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BOLETIN Nº XII - ENERO 2009
Importancia del tratamiento y seguimiento
adecuados en el TDAH
El diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) suele ser un procedimiento sencillo cuando lo efectúa un médico
experto, siendo suficiente una historia clínica cuidadosa —con la madre
como informante— y la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM
IV. Infrecuentemente, cuando la información proporcionada por los
padres parezca ser incompleta o incorrecta, podría ser necesario pedir
información a los profesores o solicitar pruebas psicológicas.
Es importante indagar sobre la posible presencia de alguno de los varios
trastornos que suelen asociarse al TDAH, entre los cuales están los
problemas en el aprendizaje escolar, los problemas de conducta
(especialmente el trastorno negativista desafiante), la ansiedad, la
depresión, los trastornos de tics (y el Síndrome de Tourette), el
trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo.
El tratamiento farmacológico es el de eficacia más demostrada,
debiendo estar a cargo de un médico experto que indique el
medicamento más efectivo —a la dosis correcta y con el seguimiento
adecuado—, quien además debe determinar qué terapia complementaria
puede ser necesaria para que los resultados sean óptimos. En este
sentido, la labor del medico en el tratamiento del TDAH es similar a la
de un director de orquesta.
Para que el tratamiento medicamentoso sea exitoso, es indispensable
que se haga un seguimiento adecuado, consistente en un primer control
luego de tres semanas del inicio del tratamiento, un segundo control dos
meses después; una vez que el medicamento es administrado
correctamente y se efectúa un manejo adecuado en la casa y en el
colegio, basta con un control cada tres meses mientras dure el
tratamiento.
Un estricto seguimiento es indispensable para que las dosis
administradas sigan siendo efectivas y para que los padres y maestros
manejen adecuadamente el problema —con las lecturas necesarias— y
para que se recomiende la terapia que sea necesaria, de acuerdo al
trastorno o a los trastornos asociados, y para que se detecte a tiempo
cualquier problema en la casa o en el colegio. Esto hace la diferencia
entre el éxito y el fracaso, como se demostró en el MTA, el estudio más
importante que se ha efectuado en el tratamiento del TDAH.
La primera opción terapéutica la constituyen los llamados medicamentos
estimulantes; el metilfenidato el único que está a la venta en el Perú y
es el que más se ha utilizado en los últimos cuarenta años. Este
medicamento debe iniciarse con tabletas de Ritalin de liberación
inmediata (de cuatro horas de efecto), a dosis baja, que debe
aumentarse gradualmente hasta llegar a la dosis adecuada, en tres
tomas diarias. Si existe equivalencia en los preparados de larga
duración, las dos primera tomas pueden ser reemplazadas por una
cápsula de Ritalin LA o por una tableta de Aradix Retard, debiendo
administrarse una dosis de Ritalin de liberación inmediata ocho horas
después. La otra opción es reemplazar las tres tomas por una cápsula
de Concerta (cuyo efecto dura doce horas).
Cuando el tratamiento con el metilfenidato no es aceptable por los
padres o provoca efectos secundarios importantes —cosa que ocurre
infrecuentemente— la alternativa terapéutica es la atomoxetina
(Strattera, Passiva), medicamento que suele tener menor efectividad
que el anterior, más efectos secundarios y tarda más en hacer efecto.
Sin embargo, es el medicamento de elección cuando el paciente tiene
tics que son acentuados por el metilfenidato o cuando presenta marcada
ansiedad que haga no recomendable el tratamiento con este último
medicamento. Como la atomoxetina se vende libremente —aun sin
receta médica— los pacientes con frecuencia no acuden regularmente a
sus controles médicos periódicos, lo que atenta contra la efectividad del
tratamiento del TDAH con este medicamento.
Lo más recomendable es que el niño con TDAH continúe sus estudios en
el colegio que eligieron para él sus padres, con la medicación y
seguimiento adecuados y con alguna terapia complementaria, cuando
sea necesaria. Sólo cuando todas las medidas se hayan agotado, debe
considerase el cambio de colegio, que usualmente crea más problemas
de los que resuelve.
Sobre la importancia del tratamiento y seguimiento adecuados durante
el tratamiento del TDAH —el tema central de este artículo— existen
muchas ideas erradas que voy a aclarar a través de frases y de
situaciones que se dan en la consulta. El término Ritalin es usado
como sinónimo de metilfenidato, pues durante más de cuarenta años
fue el único metilfenidato que existía.
 “El Ritalin sólo debe recetarse en casos graves”
Los profesionales que no tienen suficiente experiencia ni conocimientos
en el uso de este excelente medicamento, pueden llegar a creer todo lo
que se dice de él, y que es peligroso, por lo que se atreven a prescribirlo
solamente cuando el niño ha repetido de año, ha tenido que ser
cambiado de colegio, o cuando los padres los conminan a que se le
recete a su hijo este medicamento.
 “El Ritalin sólo debe recetarse cuando se han agotado todas las otras medidas”
No es infrecuente que el niño con TDAH pase años con diversas terapias
que no resuelven el problema de fondo y llevan a que el rendimiento
escolar sea cada vez más bajo y que sea peor la conducta en la casa y
en el colegio. Puede llegarse al extremo de que se recomiende a los
padres, desde el inicio, un cambio de colegio, a menudo a uno
especializado. Esto suele ser un viaje sin retorno y va a llevar al niño a
terminar sus estudios —si es que los termina— con un nivel académico
demasiado bajo para poder seguir estudios en una buena universidad.
Otra recomendación frecuente es que se cambie al niño a un colegio de
pocos alumnos, que generalmente es un colegio de bajo nivel
académico. El cambio de colegio suele repetirse varias veces hasta
llegar a uno de los colegios llamados no escolarizados, en los que la
asistencia es opcional y lleva con frecuencia a la vagancia y al consumo
de drogas.
El Ritalin es un medicamento sólo para el colegio”
Además de una atención y conducta adecuadas durante las horas de
colegio, es indispensable que el niño esté cubierto en casa —durante las
horas de la tarde— para que haga sus tareas satisfactoriamente y se
comporte adecuadamente. También es importante que tenga efecto
medicamentoso durante los fines de semana para que se comporte
adecuadamente y la vida familiar sea lo más armónica posible. Por ello,
por lo menos durante el primer año del tratamiento, éste debe cubrir
doce horas diarias —sin interrupciones— esto es, incluyendo los fines de
semana, feriados y vacaciones. Sólo cuando la conducta en casa sea
“perfecta”, podrá administrase el medicamento —cubriendo doce horas
diarias— sólo los días de colegio.
 “Como el Ritalin es un medicamento controlado, las consultas periódicas sólo
sirven para conseguir la receta, por lo que ellas pueden ser expedidas sin
necesidad de acudir a la consulta”
Si bien el autor de este artículo ha hecho todo lo posible para que se
liberalice razonablemente la venta del Ritalin, debe reconocer que al
tener que venir los niños a consulta periódicamente por una nueva
receta, la dosis que reciben del medicamento es la indicada por el
médico. Además, de este modo es posible corregir los problemas y las
situaciones que se presentan en el camino, con los consejos necesarios,
con las terapias indicadas o con las lecturas convenientes; todo ello
hace la gran diferencia entre seguir un tratamiento exitoso y fallido.
En la época en la que se podía comprar libremente el Ritalin, era común
que el paciente no viniera a controlarse en el consultorio en muchos
meses o varios años, y que los padres le dieran el medicamento
incorrectamente a una dosis menor que la indicada, con menor
frecuencia que la conveniente, que no lo dieran los días que no iba el
niño al colegio aunque este tuviera problemas de conducta, etc. Junto a
esto no había un control adecuado en casa, no se le daban las ayudas
necesarias al niño y con frecuencia la madre lo dejaba solo con las
tareas antes de tiempo.
EQUIPO CAEP