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Enterocistoplastia de aumento: Experiencia del Hospital Municipal Universitario Japonés 2004 -2012 Augmentation Enterocystoplasty: 2004-2012 Hospital Universitario Japones Experience Dr. German Quevedo(*) Dra. Aracelly Terán(**) Dra Rosemary Abasto(***) Departamento de Pediatría, Servicio de Cirugía Pediatría, Unidad de Urología Pediátrica, Hospital Universitario Japonés, Santa Cruz Bolivia Resumen Objetivo: Publicar la experiencia de nuestro servicio en Enterocistoplastia (ECP) de aumento y los resultados obtenidos. Método: Se realizó estudio retrospectivo en el cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes a los cuales se les realizó E.C.P. en el Hospital Municipal Universitario Japonés (H.M.U.J.) desde 2004 a 2012. Resultados: De los pacientes atendidos en el Unidad de Urología Pediátrica con diagnostico de Vejiga Neurogénica (VN) en el 14% (7 pacientes) se realizó E.C.P. de aumento. La patología de base de estos pacientes es 57%(4 pacientes) Mielomeningocele, y 47% (3 pacientes) PCI, trauma medular y extrofia vesical; respectivamente. Edad promedio 10 años. En 86% (6 pacientes) la ECP se acompaño de derivación continente Mitrofanoff o Monti. Para preservar la continencia del cuello se realizó Sling. 29%(2 pacientes). Como complicación mediata el 14% (1 paciente) presento tapón mucoso. Todos los pacientes se mantienen continentes urinarios realizando Cateterismo Intermitente Limpio (C.I.L.), con un promedio de 6.8hrs entre C.I.L. Conclusión: La E.C.P. es una técnica segura que permite a pacientes con Vejiga Neurogénica hiperreflexica conseguir continencia urinaria e incorporarse socialmente. Palabras clave: Enterocistoplastia de aumento, Vejiga Neurogénica, tratamiento quirúrgico de Vejiga Neurogénica. *Jefe de la Unidad de Urología Pediátrica. Hospital Municipal Universitario Japonés **Cirujana Pediatra. Hospital Municipal Universitario Japonés ***Residente 1re aňo de Pediatría. Hospital Municipal Universitario Japonés Introducción La vejiga neurogénica consiste en la pérdida del funcionamiento normal de la vejiga provocada por lesiones de una parte del sistema nervioso. La causa más frecuente de disfunción vesical en los niños, es el desarrollo anormal del conducto medular y la médula espinal. El Mielomeningocele representa más del 90% de todas las disrafías espinales(1). Siendo esta; una patología crónica, dinámica; su manejo está dirigido a preservar la función de las vías urinarias superiores y mejorar la continencia urinaria de estos pacientes, es así que el tratamiento tiene un enfoque de vigilancia contínua. La base del tratamiento esta dado por el cateterismo intermitente limpio (CIL), acompañado del uso de fármacos como la oxibutinina, logrando la continencia de hasta un 65% de los pacientes. Cuando el tratamiento farmacológico y médico (CIL) falla en controlar la hiperreflexia del detrusor entonces el tratamiento quirúrgico se plantea como una opción. (2) La enterocistoplastia de aumento constituye una técnica ampliamente difundida y aceptada para el tratamiento de aquellos pacientes con Vejiga Neurogénica e hiperreflexica refractaria a tratamientos conservadores (3). El objetivo es mejorar la compliance, proteger el tracto urinario superior de la hiperpresion, y mejorar la continencia urinaria (4). El sigmoide, ciego, intestino delgado y estomago, en ese orden, se han usado para ampliar la vejiga. También el segmento ileocecal se empleó para reemplazo vesical, sobre todo en adultos, en niños con mielodisplasia puede agravar las disfunción intestinal. La ECP con íleo es generalmente aceptada como la cirugía más efectiva como un adecuado reservorio para la orina (9). El suceso de esta técnica esta reportado mayor al 90%(7). La ampliación vesical se ha descrito en el 25 a 30% de los pacientes con mielomeningocele.(8) Se han descrito complicaciones con esta técnica como fístulas urinarias, infecciones, litiasis vesical, rotura o perforación y formación de adherencias postoperatorias (5,6,7). Otras posibles complicaciones son formación de tapón mucoso, disturbio electrolítico y riesgo de adenocarcinoma de vejiga (aproximadamente 1%). Posterior a ECP, entre el 15 a 75% de los pacientes con vejiga neurogénica necesitan realizar Cateterismo Intermitente Limpio (6) justificado por un vaciamiento incompleto vesical y, en aquellos que presenten dificultad para la cateterización a través de la uretra, se realiza un estoma continente abdominal. Ya Mitrofanoff(1980) creó un mecanismo continente (apendicovesicostomia) tunelizando uno de los extremos del apéndice en la vejiga y exteriorizando el otro a través de la piel en la región umbilical ó en el cuadrante inferior derecho. Con un suceso de 90% en la realización de C.I.L. (6). Dentro de los procedimientos quirúrgicos descritos para control de perdidas urinarias, en vejigas hiperreflexicas, con bajas presiones se ha descrito la realización de Sling uretral para preservar la continencia. | [Escribir la dirección de la compañía] Material y Método Se realizó un estudio retrospectivo en el cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes con Enterocistoplatia de aumento en la Unidad de Urología Pediátrica del Hospital Universitario Japonés desde Enero 2004 a Marzo 2012. En el Hospital Universitario Municipal Japonés en el periodo anteriormente mencionado se ha recepcionado 50 pacientes con el diagnóstico Vejiga Neurogénica. De los cuales se seleccionaron para realizar E.C.P. de aumento aquellos pacientes que presentaban diagnostico de Vejiga neurogénica hiperreflexica y existió fracaso del tratamiento conservador siendo un total de 7 (14% de los pacientes), con un periodo mínimo de 2 años de seguimiento posterior al acto quirúrgico. Preparación pre operatoria _Internación 5 días previos a la cirugía _Realización de laboratorios Hemograma completo, Coagulograma, Creatinina, Urea, Ionograma, Glicemia, Examen general de orina. _Valoración de riesgo Cardiológico _Valoración de riesgo Anestésico _Preparación intestinal: dieta líquida por 2 días, dieta hídrica por 2 días, nada por vía oral 24hrs previo a la cirugía. Preparación mecánica: Colocación de SNG fina e infusión de Manitol al 10% a dosis de 25ml/kg/días evacuantes 2 días previos Enemas evacuantes _Posterior a la preparación mecánica se realizan controles de Ionograma, gasometría. _Antibioticoterapia: Cefotaxima 50mg/k/p, Amikacina 10 mg/k/p, Metronidazol 30mg/k/p Técnica operatoria _Anestesia general _Sonda Nasogástrica _Laparotomía mediana infraumbilical _Sección vesical y cateterizacion de ambos uréteres con sonda siliconada . _Elección de 20 cm. a 30cm. de íleo a partir de 15 cm de la válvula ileocecal. Segmento que mejor llegue para la anastomosis sin tensión. _Sección de asa intestinal elegida y movilización. Fig 1 _Reconstrucción de tránsito intestinal mediante anastomosis T-T, con Vicryl 3.0 puntos separados. _Apertura de asa intestinal por borde antimesentérico. | [Escribir la dirección de la compañía] _Sutura de bordes dando forma de U del parche ileal y su anastomosis a bordes vesicales con sutura contínua. Fig 2 _Confección de derivación continente (Mitrofanoff, Monti), siguiendo trayecto oblicuo en pared del detrusor. _Fijación de derivación continente (Mitrofanoff, Monti) a región umbilical, Malone (Apendicecostomia continente) cuadrante inferior derecho. Las cuales quedan cateterizadas con sondas k- 31. _Exteriorización de sondas ureterales a pared abdominal. _Cierre de pared por planos Post operatorio _Paciente permanece en la Unidad de Terapia Intensiva las primeras 24hrs. _Se realizan controles: Htco, Hb, Ionograma, Gasometria. _Analgesia con AINES endovenoso _Se mantiene antibioticoterapia _Control estricto de debito por drenajes. _Balance hídrico Se retiran sondas ureterales al 7mo dia post operatorio. Se mantienen sondas de derivaciones continentes por 21 días. Controles posteriores Paciente mantiene controles por consulta externa, se realiza capacitación en manejo de derivación continente y CIL. Examen general de orina, urocultivo y gasometría. Resultados De los pacientes atendidos en la Unidad de Urología Pediátrica con diagnóstico de Vejiga Neurogénica (VN) en el 66%(33 pacientes) se realiza Cateterismo Intermitente Limpio y/o Oxibutinina, en el 14% (7 pacientes) se realizó Enterocistoplastía de aumento, 8% (4 pacientes) se encuentra en estudio. La causa de VN en los que se realizo ECP es 57%(4 pacientes) Mielomeningocele, 14% (1 paciente) PCI, 14% (1 paciente) trauma medular y en 14%(1 paciente) por Extrofia Vesical. La edad promedio en que se realizó ECP fue 10 años teniendo como rango inferior 5 años y rango mayor 15 años. El segmento empleado para la confección de la Enterocistoplastia fue 71% (5 pacientes) Íleo, 29% (2 pacientes) cecoileal | [Escribir la dirección de la compañía] En 86% (6 pacientes) la ECP se acompaño con derivación continente; de las cuales en el 72% (5 pacientes) se realizó Mitrofanoff (Fig 4-5) y 14% (1paciente) se realizo Monti (derivación continente confeccionada de asa intestinal) y 14% (1 paciente) no necesito derivación. Se realizo Malone (Fig 4) 29% (2 pacientes) Apendicecostomia para enemas anterogrados. Para preservar la continencia del cuello vesical se realizo Sling; calibración del cuello vesical con cinta de aponeurosis del músculo recto anterior; 29%(2 paciente). En nuestra serie no se presentaron complicaciones inmediatas como sangrado, infección del área quirúrgica, fistulas entre otras. Dentro de las complicaciones mediatas 14% (1 paciente) presento tapón mucoso. Los pacientes se mantienen continentes urinarios realizando C.I.L., con un promedio de 6.8hrs entre C.I.L. El 57%(4pacientes) realiza cateterismos cada 8horas; el 29% (2 pacientes) cada 6 horas; el 14% (1 paciente) cada 4horas. Conclusión La E.C.P. de aumento es una técnica segura que permite a pacientes con Vejiga Neurogénica hiperreflexica; en los que con tratamiento conservador no presentan mejoría; a conseguir su continencia urinaria e incorporarse socialmente. El uso de segmento ileal para la confección de ECP de aumento permite una mayor facilidad de manipulación, debido a su proximidad con la vejiga, meso más móvil, además de tener una menor secreción mucosa. | [Escribir la dirección de la compañía] Fig 1 Sección vesical, se aprecia vejiga de esfuerzo, trabeculada Fig 2 Anastomosis intestinal vista y Enterocistoplastia de aumento | [Escribir la dirección de la compañía] Fig 3 Mitrofanoff. Confección de Apendicevesicostomia. Fig 4 Mitrofanoff y Malone. Aspecto post quirúrgico Fig 5 Derivación continente Mitrofanoff | [Escribir la dirección de la compañía] Grafico 1: Tratamiento realizado en pacientes con VN en la Unidad de Urología Pediatrica en el H.U.J. Tabla 1 Detalle quirúrgico Caso Segmento empleado Derivación continente 1 Ileocecal 2 Ileal 3 Ileocecal Mitrofanoff 4 Ileal Mitrofanoff 5 Ileal Mitrofanoff 6 Ileal Mitrofanoff 7 Ileal Monti Continencia cuello Mitrofanoff Malone Sling Malone Sling | [Escribir la dirección de la compañía] Bibliografía (1) Campbell, Walsh Urology, 9th ed Neuropathic Dysfunction of the Lower Urinary Tract, 2007 (2)Peter T. Dosher and Peter M. Mcintosh. Urology.vol.2012. 16pg “Neurogenic Bladder”. Advances in (3) Andrew Mr,Lloyd K. Long-term augmentation cytoplasty in spinal cord injure patients. J Urol.2000:163(suppl1). (4) Núñez Mora C., Cansino Alcaide R., Alonso GregorioS. Laparoscopic augmentation enterocystoplasty: inicial experience.Act. Urol Esp.v 31 n1. (5) Poppas DP, Uzzo RG, Britanisky RG, Minninberg DT. Laparoscopic laser assited autoaugmentation of the pediatric neurogenic bladder:early experience with urodynamic follow up. J Urol. 1996;155 (6) Martinez del Castillo ML, Miguel Lago C, Garcia Merida M, Galiano Duro E, Garcia Soldevilla N, Valls Moreno E, Perforación vesical espontanea tras citoplastia en la infancia. Acta Urol Esp.2005; 9 (7) S. Gurocak, J. Nuininga, I Ure, R.P.E. DeGier, M.O. Tan, and W Freitz, “Bladder augmentation: Review of the literature and recent advances”, Indiana Journal of Urology,vol 23, no4,pg 452-457, 2007 (8)J. Thorup, F. Biering – Soresen, and D. Cortes, “Urological outcome after myelomeningocele: 20 years of follow-up” BJU International, vol107,no 6, pg 994-999,2011 (9) Orosman Canales, “Enterocistoplastia en Vejiga Neurogenica, Experiencia Personal”,Rev. Chilena de Urologia,vol68,2003 | [Escribir la dirección de la compañía] | [Escribir la dirección de la compañía]