INSCRIPCION PARA EDUCACION AL AIRE LIBRE DEL CONDADO DE SAN JOAQUIN Nombre del estudiante apellido primero (Use letras de molde) SEXO Fecha de nacimiento M (M/D/Y) F Nombre de la escuela y maestro Dirección del niño (numero, calle, ciudad, estado, zona postal) Teléfono de la casa ( Nombre de la madre o encargada Teléfono de trabajo ( Nombre de la padre o encargada ) ( Si no podemos comunicarnos con usted en caso de emergencia nombre de la persona para ser notificada: Nombre Dirección Nombre del medico Nombre de su compañía de seguro medico ) Teléfono de trabajo ) Numero de teléfono Dirección del medico Teléfono del medico Numero de póliza Numero del grupo de póliza Dirección de la compañía de seguro medico (numero, calle, ciudad, estado, zona postal) Teléfono de la compañía de seguro medico ( ) En caso de accidente o enfermedad otorgo mi consentimiento para cualquier examen. Rayos-X, anestesia, cualquier tratamiento o diagnostico medico o dental, cirugía y cuidado de hospital que el doctor, cirujano o dentista considere necesario llevar a cabo. Dichos servicios deben ser ejecutados por o bajo la supervisión de un miembro del personal medico del hospital o facilidad medica o servicios dentales. Además, como padre o encargado del estudiante que asistirá al Campamento de Ciencia, entiendo que el mismo no tiene el ambiente físico de una escuela tradicional. Existen ciertos peligros unidos inseparablemente al hecho de que el día escolar consiste de veinticuatro horas donde las circunstancias no se conforman al ambienté escolar tradicional. Como consta en el código Educativo de California Sección 35330, entiendo que no considero a la Oficina Educativa del Condado de San Joaquín, a sus oficiales, agentes y empleados responsables de cualquier y toda responsabilidad legal o reclamo que pueda estar relacionada con la participación de mi niño en el Campamento de Ciencia. Entiendo completamente que los participantes deben obedecer todas las reglas y leyes que gobiernan su conducta durante todas las actividades. Cualquier violación a dichas leyes y reglamentos puede resultar en que el individuo sea enviado a su casa con cargos a sus padres o encargados. Firma del padre o encargado Fecha (mes, día, ano) PERMISO PARA FOTOGRAFEAR Y TOMAR VIDEO: (Favor de marcar una de las cajas y firmar esta forma) • Yo doy permiso para que mi hijo/a se le pueda tomar fotos o tomarle video por los empleados del Condado San Joaquín y de la escuela al aire libre. La oficina del Condado de San Joaquín usa este sistema para promocionar y educar a las personas que usan la pagina del Internet del condado. • Yo NO doy mi permiso para que mi hijo/a sea fotografiado o se le tome película. INFORMACION SOBRE SALUD 1. Si su niño ha estado enfermo recientemente, favor de describir la enfermedad: 2. Marque todas las condiciones que aplican al niño y explique abajo. 1. Alergias o Fiebre del heno 4. Dolor de espalda o espalda débil 2. Alergia a picadas de abeja 5. Orina la cama Tolerable - no se requiere medicina 6. Se marca en el carro Moderado – se requiere benedryl 7. Epilepsia / convulsiones Severo – se requiere epipen (mande 2) 8. Dolores de cabeza 3. Problemas del corazón/murmullos Zumaque (Poison Oak) Sinusitis Sonambulismo Otro Cualquier Medicamento, loción, o vitamina que su hijo/a necesite durante su estancia en la escuela del aire libre debe de ser acompañada por una firma de su doctor en el reverso De esta forma (incluyendo medicamento sin receta). Explique 4. 9. 10. 11. 12. 13. NOTA IMPORTANTE: Asma Tolerable – no se requiere medicina Moderada – se requiere medicina/inhalador Severa – requiere medicine/inhalador/nebulizer 3. Fecha aproximada de la ultima vacuna del tétano/tifoidea. Si el niño esta en dieta especial, describa brevemente la dieta. 5. Ha sido expuesto el niño a alguna enfermedad contagiosa durante el ultimo mes? Favor de especificar: 6. Tiene el niño alguna limitación de actividad físico? Especifique: SI SU NINO ESTA BAJO CUIDADO MEDICO PARA UN POBLEMA AGUIDO O CRONICO, SU MEDICO NECESITA SABER QUE EL NINO ESTARA FUERA DE CASA POR CUATRO O CINCO DIAS COMPLETOS. FAVOR DE DECIR AL MEDICO QUE DE INSTRUCCIONES AL REVERSO DE LA HOJA. No es necesario que el niño tenga un examen físico antes de ir al campamento. PETICION PARA MEDICAR E INSTRUCCIONES DEL MEDICO SECCION 1: INSTRUCCIONES DEL MEDICO PARA PROBLEMAS AGUDOS O CRONICOS: Si su niño esta bajo cuidado medico por un problema agudo o crónico, su medico deberá saber que el niño estará fuera de su casa por cuatro o cinco días completos. Favor de pedir al doctor que de instrucciones en el espacio que sigue para su cuidado medico. SECCION 2: MEDICINAS RECETADAS O NO La Firma del doctor es NECESARIA para todo medicamento (La medicina tiene que estar en el envase original.) NOMBRE DEL ALUMNO Sexo Fecha de Nombre de la escuela (Use letras de molde, apellido primero) nacimiento M (mes, día, F ano) Requiero que una persona autorizada, conforme a la póliza y procedimiento del programa, ayude a mi niño a tomar las medicaciones abajo indicadas mientras este en la Escuela al Aire Libre. Firma del padre o encargado Fecha (mes, día, ano) Teléfono de la casa ( ) MEDICAMENTOS La descripción de TODOS medicamentos (recetados o no) deberá ser completada por el medico del niño. Nombre del medicamento Nombre del medicamento 1. 2. Nombre del medicamento 3. Propósito del medicamento Dosis recetada Horario para administrar Forma de la dosis (licuado, pastilla, etc. Fecha de la receta Cantidad de tiempo que el niño necesita el medicamento Precauciones, instrucciones especiales, posibles efectos adversos, o comentarios Nombre del doctor (Letras de molde) PARA SER COMPLETADO POR EL DOCTOR El alumno arriba mencionado esta bajo mi cuidado. Dirección (nombre de la compañía) Firma del medico Numero y nombre de la calle, numero de la oficina, ciudad y zona postal S.J. Co. (rev. 1/04, 5/04, 3/05) Fecha (mes, día, ano) O.E. 8/9