SOQUEL UNION ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT

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HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE
MF
Apellido del Estudiante
Primer Nombre
Médico:
Segundo
Teléfono:
Fecha de Nacimiento
Dentista:
Grado
Teléfono:
Información Médica de su Niño(a)
NINGUN PROBLEMA DE SALUD CONOCIDO -- Por favor marcar 
Favor de marcar sólo lo que corresponda.
 ADHD:
¿Requiere medicamento? Sí  No 
¿Lo tomará en la escuela? Sí No 
 Asma:
¿Requiere medicamento/inhalador? Sí  No  ¿Diario?  Cada vez que sea necesario  ¿Cuando está haciendo ejercicios?
 Nombre del medicamento
¿Lo tomará en la escuela? Sí  No 
Nombre del Médico y Teléfono:
 *Reacciones
Alérgicas:
(Severas)
¿A qué?
¿Dificultad al respirar? Sí  No  ¿Tiene “epi-pen” (inyección)? Sí  No 
Médico y teléfono:
 *Diabetes:
Tipo I  Tipo II  ¿Medicamentos? Oral  Inyección  ¿Será administrada en la escuela? Sí  No 
Nombre del medicamento
Médico y Teléfono:
*Convulsiones:
¿Fecha de la última convulsión?`
Medicamento:
 Problemas
del oído:
¿Infecciones frecuentes? Pasado  Presente  ¿Pérdida la audición? 
¿Audífono? Izquierdo  Derecho  Los Dos  Médico y Teléfono
 Problemas de
la vista:
¿Usa lentes?  ¿Contactos?  ¿Para leer solamente?  ¿Todo el tiempo? 
Médico y Teléfono
 Problemas del
corazón:
Explique
¿En la escuela?  ¿Limitaciones físicas? Sí  No  Médico y Teléfono
Nombre del medicamento
Médico y teléfono:
¿Salpullidos/Ronchas? Sí  No 
¿Bomba? 
¿Requiere Medicamento? Si  No 
Médico y Teléfono:
Fecha del último examen:
Fecha del examen último:
¿Medicamentos? Sí  No  ¿En su casa? 
 Hospitalización: Explique:
 Condiciones
Ortopédicas:
¿Zapatos o apoyo ortopédicos?  ¿Muletas? 
¿Otras limitaciones físicas
 Tomando
¿Para qué problema?
medicamentos Nombre del medicamento
por otras razones:
¿Lo tomará en la escuela? Sí  No 
¿Silla de Ruedas? 
¿Terapia Física? 
¿CCS? 
Dosis y frecuencia:
Médico y teléfono
¿Algunas de estas condiciones de salud son riesgosas para la vida de su niño(a)? Sí  No  Favor explicar:
Favor de anotar cualquier otra información importante sobre la salud, el comportamiento, y alguna restricción física de su hijo(a):
Calif. Ed. Code 49423 – Estudiantes tomando medicamentos en su escuela tienen que llenar el formulario “Autorización para
Medicamentos” cada año escolar. Este documento absolutamente tiene que estar en los archivos de la escuela antes de darle su
medicamento.
*Estas condiciones requieren un plan de seguro médico. Nota: Cualquiera de las condiciones detalladas arriba posiblemente requiere
un plan de seguro médico. Se puede obtener todos los documentos en la oficina.
Firma del padre de la familia:
1/13/13 jl
Teléfono:
Fecha:
Página 6