UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Decana de América - Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO TITULO “ INCIDENCIA DEL SÍNDROME ADHERENCIAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA OPERADOS POR VÍA LAPAROSCÓPICA VS LA VIA ABIERTA EN EL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATTI MARTINS, ENERO DEL 2008 A JULIO DEL 2010” TRABAJO DE INVESTIGACION Para Optar por el Título de Especialista en CIRUGIA PEDIATRICA AUTORA TOMAS HUATUCO HEIDY JANET LIMA- PERU 2011 1 A mi familia por su apoyo y paciencia, a todos los médicos asistentes del servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Edgardo Rebagliatti Martins gracias por sus enseñanzas y por ayudarme a hacer mi sueño realidad. 2 RESUMEN Titulo Incidencia del Síndrome Adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010. Autora: Asesor: Heidy Janet Tomas Huatuco Dr. Anselmo Mondragón Cerna Problema ¿Cuál será la incidencia del Síndrome Adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010? Tipo de Investigación El estudio es de tipo cohorte retrospectivo, según su finalidad será analítico. Resultados La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio fue de 310 pacientes operados de apendicetomía por Apendicitis Complicada. 251 (81%) fueron apendicectomías por la vía laparoscópica y 59 (19%) por vía convencional. El 34,83% (108) corresponde a pacientes entre 8 a 11 años de edad, la frecuencia de Síndrome adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59). El tiempo de aparición del síndrome adherencial varia de 8 a 16 días siendo el promedio de 9,9+/-2,5 para la vía laparoscópica y 10,2+/- 2,7 para la vía convencional, la principal complicación encontrada en el estudio fueron las infecciones de herida operatoria donde la vía laparoscópica presenta 5,98% mientras que la vía convencional 28,81%. 64,41% (38) fueron varones con apendicectomía abierta y 60,16% (151) en apendicectomía laparoscópica. En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el grupo de AA fue de X=71.64 minutos y en el grupo de AL de 60. 12 minutos. El inicio de la vía oral en el grupo AA fue X= 48.27 hrs y en el AL de X=24.52 hrs. La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el segundo grupo de AL fue de X= 5.50 días. Hubo presencia de abscesos residuales en 8 pacientes del grupo AA (13.55%) y en 9 pacientes del grupo AL (3.58%). La presencia de íleo post quirúrgico mayor de 4 días, en el grupo de AA fue de 6 pacientes (10,17%) y en AL 15 pacientes (5.98%). Conclusiones. La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59). Palabras Clave : Incidencia, Adherencial, Apendicectomia 3 INDICE CARATULA…………………………………………………….. DEDICATORIA…………………………………………………... RESUMEN………………………………………………………. INDICE………………………………………………………….. CAPITULO 1 ……………………………………………………. 1. INTRODUCCION …………………………………………… CAPITULO 2 ……………………………………………………. 2. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO …………………… 2.1 Planteamiento del Problema………………………………… 2.1.1 Descripción del Problema………………………………..… 2.2 Antecedentes del Problema…………………………………… 2.3 Marco Teórico………………………………………………… 2.4 Objetivos de la Investigación………………………………… 2. 4. 1 Objetivo General ……………………………………… 2.4.2 Objetivo Especifico ……………………………………… 2.5 Hipótesis………………..……………………………………… CAPITULO 3 ………………….…………………………………. 3. MATERIAL Y METODOS..….……………………….………. 3.1 Tipo de Investigación:…….….………………………….……. 3.2 Diseño de Investigación: …….……………………….………. 3.3 Población y Muestra........………………………………..……. 3.4 Criterios de Inclusion:...………………………………………. 3.5 Criterios de Exclusión:……………………………..…………. 3.6.- Muestra. ………………………………………..…………… 3.7. Unidad de análisis……………………………………………. 3.8 Instrumentos para la investigación. ……………………..…… 3.9 Técnicas o estrategias para la realización del trabajo…..…….. 3.10 Procesamiento y pruebas de análisis estadísticos. ..………… 3.11 Variable de Estudio ……………………………………. 3.12 Operacionalización de Variables…………………..………. CAPITULO 4 ……………………………………………………. RESULTADOS…………………………………………..………. CAPITULO 5 . …………………………………………………… DISCUSION………………………………………………………. CAPITULO 6 ……………………………………………………… CONCLUSIONES…………………………………………………. CAPITULO 7……………………………………………………. RECOMENDACIONES…………………………………………. CAPITULO 8 …………………………………………….............. BIBLIOGRAFIA…………………………………………………. CAPITULO 9 ..…………………………………………………. ANEXO……………………………………………………............ FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………. 4 1 2 3 4 5 5 7 7 7 7 7 11 22 22 22 22 24 24 24 24 24 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 29 40 40 43 43 44 44 45 45 53 53 53 CAPITULO 1 1. INTRODUCCION La apendicitis aguda es la causa mas común de abdomen agudo en pediatría que requiere intervención quirúrgica. Esta patología es sumamente rara en la lactancia y poco frecuente en la edad pre-escolar, tiende a prevalecer en jóvenes adolescentes y en la edad madura temprana. Existen factores predisponentes como la obstrucción mecánica, bacterias, virus, parásitos, también predisposición genética, inmunológica, dieta baja en fibra y condiciones geográficas. (1) El diagnostico de apendicitis aguda en niños puede ser confuso, por la dificultad al obtener la historia y exploración física. En niños pequeños, la sintomatología puede confundirse con otras patologías mas frecuentes como diarrea e infección de las vías urinarias. (2,3) El proceso obstructivo apendicular es la causa mas común de apendicitis aguda. (4,5) El incremento en el tiempo de evolución entre el inicio de la sintomatología, el diagnóstico clínico y el tratamiento quirúrgico es un factor de riesgo para que se complique. (5) La apendicectomía convencional o abierta (AA), ha sido durante mas de un siglo, el único procedimiento quirúrgico utilizado para resolver el cuadro clínico, y ha probado largamente su eficacia junto a la administración de diversas combinaciones de antibióticos y hasta hoy constituye la base del tratamiento de la enfermedad. Mientras que la laparoscopia significa un avance técnico indiscutible para la curación de enfermedades de naturaleza quirúrgica, en la actualidad 5 la apendicectomía laparoscópica (AL) en niños esta siendo aceptada como método de elección para el tratamiento quirúrgico de esta patología. Los beneficios de la AL se relacionan con recuperación precoz, menor periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual. También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10% en la cirugía laparoscopica, frente al 60 – 80% en la convencional. (4) Las complicaciones encontradas tras una apendicectomia por apendicitis perforada van desde la infección de la herida quirúrgica e íleo prolongado hasta la oclusión intestinal por bridas, formación de abscesos, infertilidad en mujeres por oclusión tubaria, sepsis abdominal, etc. (5,6). 6 CAPITULO 2 2. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1 Planteamiento del Problema Las adherencias son una de las complicaciones importantes de la cirugía, está asociada con consecuencias clínicas potencialmente serias, tales como la obstrucción intestinal. La incidencia de obstrucción intestinal, tanto del intestino delgado como del intestino grueso en el 30% fueron secundarios a adherencias peritoneales(7). Siendo las adherencias la causa predominante de obstrucción a nivel del intestino delgado en 54 a 74% de los casos (8,9,10,) y donde el 80 a 90% son atribuidos a cirugías previas(10,11). La obstrucción intestinal por adherencias se puede presentar tan tempranamente como a las cuatro semanas posteriores a la cirugía, con una mortalidad de 17,8% (12,13). 2.1.1 Descripción del Problema ¿Cuál será la incidencia del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010? 2.2 Antecedentes del Problema Varlet y col (2000), Menciona una incidencia de adherencias de un 30 % menor, a favor de la AL comparado a la AA. Tsao y col (2007), menciona que la AL disminuye el desarrollo de adherencias peritoneales e intestinales, con lo que el riesgo de oclusión intestinal es inferior en relación al de la AA. 7 Aziz y col (2006), menciona que la AL tiene menor proporción de complicaciones infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional sobre la pared abdominal porque la máxima longitud de la incisión es de 1 cm (esto suprime la necesidad de cierre músculo-aponeurótico), con lo que el dolor posquirúrgico es menos intenso, el riesgo de evisceración o de hernia incisional es ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e inmediato. Tiene menor íleo, lo que permite una alimentación temprana; minimiza el desarrollo de adherencias intestinales bajando el riesgo de oclusión intestinal y dolor abdominal crónico. Leiimaiw, David y Gilchrist B, mencionan que la apendicectomia laparoscópica es rutinaria y suele ser el método preferido en niños con apendicitis aguda en muchos lugares por sus ventajas, entre ellas fácil ubicación del apéndice, mejor resultado estético, detección de lesiones extra apendiculares, facilidad para revisar y lavar toda la cavidad abdominal en las peritonitis, disminución de infecciones de la pared abdominal, retorno mas rápido de los pacientes a una actividad normal, menor dolor postoperatorio, probable disminución de las adherencias postoperatorias Rodero y col (2007), mencionan que en relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual. También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción 8 intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. La incidencia de infección de la herida operatoria decrece considerablemente cuando el apéndice inflamado es introducido para su extracción dentro de la luz del trocar o, mejor todavía, en una bolsa extractora de espécimen. Las evisceraciones y eventraciones desaparecen, casi en su totalidad, revisando y cerrando las puertas de los trócares al final de la intervención. Leal y col (2006), reporto su experiencia en el manejo de la apendicitis complicada mediante abordaje laparoscópico durante un periodo de 12 meses, donde se realizaron 386 apendicetomías, de las cuales 212 (54.9%) fueron no complicadas y 174 (45%) fueron complicadas, de estas últimas 129 (74.13%) se abordaron por técnica abierta mientras que 45(25.86%) fueron abordadas por laparoscopía y 3(6.66%) fueron convertidas (técnica laparoscópica + abierta). En los casos de la técnica laparoscópica (42), el numero de complicaciones posquirúrgicas fue de correspondiendo a absceso intraabdominal 1 (2.38%), 3 (7.14%), infección de heridas quirúrgicas 1(2.38%) y un caso de adherencias (2.38%). Saade y col (2005), presentan los resultados obtenidos de la realización de apendicectomía laparoscópica de 40 casos. Con el objetivo de mostrar al procedimiento laparoscópico como técnica segura y efectiva para realizar la apendicectomía en los cuadros de apendicitis aguda. Se llego a la conclusión de que la apendicectomía laparoscópica es una técnica quirúrgica de acceso mínimo, con excelentes resultados, disminuyendo las 9 complicaciones de la apendicectomía tradicional, siendo lo más evidente, la infección de la herida operatoria así como las adherencias. Sauerland y col (2005), incluyeron ensayos clínicos aleatorios comparando la apendicectomía laparoscópica (AL) versus apendicectomía abierta (AA) en niños. Donde observaron que la laparoscopia diagnóstica y la AL (en combinación o por separado) presentaban varias ventajas sobre la AA. Siendo las adherencias las que menos incidencia se presento en las AL. Aguiló y col. (2005). Realizaron un estudio teniendo como objetivo describir los resultados adversos después de una apendicectomía por apendicitis aguda. Se estudiaron una cohorte de 792 pacientes que se sometieron a una apendicectomía. Los resultados obtenidos fueron que las complicaciones posquirúrgicas se desarrollaron en el 9,8% (77) de los pacientes. Estas consistieron principalmente en las infecciones de la herida quirúrgica 4,2% (22) y las complicaciones intraabdominales 2,1% (16). Un total de 0,7% (6) de los pacientes fue sometido a reintervención, el 0,5%(4) fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos y cinco pacientes 0,6% murieron en el hospital. La duración de la estancia hospitalaria fue más prolongada en los pacientes con complicaciones que en aquellos sin complicaciones (9,6 y 3,5 días, respectivamente). Las complicaciones postoperatorias se asociaron con la mayor edad. Concluyeron que en la apendicectomía abierta, las complicaciones más frecuentes son la infección de la herida quirúrgica y las complicaciones intraabdominales y adherencias. 10 Katkhouda y col (2005), En un estudio aleatorio doble ciego, con el objetivo de comparar la seguridad y los beneficios de la apendicectomía laparoscópica versus la abierta, analizaron 247 pacientes tratados, ya sea con cirugía abierta o laparoscópica. Concluyendo que la apendicectomía laparoscópica no ofrece una ventaja significativa sobre apendicectomía abierta en todos los parámetros estudiados con excepción de la calidad de vida a las 2 semanas y que el procedimiento debe basarse en la preferencia del paciente o del cirujano. Utilizando estudios comparativos publicados entre 1992 y 2004 de apendicectomía laparoscópica versus apendicectomía abierta, en niños. 2.3 Marco Teórico Apendicitis Aguda La incidencia desde el nacimiento hasta los cuatro años es en promedio de 1 a 2 en 10,000 niños por año, la literatura describe casos en neonatos.(2022) La disminución de fibra en los alimentos ha demostrado ser una causa en la presentación del padecimiento en algunos países (25). La frecuencia es mayor entre los meses de mayo a agosto comparada con noviembre a febrero, esta variación obedece en parte al incremento de infecciones entéricas, como gastroenteritis virales, bacterianas o parasitarias (25). La lactancia disminuye el riesgo, al proveerle al niño una carga inmunológica necesaria con lo cual la respuesta del tejido linfático en el apéndice es menos reactiva en edades mayores (25,26). 11 Existe predisposición genética familiar en parientes en primer grado (2730). El tamaño promedio apendicular en la edad neonatal es de 4.5 cm en comparación con 9.5 cm de los adultos (31). La obstrucción luminal es la principal causa de apendicitis, ocasionado por hiperplasia folicular linfoide, fecalitos, cuerpos extraños o parasitosis (32,33). De esta manera, podemos intuir, según informes, que se pueden identificar en promedio de 3 a 10 diferentes organismos del líquido peritoneal de cada uno de los pacientes intervenidos quirúrgicamente y con proceso de absceso o necrosis apendicular. Los más comunes resultan ser E. coli, B. fragilis, Pepto-streptococcus y Pseudomonas (34,35). La sintomatología clásica de dolor en epigastrio, que posteriormente se irradia y fija en fosa iliaca derecha, se representa en promedio en un 25% de los adultos y solamente en un 33% en los pacientes pediátricos. El punto de MacBurney no sólo ubica el dolor sino también demuestra, desde edades pediátricas, un punto de referencia más específico, de aquí que tenga un 75% de efectividad pronóstica (36). Después de la perforación, la peritonitis es inminente en casos pediátricos ya que el omento no es lo suficientemente grande para contener el proceso séptico, la peritonitis difusa es muy común en la perforación apendicular en niños menores de 5 años, en comparación con aquellos niños mayores de esta edad (37). La localización más común encontrada en los hallazgos quirúrgicos y de autopsias realizadas es retrocecal, con un 28 a 68%, en comparación con la pélvica, con 27 a 53% (38). Pero en los casos que se consideraban 12 extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clínico se manifestaba con dolor vago, mal localizado, aunque con cierta preferencia a la región lumbar o de los flancos, mayor duración del cuadro clínico sin diagnosticar y, por consecuencia, una alta frecuencia de perforaciones apendiculares, la variedad menor es la localización apendicular subcecal (2%), anterior o pre ileal (1%), contenida en el saco de alguna hernia (2%), cuadrante superior (4%), y contenidas tanto en el cuadrante superior izquierdo e inferior izquierdo menor al 0.1% cada una. Por lo anterior, la morbilidad de recién nacidos y lactantes es mucho mayor, ya que las comunicaciones con los vasos mesentéricos hace que se presenten lesiones tanto en forma ascendente del colon como en la pared abdominal (39). La presencia clínica en neonatos (desde el nacimiento hasta los 30 días) sobrepasa los cien casos publicados (40). La principal causa de obstrucción depende de la hiperplasia linfática, sin encontrar en ningún estudio obstrucción por fecalito (41,42). En la infancia (mayor de 31 días y menor de dos años) la sintomatología más común es el vómito (85 a 90%), seguido de dolor (35 a 77%), diarrea (18 a 46%), y fiebre (40 a 60%);(43,47) acompañado en ocasiones con irritabilidad (35 a 40 %), rinitis o resfriado (40%), y otros en un 3 al 23 % (48-49). Existen menos posibilidades de obstrucción según el tipo de alimentación. Debido a esto, la temperatura mayor de 37°C y el dolor abdominal difuso ocurren con mayor frecuencia en el cuadrante superior que en el inferior (50). Otros signos acompañantes son letargia (40%), distensión abdominal (30-52%), rigidez abdominal (23%), o la presencia de masa abdominal o rectal. Esto 13 contribuye a que se presenten más casos de apendicitis perforadas con un promedio de 82 a 92% y datos de obstrucción intestinal en un 82% (51,52). En la edad pre-escolar (de dos a cinco años), la sintomatología es más fácil de identificar, aún con datos inespecíficos, corresponde al 5% de todos los casos apendiculares (53). El cuadro clínico puede tener una variabilidad de duración de 2 a 6 días (54,55). El dolor abdominal sigue siendo el dato de partida en el 89 a 100%, acompañada de vómito (66100%), fiebre (80 a 87%) y anorexia ( 53 a 60% ) (56-58). En contraste con otras edades, el dolor se sitúa en el cuadrante inferior en el 58 a 85% y el dolor es difuso en el 19 al 28% (57), en algunos de los pacientes estudiados se demostró que el dolor abdominal puede no manifestarse como dato pivote, siendo el reposo en posición de gatillo, el dolor difuso y el aumento de la temperatura los componentes principales (59). El dolor abdominal casi siempre es el primer síntoma ( hay que buscarlo ) luego se añade hiporexia, naúseas y vómitos, el paciente es llevado a la emergencia principalmente por el vómito. .En la edad escolar (de 6 a 12 años) la ubicación de la sintomatología es más específica y explícita, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha demostrado que en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho sitio, siendo para ellos difuso. El dolor se incrementa con los movimientos en un 41 a 75%, es constante en un 52 a 57% y también se ha informado como cólico en un 11 a 35% (61). En promedio, de 10 a 36% de los niños con apendicitis han tenido un cuadro similar (62), sugiriendo que la resolución espontánea puede ser factible y recurrente. El vómito ocurre en 14 un 68 a 95%, acompañado de náusea en un 36 a 90%. El vómito puede preceder o concurrir con el dolor en un 18%. La hiporexia se describe en un 47 a 75%, la diarrea en un 9 a 16% y la constipación en un 5 a 28%, lo cual puede llegar a confundir el cuadro apendicular, (63) la disuria puede confundir en el 4 a 20% de los casos. La presentación del cuadro clínico basado en el tiempo de inicio de los síntomas demostró que la temperatura mayor de 38°C se presentó sólo en 4% de los niños con menos de 24 horas de evolución y que a la postre se incrementaba a las 24 a 48 horas en un promedio del 64%, más de 48 horas en un 63%.(64) El hecho de que se localice el dolor en el cuadrante inferior derecho o con dolor inespecífico puede ser en promedio de 15% antes de que se perfore, pero posterior a la perforación la ubicación en el cuadrante inferior se incrementa a un 83%. La peristalsis normal o con aumento de la misma en un 93%, el silencio abdominal en un 7%. El rebote y la posición gatillo se presentaba más en casos de perforación con casuística que va desde un 51 a 91% y de un 41 a 83% en otras series. Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador, etcétera, en edades pediátricas no tienen ninguna sensibilidad ni especificidad, en cambio el rebote se presenta en un 82%, demostrando la irritación peritoneal, y la percusión dolorosa con un promedio de 86% de especificidad.(63) El examen rectal es un procedimiento de controversia, algunos estudios informan del hallazgo de abscesos abdominales y masas rectales en un promedio del 30% en edades pediátricas.31-33,38 En niños más grandes, 15 adolescentes y adultos, este promedio aumenta de un 30 a 72%, y de falsos negativos aproximadamente de un 4 a 63 % (64). Nosotros recomendamos realizar el examen rectal cuando hay duda diagnóstica o se sospecha de localización pélvica. El cuadro clínico en sí de apendicitis no perforada se debe a la presentación de los síntomas tales como dolor difuso, vómito y fiebre, los cuales deben ser investigados para hacer el diagnóstico. La perforación generalmente ocurre a las 36 a 48 horas después de iniciados los síntomas, la prevalencia de perforación es de un 7% cuando los síntomas están presentes en menos de 24 horas, 38% cuando tiene menos de 48 horas y de 98% cuando los síntomas están presentes más de 48 horas.(68,69) Las complicaciones más frecuentes son la perforación, la infección de tejidos blandos, los abscesos y la hospitalización prolongada. El error diagnóstico en niños menores a dos años es del 100%, y éste va disminuyendo hasta la edad de 12 años, donde existe un promedio de 28 a 57%. Por lo tanto se incrementa la morbilidad y mortalidad, con el impacto legal de consecuencia para el hospital y los médicos involucrados.(65) Tipo de Apendicectomia: TIPO I: Apendicitis aguda no complicada, no perforación macroscópica (flemonosa, supurada, gangrenosa): Apendicectomía clásica. No lavado, no drenaje. Cierre de pared por planos. 16 Apendicectomía Laparoscópica. TIPO II: Apendicitis complicada, perforada con plastrón y/o Absceso: Apendicectomía. Lavado local. Drenaje si es posible con sump. Cultivo para aerobios y anaerobios. Cierre por planos o cierre por segunda intención. Apendicectomía Laparoscópica, si se cuenta con recursos humanos capacitados e instrumental adecuado. TIPO III: Apendicitis complicada perforada con peritonitis generalizada: Apendicectomía (laparatomía, sonda nasogástrica). Lavado peritoneal con suero fisiológico. Dren Pen Rose múltiple o sump. Cierre por planos. Apendicectomía Laparoscópica si se cuenta con recursos, de mejor evolución. TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos. El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento postoperatorio. 17 preoperatorio, operatorio y Tratamiento preoperatorio Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas previo al tratamiento quirúrgico. Tratamiento operatorio convencional El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Transversa y puede ser transrectal infraumbilical si el caso lo amerita) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Tratamiento por vía Laparoscópica La técnica de abordaje quirúrgico fue mediante la utilización de 3 trocares: trocar 1 de 10 mm. posición intraumbilical, trocar 2 de 5 18 mm posición fosa ilíaca izquierda y trocar 5 mm posición suprapúbica, zona cubierta de vello pubiano. Por el trocar umbilical (T-1) trabaja la mano derecha del cirujano. Por el trocar suprapúbico (T-3) la mano izquierda. y por el trocar de fosa ilíaca izquierda (T-2) entra la cámara manejada por el primer ayudante. Está cámara puede según el caso y el momento, de cambiar a la posición umbilical, dejando para la mano derecha el trocar de la fosa ilíaca izquierda. Luego de examinar la cavidad abdominal por videolaparoscopía, y confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda, se coloca al paciente en posición de Trendelemburg inclinado 30% sobre su lado izquierdo para permitir mejor exposición del campo operatorio. Cuando se observa colección purulenta al inicio de la cirugía se procede al aspirado y lavado correspondiente y luego se coloca al paciente en la posición descrita. Se prefiere utilizar electrocoagulación bipolar para el meso apendicular previo a su sección con tijera; colocando doble ligadura, extracorpórea con seda 1/0 para la base apendicular y sección del apéndice entre ambas ligaduras. También hemos utilizados clips para el meso y el muñon distal del apéndice, ligadura con nudo extracorpóreo para el meso, endoloops para el muñon distal y proximal. En los casos de apendicitis complicadas (purulentas, gangrenosas), se colocó la pieza operatoria dentro de una bolsa plástica especial para evitar la contaminación de la pared 19 abdominal se extrajo la pieza por el T-1 (umbilical) o T-2 (fosa ilíaca izquierda). Luego de la apendicectomía se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero fisiológico. El cierre de las 3 heridas operatorias del abdomen (una de 0.5 cm y dos de 1 cm) se efectúa con sutura subdérmica. ADHERENCIAS Las adherencias intraperitoneales, bandas fibróticas formadas a partir de una reacción cicatricial del peritoneo, ocurren frecuentemente después de cualquier cirugía abdominal o pélvica. Estas adherencias, también denominadas bridas, pueden generar una amplia gama de síntomas y complicaciones clínicas o quirúrgicas (1-5). Las diversas alternativas tradicionales de tratamiento y prevención han demostrado resultados deficientes que se reflejan en su alto costo de atención (70). En las últimas dos décadas se han descrito nuevas alternativas para la prevención de formación de bridas con diversos grados de éxito (71-73) que han generado gran expectativa en la comunidad quirúrgica. En la presente revisión se discutirán aspectos de esta entidad, tales como datos epidemiológicos, costos, patogénesis, clínica y el arsenal terapéutico y preventivo tradicional y en investigación. Las bridas o adherencias intraperitoneales se definen como aquellas bandas fibróticas de diverso grado de rigidez que unen o conectan 20 superficies de tejidos que normalmente se encuentran separados al interior de la cavidad abdominal. Etiología La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la formación de adherencias. Dicha lesión puede ser ocasionada por trauma (ej: cirugía, lesión por agresión), trastornos inflamatorios (ej: colitis ulcerosa), procesos infecciosos (peritonitis bacterianas), infiltración neoplásica (ej: carcinomatosis), estados de isquemia, lesión por irradiación, de origen congénito y, por último, las adherencias idiopáticas o espontáneas que hacen referencia a las bridas encontradas en los pacientes adultos mayores sin otras causas aparentes. Principalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congénito en 5 a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de 1% (74,75). Las cirugías más frecuentemente involucradas en la formación de bridas clínicamente significativas son, cirugías abdominales mayores tanto electivas como de urgencia, laparotomías por peritonitis generalizada, trauma intestinal y laparotomía para adhesiólisis . Laparotomías por enfermedad inflamatoria intestinal, endometriosis y tumores ginecológicos, son otras entidades que 21 conducen con frecuencia a adherencias intraperitoneales, incluidas las pélvicas (76). Se han descrito diversos factores etiológicos durante la cirugía previa que conducen a la formación de las adherencias en un acto quirúrgico. 2.4 Objetivos de la Investigación 2. 4. 1 Objetivo General Conocer la incidencia del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010. 2.4.2 Objetivo Especifico 1. Determinar la diferencia del Tiempo operatorio 2. Conocer el tiempo de estancia hospitalaria post quirúrgica. 3. Determinar las principales complicaciones ocurridas en ambas técnicas. 4. Determinar que antibióticos se utilizaron. 5. Conocer el tiempo para el inicio de la alimentación 2.5 Hipótesis Hipótesis Nula: No existe diferencia significativa al comparar las incidencias del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada en pacientes operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010. 22 X1= X2 Hipótesis Alterna: Existe diferencia significativa al comparar las incidencias del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada en pacientes operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2005 a julio del 2010. X1 diferente X2 Posibles conclusiones tras una prueba estadística de contraste de hipótesis. Resultado de la prueba Asociación o Asociación o diferencia diferencia no significativa significativa Existe asociación o diferencia Realidad No error (1- ) Error de tipo II β No existe Error de tipo I No error asociación o (1diferencia α = probabilidad de cometer un error de tipo I. β = probabilidad de cometer un error de tipo II. 23 ) CAPITULO 3 3. MATERIAL Y METODOS 3.1 Tipo de Investigación: El estudio es de tipo cohorte retrospectivo, según su finalidad será analítico. 3.2 Diseño de Investigación: Descriptivo simple M O Donde: M= muestra estudiada O= Observacion realizada 3.3 Población y Muestra. Población 1: Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con síndrome adherencial, operados por via abierta durante los años 2005-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Población 2: Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con síndrome adherencial, operados por via laparoscopica durante los años 2008-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. 3.4 Criterios de Inclusion: Criterios de Inclusión población 1: o Cirugía Convencional de la apendicectomia. 24 o Sindrome Adherencial. o Edad de 2 a 14 años. o Apendicectomia complicada. Criterios de Inclusión población 2: o Cirugía Laparoscópica. o Síndrome Adherencial. o Edad de 2 a 14 años. o Apendicectomía complicada 3.5 Criterios de Exclusión: Criterios de Exclusión población 1: o Apendicitis no complicada, cirugía laparoscópica. Criterios de Exclusión población 2: o Apendicitis no complicada, cirugía convencional. 3.6.- Muestra. Se trabajara con una muestra finita para un p<0.05, donde: o La Frecuencia de exposición entre los controles será del 40%. o El Odds ratio previsto de 4. o El Nivel de seguridad del 95% o El Poder estadístico del 80% De acuerdo con estos datos, se estima que la frecuencia de exposición entre los casos vendrá dada por: 25 Esto es, se estima que aproximadamente un 73% de los casos tienen Apendicitis . Aplicando la ecuación 1, se obtiene: Es decir, se necesitaría estudiar a 35 sujetos por grupo (35 pacientes 1 y 35 pacientes 2) 3.7. Unidad de análisis. Población 1: Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con síndrome adherencial, operados por via abierta durante los años 2005-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Población 2: Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con síndrome adherencial, operados por via laparoscopica durante los años 2008-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins. 3.8 Instrumentos para la investigación. El instrumento de recolección de datos está formado por la Ficha de Recolección de datos, donde se colocarán los datos necesarios para el desarrollo de la investigación. Nuestra técnica de análisis de datos será a través de un análisis de la ficha. 26 La validez del instrumento fue determinado por un juicio de expertos en el área, quienes aportaron su experiencia en la elaboración de la guía de análisis documental, también se reviso la validez del contenido para demostrar la correspondencia adecuada de los ítems con los objetivos y las hipótesis de la investigación. 3.9 Técnicas o estrategias para la realización del trabajo Solicitar por escrito al Jefe de Departamento de Cirugia Pediatrica del HERM, la autorización para la revisión de historias clínicas. Búsqueda y seguimiento de los pacientes. Llenado de fichas de recolección de datos. Introducción de los datos obtenidos en una base de datos computarizado, SPSS v 16.0 y Procesamiento y análisis de información. Elaboración de los resultados y conclusiones. 3.10 Procesamiento y pruebas de análisis estadísticos. Los datos llenados en la ficha de Recolección de Datos fueron procesados y analizados en el paquete estadístico SPSS 16.0. Datos Discretos fueron analizados para su significación con el Datos continuos fueron evaluados para su significación con análisis de Varianza. Para determinar la comparación de las incidencias se aplicó el t de student con un IC del 95%. 3.11 Variable de Estudio Dependiente: o Sindrome Adherencial 27 Independicente o Apendicitis Complicada. o Edad o Sexo o Peso o Tiempo quirúrgico o Uso de antibióticos o Estancia hospitalaria 3.12 Operacionalización de Variables VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL Tiempo en años transcurridos desde el nacimiento hasta la fecha de ingreso. INDICADOR Características genotípicas y fenotípicas que difiere al hombre de la mujer. masa del cuerpo en kilogramos Tiempo que demora la intervención quirúrgica Sexo observado por el encuestador. Medicamentos usados para convatir las bacterias antibióticos Estancia hospitalaria Tiempo que es paciente permanece en el hospital después de la cirugía Sd Adherencial La inflamación de la serosa apendicular es propensa a crear adherencias apendiculares a estructuras adyacentes. Apendicitis aguda perforada Edad Sexo Peso Tiempo quirúrgico Uso Antibióticos Apendicitis Complicada de 28 Años referidos por el encuestador. ESCALA kilos 2a4 5a7 8 a 11 12 a 14 Masculino femenino kilos < 30 minutos 30 a 60 minutos 61 a 90 minutos > 90 minutos Si No días <2 días a 5 días 5 Si No Técnica quirúrgica Laparoscópica Abierta minutos CAPITULO 4 RESULTADOS Grafico 1 COMPARACION ENTRE LA FRECUENCIA DE APENDICECTOMIAS LAPAROSCOPICAS VS CONVENCIONALES 2008-2010 HNERM 90% 80% 81 % 70% 60% 50% 40% 30% 19 % 20% 10% 0% Via Convencional Via Laparoscópica Fuente: HERM 2008-2010. La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio en el servicio de cirugía pediátrica del HNERM fue de 310 pacientes operados de apendicectomia por Apendicitis Complicada, de los cuales 251 (81%) fueron apendicectomias por la vía laparoscópica y 59 (19%) por vía convencional. p<0.05, siendo este resultado estadísticamente significativo. 29 Grafico 2 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN EDAD (años) 40,00% 35,00% 34,83% 31,20% 30,00% 29,03% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 4,83% 0,00% 2 a 4 años 5 a 7 años 8 a 11 años 12 a 14 años Fuente: HERM 2008-2010. La distribución de casos según la edad, nos muestra que el 34,83% (108) pacientes corresponde a niños entre 8 a 11 años de edad, seguido de 31,20% (97) pacientes que corresponde a niños entre 12 a 14 años de edad . 30 Grafico 3 FRECUENCIA DE SINDROME ADHERENCIAL DESPUES DE APENDICECTOMIAS LAPAROSCOPICAS VS CONVENCIONALES 2008-2010 HNERM 59 251 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 16,95% (10) 30% 20% 1.99 % (5) 10% 0% Via Laparoscópica Via Convencional Fuente: HERM 2008-2010. La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59) p<0.05. Además en ninguno de los casos se requirió de tratamiento quirúrgico. 31 Tabla 1 Variable Laparoscópica Convencional p Edad 10,3 +/- 2,3 9,9+/-3,3 >0.05 Sexo 151/100 38/21 >0.05 1,99% 16,95% <0.05 9,9+/- 2,5 10,2+/- 2,7 >0.05 5,98% 28,81% <0.05 Síndrome Adherencial Tiempo de Aparición promedio del síndrome adherencial Infección de Herida Operatoria Fuente: HERM 2008-2010. En la Tabla numero 1 encontramos la distribución de casos según las variables de edad y sexo, donde el sexo masculino es más frecuente en ambas vías de cirugía, no se encuentra significancia estadística. El tiempo de aparición del síndrome adherencial varia de 8 a 16 días siendo el promedio de 9,9+/- 2,5 para AL y 10,2+/- 2,7 para AA, no teniendo diferencia estadística. La principal complicación encontrada en el estudio fueron las infecciones de herida operatoria presente en un 5,98% ( 15 pacientes )para el grupo AL mientras que en el grupo AA 28,81% ( 17 pacientes) teniendo una significancia alta. 32 Grafico 4 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN GENERO 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 64.41% 60.16% 38.84% LAPAROSCOPICA MASCULINO 35.59% ABIERTA FEMENINO Fuente: HERM 2008-2010 La distribución de casos según el género encontramos un mayor número de casos en el masculino tanto en la AA y la AL. Encontrando en las apendicetomías abiertas un 64.41% (38) de sexo masculino y 35.59% (21) de sexo femenino. Mientras que en las apendicetomías laparoscópicas hay un 60.16% (151) de sexo masculino y 39.84% (100) de sexo femenino (p>0.05). 33 Grafico 5 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN TIEMPO DE DURACION DE LA CIRUGIA (MINUTOS) 71,64 72 70 68 66 64 60,12 62 60 58 56 54 Apendicectomia abierta Apendicectomia laparoscópica Fuente: HERM 2008-2010. En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el grupo de AA fue de X=71.64 minutos y en el grupo de AL de 60. 12 minutos (P= 0.0002) 34 Grafico 6 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN TIEMPO DE INICIO DE LA VIA ORAL 48.27 50 45 40 35 30 24.52 25 20 15 10 5 0 Apendicectomia abierta Apendicectomia laparoscópica Fuente: HERM 2008-2010. El inicio de la vía oral en el grupo AA fue X= 48.27 hrs y en el AL de X=24.52 hrs (P=0.005). 35 Grafico 7 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN ESTANCIA HOSPITALARIA (DIAS) 8 7,31 7 5,5 6 5 4 3 2 1 0 Apendicectomia abierta Apendicectomia laparoscópica Fuente: HERM 2008-2010. La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el segundo grupo de AL fue de X= 5.50 días (P =0.067). 36 Grafico 8 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN PORCENTAJE DE PRESENCIA DE INFECCION DE HERIDA OPERATORIA 28.81% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.98% 5.00% 0.00% Apendicectomia abierta Apendicectomia laparoscópica Fuente: HERM 2008-2010. 17 pacientes del grupo AA ( 28.81%) presentaron infección de herida operatoria en tanto que en el grupo AL se presentó en 15 pacientes (5.98%) (P=0.004). Todos recibieron antibiótico terapia y los esquemas utilizados fueron Clindamicina/Amikacina, Ceftriaxona/Metronidazol o Meropemen y lo recibieron por no menos de 5 días. 37 Grafico 9 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN PORCENTAJE DE PRESENCIA DE ABCESOS RESIDUALES 13.55% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 3.58% Apendicectomia Abierta Apendicectomia Laparoscopica Fuente: HERM 2008-2010. Hubo presencia de abscesos residuales en 8 pacientes del grupo AA ( 13.55%) y en 9 pacientes del grupo AL ( 3.58%). 38 Grafico 10 DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN ILEO POST QUIRURGICO (mayor de 4 dias) 12.00% 10.17% 10.00% 8.00% 5.98% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% APENDICECTOMIA ABIERTA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Fuente: HERM 2008-2010. En el grafico 10 tenemos la distribución de casos según la presencia de ileo post quirúrgico mayor de 4 días de duración, teniendo que para el grupo de AA se encontró 6 pacientes ( 10,17%) y para el grupo de AL 15 pacientes ( 5.98%). (P=0.007). . 39 CAPITULO 5. DISCUSION La toma de decisiones en cirugía pediátrica no es sencilla, pues deben evaluarse múltiples aspectos para someter al paciente al procedimiento más adecuado con base en el conocimiento científico y en la experiencia del cirujano, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica. Nosotros evaluamos estas técnicas en apendicitis complicada, como lo han hecho múltiples estudios para establecer su eficacia. En nuestro estudio se evaluaron dos grupos de pacientes demográficamente similares con apendicitis aguda complicada, sometidos a apendicectomía abierta y laparoscópica, respectivamente. Como se mostró en los resultados, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en algunas variables estudiadas, sin embargo, en cuanto a las complicaciones se observó significancia en la incidencia del síndrome adherencial e infección de herida operatoria, las otras variables no fueron significativas probablemente por el tamaño de la muestra.(15,16). Aziz O y col en su trabajo, describieron un menor índice de complicaciones y menor tiempo de estancia hospitalaria en la AL. Nosotros encontramos diferencia significativa en la infección de herida operatoria que sería una complicación frecuente en la AA. En el presente trabajo no se evaluó el tiempo de recuperación y el dolor postoperatorio. Coincidimos con Brender y colaboradores en que la técnica laparoscópica puede utilizarse en apendicitis complicada con seguridad. Se ha reportado en la literatura una mayor incidencia de absceso residual favorecido por el CO2 utilizado para generar el neumoperitoneo como lo reporta Puri en su estudio: 14 vs 0% (p = 0.04). 40 Nosotros no encontramos diferencia significativa en la presencia de abscesos según la técnica utilizada. Existen múltiples trabajos internacionales y metaanálisis de estudios comparativos que demuestran las ventajas de la AL sobre la AA en toda la edad pediátrica, con cualquier topografía apendicular y en apendicitis complicada (15-21). La AL tiene menor proporción de complicaciones infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional sobre la pared abdominal porque la máxima longitud de la incisión es de 1 cm, el riesgo de evisceración o de hernia incisional es ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e inmediato. Tiene menor íleo, lo que permite una alimentación temprana; minimiza el desarrollo de adherencias intestinales bajando el riesgo de oclusión intestinal y dolor abdominal crónico. Los beneficios estéticos son evidentes, con incisiones pequeñas que tienen un riesgo muy bajo de infección (1,5%). Estas ventajas en la morbilidad determinan una estadía hospitalaria más corta, menos reingreso hospitalario, lo que sumado al descenso en el requerimiento de analgésicos y a la incorporación de instrumental reutilizable bajan los gastos globales de la asistencia. En cuanto al grupo de niños apendicectomizados por laparoscopía, el índice de infección de la herida (5,98%) es similar al de los trabajos de referencia (15-16) siendo muy inferior al de la serie de AA (28.81%). Andersen menciona que en la apendicectomía laparoscópica la extracción del apéndice se realiza sin contacto con la pared abdominal, ya que la pieza sale protegida por el trócar, con lo que la posibilidad de contaminación de la herida es potencialmente casi nula. Este hecho está verificado por los resultados de las series que comparan esta técnica con la abierta, que demuestran una reducciòn significativa en el índice de infección de la herida (15-16). Desde el punto de vista social permiten un 41 reintegro más rápido del niño a su medio familiar, a sus actividades escolares. La AL disminuye el desarrollo de adherencias peritoneales e intestinales, con lo que el riesgo de oclusión intestinal es inferior en relación al de la AA (18).Varlet y col Menciona una incidencia de adherencias de un 30 % menor, a favor de la AL comparado a la AA. Tsao y col refiere que la AL disminuye el desarrollo de adherencias peritoneales e intestinales, con lo que el riesgo de oclusión intestinal es inferior en relación al de la AA. Para Aziz la AL tiene menor proporción de complicaciones infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional , el dolor posquirúrgico es menos intenso, el riesgo de evisceración o de hernia incisional es ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e inmediato; tiene menor íleo, lo que permite una alimentación temprana; minimiza el desarrollo de adherencias intestinales bajando el riesgo de oclusión intestinal y dolor abdominal crónico. Rodero y col, mencionan que en relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual. También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. Katkhouda y col, mencionan que la apendicectomía laparoscópica no ofrece una ventaja significativa sobre apendicectomía abierta en todos los parámetros estudiados con excepción de la calidad de vida a las 2 semanas y que el procedimiento debe basarse en la preferencia del paciente o del cirujano. 42 CAPITULO 6 CONCLUSIONES La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio fue de 310 pacientes operados de apendicectomia por Apendicitis Complicada, 251 (81%) fueron apendicectomias por la vía laparoscópica y 59 (19%) por vía convencional. La edad más frecuente estuvo comprendida entre los 8 a 11 años. La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59). El tiempo de aparición del síndrome adherencial no presenta diferencias estadística significativa entre ambas técnicas. La principal complicación encontrada en el estudio fueron las infecciones de herida operatoria 5,98% en AL y 28,81% en AA. En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el grupo de AA fue mayor en AL. El inicio de la vía oral en el grupo AA fue mayor que en el grupo de AL. La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el segundo grupo de AL fue de X= 5..50 días. La presencia de ileo post quirúrgico fue mas frecuente en los pacientes operados de forma convencional. Todos los pacientes recibieron antibiótico terapia por no menos de 5 días. En ninguno de los casos de Sindrome Adherencial fue necesario el tratamiento quirúrgico. 43 CAPITULO 7 RECOMENDACIONES Se deben realizar más estudios comparando las vias de abordaje para la apendicectomia en todos los sectores de salud para poder establecer un Protocolo de Manejo para los diferentes tipos de Apendicitis Aguda. Realizar un trabajo con una muestra más grande , prospectivo de seguimiento para determinar el comportamiento del sindrome adherencial ya que en el pais no existen trabajos sobre el tema. 44 CAPITULO 8. BIBLIOGRAFIA 1 Michael W, Martin M, Julie A et al. Acute appendicitis in children: the importance of family history. Journal of Pediatrics Surgery 2001; 36(8): 12141217. 2 Nina A, Arthur Jr, Mary R et al. How time affects the risk of rupture in appendicitis. American College of Surgeons 2006; 202: 401-406. 3 Vázquez RMA, Monteruel E, García NE y cols. Apendicitis aguda en la infancia. Factores asociados al retraso diagnóstico. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Baracaldo 2006;18: 151-155. 4 Nieto J, Montes F. Apendicitis Aguda. En: Valencia FP. Hospital Infantil de México «Urgencias en pediatría». México D.F. McGraw-Hill. 2003: 10511054. 5 Rothrock SG, Pagane J. State of the art. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51. 6 O Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. 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ANEXO FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS CIRUGIA LAPAROSCÓPICA ( ) CONVENCIONAL ( ) NOMBRE:……………………………………..… PESO:………… AÑOS 2a4 5a7 8 a 11 12 a 14 SEXO MASCULINO FEMENINO PESO KILOS... TIEMPO OPERATORIO < 30 MINUTOS 30 A 60 MINUTOS 61 90 MINUTOS >90 MINUTOS ANTIBIOTICOS SI NO DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA <2 DIAS 2 a 5 DIAS >5 DIAS DE INICIO DE ALIMENTACION <2 DIAS 2 a 5 DIAS >5 ADHERENCIAS SI NO 53