SP 101: Fundamentos de Seguridad de Paciente Lección 2

SP 101: Fundamentos de Seguridad de Paciente
Lección 2: Respondiendo ante el Error
Transcripción del video
Josie tenía 18 meses de edad . . . En enero de 2001 Josie fue admitida en Johns Hopkins después de
haber sufrido quemaduras de primer y segundo grado al caer en un baño caliente. Ella sanó bien y al
cabo de unas semanas estaba programada para su alta. Dos días antes de regresar a su hogar, murió de
deshidratación severa y uso inadecuado de narcóticos.
Josie duró 10 días en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP). Yo estuve a su lado cada día y
noche. Presté atención a cada detalle del cuidado de los médicos y enfermeras, y estuve presta a hacer
preguntas. Estuve pegada a ellos y constantemente al tanto de la atención médica que recibió. Cada vez
que Josie se movía o inquietaba alguien rápidamente acudía a oprimir el botón de dolor. Intenté
frotándole la cabeza y encontré que a menudo esto la tranquilizaba. Para nuestro alivio, Josie estaba
experimentando una recuperación rápida. Sus quemaduras fueron curando maravillosamente. Ella fue
enviada al piso de cuidados intermedios con la expectativa de ser enviada a casa en unos pocos días. Sus
tres hermanos mayores prepararon para ella una celebración de bienvenida a casa. Nos dijeron que
nadie había sido regresado a la UCIP desde ese servicio.
La semana siguiente su línea central había sido retirada. Comencé notando que cada vez que ella veía
una bebida comenzaba a gritar para que se la dieran, y yo pensé que esto era extraño. Me dijeron que
no la dejara beber. Mientras que una enfermera y yo le dábamos un baño, ella succionaba furiosamente
una toalla. Cuando la puse en la cama, noté que tornaba sus ojos hacia arriba. Aunque le pedí a la
enfermera que llamara al médico, ella me aseguró que a menudo los niños hacen esto y sus signos
vitales estaban bien. Le dije que Josie nunca había hecho esto y que quizás otra enfermera podría
mirarla. Después de que otra enfermera aseguró que todo estaba bien, me dijeron que estaba bien que
me fuera a dormir a casa.
Llamé en dos ocasiones durante la noche y regresé al hospital a las 5:30 am. Dí una mirada a Josie y exigí
que un médico viniera de una vez. Ella no estaba bien. El equipo médico de Josie llegó y le administraron
dos dosis de Narcan. Pregunté si podía tomar algo. La solicitud fue aprobada, y Josie bebió casi un litro
de jugo.
Ordenes verbales fueron emitidas para que no se administraran narcóticos. Al sentarme con Josie, noté
que la enfermera de la mañana estaba actuando de manera muy extraña. Ella parecía estar nerviosa,
demasiado expresiva, apurada. Incómoda, le pregunté a las otras enfermeras acerca de ella y me dijeron
que había sido enfermera por un largo tiempo. Aún preocupada, expresé mi inquietud a uno de los
doctores, y él aceptó que ella estaba actuando de manera un poco extraña.
Mientras tanto, Josie comenzó a mejorar. Estaba más alerta y habia mantenido todos los líquidos. Yo
estaba todavía asustada y le pedí a sus doctores que por favor estuvieran cerca. A la 1:00 la enfermera
se acercó con una jeringa de metadona. Alarmada, le dije que había habido una orden de no narcóticos.
Dijo que las órdenes habían cambiado y administró el fármaco.
El corazón de Josie se detuvo y yo estaba frotándole sus pies. Sus ojos estaban fijos y yo grité por ayuda.
Yo estaba indefensa mientras una multitud de médicos y enfermeras llegó corriendo en su habitación.
Me dirigieron a una pequeña habitación con un capellán.
La próxima vez que vi a Josie había sido trasladada de regreso a la UCIP. Médicos y enfermeras estaban
de pie alrededor de su cama. Nadie parecía querer mirarme. Estaba conectada a muchas máquinas, y su
pierna estaba negra y azul. Miré sus caras y les dije: "ustedes le hicieron esto, ahora deben arreglarlo."
Me dijeron que debía orar. Dos días después, Jack, Relly y Eva fueron traídos al hospital para despedirse
de su querida Josie. Se suspendió el soporte vital a Josie. Ella murió en nuestros brazos en una noche
con nieve en un hospital considerado como uno de los mejores del mundo. Nuestras vidas fueron
cambiadas y destrozadas para siempre.
Josie murió por deshidratación severa y mal uso de narcóticos. Errores humanos por descuido. Por
encima de nuestra sobrecogedora pena e intenso pesar estábamos consumidos por la ira. Ellos decían
que la ira puede hacer una de dos cosas. Puede llevarnos al retroceso o impulsarnos hacia adelante.
Hubo días cuando todo lo que quería era destruir el hospital y después poner fin a mi propia pena. Mis
tres hijos restantes fueron la única razón para levantarme y funcionar. Algún día les contaré como
salvaron mi vida. Mi esposo, Tony, y yo decidimos que teníamos que dejar que la ira nos dejara avanzar.
Haríamos algo bueno para prevenir que esto se repitiera en cualquier otro niño.