Condado de Riverside Friday Night Live

Condado de Riverside Friday Night Live
Noviembre 7, 2015-Magic Mountain
Nota de Permiso Para el Estudiante
Nombre del Estudiante (Primer nombre)
Dirección de casa o postal: (Numero y Calle):
Fecha de Nacimiento:
(Apellido):
(Ciudad) :
Edad:
(Inicial):
(Código Postal)
Grado:
Fecha del Evento:
Sábado, Noviembre 7, 2015
Numero de teléfono de la casa del
estudiante: (
)
Masculino
Padre/Nombre Masculino del Guardián legal:
Numero de teléfono si es diferente al estudiante
Madre/Nombre Femenino del Guardián legal:
Numero de teléfono si es diferente al estudiante
Nombre del Asesor Que Acompañara al Estudiante:
Femenina
Numero del negocio/Empleo:
(
)
Numero del negocio/Empleo:
(
)
Escuela del Estudiante:
Persona (s) Para Contactar en Caso de Emergencia si Los Padres/ Guardián legal No Puede ser Localizado
Numero de teléfono de la Casa:
(
)
Relación con el Estudiante que Participara al Evento:
Numero del negocio/Empleo:
(
)
Nombre:
Numero de teléfono de la Casa:
(
)
Relación con el Estudiante que Participara al Evento:
Numero del negocio/Empleo:
(
)
Nombre:
Nombre del Medico de la Familia:
Numero de teléfono del Medico:
(
)
LD#
Nombre del Seguro Medico Familiar:
# De Grupo del Seguro Medico:
Perfil Medico
Ninguna persona será permitida administrar medicamento a un menor sin autorización previa del el padre o
guardián legal. Para que su estudiante pueda tomar medicamento o vitaminas por favor de completar la siguiente
forma de Consentimiento. Si su estudiante tiene medicamento con el/ella por favor de entregarlo al los empleados
antes de subir al autobús. El medicamento tiene que estar empaquetado en su formal original como lo recibió de la
farmacia. El frasco de el medicamento tiene que tener en nombre del estudiante y del el medico con las instrucciones
de la dosis a seguir. Toda la información será protegida en forma confidencial.
Parte I. Medicamentos Sin Receta Médica
1.
2.
3.
4.
Nombre del medicamento (s)________________________________________________________
Razón por la que esta tomando este medicamento:______________________________________
Dosis, horario, y método de administración:___________________________________________
En caso de que el menor sufra malestares (i.e. dolor de cabeza resfriado, etc.) autoriza usted que los empleados le puedan administrar
remedios sin receta medica (i.e. Tylenol, medicina para la tos, etc.) en dosis apropiadas a la edad de el estudiante:
Si
No
5. Fecha del la ultima vacuna para del Tétano______________________________________________
6. Anote condiciones o restricciones físicas/medicas de el estudiante, i.e. que requiera descansar frecuentemente, restricciones de actividades
rigorosas, ataques, epilepsia, asma, alergias dietéticas, etc.______________________
____________________________________________________________________________________________________
Parte II. Medicamentos con Receta Médica:
Si son sus deseos que su estudiante tome medicamento (s) con receta medica durante la conferencia, evento, etc. Es necesario que usted nos provea
un consentimiento medico donde se nos de la autorización para administrar al estudiante el/ los medicamentos. La autorización debe estar adjunta
a esta forma. Por favor de pedirle al medico que incluya la siguiente información (1) Nombre del medicamento, (2) Razón medica de porque esta
tomando el medicamento (3) Dosis, horario,, y método de administración (4) Y las posibles reacciones que se deben reportar al medico (5) Y todas
otras instrucciones adicionales sobre la receta.
*POR FAVOR DE DARLE VUELTA A LA HOJA PARA QUE USTED PUEDA ANOTAR INFORMACION ADDICIONAL*
Por Favor de Escribir el Nombre Legible:
Nombre del Estudiante (Primer nombre)
(Apellido):
(Inicial):
Fecha del Evento:
Sábado, Noviembre 7, 2015
Como participante del evento estoy de acuerdo en que:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Participare en el evento asta que se termine. Yo participaré y llegare a tiempo al las actividades como están planeadas.
Yo usare la transportación establecida por el evento.
Yo soy RESPONSABLE de mis acciones. Me comportare de manera apropiado durante todo el evento.
Entiendo y estoy de acuerdo en NO participar en contacto o actividades sexuales.
Yo me abstendré del alcohol, tabaco, o de cualquier otro uso de drogas durante mi participaron en el evento. Mi papa/mama/guardián legal
será notificado y me retiran del evento si se encuentran cualquier sustancia (s) en mi posesión.
Vandalismo/Graffiti se espera que respeten la propiedades y equipo de otros (as) durante el evento. Yo estoy de acuerdo que yo seré
responsable fiscal mente de los daños y seré removido del evento inmediatamente, si participo en cualquier acto de vandalismo y/o graffiti,
Forma de Acuerdo Medico de Emergencias: La participación es posible solo cuando todas las formas estén firmadas y sean entregadas a mi
asesor del evento para que el/ella las entregué a la oficina de Friday Night LIve.
La Declaración de Friday Night Live
Friday Night Live reúne sociedades positivas para el desarrollo sano para la juventud, donde el estudiante en un futuro se pueda expresar
como líder activo con recursos sanos en sus comunidades.
Firma del Estudiane:______________________________________________________________________ Date:________________________________
FORMA DE CONSENTIMIENTO
Yo, el suscrito padre/madre/guardián legal del estudiante aquí inscrito, como menor doy a mi hijo (a) / estudiante permiso de participar, en el
evento de Magic Mountian, en Noviembre 8, 2014. En caso de que ocurra enfermedad o heridas; Yo estoy de acuerdo y doy mi consentimiento
de que le apliquen rayos-X, exámenes, anestesia, serugia medica, o diagnostico dental o tratamiento que sea ordenado por un doctor, cirujano, o
dentista que estén permitidos a las ya mencionados situaciones medicas, aun y cuando esté permitido y/o supervisado por un equipo medico del
hospital o establecimiento donde se den servicios médicos o dentales. Yo entiendo que se hará lo imposible por contactar al aquí suscrito para
infórmale sobre lo ocurrido o el tratamiento. No se negara o esperara si no se puede contactar al aquí suscrito. Esta autorizaron es seguida
según la provisión de la Sección 25.8 del código civil de California.
Yo pido que los medicamentos sean administrado por el personal de FNL a mi estudiante de acuerdo con las instrucciones que anote en la forma
de permiso o como el medico lo a ordenado, esto sucederá solo cuando el Técnico/Enfermero (a) de servicios de la salud no este disponible. Yo
notificare al asesor inmediatamente si hay algún cambió en l as instrucciones para la administración de el medicamento (s). Yo comprendo que el
personal no esta legalmente obligado a administrar medicamento (s) al los estudiante, Y por esa razón , libero a los asesores o a sus afiliados de
toda responsabilidad o de los resultados de el medicamento, o la manera que sean administrados. También les aseguro a los asesores y a sus
afiliadlos que los libero de cualquier juicio civil legal que este directamente relacionado con el medicamento (s) o la administración de el
medicamento (s) al estudiante.
SI NO SE REQUIERE TRATAMIENTO MEDICO PARA SU ESTUDIANTE, POR FAVOR DE MARCAR LA CAJA QUE DICE “NO.”
NO.
Como esta instruido en la sección del Código Educatuivo de California 35330, Yo entiendo que no puedo sujetar a Riverside
County Friday Night Live Programs, Departamento de la Educación, y a ningún agencia del condado, sus oficiales, agentes,
empleados, o voluntarios libres de reclamos o sujetos a juicio como resultado de la participaron o conexión con el evento
arriba mencionado. Yo entiendo y estoy completamente de acuerdo que todos los participantes tiene que seguir todas la
reglas y regulaciones que rige la conducta durante el tiempo en que dure el evento incluyendo el tiempo en que se esta
transportando al estudiante. Cualquier falta a estas reglas y regulaciones puede resultar en que el estudiante se regresado a su
casa; los padres/guardián (es) serán responsables por el costo que se incurra al regresar a el estudiante a casa.
Firma del Padre/Guardián Legal; __________________________________________________
Fecha:________________
El Acuerdo y Forma de Consentimiento debe ser firmado y regresado por el participante antes de pueda abordar el
carro/autobús
BOARD OF SUPERVISORS
DISTRICT 1
KEVIN JEFFRIES
Rev: 2014-09-09 SP
DISTRICT 2
JOHN TAVAGLIONE
DISTRICT 3
JEFF STONE
DISTRICT 4
JOHN BENOIT
DISTRICT 5
MARION ASHLEY