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CAPÍTULO
33
BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO
INFERIOR
Gorka Martínez Grau, José Luis Tovilla-Canales, Martín Devoto
Dibujos: Astrid Clarós
ASPECTOS GENERALES
La cirugía de los párpados inferiores es, tal vez,
la más compleja de la región, debido a que posibles
errores en la técnica empleada pueden ocasionar
severas alteraciones tanto estéticas como funcionales. A diferencia de la cirugía en el párpado superior,
los conceptos del rejuvenecimiento del párpado inferior han cambiado sustancialmente en las últimas
décadas. En la década de los setenta del siglo XX, la
blefaroplastia inferior consistía principalmente en la
resección de piel y grasa, pero debido a complicaciones tanto cosméticas como funcionales asociadas a este procedimiento, este abordaje cayó un
poco en desuso, limitándose sólo para aquellos pacientes en los que había un exceso de piel importante que aconsejara su remoción.
Antiguamente se extirpaba una elipse de piel y orbicular, y toda la grasa posible, ocasionando en muchos
casos, retracción del párpado inferior o ectropión, y
una imagen de hundimiento, dando un clásico aspecto de «haber sido operados» a los pacientes (fig. 1).
Figura. 1. Paciente con un clásico aspecto de post operatorio
indeseable, donde se observa un descenso de los párpados inferiores, un redondeamiento del canto lateral y un hundimiento por remoción exagerada de grasa.
Recientemente se ha reconocido que la cara de
aspecto joven presenta suaves contornos debido a
la presencia de grasa facial, y que el envejecimiento
se produce con disminución de la grasa y evidencia
de la arquitectura ósea subyacente (fig. 2). Por este
Figura 2. Evolución de los tejidos faciales en el
envejecimiento. Aspecto externo.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
tejidos. Actualmente hay un retorno a la cirugía por
vía subciliar, pero preservando y corrigiendo la laxitud horizontal del párpado.
Otro aspecto reciente en la cirugía estética de
párpados inferiores es el reconocimiento del surco
lagrimal y su tratamiento. La lisis del arcus marginalis con la transposición de grasa fue descrita por
Hamra en 1995 para este fin y es hoy muy utilizada.
motivo la tendencia actual en cirugía periocular
tiende menos a la resección y más al reposicionamiento de las estructuras desplazadas por la acción
de la gravedad a lo largo del tiempo.
Para evitar la retracción palpebral inferior, se popularizó en los años noventa la cirugía transconjuntival, que evitaba las malposiciones del párpado. Sin
embargo poco hacía respecto a la flaccidez de los
Figura 3. Explicación en el texto.
Este esquema modificado de dicho artículo
(fig. 3) muestra que en la juventud hay una transición homogénea entre el párpado y la mejilla (una
sola convexidad, A). Con el envejecimiento (B) esto
se transforma en una doble convexidad, por la fijación del arcus marginalis. Las técnicas de remoción
grasa (C) transforman el contorno en una concavidad - convexidad, situación que se exagera en el
caso de la colocación de un implante malar. Las técnicas de reposicionamiento de la grasa en el surco,
buscan suavizar este contorno (figs. 4 y 5).
Figura 5. Otro ejemplo que muestra que la corrección del surco es muy beneficiosa en algunos pacientes.
BLEFAROPLASTIA INFERIOR POR VÍA CUTÁNEA
(Ver también figuras 32 a 35 del capítulo 1)
Se realiza el marcaje de la piel, un milímetro por
debajo de las pestañas. Es importante respetar esta
distancia para no lastimar los folículos de las pestañas y alterar su nacimiento. En particular se recomienda, previo a la infiltración del anestésico, y con
el paciente sentado, marcar la cantidad de piel a resecar. Esta resección debe ser mínima, para evitar
Figura 4. Esta paciente fue operada de blefaroplastia muy
conservadora de párpados superiores y por vía transconjuntival,
se elevó el surco lagrimal y se reposicionó la grasa en el mismo,
sin resección alguna. Esto mejora el contorno del párpado y el
aspecto general, aún cuando no se extirpó piel.
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33. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR
grado postquirúrgico. Finalmente, la piel redundante es resecada. Es MUY importante no quitar más
piel de la necesaria (fig. 7).
las complicaciones frecuentes y que se mencionan
más adelante (fig. 6).
Figura 6. Incisión en la piel para un abordaje de blefaroplastia
inferior transcutánea.
Figura 7. Resección de la piel. Se tracciona la piel y se reseca
únicamente el excedente.
Una vez decidida la cantidad de piel a remover,
se procede a infiltrar el anestésico (xilocaína con
epinefrina) por vía cutánea. Es recomendable, al
igual que con los otros procedimientos de cirugía
palpebral, tener al paciente bajo una sedación endovenosa con un anestesiólogo. Una vez instilado el
anestésico, se procede a realizar las medidas de
asepsia y antisepsia de la región. Este tiempo es importante (10 minutos aproximadamente) para permitir que la epinefrina produzca la vasoconstricción
necesaria para poder abordar el párpado con menor riesgo de sangrado.
La primera incisión se realiza con un bisturí en la
línea marcada por debajo de las pestañas desde el
punto lagrimal, hasta el canto externo. Con tijeras
Wescott o, de preferencia, con instrumentos que
puedan cortar y coagular al mismo tiempo (electrocauterio o láser de CO2) se realiza una disección inferior, hacia el reborde orbitario por debajo del orbicular. Es importante conocer y recordar la
anatomía palpebral al momento de esta disección
con el objeto de no alterar otras estructuras anatómicas. Una vez llegada la disección al reborde, y con
el ayudante haciendo tracción sobre la piel, con disección roma (aplicadores o hisopos) es fácil poder
localizar el septum orbitario y los tres paquetes grasos, los cuales se disecan más fácilmente si se ejerce un poco de presión sobre el globo ocular.
Una vez identificada la grasa, se realiza la lipectomía, recordando que estos 3 paquetes son muy
vascularizados y se requiere de una buena hemostasia al momento de cortarlos, para evitar un san-
El riesgo de generar un ectropión cicatricial y/o
una retracción palpebral con lagoftalmos y compromiso corneal es alto. En lo particular, se recomienda
resecar sólo una pequeña porción de la piel. Quizá
se pueda ser un poco más agresivo en la porción externa que en la interna, pero los pacientes deben de
entender que la blefaroplastia no quita arrugas.
Para eso, hay otras opciones de rejuvenecimiento
cutáneo que se van a describir más adelante. Una
maniobra útil para saber cuánta piel es posible resecar, es pedir al, paciente, en ese momento, que mire
para arriba y abra la boca mientras se hace un poco
de tracción de la piel hacia arriba. Por lo general,
esto debe coincidir con el marcaje que habíamos
hecho previo al inicio de la cirugía. La redundancia
de piel se reseca más fácilmente con tijeras que con
bisturí, aunque ambas opciones son buenas. Debido a que los equipos de corte y coagulación «queman» los tejidos adyacentes, quizá sea recomendable no hacer incisiones en la piel con ellos. Los
bordes de la herida no son tan nítidos, las cicatrices
son un poco más gruesas, y se han descrito casos
de dehiscencias de la herida. El cierre de la piel se
realiza con nylon/prolene 6-0 ó 7-0, y puntos separados. Es importante tratar de dejar bien cerrada la
herida, debido a que es una cicatriz en un lugar cosméticamente muy visible (fig. 8).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 8. Cierre de la incisión subciliar.
Figura 9. Incisión subciliar, con exposición de borde tarsal inferior, fascia cápsulopalpebral y septo.
En las figuras 9 a 11 se muestran algunos de los
aspectos intraoperatorios señalados anteriormente.
Por lo general, no se vendan los ojos tras la cirugía, y el postoperatorio es principalmente a base de
frio local (diez minutos cada dos horas durante tres
o cuatro días). Es muy importante recomendar a las
pacientes (mujeres) no aplicar maquillaje los siguientes días a la cirugía por el riesgo de que se tatúe la herida; la sutura se retira en el consultorio a
los cinco días tras la cirugía.
Aunque los resultados con esta técnica por lo
general son adecuados, el riesgo de complicaciones como retracción palpebral, exposición escleral, redondeamiento del canto lateral y distopia
del ángulo cantal con desplazamiento inferior son
mayores. Además de las complicaciones funcionales, también es frecuente observar como cambia
la expresión de los pacientes sometidos a este
procedimiento, razón por la cual, a finales de los
años ochenta y principalmente durante la década
de los noventa, la blefaroplastia transconjuntival ganó adeptos. Con esta técnica es posible remover la grasa a través de un abordaje con el que
se evitan cicatrices visibles (en la piel). Desde el
punto de vista quirúrgico, es un procedimiento
más rápido y con menor riesgo de generar retracción palpebral, ectropión cicatricial, redondeamiento cantal externo, y resultados cosméticos inadecuados.
Figura 10. Apertura del septo orbiatrio, con exposición de los
paquetes grasos e identificación del músculo oblícuo inferior.
Figura 11. Camplado de los paquetes grasos, antes de proceder a su extirpación.
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33. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR
Entre el paquete medial y el central se encuentra el oblicuo inferior, lo cual es importante tener
en mente para no lesionarlo. Durante esta maniobra de disección de los paquetes grasos hay que
evitar tocar el septum orbitario. En caso de no
contar con un cauterio monopolar, una vez disecada la grasa, se puede realizar el pinzamiento del
paquete con unas pinzas hemostáticas, pero hay
que tener mucho cuidado de no hacer mucha tracción hacia arriba ya que puede generarse una
avulsión de vasos en la órbita posterior y una hemorragia retrobulbar (fig. 13).
BLEFAROPLASTÍA INFERIOR POR VÍA
CONJUNTIVAL (Ver también figuras 37 a 39
del capítulo 1)
El paciente se encuentra bajo sedación endovenosa ligera. Se infiltra xilocaína con epinerina
1:100.000 en el fórnix inferior unos diez minutos
antes de iniciar el procedimiento para permitir el
efecto hemostático de la epinefrina. La aguja se dirige hacia el reborde inferior de la órbita, en toda la
longitud del párpado y especialmente en el tercio
medio para poder bloquear el nervio infraorbitario.
Una vez realizada la asepsia de los párpados, se
coloca una sutura con seda 5-0 en el margen palpebral para permitir al asistente mantener en posición
un retractor de Desmarres que evierta al párpado
inferior. Se realiza una incisión de toda la longitud
del párpado a través de la conjuntiva por debajo del
tarso (fig. 12).
Figura 13. Pinzamiento de los paquetes grasos para realizar la
lipectomía.
En la evaluación preoperatoria de cada paciente, hay que determinar la cantidad de grasa que
habrá de resecarse en cada párpado, para lograr
un contorno liso, suave y adecuado, y por supuesto el objetivo de lograr la simetría. Pero, es importante también recordar que no siempre es simétrica la cantidad de grasa que hay que retirar en
cada párpado. Es por ello muy importante el disponer de una fotografía clínica preoperatoria del
paciente en el quirófano. El punto final de la excisión de grasa se alcanza cuando el borde anterior de la grasa se encuentra al nivel del reborde
orbitario al momento de aplicar una ligera presión
sobre el globo ocular. Y al igual que con la piel
con el abordaje cutáneo, siempre es mejor ser
conservadores con la cantidad de grasa a resecar,
ya que una herniación residual puede ser removida posteriormente, mientras que una sobrecorrección ocasiona una apariencia hundida y es difícil de corregir.
Figura 12. Incisión transconjuntival por debajo del tarso.
Esta incisión a «cielo abierto» permite visualizar
directamente los paquetes grasos. La incisión en la
conjuntiva y la disección son más rápidas y con menor sangrado si se utilizan instrumentos de corte y
coagulación como un cauterio monopolar, aguja de
Colorado® o Láser de CO2. Para realizar la lipectomía es importante abrir en forma roma (tijeras de
Stevens) los septos de tejido conectivo que rodean
a los 3 paquetes grasos. Debido a que el paquete
lateral se encuentra localizado más profundamente
y cubierto por más septos que el paquete central, la
disección puede ser más difícil. Por ello se recomienda empezar siempre la lipectomía por este paquete lateral, precisamente.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Una vez terminada la lipectomía y revisado el
contorno del párpado, se da por terminada la cirugía. Realmente no es necesario efectuar cierre de la
incisión, pero quizá sea preferible colocar un punto
de sutura absorbible (vicryl 7-0) para aproximar la
conjuntiva y los retractores (fig. 14).
Figura 16. Apertura de la conjuntiva tarsal y exposición de los
retractores del párpado inferior.
Figura 14. Finalizada la lipectomía, no se requiere cierre de los
planos.
A modo de resumen, en las figuras 15, 16, 17
y 18, quedan detallados los diferentes pasos quirúrgicos de la técnica de blefaroplastia por vía conjuntival.
Figura 17. Apertura de los septos de tejido conectivo para exponer las bolsas de grasa retroseptal.
Figura 15. Determinación de la distancia, desde el borde palpebral a la que se debe realizar la incisión (aproximadamente a
4 mm del borde tarsal inferior).
Figura 18. Tracción suave de los paquetes grasos, previamente a su extirpación.
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33. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR
Una de las ventajas de esta técnica es que al
no alterar ni al septum orbitario ni al músculo orbicular, el riesgo de generar retracción del párpado y/o cambios en la forma de la fisura palpebral
disminuye mucho. Sin embargo, esta técnica no
corrige los defectos en la piel, por lo que el paciente ideal es aquel con buen tono tanto en la
piel como en el sistema ligamentario palpebral y
que presenta sólo una herniación moderada de
grasa.
Para aquellos pacientes con dermatochalasis
moderada en el párpado inferior, se empezó a
utilizar el término de «blefaroplastia inferior antero-posterior» en donde la grasa es extraída por
vía conjuntival y la piel redundante es manejada
por una pequeña remoción en el tercio externo
del párpado. En algunos otros pacientes se pueden utilizar procedimientos alternativos de rejuvenecimiento cutáneo como el peeling químico
(con ácido tricloroacético o laser de CO2), y con
aplicación de toxina botulínica. Esto se puede realizar conjuntamente con la blefaroplastía o posterior a ésta.
Con esta técnica, los resultados a lo largo de los
años parecían ser muy satisfactorios. Sin embargo,
años después de la blefaroplastia inferior por vía
conjuntival, algunos pacientes empezaban a mostrar cambios que no habíamos contemplado y que
desde el punto de vista cosmético empezaron a generar algunos problemas. Esto nos obligó a estudiar
nuevamente los contornos anatómicos del párpado
inferior.
Y la primera duda surge en cuanto a cuál es el
borde inferior del párpado inferior. Desde el punto
de vista anatómico y funcional, no existe un límite o
zona de transición, de tal forma que el párpado inferior tiene una interrelación directa con las estructuras óseas y principalmente con los músculos de la
expresión facial del tercio medio de la cara. Por esta
razón, es difícil pensar que un cambio que realicemos en alguna de estas áreas, no va a repercutir en
las estructuras adyacentes.
Uno de los conceptos que más fuerza han tomado en estos últimos años es el de los cambios asociados al envejecimiento (véase capítulo dedicado al
tema en esta misma obra). Sabemos que con el
paso de los años se produce una pérdida o atrofia
de la grasa palpebral y, por efecto gravitacional,
existe también un descenso del tercio medio de la
cara con un acentuamiento marcado del surco
naso-yugal (fig. 19).
Figura 19. Paciente con descenso del tercio medio con surco
nasoyugal profundo.
De tal forma que en algunos casos es probable
que no mejoremos, e incluso empeoremos, el aspecto cosmético del tercio superior y medio de la
cara si al realizar una blefaroplastía únicamente removemos grasa y no se contemplan los otros aspectos involucrados con el proceso de envejecimiento
facial. Probablemente al remover la grasa estamos
acelerando los cambios cronológicos asociados con
el envejecimiento facial.
En muchos pacientes, el contorno del párpado
inferior está caracterizado por paquetes grasos prominentes combinados con una depresión marcada
del surco naso-yugal. Remover únicamente grasa en
esos pacientes, acentúa la depresión de esta zona.
En lugar de eso, tiene mayor lógica el intentar aumentar el volumen en esta zona para rellenar el espacio. Se han descrito algunas alternativas que se
comentan a continuación.
MANEJO DEL SURCO NASO-YUGAL
PROFUNDO (IMPLANTES Y GRASA ORBITARIA)
En aquellos pacientes con atrofia de la grasa o
con un surco naso-yugal prominente, el remover
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
para poder orientar intraoperatoriamente el pedículo de grasa. Se realiza con el paciente bajo sedación
endovenosa.
El inicio de la cirugía es idéntico a la blefaroplastía transconjuntival, realizando una incisión subtarsal y una exposición a «cielo abierto» de los paquetes grasos. Una vez identificados estos, se puede
realizar una lipectomía moderada de la bolsa temporal. Los paquetes central y medial se disecan para
formar un pedículo y poderlos desplazar a la zona
del defecto. El objetivo de esta técnica es colocar la
grasa por delante del maxilar, y este reposicionamiento graso se puede hacer de manera subperióstica o preperióstica.
La técnica original y la que en mayor número de
casos se realiza es la subperióstica. Consiste en
que una vez que se han expuesto los paquetes
central y medial, con disección roma se llega al reborde orbitario inferior. Se realiza una incisión en
el periostio, el cual es elevado para crear una bolsa, similar a la descrita previamente para la colocación de implantes. La extensión de la disección
subperióstica está determinada por la forma y el
tamaño del defecto a rellenar (fig. 20). Medialmente, se puede extender hasta el puente nasal y
lateralmente, por lo general, hasta el origen del
músculo elevador del labio superior. En esta disección hay que tener cuidado con no lastimar a este
músculo, al paquete del infraorbitario y al músculo elevador del ala nasal.
Una vez que el espacio subperióstico se ha disecado, el pedículo creado entre el paquete medial
y el central es transpuesto sobre el reborde orbitario y distribuido por dentro de la bolsa de periostio. El pedículo debe rotar fácilmente y sin tensión.
Es importante en este momento, realizar pruebas
de ducción forzada para estar seguros que el pedículo no está atrapado en el sistema de motilidad
orbitario. El pedículo no debe moverse al momento de mover el ojo. Una vez colocada la grasa por
debajo de la bolsa perióstica, se colocan unos puntos de sutura con un vicryl 6-0. En la técnica descrita por Golberg et al, los puntos van de la grasa
a través del periostio hacia la piel. Bajo nuestro
punto de vista, esto puede generar una retracción
palpebral porque se involucra al septum. Así, nosotros proponemos colocar la sutura únicamente
desde el paquete graso al periostio, sin atravesar
los tejidos hasta la piel. Finalmente, la cirugía termina en forma similar a la blefaroplastia por vía
conjuntival.
la piel empeoraría el aspecto cosmético orbitario,
por lo que desde hace ya algunos años se han
propuesto algunas opciones para «rellenar» el defecto.
Esto se puede lograr colocando implantes aloplásticos (de polietileno poroso o silicona), los
cuales se colocan subperiósticamente a lo largo
del reborde orbitario. El abordaje es a través de la
conjuntiva con una disección hasta el suelo de la
órbita. Se incide y diseca el periostio principalmente en la región del tercio interno (en forma
similar a cuando se realizan descompresiones o
reparación de fracturas del suelo orbitario). Una
vez liberado el periostio y teniendo un espacio
adecuado, se coloca el implante el cual debe
moldearse para cada paciente. Es importante saber, al momento de fijarlo, que en esta zona se
encuentra el paquete neuro-vascular infraorbitario, por lo que no es infrecuente tener que realizar una muesca en el implante para evitar lesionar dicho paquete. La fijación del implante
dependerá del material que se decida utilizar.
Aunque los resultados son aceptables, esta técnica tiene la desventaja de la implantación de un
material extraño para el organismo con los riesgos asociados como extrusión, migración o infección. Bajo nuestro punto de vista, debe limitarse
su uso a aquellos casos con surcos excesivamente profundos, y en pacientes que estén dispuestos a correr riesgos cosméticos y funcionales en
el futuro.
Otra alternativa para aumentar el volumen en
aquellos surcos nasoyugales profundos, y que en los
últimos años ha ganado adeptos, es el utilizar la
propia grasa del párpado para rellenar el surco profundo. Tiene la gran ventaja que al ser tejido del
mismo organismo se disminuye el riesgo inherente
a los implantes previamente mencionado. La grasa
está ahí mismo, en el párpado, así que el tiempo
quirúrgico y el costo de la cirugía serán mucho menores. A este procedimiento se le conoce como «reposicionamiento de grasa orbitaria», y es una técnica preferida a la anterior por los autores de este
capítulo.
REPOSICIONAMIENTO DE LA GRASA
ORBITARIA
La técnica de reposicionamiento graso se inicia
realizando un marcaje a nivel del surco naso-yugal,
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33. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR
pedículo graso por debajo del periostio cuando se
atraviesa todo el parpado para fijarla en la piel.
Como puede observarse, el manejo cosmético del
párpado inferior ha evolucionado y sin duda seguirá
evolucionando en los próximos años. El abordaje integral de los pacientes, el mejor conocimiento de la
anatomía y fisiología del párpado (y por supuesto de
la cara) así como la comprensión de los cambios cronológicos asociados al envejecimiento de la cara sin
duda permitirán mejores resultados con menor riesgo de complicaciones funcionales y cosméticos.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 20. Reposicionamiento del paquete de grasa medial
por debajo de un colgajo de periostio.
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Aunque el efecto del reposicionamiento de grasa no es tan dramático como con la colocación de
implantes, al ser un material autólogo provee resultados más sutiles y prolongados. Los pacientes pueden experimentar grados variables de endurecimiento del pedículo graso los primeros meses
posteriores a la cirugía, probablemente secundarios
a un proceso de liponecrosis o fibrosis. Por lo general, esto se resuelve a los seis meses tras la intervención. El edema y la equimosis postquirúrgica son
también mayores y más prolongados que con la
blefaroplastia habitual, debido a la disección de la
bolsa subperióstica. Con el tiempo, el paquete graso transpuesto puede sufrir un proceso de atrofia,
aunque por lo general el resultado es satisfactorio.
Uno de los riesgos mayores de esta técnica es la retracción palpebral, que puede generarse por la
agresión al septum o al momento de la sutura del
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