-5 (p<0.001). El
tratamiento generalmente fue bien tolerado, excepto tos moderada, mínimo dolor
de cabeza y dolor mandibular en algunos pacientes.
Concluyen que el tratamiento a largo plazo con iloprost aerosolizado es seguro y
que mejora la capacidad en el ejercicio y la hemodinámica pulmonar en pacientes
con hipertensión pulmonar primaria.
- Olschewski et al realizaron un estudio en 19 pacientes (edad media: 39± 14 años,
rango 17-71 ). Doce presentaban hipertensión pulmonar primaria, tres hipertensión
pulmonar debida a enfermedad vascular del colágeno sin fibrosis pulmonar y cuatro
hipertensión pulmonar secundaria. Recibieron dosis de 50 a 200 mg/día de iloprost
inhalado, en 6- 12 inhalaciones/día. Tres pacientes fallecieron por fallo cardiaco y
uno por sepsis. Las variables hemodinamicas mejoraron a los tres meses y la
distancia recorrida en 6 minutos mejoró a 148 m (95% IC; 4,5 a 282 m; P=0.048).
De los 15 pacientes que continuaban usando iloprost, en ocho se suspendió (4
fueron t.phplantados, 1 cambió a prostaciclina inhalada, y 3 fallecieron). Siete
pacientes continuaban recibiendo iloprost inhalado (duración media del
tratamiento: 536 ± 309 días; dosis media, 164± 38 mg/día). Concluyen que el
iloprost inhalado ofrece una nueva opción terapéutica para la mejora hemodinámica
y función física en pacientes con hipertensión pulmonar grave y fallo cardiaco
derecho, que es refractario a la terapia convencional.
- Rimensberger et al compararon óxido nítrico inhalado e iloprost aerosolizado en
15 niños (edad media: 5.4± 4.3 años), con hipertensión pulmonar secundaria a
cardiopatía congénita. Inicialmente se administró 20 ppm de óxido nítrico durante
10 minutos. A continuación se administró iloprost aerosolizado a dosis de 25 ng x
Kg-1 x min -1 durante 10 minutos. Por último se administraron simultáneamente
óxido nítrico e iloprost. Tanto el óxido nítrico como el iloprost disminuyeron la
resistencia vascular pulmonar y la resistencia vascular sistémica. La combinación de
ambos no mostró mayor potencia que el óxido nítrico o iloprost separadamente.
Concluyen que el iloprost puede ser una alternativa al óxido nítrico para el test de
reactividad vascular y para el tratamiento postoperatorio de hipertensión pulmonar
aguda, y podría tener aplicación en el tratamiento a largo plazo de la hipertensión
pulmonar.
- Zwissler et al han utilizado prostaciclina aerosolizada en un neonato con
hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía congénita y bypass cardiopulmonar.
La prostaciclina fue administrada durante 13 horas de forma continua. Se observó
una disminución en la presión arterial pulmonar sistólica. Posteriormente la
prostaciclina fue sustituida por oxido nítrico consiguiendo también disminución de la
presión pulmonar. El tratamiento fue suspendido al 4º día con mejoría del paciente,
sin aparición de efectos adversos. Otros autores, Pappert et al , describen el caso
de tres pacientes pediátricos con distress respiratorio, y se compara el efecto a
corto plazo de prostaciclina aerosolizada frente a oxido nítrico admistrado a tres
concentraciones diferentes. Se produjo reducción en la presión arterial pulmonar
sin descenso significativo en la presión arterial sistémica. Los autores concluyen
que la PGI2 puede ser una alternativa al óxido nítrico en el tratamiento del
sindrome de distress respiratorio agudo.
Se solicita autorizacíón para la administración de iloprost inhalado para una
paciente de 12 años de edad, diagnosticada de hipertensión pulmonar primaria. La
dosis será de 75 mcg/día, repartido en 6 inhalaciones. A esta paciente se le realizó
test diagnóstico con iloprost (solicitado y autorizado como uso compasivo), siendo
no respondedor, por lo que se descarta tratamiento con los antagonistas del calcio.
La alternativa de la prostaciclina iv en perfusión contínua se reserva en caso de no
presentar respuesta al tratamiento inhalado.
BIBLIOGRAFIA
- Hoeper et al. Long Term Treatment of primary pulmonar hypertensión with
aerosolized iloprost, a prostacyclin analogue. N Engl J Med. Jun 2000; 342
(25):1866-70.
- Olschewski et al. inhaled Iloprost to treat severe pulmonary hyppertensión. Ann
Intern Med. March 2000: 435-443.
- Barst R, Maislin G, Fishman A. Vasodilator therapy for primary pulmonary
hypertension in children. Circulation 1999 ; 99: 1197-1208.
- Zwissler et al. Selective pulmonary vasodilatation by inhaled prostacyclin in a
newborn with congenital heart disease and cardiopulmonary bypass. Anesthesiology
1995;82(6): 1512-1516.
- Pappert D et al. Aerosolized prostacyclin versus inhaled nitric oxide in children
with vere acute respiratory distress