2009R098 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN Nº 098/09
Vistos:
Que, con fecha 23 de mayo de 2009, doña ... interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado, con relación al Seguro de Asistencia Médica (Póliza Fullsalud Nro. ..., Plan A),
solicitando que ... reconozca el reembolso del producto Piascledine 300 mg.;
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en su Reglamento, ya que mediante carta Nro. ... /09, de fecha 15 de
mayo de 2009, ... comunicó a la reclamante su rechazo al siniestro (por el monto de S/.
288.38), por lo que el correspondiente reclamo ha sido presentado dentro de los ciento
ochenta días siguientes;
Que, notificada del reclamo, con fecha 9 de junio de 2009, ... realizó los descargos
correspondientes, sin acompañar la documentación requerida por esta Defensoría;
Que, habiendo sido invitadas a exponer sus posiciones, con fecha 30 de junio de 2009 sólo
concurrió la reclamante a la sede de esta Defensoría del Asegurado, conforme consta de la
respectiva acta;
Que, la reclamante manifiesta sucintamente lo siguiente: Objeta la decisión de la
aseguradora de desconocer el reembolso del producto Piascledine 300 mg. por haber sido
considerado un producto natural no cubierto por la póliza, conforme al literal r) del artículo
11 de sus Condiciones Generales; para dicho efecto, la reclamante destaca que se trata de
un producto farmacéutico de venta bajo receta médica, conforme lo reconoce la Resolución
Directoral Nro. 1587/SS/DIGEMID/DERD/DR del 20 de diciembre de 2005 que autorizó
su inscripción en el Registro Sanitario: E-17935, producto en cápsulas, elaborado por
Laboratorios Expanscience de Francia y debidamente acondicionado por Corporación
Medco S.A.C. Entre los diversos medios probatorios que se acompañan al reclamo se
presentan: a) Copia de la Resolución Directoral Nro. 1587/SS/DIGEMID/DERD/DR del
20 de diciembre de 2005, b) Copia de la Resolución Nro. 007/06 del 08 de marzo de 2006,
mediante la cual esta Defensoría del Asegurado declaró fundado un recurso de revisión
relacionado al producto Piascledine, considerando que el mismo no estaba excluido de la
póliza de asistencia médica tal como pretende actualmente la aseguradora, c) Copia de la
receta médica de prescripción del producto objeto del reclamo y del respectivo
comprobante de pago, y d) Copia de diversos estudios clínicos publicados respecto del
producto materia del reclamo.
Que, por su parte, la aseguradora sostiene resumidamente lo siguiente: a) La póliza
contratada no cubre productos naturales -inciso r) del artículo 10 del Condicionado- ni los
medicamentos que no cuenten con la aprobación de la FDA (Food and Drug
Administration – USA) o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en
evaluación, b) Conforme al propio Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia
Sanitaria de Productos Farmacéuticos y Afines (aprobado por Decreto Supremo Nro. 01097-SA) lo que caracteriza al producto natural no es su forma de elaboración (que puede ser
industrial, simple o compleja) o comercialización (con receta médica o sin ella), sino su
composición en base a productos naturales, c) En el caso específico del Piascledine, el
mismo está elaborado de aceite de palta y aceite de soya, d) El hecho que dicho
medicamento cuente con registro de especialidad farmacéutica extranjera no enerva su
origen natural o su condición de producto natural de uso en salud, y e) En cualquier caso,
el producto referido en el reclamo no cuenta con la aprobación de la FDA ni del EMEA.
Que, con fecha 30 de junio de 2009, la reclamante presenta un escrito relacionado a los
alcances de la comunicación de ... sobre sus descargos al reclamo, respecto del cual cabe
destacar lo siguiente: a) Piascledine no es un producto natural, sino un medicamento por
tratarse de una sustancia obtenida del resultado de una composición química de diversos
elementos, habiendo obtenido su reconocimiento como especialidad farmacéutica por parte
de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de Salud, por
lo que no está en la pretendida exclusión, b) Piascledine no está en fase experimental y/o
período de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la FDA o
EMEA para diagnósticos en evaluación, por lo que no aplica la exclusión prevista en el
literal u) del artículo 11 de las Condiciones Generales, como sostiene la aseguradora, y c)
Se intenta sorprender a la Defensoría parafraseando al Reglamento para el Registro,
Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos y Afines (aprobado por Decreto
Supremo Nro. 010-97-SA), siendo que Piascledine no está codificado en el Registro
Sanitario como producto natural sino como producto farmacéutico extranjero, con nombre
de marca, siendo que la aseguradora pretende confundir maliciosamente el origen natural
del producto con el registro de especialidad farmacéutica extranjera;
Considerando:
Primero: De acuerdo a lo que establece su Reglamento, esta Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el contrato
de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley Nro.
26702 – Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca
y Seguros.
Tercero: El artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son obligatorios en
cuanto se haya expresado en ellos.
Cuarto: Por su parte, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece, como carga
procesal elemental, que corresponde a quien invoca hechos probar su existencia.
Quinto: Conforme a los términos de la Resolución Directoral Nro.
1587/SS/DIGEMID/DERD/DR, de fecha 20 de diciembre de 2005, se autorizó la
inscripción en el Registro Sanitario: E-17935 de la especialidad farmacéutica extranjera-
Piascledine, 300 mg. Cápsulas, para venta bajo receta médica, elaborada por Laboratorios
Expanscience – Francia y acondicionado por Corporación Medco S.A.C., de manera que
no resulta amparable el argumento que dicho fármaco sea un producto natural (de uso en
salud), más allá del hecho que el mismo sea elaborado sobre la base de aceite de palta y
aceite de soya.
Sexto: Que, correspondiéndole la naturaleza de especialidad farmacéutica extranjera al
producto Piascledine, resulta manifiesto que el mismo no está incluido en los alcances del
literal r) del artículo 11 de las Condiciones Generales aplicables a la póliza contratada,
dado que su clasificación no es la de producto natural, conforme lo sostiene erradamente la
aseguradora, desconociendo con ello un pronunciamiento anterior de esta Defensoría
contenido en la Resolución Nro. 007/06 de fecha 8 de marzo de 2006, en el cual se
concluyó que a partir del 14 de diciembre de 2005 (fecha de autorización del Registro
Sanitario actualmente vigente) no puede considerarse que el fármaco Piascledine esté
excluido de la cobertura de la póliza.
Sétimo: No obstante que el rechazo del siniestro por parte de la aseguradora sólo se
sustentó en su oportunidad por la supuesta aplicación de la exclusión prevista en el literal
r) del artículo 11 del Condicionado General de la Póliza, lo cual ha sido precedentemente
desestimado; esta Defensoría deja expresa constancia que, tratándose del argumento
adicional expresado por ... sobre la pretendida aplicación del literal u) del señalado artículo
11, el mismo es impertinente no sólo porque no fue invocado oportunamente sino porque
además carece de fundamento dado que el fármaco Piascledine no es uno que se encuentre
en fase experimental y/o período de prueba o cuya indicación, para el diagnóstico en
evaluación, no esté autorizado de manera específica por la FDA o EMEA, dado que se
trata de un medicamento con registro sanitario vigente, siendo categorizado por la
autoridad competente nacional como especialidad médica extranjera, no habiendo probado
... su aseveración.
Octavo: Que, conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta, encontrando mérito para la interposición de
la presente reclamación, y al amparo de lo establecido por los artículos 196, 197 y demás
pertinentes del Código Procesal Civil y por el artículo 6 de su Reglamento,
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña ... con relación al Seguro de
Asistencia Médica (Póliza ..., Plan A), por lo que ... debe reconocer el reembolso del
producto Piascledine 300 mg. al cual se refiere la carta denegatoria Nro. ... /09, de fecha 15
de mayo de 2009.
Lima, 6 de julio de 2009