CC-T Coomeva EPS, Salud

TUTELA N° 39115
República de Colombia
LUZ MARINA RAMÍREZ ROJAS
Corte Suprema de Justicia
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
SALA DE CASACIÓN PENAL
SALA DE DECISIÓN DE TUTELAS N° 2
Magistrada Ponente:
MARÍA DEL ROSARIO GONZÁLEZ DE LEMOS
Aprobado Acta N° 305
Bogotá, D.C., octubre veintitrés (23) de dos mil ocho (2008).
OBJETO DE LA DECISIÓN
Decidir la impugnación presentada por la apoderada de
COOMEVA ESP S. A. en contra del fallo de tutela proferido el
25 de septiembre de 2007 por el Tribunal Superior de Cali,
que tuteló los
derechos
fundamentales a la vida, salud y
seguridad social en favor la señora Lesvia Rojas Vda. de
Ramírez.
FUNDAMENTOS DE LA ACCIÓN
La señora LUZ MARINA RAMIREZ ROJAS actuando
como agente oficiosa de su progenitora Lesvia Lesvia Rojas
Vda. de Ramírez de setenta y dos años de edad, afirma que
ella padece de anemia hemolítica, presión arterial y lupus e,
incluso, hace unos días debió ser hospitalizada para
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practicarle varios exámenes y procedimientos, uno de ellos,
biopsia en la pelvis. Aduce, además que, para tratar de
estabilizarla le prescribieron el medicamento denominado
RITUXIMAB y la
EPS
COOMEVA
no lo ha suministrado
aduciendo que “no se encuentra aprobado por el Invima”.
Agrega que su madre y la familia no cuentan con
medios económicos para
asumir el costo del medicamento
puesto que, residen en Tuluá y debieron trasladarla a la
ciudad de Cali, situación que les ha generado un desgaste
emocional, físico y económico.
Por lo anterior, solicita amparar los derechos invocados
y ordenar a COOMEVA EPS S. A. que autorice y suministre
el medicamento RITUXIMAB x 500 mg y, en adelante,
garantice el servicio médico asistencial e integral de la
paciente.
TRÁMITE DE LA PRIMERA INSTANCIA
1. A través de auto de 12 de septiembre de 2008 el
Tribunal Superior de Cali admitió la demanda de tutela,
ordenó vincular a la entidad accionada y la requirió para que
se pronunciara frente a los hechos de la misma. La anterior
decisión la adoptó porque los Juzgados Municipales de esa
ciudad, competentes
para tramitar y decidir en primera
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instancia la solicitud de amparo constitucional, están “bajo
la medida de suspensión de términos judiciales decretara por
el Consejo Seccional de la Judicatura (Valle), en razón de los
hechos acaecidos en la madrugada del 1º de septiembre del
año que avanza sobre las
instalaciones
del Palacio
de
Justicia de esta ciudad, hecho que por demás, resulta en
todo notorio”.
También
EPS
dispuso como medida provisional
que,
la
accionada suministrara a la paciente el medicamento
RITUXIMAB x 500 mg.
2. La Asistente Jurídica de COOMEVA EPS
Regional
Suroccidente,
afirma
que
el
S. A.,
medicamento
RITUXIMAB no está incluido en el POS y el suministro está
condicionado a la decisión del Comité Técnico Científico
creado por medio de la Resolución No. 5061 de 1997
emanada del entonces Ministerio de Salud.
Luego de citar la normatividad que regula el suministro
de medicamentos y procedimientos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, indicó que no está probado que la
accionante o sus familiares carezcan de medios económicos
para
asumir
el
valor
del
medicamento
prescrito.
En
consecuencia, solicita negar el amparo solicitado, en caso
contrario, ordenar en la parte resolutiva
del fallo que el
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FOSYGA debe asumir el 100% de los gastos efectuados en
cumplimiento de dicha decisión.
3.- Una Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior
de Cali el 19 de septiembre de 2008 concedió el amparo de
los derechos a la vida, salud y seguridad social a favor de la
señora Lesvia Rojas Vda. de Ramírez. En consecuencia,
dispuso
tener
como
definitiva
la
medida
provisional
decretada por medio de 12 de septiembre anterior y ordenó a
COOMEVA EPS S. A. brindar tratamiento integral a la
afectada
frente
a
su
patología
de
“anemia hemolítica
autoinmune que padece, y en razón de lo que sobre el
particular llegare a prescribir el médico tratante adscrito a la
misma”.
4.- La apoderada de COOMEVA EPS S. A. impugnó el
fallo sin exponer las razones de su disenso.
PARA RESOLVER SE CONSIDERA
1.- Competencia
Es competente la Sala para pronunciarse sobre la
impugnación interpuesta en contra de la decisión proferida
por una Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior de Cali,
en los términos del artículo 37 del Decreto 2591 de 1991,
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por las consecuencias
funestas el atentado terrorista
al
Palacio de Justicia de esa ciudad, tal como lo precisó la
mencionada Corporación.
2.- El problema jurídico planteado
La demanda de tutela presentada por la señora LUZ
MARINA RAMÍREZ ROJAS en su condición de agente
oficiosa de su progenitora Lesvia Rojas Vda. de Ramírez se
dirige a que, por vía de este excepcional mecanismo de
protección, se ordene a COOMEVA EPS S. A., suministrar el
medicamento RITUXIMAB, en razón a que no cuentan con
medios
económicos para
asumir
su costo por
no estar
incluido en el POS, así como la atención médico asistencial e
integral que requiera para preservar su salud.
3.-
Precedentes
jurisprudenciales
respecto
del
derecho a la salud y exclusiones del POS.
Las reglas jurisprudenciales acerca de la procedencia de
la acción de tutela para obtener el suministro de prestaciones
excluidas del Plan Obligatorio de Salud, han sido definidas
por la Corte Constitucional en los siguientes términos:
“El modelo de seguridad social en salud previsto en la
Constitución Política está fundado en la eficacia de los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad (Art. 48 C.P.). Esto
significa que el suministro de prestaciones médico asistenciales,
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al igual que la ejecución de programas de promoción y
prevención, deben tener por objeto principal garantizar los
derechos fundamentales intrínsecamente ligados con el
mantenimiento de las condiciones de salud, bajo un marco que
garantice la ampliación progresiva de la cobertura.
Estas metas del sistema de salud dependen, entre otros factores,
del uso adecuado de los recursos económicos que ingresan al
mismo y la solidaridad entre los sujetos que proveen las distintas
fuentes de financiación, especialmente el Estado, los
empleadores, los trabajadores y los pensionados. El
reconocimiento del carácter limitado de los recursos del sistema
lleva, de este modo, a la determinación de mecanismos legales
que optimicen su ejecución. Entre estos instrumentos se
encuentra la delimitación de las prestaciones exigibles a las
empresas administradoras del sistema, a través de la fijación del
Plan Obligatorio de Salud –POS-.
A
pesar
de
la
razonabilidad,
que
persigue
fines
constitucionalmente valiosos, en la determinación de un plan
obligatorio en el que se encuentran los procedimientos a cargo
del sistema, tales dispositivos legales generan controversias en
términos de derechos fundamentales para eventos precisos. En
efecto, la armonía entre las normas que regulan el plan
obligatorio y los preceptos constitucionales se ve comprometida
en los casos en que el usuario del servicio de salud requiere de
un procedimiento o medicamento necesario para la conservación
de su vida en condiciones dignas o su integridad física que, no
obstante, se encuentra excluido del POS.
Ante la existencia de esa posibilidad fáctica, la Corte ha definido
subreglas jurisprudenciales precisas sobre los requisitos que
deben cumplirse para que el juez constitucional, ante la situación
especifica, proceda a inaplicar las normas que definen el
contenido del plan obligatorio y, en su lugar, ordene el
suministro de la o las prestaciones excluidas. En este sentido, la
jurisprudencia constitucional ha previsto que la acción de tutela
es procedente para lograr una orden de protección de esta
naturaleza cuando concurran las siguientes condiciones:
“i) [Que] Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico
amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la
integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo
cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la
ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna”.
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ii) [Que] el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser
reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el
sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido;
iii) [Que] el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el
costo de los servicios médicos que requiera y no pueda acceder a
ellos a través de ningún otro sistema o plan de salud; y
iv) [Que] estos últimos hayan sido prescritos por un médico
adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el
accionante.”1
No obstante, en relación con el cumplimiento del primer
requisito, la intensidad de su comprobación debe modularse para
el caso en que los afectados sean sujetos de especial protección.
Ello debido a la protección especial que la constitución les brinda
y al carácter fundamental que tiene el derecho a la salud. Desde
esta perspectiva, el requisito en comento resultará acreditado
cuando la ausencia de la prestación médico asistencial involucre
una afectación del bienestar físico, mental o social de las
personas que por mandato constitucional cuentan con una
protección especial
Si se cumplen las precedentes condiciones, las entidades
encargadas de prestar el servicio que pertenezcan al régimen
contributivo, deberán suministrar la prestación que se requiera y
con el fin de preservar el equilibrio financiero tendrá la
posibilidad de recobrar contra el Estado, específicamente contra
el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-, tal y como lo ha
señalado esta Corporación en sentencias anteriores”2.
Sin embargo, con la entrada en vigencia de la Ley 1122
de 20073, el tema del recobro total al Fosyga fue revaluado,
ya que en la referida Ley se estipula lo siguiente:
Sentencias T-237/03, T-835/05, T-227/06 y T-335/06, entre otras.
Sentencia T-818/08.
3 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
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“ARTÍCULO 14. ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. “(…)
“A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las
siguientes reglas adicionales para su operación:
a) (…)
“j) En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se
soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del
régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité
Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia
oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo
Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción
de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre
las EPS y el Fosyga”. (lo resaltado fuera del texto original).
La Corte Constitucional por medio de la sentencia C463 de 2008 declaró exequible el literal j) del artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007, en el entendido “de que la regla sobre el
reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se
aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acción de
tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos
o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no
incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los
regímenes legalmente vigentes”.
4.- El caso concreto.
En el asunto examinado, la prestación del servicio en
la salud de la señora Lesvia Rojas Vda. de Ramírez, está a
cargo de la Empresas Promotora de Salud COOMEVA EPS
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S. A., conforme con la copia de la historia clínica allegada
a la actuación4.
También se probó que el médico tratante adscrito a
la mencionada Empresa Promotora de Salud le prescribió el
medicamento
RITUXIMAB
x
500
mg
para
tratar
de
estabilizarla de las enfermedades que padece –anemia
hemolítica, presión arterial y lupus- y que ella ni su familia
no están en condiciones económicas de asumir su costo y
LA EPS negó el suministro como consta en el formulario de
“negación de servicios” número 16896, cuya copia fue
allegada al presente diligenciamiento.
Así las cosas, acreditado como está que la paciente es
una persona de la tercera edad, pues cuenta con setenta y
dos años de edad, que su estado de salud es delicado,
requiere especial atención, por tanto, debió ser hospitalizada
y ella y su familia no cuentan con recursos económicos para
sufragar el costo del medicamento prescrito por el médico
autorizado5, ningún reparo merece la decisión del juez
colegiado de tutela de conceder el amparo constitucional
solicitado con la facultad de que COOMEVA EPS S.A. recobre
al FOSYGA el 50% de las erogaciones a que hubiere lugar
por el tratamiento de la paciente no incluido en el POS, por
Cfr. folio 5 y siguientes de la actuación de primera instancia.
Así se afirma en la solicitud de amparo que se entiende es prestada bajo el
apremio del juramento.
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ajustarse
la
situación
fáctica
a
los
precedentes
constitucionales vigentes en materia de salud.
Es estas condiciones, se confirmará el fallo objeto de
impugnación proferido por el Tribunal Superior de Cali por
cuyo concedió la acción de tutela en favor de la agenciada,
señora Lesvia Rojas viuda de Ramírez.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión de Tutelas
N° 2, de la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de
Justicia, administrando justicia en nombre de la República y
por autoridad de la Ley,
RESUELVE
1.
CONFIRMAR
el
fallo
impugnado,
por
las
consideraciones consignadas en la anterior motivación.
2. REMITIR las diligencias a la Corte Constitucional
para la eventual revisión de esta sentencia.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
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JORGE LUIS QUINTERO MILANÉS
YESID RAMÍREZ BASTIDAS
TERESA RUIZ NUÑEZ
Secretaria
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