INMUNOHEMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO Isoinmunización Rh

INMUNOHEMATOLOGÍA
EN EL EMBARAZO
Isoinmunización Rh
Sergio Jiménez López
R4 de Bioquímica Clínica
GENERALIDADES
En la membrana celular de los hematíes existen diferentes
proteínas, las cuales son las responsables de los distintos
tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan
el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.
El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de
los hematíes de la mayoría de la población (85%).
Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los
hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis,
Duffy, Kell, Kidd, etc.
Generalidades
En personas de diferentes tipos de sangre
(Incompatibilidad sanguínea) estas
moléculas actúan como antígenos.
Los anticuerpos presentes en el plasma
humano reaccionan contra estos antígenos,
provocando la aglutinación de los hematíes
y su posterior destrucción.
Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones
sanguíneas y los trasplantes
TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh
La herencia de los Ags que constituyen los sistemas
sanguíneos está estrechamente ligada.
En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos
A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9
(expresión mendeliana codominante). Los que carecen de
estos genes corresponden al fenotipo 0
Es necesaria la existencia de la sustancia H para la
expresión de los genes A y B. Los individuos que carecen
del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay
Tipificación molecular del sistema AB0 y Rh
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags
determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e
El antígeno D es el más inmunógeno y determina a
las personas Rh(+)
Son codificados por 2 genes localizados en el
cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)
Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión
débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o
incompleto (D parcial)
Grupo
sanguíneo
En la
membrana
En el
plasma
A
B
Antígeno Antígeno
A
B
Anti-B
Anti-A
AB
0
Antígeno
AyB
No
antígenos
No
anticuerpos
Anti-A
Anti-B
Factor Rh
Rh (+)
Rh (-)
En la
membrana
Antígeno Rh(D)
No antígeno
No anticuerpo
Anti-Rh(D)
En el
plasma
INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
MATERNOFETAL
} Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia
en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.
ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL
} Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta
al contacto con el Ag presente en el feto.
El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al
feto y destruyen los hematíes fetales.
grado de
incompatibilidad
Severidad de la ISMF
Antígeno D
del sistema Rh
factor
responsable
(AB0, Rh, otros)
ƒ causa más común de isoinmunización
ƒ incomp maternofetal más severa
ƒ gran poder antigénico
Sistema Lewis
Otros con
importancia
clínica
> 43 antígenos
potenciales de
producir EH
- Kell
- Duffy
- Kidd
- incomp muy frecuente
- sin significación clínica
- IgM no atraviesa placenta
- Ag Lewis no desarrollado
en feto
ƒ incomp maternofetal más frecuente (66%)
(casos atípicos)
Sistema AB0
ƒ madres grupo 0 y fetos A o B
ƒ Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
ƒ enf benigna (anemia leve)
ƒ poca especificidad antigénica AB0
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN
MATERNA
1. Transfusiones
fetomaternas
- anteparto
er
(sobre todo 3 trimestre)
- en el parto (más común)
2. Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio
o traumatismo abdominal
3. Procedimientos obstétricos: b.corial, amniocentesis,
funiculocentesis, extrac
manual de placenta, etc
4. Transfusión sang incompatible: rara vez
INCOMPATIBILIDAD Rh
Se presenta cuando la madre
Rh(-) y el padre Rh (+)
conciben un feto Rh (+)
Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D)
100%
Padre heterocigoto (D)
50%
PATOGENIA DE LA EHP
Los eritrocitos fetales acceden
al torrente sanguíneo materno
El sistema inmune materno trata las
células fetales como sustancias
extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)
No sensibilización
previa
IgM
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
Feto no afectado
en 1er embarazo
Patogenia de la EHP
Embarazo posterior
con feto Rh(+)
Sensibilización
precoz
síntesis de
IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria
(fund >16º semana de gestación)
EHP
reacción contra los Ag Rh(D) y
destrucción de eritrocitos fetales
Enfermedad
Hemolítica Perinatal
Patogenia de la EHP
Expresión clínica variable
muerte fetal y
aborto en el 2º
trimestre
distintos grados de
enfermedad hemolítica
Destrucción de los
glóbulos rojos
Hb
Hidropesía
fetal
Bilirrubina
Anemia
Destrucción masiva de
hematíes fetales
(anemia grave)
Ictericia
Después
del parto
- insuf. cardiaca fetal
Ictericia severa
(hepatomegalia)
-inflam corporal total
-colapso circulatorio
-convulsiones
¡¡Gran riesgo de
muerte
intrauterina!!
-daño cerebral
Kernícterus
-sordera
(depósitos de Bilirrubina
en el cerebro)
-muerte (10%)
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
1º Identif de la isoinmunización materna
Detección
Ac maternos
Base del
diag de sensib
Métodos de aglutinación inmunológica
¾ Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios
en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
¾ Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la
membrana de los hematíes
fetales
¿Cómo se diagnostica la enfermedad por Rh?
2º Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.
-Embarazos previos de bebé Rh (+).
-Antecedentes de previas sensibilizaciones.
3º Evaluación fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una
EH antenatal severa que requiera de tratamiento in
útero.
CONTROL DEL EMBARAZO EN EL
LABORATORIO
• Primera visita (1er trimestre)
• Todas las embarazadas
• Pruebas:
Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D)
Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
IDENTIFICACIÓN DE LA
ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
)GS y Rh: descartar la presencia de D débil (Du)
Si es D débil +
Embarazada considerada Rh(-)
)EAI: mediante el Test de Coombs indirecto
Identificar el Ac
e investigar si se
asocia a EH
+
Panel de células
-
Repetir pruebas
entre 24-34 sems
(mín dos veces)
Identif de la isoinm materna
Panel de células: permite diferenciar Ac IgG e IgM
• IgM: no atraviesan b. placentaria
No EHP
• IgG: atraviesan b. placentaria
Riesgo EHP
Título de anticuerpos
maternos
Técnica de Coombs indirecto
Títulos ≥1/16: posible afectación fetal
Positividad transitoria de Ig anti-D
profiláctica
Pruebas adicionales
Identif de la isoinm materna
Pruebas adicionales
1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre
Heterocigoto
Determinar Rh fetal
muestra de
sangre fetal por
cordocentesis
estudio ADN fetal a
partir de plasma
materno
genotipado Rh(D) en
células de LA
¡¡No invasivo!!
Identif de la isoinm materna
Pruebas adicionales
2. Si feto Rh(+): identificación y título de Ac materno
- Mensual: ≤ 28 sem
- Cada 2 sems: >28 sem
3. Evaluación del estado fetal (si es preciso)
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD
DE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:
- Historia de embarazos previos
- Títulos de Acs maternos
- Evolución ecográfica
¿Otros procedimientos diagnósticos?
- Amniocentesis
- Cordocentesis
Proced invasivos: riesgo de
sensibilización por HTP
Evaluación de la severidad de enf fetal
† Ecografía fetal
9 Permite detectar el agrandamiento de órganos
o la acumulación de líquido en el feto.
† Amniocentesis
9 Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida
indirecta del grado de hemólisis.
† Cordocentesis
9 Método de elección para evaluar el grado de
anemia fetal.
9 Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional.
PRUEBAS DE LABORATORIO
POST-PARTO
A) Control de la madre (a todas las mujeres):
-Grupo AB0
-Ag D (descartando D débil)
-EAI: mediante la prueba de CI
B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de
sangre de cordón
-Grupo AB0
-Ag D
-Coombs directo (CD)
-Hto y Hb
-Bilirrubina
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh
• Objetivos:
& disminuir título de Acs maternos
& mejorar la anemia fetal
& evitar complicaciones de EHP (hídrops)
& alcanzar madurez fetal para inducir el parto
Tratamiento de la enfermedad Rh
1. Tratamiento materno
-Disminución de Acs maternos
-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmaféresis
2. Transfusión intrauterina
- Tratamiento de elección para anemia fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
PROFILAXIS DE LA
ISOINMUNIZACIÓN RH
™Administración de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas
¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),
emb ectópico o metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP :
b.corion, amnio, funiculocentesis, etc