ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
Definición
Abdomen agudo-. Signos y síntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clínico que
obliga a menudo el tx qx de urgencias
El dx varía dependiendo de la edad y el sexo


Apendicitis = jóvenes
Trastornos biliares, obstruccion intestinal, isquemia y el infarto intestinal además de la
diverticulitis = edad avanzada
La mayoría de los dx se deben a




Infección
Isquemia
Obstruccion
Perforación
Causas medicas de abdomen agudo



Endocrinas y metabolicas
Hematológicas
Toxinas y fármacos
Anatomía y fisiología
Dolor abdominal se clasifica en:


Visceral
o Suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, región periumbilical o el
hipogastrio.
o Se debe a la distensión de una víscera hueca.
Parietal
o Dolor que corresponde a las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo
o Es marcado y localizado.
Dolor referido-. Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo.
Peritonitis


Inflamación del peritoneo ya sea por la entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes
en la cavidad peritoneal
Respuesta del peritoneo:
o Aumento de flujo sanguíneo
o Aumento de la permeabilidad
o Formación de exudado fibrinoso
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 1



El intestino se paraliza local o general
o Causando adherencias del intestino con el epiplón
Puede ser localizada o solo parte del peritoneo visceral o parietal
Puede ser:
o Primaria
 Es más frecuente en niños
 Infección por neumococos o estreptococos
 Adultos
 Nefropatía terminal = cocos gran +
 Ascitis = E. coli y Klebsiella
o Secundaria
 Infección, isquemia, perforación de una víscera hueca
 Tx Qx
Anamnesis
Investigar la intensidad y gravedad del dolor; su localización y su irradiación, actividades que
exacerban o mitigan el dolor
Síntomas asociados-. Nausea, vómitos, estreñimiento, diarrea, prurito, melena, hematoquecia o
hematuria
Dolor referido
Hombro derecho



Hígado
Vesícula biliar
Hemidiafragma derecho
Hombro izquierdo




Corazón
Cola del páncreas
Bazo
Hemidiafragma izquierdo
Escroto y testículos

Uréter
Exploración física
Comienza con la inspección general del paciente y continua con la inspección del propio abdomen
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 2
Cuando el dolor:


Irritación peritoneal = se acentúa con cualquier actividad que movilice o distienda el
peritoneo (quitecillos)
No irritación peritoneal = hace que los pacientes cambien de posición y se muevan
constantemente (se mueven mucho).
Auscultación



Aporta información sobre el tubo digestivo y el sistema vascular
Se evalúa la cantidad y calidad de los ruidos intestinales
o Tranquilo = íleo
o Hiperactivo = enteritis y la isquemia intestinal
Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan el flujo sanguíneo turbulento
a través del sistema vascular
o Más frecuencia en caso de estenosis arterial y en menos casos fistulas
arteriovenosas
Percusión




Para valorar la distensión gaseosa del intestino, aire libre en el abdomen, ascitis o la
presencia de inflamación peritoneal
Hiperrresonancia = aire libre
Matidez fuera del cuadrante superior derecho = masa abdominal
Perdida de matidez hepática = aire libre intaabdominal
Palpación



Intensidad y localización del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis
y detectar la posible organomegalia y masas
Se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeuróticas
Defensa muscular = signo de peritonitis
Todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que realizar tacto rectal (explorar masa, dolor
pélvico o sangre intraabdominal) y exploración pélvica en mujeres con dolor infraumbilical
Pruebas de laboratorio




Hemoglobina
Recuento de
leucocitos
Electrolitos,
nitrógeno ureico en
sangre, creatinina
Análisis de orina
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial




Gonadotropina
corionica humana
en orina
Amilasa y lipasa
Bilirrubina total y
directa
Fosfatasa alcalina



Aminotransferasa
sérica
Concentración
sérica de lactato
Búsqueda de
huevos y parásitos
en heces
Página 3

Cultivo y análisis de toxinas de Clostridium difficile
Signos de exploración abdominal
Signo
Signo de Aaron
Signo de Bassler
Signo de Blumberg
Signo de Carnett
Signo de Chandelier
Signo de Charcot
Signo de Claybrook
Signo de
Courvoisier
Signo de
Cruveilhier
Signo de Cullen
Signo de Danforth
Signo de Fothergill
Signo de Grey
Turner
Signo de Kehr
Descripción
Dolor en epigastrio o en el torax anterior al aplicar
presión persistente en el punto de McBurney
Dolor agudo que aparece al comprimir el
apéndice entre la pared abdominal y la cresta
iliaca
Sensibilidad de rebote pasajera en la pared
abdominal
Perdida de la sensibilidad abdominal al contraer
los musculos de la pared abdominal
Dolor intenso en abdomen inferior y pelvis al
mover el cuello uterino
Dolor intermitente en el CSD del abdomen,
ictericia y fiebre
Acentuación de los ruidos respiratorios y
cardiacos en toda la pared abdominal
Vesícula palpable y ictericia indolora
Dx/anomalia
Apendicitis aguda
Cabeza de medusa
Hipertensión portal
Color azulado periumbilical
Dolor en hombro al inspirar
Masa en pared abdominal que no atraviesa la línea
media y sigue palpable cuando se contrae el
musculo recto
Cambio de color del ombligo y en los costados
Hemoperitoneo
hemoperitoneo
Hematoma del
musculo recto
Signo del
obturador
Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI
del abdomen
Acelera el pulso al palpar el abdomen doloroso
Dolor por la inspiración al comprimir el CSD
del abdomen
Flexión y rotación externa del muslo derecho
da dolor en hipogastrio
Signo del psoas
iliaco
Signo de Ransohoff
Dolor al levantar y extender la pierna contra
resistencia
Pigmentación amarillenta en la región umbilical
Signo de Rovsing
Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el
CII del abdomen
Dolor al traccionar el testículo derecho
Signo de Mannkopf
Signo de Murphy
Signo de Ten-Horn
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Apendicitis cronica
Inflamación
peritoneal
Foco intraabdominal
de dolor
EPI
coledecolitiasis
Rotura de víscera
abdominal
Tumor periampular
Pancreatitis
hemorrágica aguda
Hemoperitoneo(de
origen esplénico)
Ausente si el px finge
Colecistitis aguda
Absceso en pelvis o
masa inflamatoria
en pelvis
Apendicitis con
absceso retrocecal
Rotura del conducto
colédoco
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda
Página 4
Pruebas de imagen
Radiografía simple abdominal





Debe ser en:
o En bipedestación
o Decúbito lateral
Calcificación anormales 90% son cálculos renales
Calcificaciones pancreáticas
Calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, arterias viscerales y aterosclerosis
de vasos viscerales
Oclusiones intestinales y vólvulos cecales (forma de coma)
Ecografía



Patología de vesícula biliar (cálculos grosor de su pared y los conductos biliares intra y
extrahepaticos
Transvaginal y abdominal para ovario, anexos y útero
También sirve para evaluar la presencia de liquido intraperitoneal
Laparoscopia diagnostica

Pacientes muy graves ingresados a UCI
Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal
Exploración física y datos
de laboratorio
Presión en compartimiento
abdominal > 30mmHg
Reacción de defensa
involuntaria o signo de
rebote
Hemorragia digestiva que
necesita > de 4 unidades de
sangre
Sepsis sistémica
Signos de hipoperfusion
Dilatación masiva intestinal
> 300,000 eritrocitos/ml
Dilatación progresiva de un
asa intestinal estacionaria
(asa centinela)
Fuga de bilis = bilirrubina
superior a la concentración
plasmática
Neumoperitoneo
Partículas de material
(heces)
Extravasación de contraste
de la luz intestinal
Oclusión vascular en la
angiografía
Concentración de creatinina
superior a la concentración
plasmática (fuga de orina)
Estrías grasa o aumento de
grosor de la pared intestinal
con sepsis sistémica
Lavado peritoneal Dx
Signos radiológicos
>250 leucos/ml
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 5
Pacientes atípicos
Gestantes




La apendicitis es el trastorno obstétrico que con mas frecuencia necesita tx qx
o Dolor abdominal lateral derecho, anorexia y nauseas
o Leucos 21000celulas/ml
o Ecografía primera línea
o TC segunda linea
El segundo y tercer trastorno en frecuencia son trastornos de las vías biliares y las
obstrucciones intestinales
Trastorno biliar
o Ecografía
o Mismos síntomas que una no gestante
o Tx conservador = 1er y 3er trimestre
o Colecistectomía laparoscopia = 2º trimestre
Obstrucción intestinal
o 1era causa son adherencias y luego un vólvulo como 2ª
o 3 periodos de riesgo de obstrucción
1. 16ª a la 20ª semana (útero crece y sobresale de la pelvis)
2. 32ª a la 36ª semana (descenso de la cabeza fetal)
3. Periodo postparto inmediato
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA
Es más frecuente en varones
Complicación habitual en pacientes hospitalizados por otros trastornos (px quirúrgicos)
La mayoría de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma
espontanea

El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimación, evaluación y tx de
urgencias)
Hemorragias

Se clasifican según su relación con el ligamento de Treitz
o Hemorragias digestivas altas-. Proximales al ligamento de Treitz
 80% de las hemorragias agudas
 Ulceras pépticas y varices esofágicas son la etiología mas frecuentes
o Hemorragias digestivas bajas
 La mayoría se origina de colon
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 6

La mayoría se deben a divertículos y angiodisplasias
Hemorragias oscuras son aquellas que persisten o recidivan tras endoscopia negativa
Hemorragia oculta los pacientes comienzan a presentar síntomas de anemia
Aproximación al paciente con una hemorragia digestiva aguda
La reanimación comienza con la estabilización hemodinámica del paciente y establecimiento de una
monitorización de las perdidas sanguíneas.
Vía respiratoria despejada y respira normalmente  estado hemodinamico (magnitud de la
hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio) anamnesis y exploración (factores de
riesgo, cx previa y farmacoterapia) localizar la hemorragia (aspiración con SNG, endoscopia) 
Tx (farmacológico, endoscópico, angiografico, Qx).
Evaluación inicial
Vía respiratoria despejada y respira normalmente  estado hemodinamico (magnitud de la
hemorragia, monitorización y pruebas de laboratorio)
Signos de shock hemorrágico
Pérdida del 40% de volemia




Obnubilación
Agitación
Hipotensión(sistólica <90mmHg)
Extremidades frías y húmedas
Perdida de el 20-40% de la volemia
 FC > 100 latido/minuto
 Disminución de la presión del pulso
Perdida como mínimo 20 % se puede inducir el edo. de shock pidiéndole al paciente que deje
colgando sus piernas 5 min

Si la presión disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto
Estatificación del riesgo




>60 años
Trastornos comorbidos
o Insuficiencias orgánicas o enfermedades orgánicas asociadas
Magnitud de la hemorragia
o TA sistémica < 100mmHg
o Transfusiones
Hemorragia persistente o recurrente
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 7


Comienzo de la hemorragia
Necesidad de cirugía
Sistema clasificación de BLEED
Toma 5 criterios





Hemorragia persistente
TA sistólica < 100mmHg
Tiempo de protrombina > 1.2 veces el valor control
Alteraciones mentales
Proceso comorbido inestable
Reanimación
La principal causa de morbimortalidad en estos pacientes es el fallo multiorganico
Compromiso respiratorio = intubación y ventilación
Inestabilidad hemodinámica = dos líneas intravenosas de gran calibre (fosa antecubital)
Inestables = 2L de solución cristaloide (Lactato de Ringer)
Muestra de sangre (BH)
Sonda Foley
Hematocrito aunque tarda en estabilizarse (12-24 hrs) es el parámetro indicador de la necesidad
de reposición sanguínea

Se intenta mantener en > 30% en ancianos y > 20% en pacientes jóvenes y sanos
Anamnesis y exploración física
La anamnesis nos ayuda a saber el lugar y la causa de la hemorragia y condiciones medicas
significativas
Manifestaciones más frecuentes de hemorragia aguda son:


Hematemesis (vomito sanguinolento)
o Sangrados de tubo digestivo altos
Melena (heces negras, bituminosas y malolientes)
o Generalmente se debe a sangrado de tubo digestivo alto
o Pueden presentarse en sangrado de tubo digestivo bajo cuando el tránsito intestinal
esta disminuido
o Para distinguir esta de los pacientes con suplemento de hierro se realiza la prueba
del Guayaco (- si hay suplementos de hierro)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 8

Hematoquecia (sangre roja y brillante procedente del recto que puede o no estar mezclada
con las heces)
o Por lo general se debe a sangrado del colon
o Puede provenir del tubo digestivo alto si el sangrado es importante
Los pacientes mayores sangran por:



Angiodisplasias
Divertículos
Colitis isquémica
Los pacientes mas jóvenes sangran por



Ulceras pépticas
Varices
Divertículos de Meckel
Localización y Tx
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 9
La EGD sebe realizarse en las primeras 24 horas incluso en pacientes estables
Hemorragia digestiva masiva alta o baja se debe realizar cirugía
Colonoscopia es la prueba de elección en caso de hemorragia digestiva baja lenta o intermitente
(masiva = angiografía)
Tx


Farmacológico
Endoscópico
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 10


Angiografico
Quirúrgico
Pacientes con inestabilidad hemodinámica se debe realizar en las 2 hrs posteriores al comienzo de la
hemorragia
Hemorragias digestivas altas agudas
Representan el 80% de los sangrados
Se clasifican en:


No varicosas
o Representan en 80% de estas hemorragias
o Causa más frecuente es la ulcera duodenal
o Sigue siendo más frecuente incluso en pacientes cirróticos
Relacionadas con la hipertensión portal
o Representan el 20%
o La causa más frecuente son las Varices gastroesofagicas
La prueba Dx y de Tx fundamental en estos pacientes es la EGD
Causas concretas de hemorragias digestivas altas
Hemorragias no varicosas
Ulcera péptica





Causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta
Hemorragia es la principal indicación de cirugía así como la causa mas frecuente de
muerte en estos pacientes
Las ulceras duodenales son mas frecuentes pero las gástricas sangran mas
Hemorragias importantes cuando se dañan ramas de la A. gastroduodenal o la A. gástrica
izquierda
Tx
o Dependerá del aspecto endoscópico
o Tx endoscópico
 Cuando hay hemorragia activa
 Riesgo de que el sangrado se repita
Clasificación de Forrest (según los hallazgos endoscópicos)
Clasificación (grados)
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
Hemorragia activa y pulsátil
Hemorragia activa y no pulsátil
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherente
Ulcera con punto negro
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Riesgo de recidiva
Alto
Alto
Alto
Intermedio
Bajo
Página 11
III
Lecho ulceroso limpio no sangrante
Bajo
Esta clasificación representa el principal indicador de riesgo de recidiva hemorrágica



Tx medico
o Inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de recidiva y la
necesidad de intervenir
Tx endoscópico
o Para controlar la hemorragia
Tx quirúrgico
o Indicaciones de Cx
 Inestabilidad hemodinámica
 Imposibilidad de parar la hemorragia con tx endoscópico
 Repetición de la hemorragia tras la estabilización
 Shock asociado a hemorragia recurrente
 Hemorragia lenta y continuada
ESTOMAGO
Anatomía macroscópica
Divisiones
El estomago se forma a partir de la dilatación del intestino anterior alrededor de la 5ª semana de
gestación.
Regiones del estomago




Cardias
Fondo
Cuerpo (porción más grande)-. Contiene casi todas las células parietales
Antro
Angulo de His es el que se forma en el fondo con el borde izquierdo del esófago
Casi todo el estomago reside en el hipocondrio izquierdo
Vascularización
La mayor parte de el riego sanguíneo del estomago proviene del tronco celiaca
Hay 4 grandes arterias
 Arteria gástrica izquierda* (coronaria estomaquica)
 Arteria gástrica derecha (pilórica)
 Arterias gastroepiploicas izquierda
 Arterias gastroepiploicas derecha
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Curvatura menor
Curvatura mayor
Página 12

Las arterias frénicas inferiores y las arterias gástricas cortas del bazo (zona proximal)
Venas




Drenan a la vena porta
Vena gástrica izquierda
Vena gástrica derecha
Vena gastroepiploica izquierda  drena a la vena esplénica
Vena gastroepiploica derecha  drena a la vena mesentérica superior
Drenaje linfático




Grupo gástrico superior drena la linfa de la parte superior de la curvatura menor hacia los
ganglios gástricos y paracardiales izquierdos
Grupo suprapilorico drena el segmento antral y la curvatura menor a los ganglios
suprapancreaticos derechos
Grupo pancreatoesplenico drena la linfa de la parte alta de la curvatura mayor hacia los
ganglios gastroepiploicos izquierdos esplénicos
Grupo gástrico inferior/subpilorico drena la linfa hacia el pedículo vascular gastroepiploico
derecho
Inervación
Inervación extrínseca

Parasimpático  vago

Simpático  plexo celiaco
A nivel de la unión gastroesofagica las ramas del nervio vago (a nivel del hiato esofágico)
izquierda (anterior) y derecha (posterior).


Nervio vago izquierdo da la rama hepática y se continua en la curvatura menor como
Nervio vago derecho da su primera rama el nervio criminal de Grassi
Vagotomía troncular-. Se realiza encima de las ramas celiaca y hepática del vago
Vagotomía selectiva-. Se realiza debajo de las ramas celiaca y hepática del vago
Vagotomía supraselectiva-. Tiene lugar seccionando la “pata de ganso” de la zona proximal del
estomago y conservando la inervación del antro y el píloro.
+ Del 90 % de las fibras vágales son aferentes y trasportan los estímulos del tubo digestivo al
cerebro.
La inervación simpática proviene de T5 a T10 y viaja por el nervio esplacnico hasta el ganglio
celiaco.
Fisiología
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 13
Enfermedad ulcerosa péptica
Gastritis-. Es la inflamación limitada a la mucosa gástrica puede ser aguda o crónica
Pueden estar asociadas a la ingesta de AINES, infección de H. pylori, gastrinoma (las 3 causas de
ulcera)
H. pylori ha sido asociado a la gastritis inflamatoria del estomago






Es una bacilo gram negativo espiral o helicoidal
Sintetiza ureasa (enzima que descompone la urea en amoniaco y bicarbonato y crea un
microambiente alcalino
3 posibles mecanismos patogénicos
o Toxico
o Inducción inmune
o Aumento de la gastrina
La mayoría de las gastritis histológicas se debe a una infección por H.pylori
Se la asocia al Ca gástrico y al MALToma
Induce el aumento de células parietales
AINES
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 14

Después de la infección por H. pylori es la causa más frecuente de enfermedad ulcerosa
péptica
Acido


La secreción aumentada de HCl se asocia a ulceras gástricas (tipo2 o 3)
o Comportamiento se parece al de una ulcera duodenal
Gastrinomas
Las ulceras pépticas se asocian con las gastritis antrales
Ulceras pépticas pueden ser:

Ulcera duodenal
o Son más frecuentes
o Se asocia a una infección por H.pylori en el 90%
o Se asocia a una secreción de acido y pepsina combinada con la infección por H.
pylori o la ingestión de AINES
o Las anomalías secretoras más comunes son:
 Descenso en la secreción de bicarbonato
 Aumento en la secreción nocturna de acido
 Mayor carga de acido duodenal
 Mayor secreción diurna de acido
o Se ve un aumento del número medio de células parietales (no en la gástrica)
o Es más frecuente que sea benigna
o Manifestación clínica-.
 Dolor epigástrico bien localizado es el síntoma mas común
 Se alivia con las comidas
 Intermitente
 Irradia a espalda es signo de penetración pancreática
 Perforación
 Causa una peritonitis química
 Se acompaña de fiebre, taquicardia, deshidratación e íleo
 Dolor extraordinario a la palpación, rigidez y rebote positivo
 Neumoperitoneo
o Aire debajo del diafragma en simple de abdomen
 Hemorragia
 Causa más frecuente de muerte
 Dalo en la A. gastroduodenal
 Evacuación de heces negras
 Prueba del guayaco +
 Obstrucción
 Mecánica y funcional
 Se manifiesta con retraso en la evacuación, anorexia, nausea y
vómitos
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 15
 Complicación por vomito prolongado = deshidratación e alcalosis
metabólica hipocloremica e hipopotasemica
o Aspirado NG
o Restitución electrolítica

Ulcera gástrica
o Es más frecuente en la 3ª década de la vida
o Incidencia máxima es a los 55-65 años casi nunca aparecen en <de 40 años
o Se asocia a la infección por H.pylori en el 75%
o Se dan mas frecuentemente en la curvatura menor y cardias
o Tipos de ulceras gástricas
 Tipo 1-. (60%)
 Son las que mas comúnmente vemos en la curvatura menor
 No se asocian a secreción excesiva de HCl
 Tipo 2 -. (15%)
 Se ubican en el cuerpo en combinación de una ulcera duodenal
 Hipersecreción de HCl
 Tipo 3-. (20%)
 Son prepiloricas
 Hipersecreción de HCl
 Tipo 4-. (10%)
 Aparecen en la parte alta de la curvatura menor cerca de la unión
gastroesofagica
 No hay hipersecreción de HCl
 5 % de las restantes están en la curvatura mayor
o Manifestaciones clínicas son los mismos que en la ulcera duodenal
 Tipo 2 y 3 la hemorragia es frecuente; aparte estos tipos pueden sufrir de
obstrucción en la salida gástrica
 Tipo 4 hemorragia es a menudo mortal
Dx de ambas ulceras






Anamnesis y exploración
Hemograma completo, química hepática, creatininna sérica y calcio
Gastrina sérica (ulceras refractarias)
Tele de tórax en bipedestación
Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo (localización y grado de perforación
y magnitud de la deformación por la fibrosis crónica) y endoscopia con fibra óptica
(método mas fidedigno) son fundamentales
Endoscopia
o Benignas-. Bordes mas lisos, regulares y redondos con una base ulcerosa plana
y lisa.
o Maligna-. Masa que protruye hacia la luz o muestra pliegues que rodean el
cráter ulceroso y de aspecto nodular, bulboso, fusionado o que se detienen
antes del borde ulcerado.
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 16

Prueba de H.pylori
o Serología
 ELISA
 Prueba diagnostica preferida cuando no esta indicada la endoscopia
 No permite evaluar la erradicación post tx
o Prueba del aliento con urea
 Urea marcada con carbono
 Método de elección para confirmar la erradicación
o Prueba rápida de ureasa
 Método de elección cuando se utiliza la endoscopia
o Histología
 Es el estándar de oro
Tx
Medico


Erradicación de H.pylori y la neutralización de acido
Evitar cigarrillos, café y alcohol

Las 4 indicaciones clásicas de Cx de las ulceras pépticas
o Fracaso terapéutico
o Hemorragia
Complicaciones
o Perforación
o Obstrucción
El objetivo de la cirugía es evitar la secreción de HCl
o Vagotomía-. Reduce la producción de HCl en un 50%
o Vagotomía + antrectomia (extirpación de la porción del estomago secretora de
gastrina)-. Reduce la producción de HCl en un 85%
 Exige la reconstrucción del estomago distal
 Billroth I = gastroduodenostomia
 Billroth II = gastroyeyunostomia
Qx

Síndrome de Zollinger- Ellison



Triada clásica
o Hipersecreción de acido gástrico
o Enfermedad ulcerosa péptica grave
o Tumores pancreáticos de células no beta (de los islotes)
 Gastrinomas
 Se localizan en la cabeza del páncreas, pared duodenal o ganglios
linfáticos regionales (casi siempre)
Se estimula el crecimiento de la mucosa gástrica y la hipersecreción de HCl
Puede estar asociado al síndrome MEN 1
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 17


Hipergastrinemia (>200pg/ml) es la causante de todos los síntomas de estos pacientes
Síntomas clínicos
o Dolor
o Ulceras
o Peridida de
abdominal
pépticas
peso
o Diarrea
o Esteatorrea


Ulceras en la parte proximal del duodeno
Dx.
o Endoscopia
 Pliegues gástricos prominentes y signos de ulceras pépticas
o Prueba de la secretina (prueba de provocación) es la más sensible y específica
para el diagnostico de gastrónoma
Tx.
o Supresión de la secreción acida (inhibidores de la bomba de protones)
o Tx medico antes de Qx cuando hay gastrinoma metastasico o irresecable
o Vagotomía + antrectomia (extirpación de la porción del estomago secretora de
gastrina)-. Reduce la producción de HCl en un 85%
 Exige la reconstrucción del estomago distal
 Billroth I = gastroduodenostomia
 Billroth II = gastroyeyunostomia

Cáncer gástrico
Tumores malignos



+ del 90% son malignos
Adenocarcinomas 95%
Muy agresivo
Adenocarcinoma





Solo se ve superado por el de pulmon como causa de muerte por cáncer
Decimo cáncer mas frecuente
Varones + frecuente
Incidencia máxima en la 7ª década de la vida
Factores de riesgo
o Alimentación (consumo reducido de grasas y proteínas, carnes y pescados salados,
nitratos y consumo de Cho complejos)
o Tabaquismo
o Alteraciones genéticas
o H. pylori
o Anemia pernisiosa
o Pólipos gástricos (pólipo hiperplasico es el + frecuente y suele ser benigno)
Anatomía patológica
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 18
Clasifcacion de Borrmann (según los datos endoscópicos) 5 tipos según el aspecto macroscópico
de la lesión:





Tipo 1 lesiones polipoides o fungifoides (protrusión)
Tipo 2 lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados
Tipo 3 lesiones ulcerativas con infiltración de la pared gástrica
Tipo 4 lesiones infiltrativas difusas (linitis plástica cuando afecta todo el estomago)
Tipo 5 no se corresponde a ninguna de las categorías citadas
Borders lo clasifico según el grado de diferenciación celular y al margen de su morfología (1 =bien
diferenciado y 4 =anaplasico)
Sistema lauren


Intestinal = causas ambiental
Difuso = causas familiares
Manifestaciones clínicas-.
Asintomático en etapas iniciales
 Dispepsia
 Pirosis
Síntomas tardios



Dolor




Perdida de peso








Ganglio de virchow (adenopatía supraclavicular)
Ganglio de sor Maria Jose (adenopatía periumbilical)
Signo de repisa de Blumer (metástasis peritoneales con el tacto rectal)
Tumor de krukenberg (masa ovárica palpable)
Perdida de peso o desgaste
Ascitis
dolor importante
Masa palpable



Método Dx de elección = endoscopia
Ecografía endoscópica evalua la invasión parietal y analizar el estado ganglionar local
Una vez diagnosticado se realiza BH,QS,PFH, estudios de coagulación, Rx de torax (PA y
lateral) y TC de abdomen
Nausea
Sensación de vacio
Dolor intenso
 Disfagia
Nauseas
 Vomito
Plenitud
 Hemorragia
posprandial
 Anorexia
Signos físicos que suelen asociarse a enfermedad avanzada o metástasis
Dx
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 19

TC o eco pélvico en mujeres
EstadioTNM




T1 invade la lamina propia o submucosa
T2 invade la muscular propia o la subserosa
T3 penetra la serosa
T4 invade estructuras adyacentes




Tx Qx debe ajustarse a la extensión y localización de la enfermedad
No metástasis = resección radical del tumor gástrico
Gastrectomía total -. En lesiones gástricas proximales
Gastrectomía subtotal -. En pacientes que pueden someterse a una resección con margen
negativo (margen recomendado 5 a 6 cm)
Se recomienda linfadenectomia total en todos los tipos de la clasificación de Borrmann
Tx paliativo en enfermedad estadio 4 (objetivo es preservar el transito intestinal)
Tx


Linfoma gástrico









El estomago es el asiento mas común de los linfomas del tubo digestivo
Manifestaciones = dolor epigástrico, saciedad precoz y fatiga; anemia
6ª y 7ª década de la vida
Varones
Localización + frecuente es el antro
El + común es el linfoma difuso de linfocitos B grandes seguido por el linfoma
extraganglionar de células marginales (MALT)
Se asocia a H.pylori
Dx. Endoscopia
Tx. Qx radioterapia y quimioterapia
Sarcomas gastricos








Derivan del componente mesenquimatoso de la pared gástrica
Tumores del estroma gástrico son los tumores mesenquimatosos mas comunes del tubo
digestivo
4ª década de la vida
Positivos a CD 34
Mas frecuentes los benignos
Manifestaciones clínicas-. Hemorragias, dolor y dispepsia
Dx endoscópico
Tx Qx
Vólvulo gástrico
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 20





Torsión en el estomago en su:
o Eje longitudinal (organoaxial)
 ocurre en forma aguda
 + frecuente
 Defecto diafragmático asociado
o Eje vertical (mesentericoaxial)
 parcial y recurrente
 sin defecto diafragmático asociado
Manifestaciones clínicas-. Dolor abdominal repentino, distensión, vómitos y hemorragias
digestivas altas
Triada de Borchardt
o Dolor epigástrico constante e intenso
o Eructos de repetición con emisión de muy poco vomito
o Imposibilidad de introducir una sonda NG
Dx. Rx simple de abdomen  se confirma con estudio contrastado o endoscopia
Tx
o Agudo = urgencia Qx
o Espontaneo sin defecto diafragmático = gastropexia o tubo de gastrostomía
Bezoares




Acumulación de material no digerible ya sea de origen vegetal(fitobezoar) o capilar
(tricobezoar), en general la mayoría son pacientes psiquiátricas y niegan esto.
Masa voluminosa a la exploración
Dx se confirma con endoscopia o estudio contrastado
Tx inicialmente y en pequeños se hace lavado con sonda; si fracasa se realiza procedimiento
Qx
INTESTINO DELGADO
La función principal del intestino delgado consiste en digerir y absorber.
Es el órgano endocrino con mayor tamaño del cuerpo y uno de los órganos inmunitarios +
importantes.
Embriología
Se forma en la 4ª semana de gestación
Endodermo túnica epitelial del Tracto
digestivo
Mesodermo esplacnico  origina el tejido
conjuntivo muscular y todas las demás capas
Todo el intestino delgado deriva del intestino medio a excepción del duodeno el cual lo hace
del intestino anterior
El conducto vitelineo se oblitera antes del nacimiento si persiste se forma el divertículo de Meckel.
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 21
La herniación intestinal inicia en la 5ª semana y persiste hasta la 10ª semana.
Después de rotar 270° el yeyuno proximal queda situado a la izquierda y el ciego a la derecha
primero en el cuadrante superior derecho y luego en el inferior derecho.
Los enterocitos abortivos representan el 95% de la población celular del intestino, además le
competen las funciones de digestión y absorción.
Las criptas aparecen a la 12ª semana y las células cuboidales a la 9ª semana
Anatomía
Anatomía macroscópica
El intestino delgado mide alrededor de 270-290cm (duodeno 20cm, yeyuno 100-110cm y el ileon
de 150-160cm)
Inervación e irrigación vascular y linfática
Con excepción de la parte proximal del duodeno proviene de la arteria mesentérica superior.
Drenaje venoso = vena mesentérica superior
La inervación simpática (nervios esplacnicos y sus células ganglionares en un plexo alrededor de la
base de la arteria mesentérica superior) y parasimpática (vago para modificar la secreción motilidad
y las fases de actividad intestinal).
Red linfática = placas de peyer (porción distal).
Anatomía microscópica
4 capas de externa a interna:




Serosa (peritoneo visceral)
Muscular propia
o Capa longitudinal externa y fina; otra interna y mas gruesa
o Aquí se encuentra el plexo de Auerbach
Submucosa -. Integrado por un estrato de tejido conjuntivo fibroelastico que contiene vasos
sanguíneos y nervios
o Es el componente mas fuerte de la pared intestinal
o Aquí se encuentra el plexo de Meissner
Mucosa -. Tiene 3 capas
o Muscular de la mucosa
o Lamina propia
o Epitelio (las funciones principales del epitelio de las criptas son la renovación
celular, secreción exocrina, endocrina, acuosa e iónica).
Fisiología
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 22
Digestión y absorción
El intestino es el principal responsable de la absorción de lo componentes de la alimentación
(glúcidos, proteínas y grasas) así como iones, vitaminas y agua.
Glúcidos
Se absorben alrededor de 350grs de glúcidos al día (50% es almidón )
La amilosa representa el 20% del almidón y la amilopectina el 80%.
La glucosa representa + del 80% del producto terminal; la galactosa y la fructuosa representan
el 10%.
Los glúcidos se absorben como monosacáridos. Las vías principales de absorción depende de tres
trasportadores:



SGLT-1 (trasportador de sodio y glucosa)
GLUT-5(membrana apical) este no depende de Na ni de energía
GLUT-2 (membrana basolateral)
Proteínas




La digestión del las proteínas comienza en el estomago donde el HCl las desnaturaliza.
En el intestino son degradadas por las proteasas pancreáticas.
Los aminoácidos, dipeptidos y tripeptidos son trasportados al interior de los enterocitos
donde estos dos últimos son degradados a aminoácidos simples y a su vez trasportados a el
sistema portal.
80-90% de las proteínas son digeridas y absorbidas en el yeyuno.
Grasas







El consumo diario es de 60-100g/día
Los triglicéridos es la grasa mas abundante.
El intestino delgado prácticamente desarrolla toda la digestión.
Las sales biliares forman micelos lo que facilita la absorción de las grasas
Estando ya en el espacio intracelular, la vía principal de resintesis comprende la síntesis de
triglicéridos a partir de 2- monogliceridos y ácidos grasos libres activados por la coenzima
A (CoA).
Los quilomicrones pasan de las células epiteliales a los conductos quilíferos, desde donde
alcanzan los vasos linfáticos y llegan al sistema venoso.
En la sangre portal se absorben directamente los ácidos grasos de cadena corta e intermedia.
Circulación enterohepatica-.


Los ácidos biliares no conjugados se absorben en el yeyuno mediante difusión pasiva
Los conjugados que forman micelos lo hacen en el íleon por transporte activo
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 23

Solo se excretan 0.5g de sales biliares al día
Agua, electrolitos y vitaminas






Se absorben alrededor de 8-10L de agua al día
La mayor parte es absorbida en el yeyuno
Los electrolitos se absorben por transporte activo o por acoplamiento a solutos orgánicos
El calcio se absorbe por transporte activo facilitado por vitamina D y PTH
El hierro se absorbe en el duodeno(aunque la mayor parte es absorbida en el estomago el
lugar donde más se absorbe en el intestino delgado es el duodeno) en forma de hemo (u
otro compuesto) por sistema activo
La absorción de vitamina B12 ocurre sobre todo en el íleon terminal, se unió al factor
intrínseco gástrico el cual la protege de la degradación proteolítica.
Motilidad





Contracción en dirección caudal
Velocidad de 1-2cm/seg
En el ayuno las ondas peristálticas recorren el intestino cada 75-90min
Parasimpático (vago) = estimuladora
Simpática = inhibe la función motora
Hormonas gastrointestinales


Actúan de forma autocrina y paracrina
Intervienen en la secreción y motilidad pancreatobiliares e intestinales, además de los
efectos tróficos sobre la mucosa intestinal y el páncreas normales y neoplasicos.
Obstrucción intestinal
Etiología





Las causas se dividen en 3 categorías
o Extraluminales (adherencias, hernias, carcinomas y abscesos)
o Intrínseca (tumores primarios)
o Intraluminales (cálculos biliares, enterolitos, cuerpos extraños y bezoares)
Las adherencias o buidas es la causa más frecuente de obstrucción del intestino
delgado (60%)
Los tumores malignos representan el 20% de las obstrucciones de intestino delgado (la
mayoría son tumores metastasicos los primarios pueden pero son muy raros)
Hernias son la 3ª causa de obstrucción de intestino delgado (10%) en general son ventrales
o inguinales
Enfermedad de Crohn es la 4ª causa (5%)
Fisiopatología
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 24




1ª fase de la obstrucción, la motilidad intestinal y la actividad contráctil aumenta tratando
de impulsar el contenido luminal (hiperperistaltismo) arriba y abajo del sitio de
obstruccion.
o Puede haber diarrea en esta fase (obstrucción parcial)
2ª fase se fatiga y se dilata (aperistalsis) se acumula agua y electrolitos dentro de la luz y la
pared (esto explica la deshidratación y la hipovolemia)
Dependiendo del sitio de obstrucción:
o Proximal-. Deshidratación+ hipocloremia+ hipopotasemia + acidosis
metabólica+ vómitos acentuados
o Distal-. Acumulo de liquido en grandes cantidades pero con menos alteraciones
electrolíticas
La deshidratación puede ser acompañada de oliguria, azoemia y hemoconcentración 
hipotensión y shock
Manifestaciones clínicas




Dolor abdominal cólico (paroxístico de 4-5min)
Nauseas y Vómitos (obstrucciones altas)
Distensión abdominal
Falta de emisión de ventosidades y heces (puede haber un antecente de diarrea)
Vomito fecaloide = obstrucción intestinal tardía y establecida
Exploración física




Taquicardia
Hipotensión
Fiebre (pensar en estrangulación)
Revisar cicatrices de previas
laparotomías




Rx simple de abdomen = dilatación de las asas del intestino delgado sin signos de
distención del colon
o Bipedestación (niveles hidroaereos)
o Decúbito lateral
Eco puede servir en pacientes embarazadas.
Estudios baritados-. Antecedentes recurrentes y obstrucción mecánica de bajo grado.
1ª fase = borborigmos
2ª fase = sin ruidos
Rebote y defensa (peritonitis o
estrangulación)
Dx.


Análisis de laboratorio -. Se utilizan para medir el grado de deshidratación (análisis de sodio, cloro,
potasio, bicarbonato y creatinina).
Obstrucción

Simple-. Son más frecuentes en estas no se altera la viabilidad de la pared intestinal
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 25

Estrangulación-. Casi siempre de asa cerrada se afecta la vascularización que puede
seguirse de un infarto
o Signos clínicos de estrangulación = taquicardia, leucocitosis, fiebre y dolor
abdominal constante no espasmódico
Tx
Parcial = Tx conservador
Completa = Tx Qx




Reposicion de líquidos
o Se utiliza la solución isotónica de Ringer con lactato
o Se supervisa la diuresis con colocación de sonda Foley
o Mediciones de electrolíticas séricas, Hcto y recuento leucocitario
o Catéter Swan- Ganz
Antibióticos
o Para la transolocacion bacteriana
Descompresión con sonda
o Aspiración nasogastrica con Sonda de levin para reducir el riesgo de aspiración
pulmonar del vomito, además de minimizar la distención intestinal
Tx. Quirúrgico
o Obstrucción completa
o Riesgo alto de estrangulación
o La demora puede se de 12 a 24 hrs y resulta segura.
o Enteropatía por radiación
 Complicación de la radioterapia en las neoplasias malignas de pelvis puede
inducir una obstrucción intestinal
 Se trata de forma conservadora en forma aguda en la forma crónica se
realiza laparotomía
o Los pacientes para tx laparoscópicos
 Distensión abdominal leve
 Obstrucción proximal
 Obstrucción parcial
 Obstrucción previsiblemente por una brida simple
o Obstrucción intestinal recurrente
 Técnica de plicatura externa (el intestino y su mesenterio se suturan
formando grandes bucles con una curvatura suave)
 Complicaciones son fistulas, dehiscencias macroscópicas,
peritonitis y muerte
o Obstrucción postoperatoria aguda
 Se atribuye con íleo postoperatorio
o Íleo -. distención abdominal y lentificacion o ausencia de paso del contenido
luminal, sin una obstrucción mecánica confirmada.
Enfermedad de Crohn
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 26













Enfermedad inflamatoria crónica transmural del tubo digestivo
Puede afectar cualquier porción del tubo digestivo pero suele localizarse en el intestino
delgado y colon
Es la enfermedad quirúrgica primaria mas común del intestino delgado
+ frecuente en adultos jóvenes de 2ª y 3ª década (bimodal también en la 6ª década)
Mujeres
Fumadores tienen un riesgo duplicado
Etiología
o Agentes infecciosos (Mycobacterium paratubercolosis)
o Factores inmunológicos (reacciones humorales y celulares dirigidas contra las
células intestinales)
o Factores genéticos
Anatomía patológica
o Discontinuo y segmentario
o Falta de lesión rectal es característica
Rasgos macroscópicos
o Áreas intestinales engrosadas, de color rosa grisáceo o rojo purpura, empastadas,
con zonas de exudado espeso, blanco grisáceo o fibrosis de la serosa
o Áreas salteadas de afectación
o Al avanzar la enfermedad la pared se torna mas gruesa, duro gomosa y
prácticamente incompresible
o Adherencias y fistulas
o Mesenterio engrosado
o Adenopatías
o La lesión macroscópica mas precoz es la ulcera aftosa superficial de la mucosa
 Avanza la enfermedad la ulcera se acentua y origina inflamación
transmural completa
Rasgos microscópicos
o Granulomas no caseosos
Manifestaciones clínicas
o Dolor abdominal intermitente y cólico (síntoma mas común)
o Diarrea (segundo síntomas mas común)
o Perdida de peso
Manifestaciones extraintestinales
o Eritema nudoso
o Hepatitis
o Pioderma gangrenoso
o Pericolangitis
o Artritis y artralgias
o Estomatitis aftosa
o Uveítis e iritis
Complicaciones
o Obstrucción intestinal
o Perforación localizada con aparición de fistulas
o Predispone al Ca de intestino y de colon
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 27

Dx
o Estudio baritado y endoscopia(aspecto adoquinado de la mucosa) son los de
elección
 Signo del cordón de cantor
o TC en el dx de las complicaciones

Tx
o Medico y Qx ambos resultan paliativos
o Tx
 Medico
 Nutricional
 Qx
 Sd del intestino corto (limitarse a resecar el segmento de intestino
afectado por la complicación)
Neoplasias malignas
Los tumores más frecuentes de intestino son metastasicos
Los tumores primarios más frecuentes son el adenocarcinoma
Manifestación clínica





Dolor
Adelgazamiento
Obstrucción
Diarrea
Tenesmo



Emisión de grandes cantidades de
moco
Lesiones estenosantes características
(en servilletero)
Hemorragia digestiva
Anatomía patológica








7ª década de la vida.
Predominio masculino.
La mayoría se localizan en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno.
Se relacionan con enfermedad de Crohn (aparecen en edades mas tempranas y se localizan
en el íleon).
Tumores de duodeno pueden manifestarse con ictericia y sangrado crónico.
Tumores de yeyuno e íleon dolor abdominal vago y pérdida de peso; además de obstrucción
intestinal y sangrado crónico.
Tumor maligno del estroma gastrointestinal
o Mas frecuente en yeyuno e íleon
o 5ª y 6ª década de la vida
o Masculino
o Se originan en la capa muscular propia y suelen crecer en sentido extramural
o Indicaciones de Cx + frecuentes: hemorragia y obstrucción
Linfoma maligno
o Casi siempre es de un linfoma generalizado
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 28
o Primarios
 Neoplasias intestinales más común en niños < de 10 años
 + riesgo px con celiaquía y estados inmunodeficiencia
 Síntomas: dolor, perdida de peso, nauseas, vomito y cambios en el ritmo
intestinal

Tx
o Adenocarcinoma o linfoma = amplia resección (incluye ganglios linfáticos +
operación de Whipple en caso de lesiones duodenales)
Neoplasias metastasicas



Son las más comunes
Pueden venir intraabdominales de cuello uterino, ovarios, riñones, estomago, colon y
páncreas.
El melanoma cutáneo es la fuente extraabdominal mas frecuente de lesión del intestino
delgado.
EL APENDICE
La incidencia máxima de es entre los 10 y los 30 años.
La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía general
Embriología y anatomía






El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo
Aparece por primera vez en la 8ª semana
Longitud de 2-20cm
Se encuentra irrigada pos la arteria apendicular rama de la arteria ileocolica
La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las tenias cólicas en la cara inferior del
ciego
Posición:
o La más frecuente es la retrocecal
o Pélvica (30%)
o Retroperitoneales (7%)
Fisiopatologia


La principal causa de apendicitis aguda es una obstruccion de la luz apendicular
o Puede deberse a un espesamiento fecal (fecalito o apendicolito)
o Hiperplasia linfoide
o Materias vegetales o semillas
o Parásitos
o Neoplasias
La distención luminal es la causante de la sensación de dolor visceral que se experimenta en
forma de dolor periumbilical
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 29




El compromiso posterior de drenaje linfático y venoso origina la isquemia mucosa
Esto puede progresar a la gangrena y a la perforación
La inflamación del peritoneo contiguo da lugar a un lugar a un dolor localizado en el
cuadrante inferior derecho
La perforación por lo general ocurre > a 48 horas y después de esto se forma una cavidad
abscedificada
Bacteriología


La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon con gran variedad de bacterias
aerobias facultativas y anaerobias
E.coli, S.viridians, Bacteroides y Pseudomonas
Dx.


Anamnesis
o El diagnostico precoz constituye el principal objetivo clínico
o Cuadro clínico
 Nauseas
 Dolor periumbilical
 Anorexia
o Posteriormente
 Vómitos
 Dolor en el
 Fiebre
cuadrante inferior
 Leucocitosis
derecho
 Ileo adinámico (en algunos pacientes o a veces es diarrea)
Exploracion física
o Pacientes se encuentran muy quietos en cama
o Febrícula (38°)
o Disminución de los ruidos intestinales
o Sensibilidad focal
o Reacción de defensa muscular voluntaria
o Sensibilidad en el punto de McBurney
o Signo de Dunphy (+) dolor al toser
o Signo de Rovsing (+) dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante
inferior izquierdo
o Signo del obturador (+) dolor durante la rotación interna de la cadera
o Signo del iliopsoas (+) dolor durante la extensión de la cadera derecha
o Realizar tacto rectal
Perforación: el dolor abdominal se hace difuso y aumenta el espasmo de los músculos abdominales
produciéndose rigidez; aumenta la FC y la temperatura (39°)

Estudios de laboratorio
o Leucocitosis (70% neutrofilos)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 30
 > de 20000/ml indica complicación como gangrena o perforación
o Análisis de orina (descartar nefrolitiasis o pielonefritis)
o Hematuria microscópica es habitual pero no la macroscópica






Rx.
o No están justificadas
o Solo se visualiza el apendicolito calcificado en 10-15% de los casos
Enema con bario
o No se llena el apéndice con contraste
o Hasta un 20% de los apéndices normales no se llenan
Ecografía
o Apéndice de 7mm o mas de diámetro AP, una estructura luminal no compresible,
de paredes gruesas en sección transversal (lesión en diana)
o Casos avanzados liquido apendicular
o Se utiliza en niños y gestantes
Ecografía pélvica
o Útil para descartar la posible lesión pélvica, como un absceso tuboovarico o una
torsión de ovario.
TC
o Apéndice distendido de mas de 7mm de diámetro y un engrosamiento perimetral de
las paredes que puede producir la imagen de un halo o diana
o Al progresar se pueden visualizar estrías periapendiculares de grasa, edema, liquido
peritoneal, un flemón o un absceso periapendicular
o Se utiliza en pacientes ancianos
Laparoscopia diagnostica
o Mujeres en edad fértil cuando el eco o el TC pélvicos no permiten establecer el
diagnostico
Dx diferencial








Puede incluir casi todas las causas de dolor abdominal
Nunca ocupa 2º lugar en una persona previamente sana
El dx es muy difícil en jóvenes y en ancianos (en estos 2 grupos es donde es mas frecuente
la perforación)
o La ecografía es el método inicial en estos pacientes
Lactantes-. puede ocurrir signos no focales como letargo, irritabilidad y anorexia asi como
fiebre, vomitos y dolor al avanzar la enfermedad
Preescolar-. En este grupo debe constar de intususcepción, divertículo de Meckel y la
gastroenteritis aguda
Escolar-. Gastroenteritis, linfadenitis mesentérica
Adultos-. Considerar otros procesos inflamatorios regionales, como pielonefritis, la colitis y
la diverticulitis.
Mujeres en edad fertil-. EIP, abscesos tuboovaricos, quistes de ovarios rotos o la torsión
ovárica y embarazos ectópicos (estos se distinguen por no presentar síntomas
gastrointestinales)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 31

o La apendicitis es el cuadro quirúrgico abdominal no obstétrico mas frecuente
durante la gestación
Ancianos los síntomas son atípicos, no es frecuente la fiebre, el numero de leucocitos es
normal y muchos pacientes no experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho.
Tx.



Qx
o Apendicectomia abierta
 Incisión transversal (de Davis- Rockey)
 Incisión oblicua (de McArthur- McBurney)
 La infección de la herida Qx son las complicaciones más frecuentes tras
apendicectomia
Antibióticos preoperatorios contra flora cólica aerobia y anaerobia
Perforada y gangrena se administran antibióticos IV postoperatorios hasta que el paciente
deje de tener fiebre.
Complicaciones



Apendicitis perforada
o Reanimación hídrica
o Tx con antibióticos de amplio espectro contra microorganismos aerobios y
anaerobios
o Niños se usa tx laparoscópico para reducir la incidencia de infecciones e ileo
postoperatorio, así como el tiempo de hospitalización y costes asistenciales.
Abscesos apendiculares
o Drenaje si mide > 4-6cm
o Si es pequeño solo se da antibioterapia
Fistulas
o Apendiculocutaneas o apendiculovesicales
o Generalmente tras una apendicitis perforada
Apendicitis crónica


Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho sin manifestar un proceso febril agudo
Apendicolitos en el TC o un aumento del diámetro apendicular en la ecografía
Apendicitis en ancianos



Realizar TC
Es frecuente la perforación y los abscesos
Colonoscopia para descartar neoplasia (también en adultos no solo en ancianos)
Un índice de mortalidad de una apendicectomia es < del 1%
Neoplasias
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 32




La más frecuente es tumor mucinoso
Cuando mide < de 1 cm = apendicectomia
Cuando mide 1-2cm = hemicolectomia
Los tumores mucionosos que tienen un apéndice distendida que contienen moco se
forma el mucocele
o La complicación de la perforación del mucocele es el seudomixoma peritoneal
COLON Y RECTO
Embriología del colon y recto



Intestino primitivo
o Anterior-. Hasta la 2ª porción del duodeno es irrigado por la arteria celiaca
o Medio-. Entre la ampolla duodenal y la porción distal del colon trasverso es irrigada
por la arteria mesentérica superior
o Posterior-. Del colon transverso al colon descendente y el recto son irrigados por la
arteria mesentérica inferior.
El esfínter anal externo se forma a la 10ª semana
El esfínter anal interno se forma a la 12ª semana
Anatomía del colon, recto y suelo de la pelvis





Colon y recto tienen una longitud aprox de 150cm
El colon trasverso mide aprox 45cm y esta revestido totalmente de peritoneo visceral
El ángulo esplénico representa un punto de mayor riesgo de dehiscencia de las anastomosis
El recto es extraperitoneal
El recto trasverso y sigmoides son las porciones mas móviles del colon
Irrigación
La arteria Mesentérica superior termina en la porción distal del colon transverso y el de la arteria
mesentérica inferior comienza en la región de la flexura esplénica; la arteria marginal comunica
estas 2 circulación y crea una arcada continua en el borde mesentérico del colon.
De la arteria mesentérica superior tiene 3 ramas coloicas principales para el lado derecho.


Ileocolica-. La mas constante; nutre el íleo terminal, el ciego y el apéndice además de colon
ascendente y flexura hepática.
Cólica media -. Se divide en derecha e izquierda; irrigan porción proximal del colon
transverso respectivamente.
Arteria mesentérica inferior

Da la cólica izquierda -. Irriga colon transverso, flexura esplénica y colon descendente
Arteria de Riolan (arteria mesentérica en meandro)-. Comunica mesentérica superior con la inferior
Fisiología
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 33










El colon recicla los nutrientes y se encarga de eliminar las heces
Depende de la flora cólica, motilidad del colon, absorción y secreción de la mucosa
Microbiología
o 99% anaerobios
 B.fragilis es el más frecuente
o Producen butirato un acido graso de cadena corta
 Acción sobre la morfología y función intestinal influyen en la motilidad
 Efectos tróficos sobre los colonocitos normales
 Frena el crecimiento de los colonocitos neoplasicos
 Inhibe la hiperproliferacion preneoplasica inducida por algunos promotores
tumorales in vitro
 Falta de n- butirato explica la menor absorción de Na y agua = diarrea
Síntesis de vitamina K
Principales aniones fecales n- butirato, propionato y acetato
Producción de Gas
La función secretora del colon se manifiesta en la insuficiencia renal crónica (potasio)
Ciego = actividad metabólica bacteriana
Colon derecho(ondas antiperistálticas) actividad fermentativa
Colon izquierdo almacenamiento y deshidratación de heces
Enfermedad divertícular



Saco o bolsa anormal que sobresale sobre la pared de un órgano hueco
o Verdaderos-. Todas las capas de la pared
o Seudodiverticulo o falso-. Carece de parte de la pared intestinal normal (+
comunes)
Diverticulosis-. Presencia de divertículo en el colon
o Factores de riesgo
 - consumo de cereales
 + consumo de azúcar y carne
 Edad
o El lugar donde se forman es en el borde mesentérico de las tenias antimesentericas
(donde las arteriolas penetran la capa muscular)
o 50% es en el sigmoides (lugar mas frecuente)
o Le sigue el colon descendente con 40%
o La diverticulitis es la complicación + frecuente de la diverticulosis
Diverticulitis-. Resultado de la perforación de un divertículo del colon
o Infección peridiverticulitis por extravasación de material fecal extraluminal
o Manifestaciones-.
 Dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a la región suprapubica, ingle
izquierda o espalda
 Fiebre, escalofríos y urgencia urinaria
o Dx
 Anamnesis y exploración física meticulosa
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 34


 Tacto rectal para detectar abscesos pélvicos
4 pruebas
 TC (confirmatorio), RM, US (drenaje de abscesos) y enema con
contraste hidrosoluble.
No complicada = colonoscopia
Vólvulo del colon








Torsión sobre su propio eje parcial y completo representa el 5% de las obstrucciones de
intestino grueso.
El sitio + frecuente colon sigmoides
7ª - 8ª década + frecuente
Ambos sexos
Manifestaciones
o Dolor abdominal intenso
o Abdomen distención y
o Vomito
timpanismo
o Estreñimiento
Dx
o Signos radiológicos permiten el diagnostico y tx inmediato
 Gran dilatación del sigma con aspecto de tubo doblado en hipocondrio
derecho
 Nivel hidroaereo
o TC
 giro mesentérico
o Enema con bario
 Pico de pato
Tx
o Reanimación
o No Qx
 Introducir un tubo rectal por un proctoscopio o colonoscopio
o Descompresión Qx
 Para pacientes con signos de necrosis
 Operación de Hartmann -. Laparotomía con resección de colon sigmoideo
Vólvulo cecal
o Episodios intermitentes de dolor abdominal que remiten cuando el ciego retorna a
su posición normal
o Forma de coma en Rx
o Dx. Rx
o Tx colectomia derecha
Obstrucciones y pseudoobstrucciones de colon

CA colorrectal principal causa de obstrucción de intestino grueso
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 35



Causas
o Intraluminal (fecalito, bario espeso, cuerpo extraño)
o Intramural (CA, inflamaciones, agangliosis, isquemia, radiación, intususcepción y
estenosis anastomotica)
o Extraluminal (adherencia la más frecuente extraluminal, hernias, tumores vecinos,
abscesos, se acumula el gas = obstrucción de asa cerrada)
Obstrucción total
o Tx colostomía de asa
Seudoobstruccion
o La prueba más útil consiste en el enema con contraste hidrosoluble
Neoplasias
El adenocarcinoma de colon y recto es la 3ª causa de cáncer en ambos sexos
Factores de riesgo


Esporádico
o Pacientes de 60-80 años
o Lesión aislada en colon
Hereditario
o Menores de 50 años
o Otros tumores
o PAF (gen APC)
o Síndrome de Lynch o CHCRSP
Secuencia adenoma carcinoma




Proceso por el que aparecen la mayoría de los carcinomas de colon y recto
Los carcinomas invasivos de colon y recto derivan de la progresión de pólipos benignos
Adenomas mas voluminosos
Adenomas vellosos
Pólipos de colon y recto



Masa que se proyecta a la luz del intestino por encima del epitelio
Pueden ser macroscópicamente
o Pedunculados
 Con tallo
o Sésiles
 Planos sin tallo
Microscópicamente pueden ser:
o Tubulares (benigno)
 Son los más frecuentes
 pedunculados
o Vellosos (malignos)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 36




 Sésiles
 > 2 cm es diagnostico de cáncer
 Dx colonoscopia completa
 Tx extirpación (polipectomia)
Clasificación de los pólipos por su grado de invasión
o 0-. In situ o carcinoma intramucoso
o 1-. Invade Submucosa se limita a la cabeza del pólipo
o 2-. Invade el cuello del pólipo
o 3-. Cualquier porción del tallo
o 4-. Invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del tallo del pólipo pero
por encima de la capa muscular propia
Los pólipos hiperplasicos son los mas frecuentes del colon
o Se asocian a cáncer en el aldo derecho de colon en mujeres mayores y fumadores
Sd de peutz-jeghers
o Autosomico dominante
o Pólipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiper pigmentación de la boca,
labios y dedos
o Asociado a mayor riesgo de Ca en TGI
o Causa frecuente de obstruccion y hemorragia
o Tx. Polipectomia de todo pólipo > 1.5cm
Poliposis adenomatosa familiar
o Gen APC
o Autosomico dominante
o Múltiples pólipos en colon, pólipos gástricos, duodenales (premalignos),
periampulares
o Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina
o PAF +osteomas = Sd de Gardner
o PAF + tumor cerebral = Sd Turcot
o Tx extirpación de toda la mucosa afectada de colon y recto
 Proctocolectomía reparadora + anastomosis ileo anal con reservorio
Ca esporádico de colon



Forma más frecuente de Ca. de colon y recto
Signos y síntomas

DERECHO

IZQUIERDO

Crecimiento Fungiforme

Crecimiento anular

Anemia, fatiga, debilidad

Cambio en hábitos evacuación

Dolor vago

Obstrucción

Masa 10%

Disminución en calibre heces

Sangrado agudo (melena)

Sangrado leve
Dx
o Colonoscopia
o Si produce obstrucción completa el dx se realiza pos-extirpación
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 37
o Si no hay obstrucción = exploración física, Rx tórax, PFH, CEA

Tx
o
o
o
o
Operación de Hartmann
Ciego + colon ascendente + flexura hepática = Hemicolectomía derecha
Colon transverso = hemicolectomia derecha ampliada
Colon descendente = hemicolectomía izquierda
Clasificación
CLASIFICACION DE DUKES
A
B
C
D
Confinada a la pared intestinal
Penetra pared intestinal
Metástasis a ganglios linfáticos
Metástasis a distancia
TNM




T1 submucosa
T2 muscular
T3 subserosa, teji paracólicos, pararectal, no peritoneales
T4 organos vecinos y perfora peritoneo
Ca. Rectal





Se origina en los 15 cm distales del intestino grueso
Síntoma más común Hematoquezia; los demás síntomas son moco, tenesmos y cambios en
el ritmo intestinal
Realizar colonoscopia completa, y descartar tumores sincrónicos en el colon, es mejor la
proctosigmosidoscopia rígida para determinar exactitud en ubicación
La profundidad de penetración se puede estimar en un tacto rectal
o Superficial = movilizan
o Profundas = ancladas y fijas
Tx. Resección Qx, medico radio y quimioterapia
ANO
Trastornos del conducto anal
Anatomía

Se extiende 4cm desde anillo anorectal hasta la pelvis vellosa de los márgenes anales
Revestimiento del conducto anal

La línea pectínea dentada delimita anatómicamente la mucosa craneal plegada de la mucosa
anodérmica caudaliza
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 38



La infección de las glándulas anales pude ocasionar fístulas que pueden comunicarse con la
región pectínea
La mucosa arriba de la línea pectínea= epitelio cilíndrico (adenocarcinoma)
La mucosa debajo de la línea pectínea= epitelio escamoso (epidermoide)
Irrigación
Arterias



La parte superior--- hemorroidal superior---- Sigmoidea
La parte inferior--- hemorroidal media---- Hipogástrica
---hemorroidal inferior--- Pudenda
Venas



Hemorroidal superior  vena porta
Hemorroidal media  hipogástrica
Hemorroidal inferior  pudenda
Evaluación diagnostica del ano
Anamnesis




Sangrado (síntoma inicial frecuente)
Dolor (absceso, fisura y hemorroides externas)
Secreción(moco, purulenta o fecal)
Anomalías del ritmo intestinal
Exploración física




Decúbito lateral izquierdo
Un ano dilatado puede indicar incontinencia y posiblemente prolapso
Tacto rectal (masa, induración o estenosis, así como medir el tono en reposo y fuerza de
presión retentiva del esfínter anal)
Proctosigmoidoscopia una vez terminada la exploración
Trastornos anales benignos comunes
Hemorroides
Causas
 Herencia
 Aumento de la presión
intraabdominal
 Posición
 Tipo de trabajo
 Embarazo
 Estreñimiento o diarrea
Solo el 50% de los pacientes que se quejan de hemorroides tienen hemorroides
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 39
Se clasifican en:

Grado
1er
2º
3er
4º

Hemorroides internas -. Arriba de la línea pectínea
o Clasificación de las hemorroides internas
Síntomas y signos
Tx
Sangrado
Modificaciones alimentarias
Prolapso con reducción espontanea y sangrado
Ligadura con banda elástica
Prolapso con reducción digital
Hemorroidectomia Qx
Prolapso irreducible con estrangulación
Hemorroidectomia Qx urgente
o Sangrado rojo brillante indoloro y prolapso con la defecación
o No duelen y sangran
Hemorroides externas-. Debajo de la línea pectínea
o Tapizadas de tejido anodermico
o Manifestaciones
 Inflamación
 Dolor intenso solo si se trombosan (coloración violácea)
 Duelen y no sangran
Dx



Tacto rectal
Anoscopia es la exploración definitiva; casi siempre junto con una proctosigmoidoscopia
Posición de sims

Conservador
o Higiene
o Evitar de la prensa exagerada
o Alimentación
Hemorroidectomia
o Complicaciones: fecaloma, infecciones, retención urinaria y sangrado arterial
Tx

Fisura anal





Ulcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, comisura posterior en la línea media
90% son posteriores
Factores desencadenantes:
o Alimentación inadecuada
o Parto
o Cx anal previa
o Abuso de laxantes
Manifestaciones clínicas:
o Dolor y sangrado a la defecación
o Estreñimiento previo
Dx
o Tacto rectal
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 40
o Exploración proctoscopica

Tx
o Medico
 Fisuras agudas de 3-6 semanas
 Baños de asiento
 Salvado
 Sustancias formadoras de bolo
 Hidrocortisona y lidocaína propia
 Fisuras crónicas > 6 semanas
 Todo lo de las aguas + nitroglicerina y dinitrato de isosorbida
o Esfinterotoimia química reversible
o Qx
 Pacientes crónicos que no responden al tx conservador
 Técnica intervención de Lord (esfinterectomia interna lateral parcial)
Absceso anorrectal







La infección se origina generalmente en el plano interesfinteriano casi siempre en una de las
glándulas anales.
Manifestaciones clínicas:
o Interesfinteriano-. Se limita al lugar de origen
 Asintomático o causar dolor pulsátil e intenso
o Perianal-. Propagación vertical descendente de la infección interesfinteriana hacia el
borde anal.
 Tumefacción dolorosa
 Puede confundirse con una hemorroide externa trombosada
o Isquiorrectal-. Propagación en un plano horizontal hacia la fosa isquiorrectal
Suelen referir dolor y fiebre antes que se detecte la tumefacción
Ultima instancia aparece una masa evidente, roja y fluctuante
Tx
o Deben drenarse en cuanto se diagnostiquen
o Interesfinteriano divide el esfínter interno
o Perianal-. Incisión horizontal
o Isquiorrectal-. Incisión cruciforme
Complicación mas frecuente de los abscesos = fistulas
o Interesfinteriano
 La más común
o Transesfinteriano
o Supraesfinteriano
o Extraesfinteriano
Regla de Goodshall-. Relación habitual entre los orificios fistulosos primario y secundario
o Posteriores-. curvos
o Anteriores -. Rectos
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 41

Tx fistulotomia, legrado o cauterización del trayecto y cicatrización por intención
secundaria
Enfermedad pilonidal






Las infecciones pilonidales y los senos pilonidales crónicos suceden en la línea media de la
piel sacrococcigea de los varones.
Es frecuente en varones con hirsutismo
Absceso en la línea media a unos 5 cm del ano
Manifestaciones clínicas
o Dolor, tumefacción, drenaje purulento y recurrencia
Dx examen anal
Tx
o Fase aguda
 Absceso = drenaje
 Afeitar el vello semanalmente
o Qx
 Plastia de Linberg (reconstrucción con colgajo plástico)
Neoplasias
Tumores del borde anal (línea dentada para abajo)




CA de células escamosas
CA de células basales
Enfermedad Bowen
Enfermedad de Paget
Carcinoma epidermoide





De la línea dentada para abajo
Varones
Manifestaciones-. Hemorragia, prurito, dolor o tenesmo
Localización determinada por síntomas locales
Tx extirpación local amplia
o Linfadenectomia en caso de metástasis regionales
Enfermedad de Bowen




Carcinoma epidermoide in situ del ano
Intraepidermico
Se asocia a candiloma anal
Manifestaciones -. Prurito, ardor y hemorragia
Enfermedad de Paget

Porción intraepidermica de glándulas apocrinas
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 42




60-70 años
Mujeres
Manifestaciones clínicas-. Prurito anal intenso rebelde
Tx extirpación local
Cáncer del conducto anal



Carcinoma Epidermoide
Adenocarcinoma
Melanoma
Carcinoma epidermoide



Masa acompañada de sangrado, prurito ¼ parte de ellos son superficiales o in situ
50% mide < de 3 cm
Tumores localizados en tejido epitelial o subepitelial, extirpación local y en estados
avanzados es resección abdominoperineal
Melanoma





Sitio más común de melanoma después de pies y ojos
5ª-6ª década
Masa, dolor y sangrado
Amelanotico a menudo
La resección abdominoperineal = lesiones avanzadas
Adenocarcinoma




Localización extramucosa
Puede ser una prolongación de un tumor rectal distal
Dolor, tumefacción perianales, abscesos o fistulas
Tx resección
HIGADO
Anatomía macroscópica
Descripción general y topografía
El hígado pesa 1200-1600gr
El hígado mantiene su posición por su cabalgamiento sobre la VCI
Esta revestido de peritoneo, salvo la fosa cística, el hilio hepático y dos zonas cuneiformes de la
cara posterior a ambos lados de la VCI; las duplicaciones peritoneales sobre la superficie hepática
se denomina ligamentos
Desarrollo normal y embriología
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 43
El hígado se forma a partir de la 3ra semana de gestación
Las células hematopoyéticas, las cel. de kupffer y el tej conjuntivo provienen de mesodermo
El hígado primitivo desempeña una función capital en la circulación fetal
A la 10ma semana el hígado ocupa el 10% del peso corporal del cuerpo
A la 12va semana de gestación se forma la bilis en las células hepáticas y se desarrolla
simultáneamente a la vesícula biliar y el colédoco que drena la bilis al intestino anterior
Anatomía funcional
El lugar para la división del hígado en lóbulo derecho e izquierdo es de la vesícula biliar hasta el
lado izquierdo de la VCI


Lóbulo derecho
o Segmento anterior y posterior
Lóbulo izquierdo
o Segmento medial (lóbulo cuadrado) y segmento lateral
Clasificación de Couinaud
Son 8 segmentos
Segmentos



Lóbulo caudado= segmento 1
Lóbulo izquierdo = segmento 2,3,4
Lóbulo derecho = segmento 5, 6 ,7,8
Irrigación
Arteria hepática da 25% de la irrigación



Proviene del tronco celiaco
La izquierda segmentos 1,2 y 3
o La rama arteria hepática media irriga al segmento 4
La derecha segmentos 5, 6,7, 8
o Pasa por el triangulo de calot y da la arteria cística
Vena porta




Da el 75% del flujo sanguíneo hepático
VMS + vena esplénica = vena porta
Se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio hepático
Comunicaciones entre sistema venoso portal y sistema venoso general (colaterales porto
sistémica)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 44

o Venas submucosas del parte proximal de estomago y distal del esófago (varices
esofágicas)
o Venas umbilicales y de la pared abdominal (cabeza de medusa)
o Plexo hemorroidal superior (hemorroides “grandes”)
o Retroperitoneales
Anatomía de la vena porta es constante
Venas hepáticas


Ppal drenaje del hígado
Son 3
o La derecha, media e izquierda (la media y la izquierda se fusionan dentro del
hígado)
o La media drena el segmento 4
o La izquierda drena los segmentos 2, 3
Hepatocito


60% de la masa celular y 80% de la masa citoplasmática del hígado
Las funciones esenciales:
o Captación, almacenamiento y liberación de nutrientes
o Síntesis de proteínas plasmáticas
o Formación de ácidos grasos a partir de glucosa y lípidos
o Producción y secreción de bilis
o Descomposición y desintoxicación
 Metabolismo de fármacos y toxinas
 Xenobioticos-. Sustancias químicas a lo largo de la vida, lo que
representa un problema para la desintoxicación y eliminación de
sustancias químicas potencialmente nocivas
Hiperesplenismo-. Trombocitopenia, anemia y leucopenia (complicaciones de la hipertensión
portal)
Neoplasias
Los tumores metastasicos son la neoplasia mas frecuente de higado
Benignas
Adenoma hepático




Proliferación benigna bastante rara de los hepatocitos en el contexto de un hígado normal
Mujeres jóvenes de 20-40 años
Uso crónico de anticonceptivos VO
Adenomatosis = presencia de 10 o mas adenomas
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 45




o No se asocian a anticonceptivos VO
o No tienen predominio femenino
o No conservan la anatomía normal del hígado
o Frecuentes hemorragias y necrosis
Síntomas:
o Dolor epigástrico
o Hemorragia intratumoral
o Síntomas de compresión local
Riesgos de los adenomas = rotura y transformación maligna
Dx.
o TC -. Masa heterogénea bien circunscrita
o RM-. Masa delimitada que contiene grasa o hemorragia
Tx
o Cirugía urgente -. Pacientes con hemorragia
o Estabilizados y reanimados realizar laparotomía y extirpar la masa
Hemangiomas








Tumor benigno más frecuente del hígado
Mujeres
Edad 45 años
pequeños capilares-. carecen de importancia clínica (<5cm)
Grandes hemangiomas cavernosos son los que precisan de Tx (>5cm)
o Se asocia a hiperplasia nodular focal
o Se considera una malformación vascular congénita
La sintomatología se debe por masas compresivas
Dx.
o PFH, marcadores tumorales, Rx simple
o No biopsia
Tx
o Indicaciones para la reseccion-. Rotura, el cambio de tamaño y la aparición del Sd
de Kasabach-Merrit (trombocitopenia y coagulopatia)
o Técnica consiste en Enucleación con control del flujo de entrada
Neoplasias malignas solidas primarias
Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma



Neoplasia maligna primaria más común del hígado
Factores predisponentes: VHB, VHC, varones, cirrosis, tabaquismo y alcohol
Manifestaciones clínicas
o Varones de 50-60 años
o Dolor en hipocondrio derecho
o Adelgazamiento
o Masa palpable
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 46






o Obstrucción de las venas hepáticas (Sd Budd-Chiari)
o Ictericia obstructiva
o Hemobilia
o Fiebre de origen desconocido
Patrones de crecimiento
o Colgante
o Compresivo
Dx
o US-. Cribado y detección precoz
o TC y RM-. Dx definitivo y planificación terapéutica
o Marcadores tumorales-. AFP (>20ng/ml)
o Biopsia con aguja percutánea = Tx conservador
o Rx de tórax obligatoria
Tx
o Resección hepática (hepatectomia parcial y hepatectomia completa con trasplante)
 Child C no resección
 Cirrosis B y HTP no resección
Metástasis = pulmones hueso y peritoneo
No se usa el TNM
Se usa la clasificación de CLIP
o Estadio de Child
o Morfología tumoral
o AFP
o Trombosis venosa portal
Neoplasias quísticas
Cistoadenoma o cistoadenenocarcinoma hepático







Gran masa quística, una superficie globulosa externa, protrusión de numerosos quistes o
cavidades
Liquido mucinoso
Mujeres mayores de 40 años
Manifestaciones clínicas
o Dolor abdominal
o Anorexia
o Nausea
o Distención
Dx
o US-. Estructura quística pared, tabicaciones y cavidades llenas de liquido
o TC con contraste
Dx diferencial = hidatidosis
Tx-. Enucleación
Tumores metastasicos
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 47






Es la neoplasia maligna hepática más común
Cáncer de colon y recto
o Tx hepatectomia
o Manifestaciones
 Dolor
 Adelgazamiento
 Ascitis
 Masa palpable
 Ictericia
o CEA
Dx TC (intravenoso fase venoso portal)
Complicaciones
o Hemorragia
o Abscesos
o Fugas biliares
o Cardiorespiratorias
Contraindicaciones-. La única es la imposibilidad de resecar todas las lesiones
Tx Qx
SISTEMA BILIAR
Anatomía
Vías biliares extrahepaticas



Conduto hepático izquierdo y derecho + cístico = colédoco + conducto pancreático
(Wirshprung)
Conducto hepático izquierdo drenan los segmentos 2,3 y 4
Conducto hepático derecho
o Posterior 6 y 7
o Anterior 5 y 8
Conducto hepático accesorio = conducto de Luschka drena hacia la fosa vesicular

Colédoco se divide en 3 segmentos
o Supraduodenal
o Retroduodenal
o Intrpancreatico
Anatomía vascular


Extrahepatica
o Distales
 Gastroduodenal
 Retroduodenal
 Pancreatoduodenal
o Proximal
 Hepática derecha
 Cística
Las extrahepaticas son vulnerables a la isquemia
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 48


La vesicula biliar esta irrigada por la cística
Triangulo de Calot-. Formado por el conducto cístico, conducto hepático común y el borde
inferior del hígado
o Contiene la arteria hepática, cística y el ganglio linfático del cístico (de calot)
Fisiología
 CCK principal regulador de la función vesicular.
Consideraciones generales acerca de la fisiopatología de las vías biliares
Síntomas
 Obstrucción
o Extramural
o Intramural
o Intraluminal
 Infecciones biliares
o Susceptibilidad del huésped
o Estasis
o Inoculo en cantidades suficientes
 Ictericia
o Concentración serica de bilirrubina >2.5mg/dl
o Esclerotica 1er lugar
o Divide en:
 Medica-. Aumento de la síntesis descenso en el transporte o en la
conjugación
 Causas anemias hemolíticas y hemolisis
 Qx-. Interrupción en el transporte
 Colestasis hepática y hiperbilirrubinemia conjugada
 Fiebre
 Nauseas
 Vómitos
 Dolor abdominal
o Litiasis biliar y la inflamación son la causa mas frecuente
o Cólico biliar -. Dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a
la espalda región interescapular o el hombro derecho
 Ingestión de grasas
o El dolor de la colecistitis aguda se exacerba con la palpación tipo somatico da fiebre
y leucocitosis
 Inflamación transmural
 Signo de Murphy positivo
 Dolor abdominal en el CSD+ ictericia + fiebre =triada de Charcot
 Triada de Charcot + enfermedad mental + hipotensión arterial = pentada de Reynolds
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 49
Pruebas de laboratorio






El cólico biliar sin alteración en la pared biliar o sin obstrucción del colédoco no altera las
pruebas de laboratorio
lesión hepatocelular da lugar a un aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta)
la hiperbilirrubinemia conjugada o directa se debe a un defecto en la excreción de
bilirrubina= colestasis intrahepatica o obstrucción biliar extra hepática
obstrucción biliar = aumento de fosfatasa alcalina es patognomico
colecistitis = aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y amino tranferasas =
colangitis
colangitis o colecistitis aguda---- hay leucocitosis (neutrofilia)
Estudios







Rx simple
o Solo se observa el 20% de las litiasis
US
o Método de elección
Colecistografía oral
o Defectos de llenado de la vesicula
TC
Colangigrafia
o Método más exacto y sensible
o Define anatomía de vías biliares
o CEPRE y CTP métodos Dx y Tx
Gammagrafía
Laparoscopia
Bacteriología
Los más frecuentes cuando hay litiasis son E coli y klebsiella
Trastornos fisiológicos benignos
Cálculos biliares

Jóvenes

Factores de riesgo
o Femeninas
o Comidas grasas
o Obesidad
o Enf chron
o Gestación
Incapacidad para determinar determinados solutos biliares en estado solubles
Clasificación de los cálculos biliares


Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 50

o Colesterol (son los mas frecuentes)
 Formación de 3 fases
 Sobresaturación del colesterol
 Nucleacion de los cristales
 Crecimiento de los calculos
o Pigmentos
 Negros
 Son pequeños y alquitranados y se asocian a trastornos hemolíticos
 Se localizan mas en la vesicula biliar
 Marrones
 Blandos y de textura terrosa y se localizan en los conductos
biliares
 Contienen mas colesterol y palmitato de calcio
Barrillo biliar mezcla de cristales de colesterol, granulos de bilurribinato de calcio y una
matriz de gel de mucina
o Estados de ayuno prolongado
o Nutrición paraenteral
Colecistitis litiasica crónica





Inflamación continuada con episodios recurrentes de colico biliar o dolor con obstruccion
del conducto cístico
Manifestaciones clínicas
o Síntoma principal es el dolor
o Nausea y vomitos
Exploración física y PFH normales
Dx
o US
 Barrillo + ataques recurrentes = colecistectomía
 Colesterolosis -. Acumulación de colesterol de los macrófagos en la mucosa
vesicular (vesicula en frambuesa)
Tx
o Colecistectomía laparoscópica programada
Colecistitis litiasica aguda





Se debe al 90-95% a cálculos
Es un proceso inflamatorio en el que la pared de la vesicula aumenta de espesor y adquiere
color rojizo debido a la hemorragia subserosa
Isquemia y necrosis = colecisitis gangrenosa  absceso y empiema en el interior de la
vesicula
Colecisitis enfisematosa = gas en la luz y las paredes vesiculares
Manifestaciones clínicas
o Síntoma mas frecuente es el dolor en el cuadrante superior derecho
o Fiebre, nausea y vomitos
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 51
o
o
o
o

Signo de Murphy (+)
Leucocitosis
Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y la amilasa serica
Sd de Mirizzi-. Calculo infundibular que obstruye mecánicamente el conduto biliar
Dx
o US


Aumento de >4mm la pared, liquido pericolcistico, distensión de la
vesicula, cálculos impactados y signo de Murphy ecográfico
Tx
o Liquidos IV, antibióticos, analgésicos
o Colecistectomía
 Laparoscópica de elección
 Abierta
 Pacientes mayores de edad, masculinos, obesidad y aumento de
pared > 4mm
Coledocolitiasis




Cálculos en el conducto colédoco
Pueden ser:
o Primarios
 Asociados a estasis biliar, infecciones.
o Secundarios
 Se forman inicialmente en la vesícula y migran a través de el conducto
cístico
 Son marrones
 Drenaje biliar entérico
o Retenidos
 2 años posteriores a colecistectomia
o Recurrentes
 + de 2 años posteriores a colecistectomía
Manifestaciones clínicas
o Cólicos biliares
 Bilirrubina > 3mg/dl
o Fiebre y escalofríos
o Coluria
o Aminotransferasas y
o Acolia
o Ictericia
fosfatasa alcalina elevadas
Dx
o US
 conducto dilatado > 8mm de diámetro
o CPRE
 Dx y terapeutico

Tx
o CPRE y CTP
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 52
Neoplasias
Cáncer de vesicula










Personas mayores (> de 65 años)
Tx medico
5ª neoplasia digestiva
+ frecuente en mujeres
Inflamación crónica
Factores de riesgo
o Litiasis biliar
o Vesicula en porcelana
90% adenocarcinomas
Manifestaciones clínicas
o Dolor en CSD del abdomen
o Perdida de peso
o Ictericia
o Masa abdominal
Dx
o US
 Masa heterogenea que ocupa la luz vesicular y una pared irregular
o TC
Tx
o Qx
 Colecistectomía
 Colecistectomía ampliada
o La mayoría es tx paliativo
Colangiocarcinoma






El 80% es en la bifurcación del conducto hepático
Pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen ser extrahepaticos
Entre 50 – 70 años de edad
Varones
Factores de riesgo
o Hepatolitiasis
o Anastomosis bilioenterica
o VHB y C
previa es un factor de riesgo
o Genética
o Post esfinteroplastia
 Sd de Lynch II
transduodenal
 Papilomatosis biliar
o Nitrosaminas
o Dioxina
Clasificación de Bismuth
o Tipo 1 = conducto hepático común
o Tipo 2 = bifurcación sin alcanzar los conductos intrahepaticos
o Tipo 3 = hasta los conductos intrahepaticos derecho (a) e izquierdo (b)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 53





o Tipo 4 = afecta los conductos intrahepaticos bilaterales
Clasificación y estadificacion
o Intrahepaticos
 Tx es el mismo que el CHC
o Perihiliares
 Los mas frecuentes
 Tx resección del conducto biliar
o Distales
 Síntomas similares a neoplasias malignas periamplulares
Clasificación TNM
o IA = se limitan al conducto biliar
o IB = invaden tejidos periductales
o IIA = localmente avanzados sin metástasis
o IIB = metástasis ganglios regionales
o III = avanzados e irresecables
o IV = metástasis distales
Manifestaciones clínicas
o Perihiliares o distales
 Ictericia síntoma inicial
o Intrahepatico
 No ictericia hasta fases avanzadas
o Otros síntomas son fiebre, prurito, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia y
perdida de peso
Dx
o Bilirrubina > 10mg/dl
o Aumento de fosfatasa alcalina
o CA19-9 aumentado
o TC o US
o Confirmar = colangiografia
Tx
o Atrofia lobular hepática y extensión ductal hepática = hepatectomia
o Irresecables tx paliativo
o Tx Qx
 Distal
 Técnica de Whipple
 Intrahepatico
 Resección hepática
 Perihiliar
 Resección de los conductos biliares
PARED TORACICA Y PLEURA
Deformidades de la pared torácica
Deformidades por depresión (torax en embudo, pectus excavatum)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 54








Deformidad mas frecuente de la pared torácica
Varones
Crecimiento desequilibrado o excesivo de los cartílagos costales de los cartílagos
costales inferiores que da lugar a depresión esternal
Mas profunda del lado derecho
Se asocia a otras malformaciones musculoesqueleticas
Manifestaciones clínicas
o La mayoría son asintomáticos
o Disminución de la reserva respiratoria
o Dolor en cartílagos conel ejercicio
Dx
o Rx torax y TC
Tx
o Indicaciones de Cx
 Aspectos cosméticos
 Factores psicológicos
 Presencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular
o Reparacionentre los 2-8 años
o Primero Osteotomía esternal
o Segundo refuerzo esternal
o Tercera técnica
o Cuarta técnica (molde de Silastic)
o 5ª técnica apoyo esternal posterointerno
Deformidades de protrusión (torax en quilla)






Protrusión anterior del esternón y de los cartílagos costales
Varones
Familiar
Tres tipos de defectos:
o Protrusión condrogladiolar(variante mas frecuente)
o Depresión lateral de las costillas a uno a los 2 lados del esternón
 Se asocia al Sd de Poland
o Torax de paloma de buchona-. Prominencia superior o condromanubrial
Síntomas
o Disnea de esfuerzo
o Arritmias cardiacas
Tx
o Qx
 Complicaciones
 Neumotórax, infección de la herida o dehiscencia
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 55
Sd de Poland-. Ausencia del musculo pectoral mayor, ausencia o hipoplasia del musculo
pectoral menor, ausencia de los cartílagos costales, hipoplasia de mama y tejido subcutáneo
además de malformaciones en mano

Tx colgajo de musculo dorsal ancho con injertos autologos costales
Tumores de la pared toracica





Se originan en el hueso, cartílago o las partes blandas de la pared torácica
o Oseos 85% costillas
Las neopasias metastasicas de las costillas son el tumor mas frecuente de la pared
toracica
Manifestaciones clínicas
o Abultamiento asintomático hasta masa dolorosa o ulceras
Dx TC o Rx
Tx resección Qx es el tx de elección
Oseos
Benignos
Displasia osea benigna





30 % de los benignos
3ª-4ª década
Ambos sexos
Lesión lítica en la cara posterior de la costilla (burbuja de jabon o vidrio deslustrado
en Rx simple)
Tx resección
Condromas





2ª y 3ª década
En la unión costocondral anterior
Ambos sexos
Dx lesión lítica con bordes escleroticos en RX
Tx resección
Osteocondroma





Masa que se origina en la cabeza de la costilla
Crecen hacia adentro = asintomáticos crecen hacia afuera = sintomáticos(masa indolora)
Varones jóvenes
Dx Rx de torax = masa osea pedunculada recubierta pos cartílago
Tx resección
Malignos
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 56
Condrosarcomas






Tumor maligno mas frecuente de la pared torácica (20% de los tumores oseos)
3ª y 4ª década
Se asocia a trauma torácico
Dx masa tumoral mal definida que destruye el hueso cortical
Afecta con frecuencia las uniones costocondrales anteriores
Tx resección con márgenes amplios
Osteosarcoma




adolescentes y adultos jóvenes
crecimiento rápido
dx Rx de torax ( pelos de puntas)
Rx de pulmon, hígado y hueso
Sarcoma de Ewing




Varones jóvenes
Masa con dolor intermitente
Dx Rx de torax(cascara de cebolla)
Tx multimodal
Plasmocitoma solitario






De células plasmáticas
Es = al mieloma multiple (plasmocitoma de multiplas localizaciones)
Desarrolla en 10 años mieloma multiple
Dolor sin masa en varones mayores
Dx Rx de torax
o Aspecto difuso en sacabocados
o Confirma
 Proteína de Bence Jones y aspirado de medula osea
Tx radioterapia
Partes blandas
Metástasis



Hematogenas son las mas frecuentes
Extensión directa = mama y pulmon
Recurrencia post resección = resección + radio + quimio
Reconstrucción = lesiones > de 5 cm
Infecciones de la pared torácica
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 57



Frecuencia con las intervenciones
Tx desde antibióticos hasta resección y desbridamiento
Post esternotomia media
Sd del desfiladero torácico





Compresión de los vasos subclavios y nervios del plexo braquial a la entrada del torax
o Oseas
o Musculares
o Traumaticas
o Bandas fibrosas
Mujeres de mediana edad
Localizaciones de compresión
o Triangulo interescaleno (arteria y nervio)
o Espacio costoclavicular (vena)
o Area subcoracoidea (arteria, vena y nervios)
Dx
o Manifestaciones neurogenas
o Sd de Paget-Schroetter
 Trombosis inducida por el esfuerzo de la vena axilar o subclavia secundaria
a ejercicio o actividad poco habitual
o Maniobras clínicas
 Prueba de Adson (escaleno)
 Prueba de Halsted(costoclavicular)
 Prueba de Wright (hiperabduccion)
 Prueba de Roos
o Rx torax y columna cervical
Tx
o Inicial conservador
o Qx
 indicaciones
 Fracaso
 Progresión de los síntomas sensitivos y conservadores
 Velocidad de conducción prolongada
 Signos de oclusión arterial
Traumatismos de la pared torácica
Costillas




Fx son las lesiones mas frecuentes de la pared torácica después de los traumatismos
cerrados
Dolor a la inspiración y sensibilidad localizada
Dx Rx
Fx de:
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 58


o T1-T5 trauma severo
o T11-12 lesiones intraabdominales asociadas
o T6-10 analgesicos
Torax inestable
o Movimientos paradójicos
La contusion pulmonar es la lesión asociada mas frecuente
Esternón




Dolor localizado grave
Dx Rx lateral de torax
Tx qx
Mucha probabilidad de lesión subyacente
Clavicula y escapula

Tx conservador
Pleura
Derrames pleurales




Dx obliteración de los angulos costofrenicos en la Rx de torax en bipedestación
Puede ser
o Trasudados
o Exudados
 Proteínas > .5
 LDH > .6
Benignos
o Trasudados
o Tx drenaje por toracocentesis si no esta infectado
o Tx de la enfermedad subyacente
Malignos
o Neoplasias causa mas frecuente
o Exudatvos
o 2 causa de derrames exudativos
o Neoplasias de mama y pulmon es lo mas frecuente
o Tx toracocentesis  recurre  repetirla o Cx
Empiema



Infección piógena o supurativo del espacio pleural
Son el tipo mas frecuente de el derrame pleural exudativo
3 categorias
o Aguda
o Transición o fibrinopurulenta
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 59



 > de 48 hrs
 Aumento de leucocitos
o Turbio
 Atrapamiento pulmonar
Causas
o Contaminación
o Heridas
o Diseminación hematogena
o Mediastino
 Rotura esofágica
Dx Rx de torax
o TC derrame complicado
Tx toracocentesis
o Fracasa = toracotomía de tubo
Quilotorax






Presencia de linfa en la cavidad pleural
Elevada concentración de de grasas y predominio linfocitico
Turbio
+ frecuente en el lado izquierdo
Síntomas -. Disnea, dolor torácico y astenia
Tx toracostomia de tubo + restricción de grasas y reposicion de electrolitos y
nutrientes
Neumotórax






Aire en el interior del espacio pleural
Puede ser
o Espontaneo(no causao o vesiculas subpleurales)
o Secundario(enfermedad pulmonar suyacente)
o yatrogenicos
o Hipertensivo -. Tx descompresivo inmediato
 2º espacio intercostal
Desviación del mediastino al lado sano
Síntomas dolor torácico, disnea
Dx se confirma con Rx torax
Tx
o Pequeño (<20%)
o Mediano (20-40%)
o Grande (>40%)
o Se debe reabsorber 1 %/dia
o Se prefiere el 4º,5ºy 6º en la línea axilar anterior
MEDIASTINO
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 60
Anatomía

Limites
o Arriba = desfiladero toracico
o Abajo = diafragma
o Delante = esternon
o Atrás = columna vertebral
o A los lados = pleura parietal
Estructuras del mediastino
Anterosuperios
Aorta ascendente y
trasversal
Timo
Vasos braquicefalicos
Ganglios linfáticos
Posterior
Vena cava
Tejido adiposo
Esófago
Arterias y venas
pulmonares principales
Aorta descendente
Medio (visceral)
Nervio frénicos y vago
Vena ácigos y hemiacigos
Corazón
Traquea
Conducto torácico
Pericardio
Bronquios
Cadena simpatica
Ganglios linfáticos
Ganglios linfaticos
Neoplasias primarias





Afectan a personas de todas las edades
Son mas frecuentes en personas jóvenes
La mayoría se dx por casualidad en una Rx torácica
Frecuencia
o Las más frecuentes son los tumores neurogenos (23%)
o Los 2ª más frecuentes son los timomas (21%)
Localización
o La mas frecuente es la anterosuperior (54%)
 4T
 Timoma
 Teratoma
 Bocio tiroideo
 Linfoma terrible
o 2ª posterior (26%)
 La mayoría son quistes
 Quiste del intestino anterior
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 61



 Quistes broncogenicos
 Quiste pericardicos
 Tumor = linfoma
o 3ª medio (20%)
 Tumores neurogenos
Niños = mas probable que sea benigno
Adultos = mas probable que sea maligno
Tumores neurogenos
o Niños
 Gangliomas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas
o Adultos
 Neurilemomas y neurofibromas
Características clínicas



Están dados por los efectos mecanicos de invasión o compresión, secreción o
inmunología
Dx proporcional en base a la localización, edad, sintomatología y trastornos asociados
Síntomas mas frecuentes
o Dolor torácico
o Tos
o Fiebre
o disnea

Síndromes asociados a la producción de hormonas o anticuerpos
o Hipertensión
o Hipercalcemia
o Hipoglucemia
o Tirotoxicosis
o Diarrea
o Ginecomastia






Histología es el dx definitivo
Rx tele de torax y lateral
TC con contraste
Resecabilidad = TC y RM
Ecocardiografia
Varones en 2ª -5ª década = medición de AFP y beta- HCG (tumor no seminomatoso)
Dx
Tumores neurogenos


La mayoría son malignos en niños y benignos en adultos
Tx
o Benignos resección de toracoscopica
o Malignas toracotomía
Neuroblastoma


Localización mas frecuente es en el retroperitoneo
Muy invasora
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 62




Metástasis a ganglios linfáticos regionales, hueso, encéfalo, hígado y pulmon
Diarrea profusa y síndrome opsoclonos-polimioclonos y sd de feocromocitoma
Estadificacion (ganglioneuroblastoma y neuroblastoma)
o I = no invasor circunscrito
o IIA = invasión local son extensión mas alla de la línea media
o IIB = invasión local son extensión mas alla de la línea media ganglios ipsolaterales
+
o III = mas alla de la línea media afectación ganglionar son ganglios linfáticos
contralaterales +
o IV = tumor con metástasis
o IVS = metástasis limitada a hígado piel y medula osea
I = resección Qx – II = resección + radioterapia – III y IV = Cx, radioterapia y
quimioterapia
Ganglioneuroblastoma

Formado por células ganglionares maduras e inmaduras
Ganglioneuroma





Benigno
Origina en la cadena simpatica por células ganglionares y fibras nerviosas
Edad temprana es el tumor neurogeno mas frecuente en la infancia
Encapsulado
Resección da curación
Neurilemoma, neurofibroma y neurosarcoma



Neurilemoma
o Tumor neurogeno mas común
o Proviene de las células de schwann del perineuro
o Benignas
o Encapsuladas
Neurofibroma
o Mal encapsulado
o Células fusiformes por proliferación de todos los elementos del nervio periférico
Neurosarcomas
o Degeneración maligna de los dos anteriores o bien de novo
o Crecimiento rápido
o Adultos
Paraganglioma (feocromocitoma)



Hipertensión mantenida
Metabolitos de las catecolaminas son dx
Localización TC y gammagrafía
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 63
Timoma







Neoplasia mas frecuente del mediastino anterosuperior
3ª y 5ª década
Son neoplasias epiteliales de combinación de células epiteliales y linfocitos maduros
Síntomas
o Efectos de masa, dolor torácico, disnea, hemoptisis, tos y Sd de VCS
o Síntomas sistémicos por mecanismos inmunológicos
 Síndrome mas frecuente es la miastenia gravis
Estadificacion
o I = encapslado  resección completa
o II = invasión capsular  radioterapia
o III = invade local radioterapia
o IVa = diseminación intratoracica
o IVb = diseminación extratoracica
Dx
o TC o RM
o Rx simple = Masa pequeña bien circunscrita o masa voluminosa y lobulada
Tx
o Resección Qx
 Estereotomía media
o Plasmaferesis (en 72 hrs)
PULMON
Anatomia






El desarrollo del S respiratorio comienza a los 21-28 días de gestación
Se completa a las 16 semanas
80% del pulmón es aire, 10% sangre y 10% tejidos sólidos
Neumocitos tipo 1
o 40% de las células
o 90% del recubrimiento
Neumocitos tipo 2
o Producen el surfactante
El aporte sanguíneo de los bronquios proviene de las arterias bronquiales que se originan en
la aorta torácica superior o el cayado aórtico
Pruebas de función pulmonar


Antes de intervenir a un paciente se evalua su función respiratoria
Espirometria-. Permite evaluar los volúmenes pulmonares y las propiedades mecanicas del
pulmon:
o Elasticidad
o Retracción
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 64




o Distensibilidad
o Esta mas la medición del eje cardiorespiratorio es el estudio mas adecuado para la
evaluación de la reserva fisiológica del paciente
 Aumento de PCO2 > riesgo Qx
Volumen espratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
o Es el valor predictivo mas habitual y mas importante de la reserva pulmonar
postoperatoria
 > a .8L
 > 60% = toleran la lobulectomia
 <60% = otra prueba
 > 45% =otros estudios
 < 45% = prueba de fincion de O2
 < 30% = no se puede operar
Cociente entre FEV1/CVF
o Bajo = enfermedad obstructiva
o Normal en la enfermedad restrictiva
Ventilación voluntaria máxima (VVM)
Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Incisiones torácicas
o
o
o
o
o
o
Toracotomía posterolateral
La mas usada
Toracotomía axilar
Toracotomía anterior o anterolateral
Esternotomia media
Esternotomia trasversa o de clamshell
Riesgo perioperatorio








Tabaquismo (dejar de fumar minimo 4-8 semanas)
Malas condiciones generales

Edad avanzada

Asma

Obesidad

Deshabitacion de tabaco

Broncodilatadores

Antibióticos
Añteracion en la función pulmonar
EPOC
Esteroides (riesgo de deshicencia)
Inspirómetro incentivo ( evitar
atelectasias post operatorias)
Profilaxis contra trombosis venosa
Manejo del dolor
Lesiones congénitas
Enfermedad de la membrana hialina (Sd. De dificultad respiratoria del lactante)


Frecuente en lactantes prematuros (24-28 semanas de gestación) y lactantes de madres
diabéticas
Sistema surfactante inmaduro
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 65



Pulmon de aspecto de color purpura intenso
Rx de torax = vidrio deslustrado por edema intersticial
Tx O2 y ventilador  neumotórax
Agenesia unilaterl



+ frecuente el pulmon izquierdo
Varones
Rx de torax
Hipoplasia de los pulmones


Interferencia del desarrollo del sistema alveolar durante 2 meses de gestación
Hernia de Bochdalek es la causa mas frecuente de hipoplasia
Cáncer de pulmón






Es la causa más frecuente de muerte por cáncer
50-70 años
Factores de riesgo
o Tabaquismo es el más importante
o Asbesto, arsénico, cromo, niquel, etc etc
Es más frecuente del lado derecho
+ frecuente en los lóbulos superiores
Cambios histológicos
o Proliferación de células basales  núcleos atípicos estratificación  metaplasia
epidermoide  CA in situ  CA invasor
Adenocarcinoma





Tipo más común (45%)
Se origina de las células productoras de moco del epitelio bronquial
Periférico
Metástasis a SNC
CA bronquiloalveolar
o El de mejor pronostico
o Manifestación-. Nódulo solitaria, múltiples nódulos o como infiltrados
parenquimatosos difusos.
o Dx confirmatorio requiere resección
o Tx parecido al de adenocarcinoma
 Multifocal contraindicada la resección
Carcinoma epidermoide


30%
Localización central
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 66


Tiende a expandirse contra el bronquio, dando compresión extrínseca
Necrosis central y cavitación
Carcinoma indiferenciado



No característica diferente con el adeno ni el epidermoide
Periféricos
Metástasis tempranas
Carcinoma microcitico (carcinoma de células en grano de avena)







20% de todos los canceres de pulmon
80% centrales
Metástasis muy agresivas
o Ganglios, medula y cerebro
Se origina de células de la cresta neural embriológica
Linfadenopatias mediastinicas voluminosas así como tumores hiliares y centrales de
gran tamaño
Micro = granos de avena
Se clasifica en:
o Limitado -. En un hemitorax ipsilateral
o Extenso-. Metástasis evidente
La mayoría de los CA de pulmón no se trata con cirugía
Metástasis del cáncer de pulmon



Estadio IV del TNM
Glándulas suprarrenales
El CA de pulmon es la 2ª causa + frecuente de metástasis osea detrás del CA de mama
Detección del CA de pulmon






Síntomas locales como:
o Hemoptisis
o Obstrucción
o Cambio en la expectoración
o Tos (75%)
o Disnea
Rx de torax
TC de torax y abdomen( que incluya las suprarrenales)
Examen citológico del esputo
Broncoscopia de fibra óptica
Aspiración de la masa con aguja fina
Estadificacion


0 = carcinoma in situ
IA = tumores de 3 cm o menos, sin metástasis (T1N0M0)
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 67






IB = (T2N0M0)
IIA = T1 + metástasis limitadas a linfáticos intrapulmonares e hiliares (T1N1M0)
IIB =T2N1M0 o T3N0M0 (hasta este estadio son operables)
IIIA
IIIB
IV
Nodulo pulmonar solitario





Masa asintomática ubicada en el parénquima pulmonar que mide menos de 3 cm y que esta
circunscrita
> 3cm = masa pulmonar
A los 50 años 50% de los nódulos albergan neoplasia maligna
Dx
o Definitivo = resección y planificar tx
o Excepciones:
 No se ha modificado en 2 años
2 únicos constantes
 Patrón de calcificación benigno
 Masa es claramente producida x un proceso inflamatorio
 Paciente con riesgo Qx prohibitivo
o Biopsia positiva  resección
Tx
o Resección en cuña cuando es +
o Linfadenectomia mediastinica (cáncer)
Tx del cáncer de pulmon
Estadios



I = lobulectomia + diseccion de ganglios mediastinales
IB-IIB = quimioterapia adyuvante tras la resección
IIIA,IIIB y IV = no se recomienda CX – se realiza control de tumor local, paliación de los
síntomas, mejora en la calidad de vida (tx multimodal)
Enfisema



Dilatación y destrucción de los espacios aéreos terminales
Cavidades
o Vesículas -. Espacio aéreo subpleural separado del pulmón por una cubierta pleural
delgada con únicamente pequeñas comunicaciones alveolares
o Bullas -. Mas grande y con cierto grado de destrucción del parénquima subyacente
Tipos de enfisema:
o Centrolobulillar
 Afecta los bronquiolos respiratorios
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 68








 Alveolos distales son normales
 Lóbulos superiores
 Fumadores
o Panacinar
 Afecta la unidad distal del pulmón
 Afecta alveolos
 Afecta bronquiolos respiratorios
 Lóbulos inferiores
 Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Enfisema bulloso
o Congénito
o Asociado a EPOC
Síntomas con disnea progresiva = resección de la bulla
Sepsis pulmonar y la fuga aérea persistente son las complicaciones graves no mortales
mas frecuentes (post Qx)
o Tx preoperatorio del pulmón para prevenirlas
Quistes-. Espacios aéreos congénitos tapizados por epitelio
Neumatoceles-. Son espacios aéreos postinflamatorios adquiridos con recubrimiento
epitelial (post neumonía estafilocócica en niños)
Cx está indicada cuando existe una bulla bastante grande (1/3 o la mitad del hemitorax)
Dx
o TC o gammagrafía
Tx
o Es fundamentalmente medico
o Tx Qx Cirugía de reducción de volumen pulmonar
VASCULOPATIAS ANEURISMATICAS




Aneurisma-. Dilatación localizada, permanente e irreversible de un vaso sanguíneo con un
diámetro > 50% de su diámetro normal
Ectasia-. Dilatación <50% de su diámetro normal
Diámetro de la aorta y las arterias depende
o Edad
o Sexo
o Tamaño corporal
o Otros
Frecuencia
o Aorta
 Abdominal el lugar mas frecuente
 Torácica
o Iliaca
o Poplítea
o Femoral
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 69
Clasificación








estructura
o Verdaderos (tres capas)
o Falsos o seudoaneurismas (no las tres capas)
Forma
o Sacular -. Abarcan solo una parte del diámetro
 Mas propensos a la rotura
o Fusiforme(+ frecuentes) forman una dilatación asimétrica abarcan todo el
diámetro
Etiología
o Degenerativos son los mas frecuentes (AAA)
 Causados por Cambios ateroscleróticos
o Congénitos
 Asociados a arteritis y trastornos de tejido conjuntivo
o Infecciosos
 Micoticos son mas frecuentes (dan falsos aneurismas)
Aneurisma disecante-. Disecciones con dilatación aneurismática de la luz falsa
Postestenoticos de una arteria
Desconocido -. Arteritis de takayasa
El tamaño = diámetro AP y lateral (factor de riesgo de rotura)+ longitud
Arteriomegalia-. Dilatación difusa sin formación de un aneurisma definido
Patogenia



Se asocian a arteriosclerosis
Multifactorial: Disminución de la elastina , colágena y aumento de enzimas proteolíticas
como las metaloproteasas de la matriz.
Ley de laplace = presión del vaso por el radio
Aneurisma de la aorta abdominal





Aorta infrarrenal lugar mas frecuente
Clasificación
o I = infrarrenales
o II = yuxtarrenales
o III = pararrenales
o IV = suprarrenales
Son + frecuentes en hombres
Factores de riesgo
o Sexo
o Edad
o Raza (blanca)
o Tabaquismo
o HTA
o Antecedentes familiares
Factor de riesgo de rotura de un aneurisma
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 70
Bajo
Medio
Alto
Factor de riesgo
< 5 cm
5-6 cm
>6cm
Diametro
<.3cm año
.3-.6cm/año
>.6cm año
Expansion
Leve
Moderado
Grave
Tabaquismo,EPOC
1
Varios
Antecedente familiar 0
Controlada
No controlada
Hipertension arterial No
Fusiforme
Sacular
Muy exentrico
Forma
Varon
mujer
Sexo
 Manifestaciones
o masa abdominal pulsatil o durante el examen radiológico
o suelen deberse a rotura , trombosis o la embolia
o dolor vago y crónico en el abdomen o la espalda
o triada de rotura libre -. Dolor repentino en el costado o el abdomen medio, shock y
masa abdominal
 dolor
 Izquierdo
 Se irradia a la ingle o el muslo
o Roto contenido El dolor sin choque puede hacer pensar en: Angina de pecho,
Ulcera péptica perforada, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Diverticulitis , Trombosis
mesentérica y Litiasis en vias urinarias
o Shock y distensión abdominal
o Fistulas aortocavas o aortoiliacas en caos de roturas (edema, ICC, etc)
 Rotura es la complicación mas frecuente
 Dx
o US
 Método de cribado de elección
o TAC Transversal o con reconstruccion tridimensional-. Es el mas exacto
 Tx
o Medico de seguimiento
o Qx
 5.5 o más de diámetro (mujeres desde 5cm)
 Aneurismas que se expanden 1cm/año
 Sintomáticos
Aneurismas periféricos



El poplíteo es el mas frecuente,
o Bilateral en 50 a 70%
o Más frecuente en hombres.
El más común del la extremidad superior es el de la subclavia
El más común visceral es el esplénico
o Mujeres
ARTERIOPATICA OCLUSIVA PERIFÉRICA

Principal causa global de muerte
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 71
Aterosclerosis










Proceso inflamatorio crónico que afecta las arterias elásticas y musculares
Lesiones mas tempranas (estrias grasas) se pueden detectar en la infancia en individuos
suceptibles
Factores de riesgo (muy establecidos)
o Hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y DM
o Tabaquismo
 Toxicidad de metabolitos y el estrés oxidativo (nicotina y CO)
Factores de riesgo (relativos)
o Edad avanzada, masculinos, hipertrigliceridemia, hiperhomocisteinemia,
sedentarismo y genética
Componentes de la placa aterosclerótica
o Cel musculares lisas
o Tejido conectivo
o Lípidos (distintivo)
o Células inflamatorias (macrófagos)
Calcificación y ulceración se producen en placas avanzadas
Suelen localizarse en la bifurcación de las arterias
Principales arterias afectadas
o Aorta abdominal infrarrenal
o Arterias coronarias
o Arterias iliofemorales
o Bifurcación carotidea
o Poplíteas
Extremadamente raras en miembro superior
Respuesta a la lesión principal teoría patogénica
Evaluación hemodinámica no invasivo




Índice tobillo/braquial = 1-1.2
o Claudicación = .5 -.7
o Isquemia critica = <.4
Ecografía Doppler o Duplex = evaluación longitudinal no invasora de todo el árbol
circulatorio excepto la aorta torácica
Oximetría transcutanea-.
o Perfusión tisular
Arteriografía
o Anatomía
Tx



Encaminado a reducir la progresión de las lesiones aumentar su regresión y prevenir los
Tx medico
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 72
o criterios de valoración mórbidos y de deformación de las lesión
o Tx factores de riesgo
o Antiagregantes plaquetarios = aspirina 325 mg/día es lo mas aceptado


Qx
o Anastomosis arteriales
o Endarterectomia Qx
 Reestenosis
o Angioplastia percutánea y prótesis vascular
Tx trombolitico
o Fibrinoliticos -. Favorecen la conversión la conversión del plasminogeno en
plasmina
o La plasmina lisa el coagulo de fibrina
o Urocinasa y t-PA
o Catéter guiado x angiografía
Enfermedad tromboembolica aguda





Tejidos ante la isquemia
o Cerebro tolera isquemia 4 – 8 minutos.
o Corazón 17 – 20 minutos.
o Extremidad inferior 5-6 hr.
o Piel y hueso muy resistentes.
o El nervio es muy sensible.
o El musculo esquelético recibe el 71% del flujo sanguíneo en reposo.
Etiología de los émbolos
o El 80 % de los émbolos tienen origen cardiogénico (fibrilación auricular)
o No cardiogenicos = enfermedad aneurismática
o Idiopáticos
Primer síntoma de un IAM silente
Cuadro clínico
o Embolizacion de arteria- arteria
 Dedos de los pies dolorosos
 Coloración azulada con gangrena cutánea
 Dolor muscular
 Sd de los dedos de los pies azules
o Manifestaciones clínicas y evaluación
 Clásicas
 “5P”
o Dolor (pain)-. Queja mas frecuente
 Intenso y subito
o Palidez
o Ausencia de pulso
o Parestesias
o Paralisis
La localización mas frecuente de las embolias
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 73




o Femoral 40%
o Iliaca 15%
o Aortica
o Cerebral
Émbolos en silla de montar -. Localizados en la bifurcación de la aorta
Trombosis
o Aguda -. Vasos afectados por aterosclerosis preexistente
o El vaso de la extremidad inferior que más se afecta es la femoral
o Los estados de hipercoagulabilidad que más frecuentemente se asocian son:
 Déficit de antitrombina III
 Anticoagulante lupico
 Déficit de proteína C
o Manifestaciones ausencia de dolor, debilidad, paralisis, rigidez = signos de
isquemia grave = amputación.
Dx.
o Análisis
Tx
o Embolo
 Se debe anticoagular a los pacientes que tienen una oclusión arterial aguda
con un bolo de heparina IV 5000 – 10,000 U.I. y después 1000 U.I./hora.
 Prevenir trombosis
 Después el abordaje de la arteria femoral común superficial o poplítea con
catéter de Fogarty
 Arteriotomia simple = oclusión por embolo
o Trombotica
 Arteriografía
 Intervención de derivación quirúrgica
Sd. Compartimental, lesión por reperfusión que se manifiesta como edema intracelular e intersticial




La zona más afectada la extermidad inferior es la pantorrilla
o Compartimiento anterior es el espacio más afectado
Acorchamiento del espacio interdigital del dedo gordo, es uno de los primeros hallazgos de
daño neurológico
La extremidad que se revascularizan después de >4 hr tienen mayor riesgo de presentarlo
Una presión intercompartimental >30mmHg = Fasciotomía
Enfermedad oclusiva cronica de las extremidades inferiores
Manifestaciones clínicas y evolución natural


Claudicación arterial
o Dolor muscular isquémico reproducible que se debe a una liberación inadecuada de
oxigeno durante el ejercicio
Dolor en reposo = isquemia critica más avanzada
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 74


Cambios tróficos (pérdida de masa muscular, adelgazamiento de la piel, engrosamiento de
las uñas, perdida de pelo en la extremidad afectada distal)
Ulceras en beso
o Ulceraciones por el rozamiento de los dedos del pie
Evaluación

Pruebas no invasoras
o ITB + doppler = estudio estándar
o Angiografía
Tratamiento medico



Aumento ejercicio
Perdida de peso
Modificar los factores de riesgo
Tratamiento quirúrgico





Angioplastia transluminal percutánea
Derivación aorto femoral
Derivación extra anatómica
Injerto venoso invertido
Debridación femoro-femoral
Isquemia visceral crónica
Enfermedad oclusiva reno vascular





Si la oclusión sobrepasa el 60% de diámetro se produce un aumento en la secreción de
renina hipertensión
La causa mas frecuente es la ateroesclerosis
La IRC pro disminución de la perfusión es una manifestación tardia
Mas frecuente en varones
La displasia fibromuscular es el 2do más frecuente
Diagnostico

Manifestaciones clínicas
o Edad pediátrica con hipertensión
o Mujer entre 25 y 50 años
o Pruebas fisiológicas
o Pruebas anatómicas
 Us
 Resonancia magnetica
 Arteriografía es la herramienta diagnostica más precisa
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 75

Tratamiento

Tratamiento medico estudio dx  angioplastia renal transluminal percutánea
Isquemia mesentérica




La oclusión de la AMS generalmente es de origen cardiogenico
o Enfermedad embolica = oclusión aguda
o Trombosis = oclusión crónica
Manifestaciones clíncas de la oclusión aguda
o Dolor
o Distensión abdominal
o Sangre en heces
o Leucocitosis
o Acidosis metabólica
o Angina intestinal
Dx
o Rx simple de abdomen = asas intestinales llenos de liquido y con signos de edema
en la pared intestinal
Tx
o Qx
ENFERMEDADES VENOSAS
Anatomia




2 sistemas
o Superficial
o Profundo
Superficial
o Safenavenas
 Mayor
 Menor
Profundo
o Plantares  tibiales posteriores
o Dorsales --< tibiales anteriores
Perforantes conectan el sistema venoso superficial y profundo
Insuficiencia venosa primaria


Patología venosa mas frecuente
3 categorias
o Teleangiectasias
 Intradérmicas muy pequeñas
o Venas reticulares
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 76












Venas subcutáneas dilatadas que desembocan en las tributarias de las
principales axiales o truncales
o Venas varicosas
 Las de mayor calibre
Son diferentes en cuanto a su calibre
El final común son venas dialatadas, tortuosas y alargadas
Defectos en la fuerza y características de la pared venosa dan su patogenia
Dos fuentes de hipertensión venosa factor mas importante en la fisiopatogenia
o Gravitacional (estatica)
o Bomba musculovenosa (dinámica)
Factores de riesgo
o Edad > 50 años
o Hormonas femeninas
o Herencia
o Fuerzas hidrostáticas de la gravedad
o Fuerzas hidrodinámicas de la contracción muscular
Síntomas
o Pesadez
o Quemazón
o Molestias
o Prurito
o Cansancio
o Dermatitis
o Dolor sordo (no en decúbito
ni por la mañana)
o Sd post flebitico -. Venectasias + pigmentación + ulceración
Insuficiencia venosa crónica
o Agregados de plaquetas y monocitos, en una piel con lipodermoesclerosis y sus
ulceraciones curadas y abiertas
o Tx operación de Linton
o Se realiza eco doppler para detectar el reflujo
Exploración física
Evaluacio clínica
o Prueba de Perthes
 Oclusión venosa profunda
o Prueba de Trendelenburg
 Reflujo axial
o Doppler portátil
 Confirma la sospecha de reflujo safeno
o Flebografía
Clasificación de la gravedad clínica
o C = clínica
o E = etiología
o A = anatomía
o P = fisiopatología
Tx
o No Qx
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 77



Medias elásticas
Elevar la extremidad
Ulceras = cuidado de la herida
 9 semanas en promedio
o Ablación venosa: escleroterapia
 Vasos < de 1 mm
 Si su causa es incompetencia de la vena safena o tributarias se debe
tx qx
o Tx Qx
 Venas varicosas e insuficiencia venosa superficial
 Varicocidades > de 4 mm de diámetro
 Flebectomía ambulatoria
 Deanudacion
Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior





Triada clásica para la patogenia (virchow)
o Estasis
o Lesión endotelial
o Estado de hipercoagulabilidad
La secuela mas temida de esta enfermedad = embolia pulmonar
Manifestaciones cuando afecta el sistema venoso iliofemoral produce tumefacción masiva
de la pierna con edema, fóvea, dolor y palidez = flegmasía alba dolens
o Extremidad de color azul y dolorosa = flegmasía cerúlea dolens
Dx
o Signo de Homman + (dolor en la pantorrilla con la flexion dorsal del pie)
o Flebografía método mas exacto para confirmar la presencia y localización de
TVP
o Pletismografia de impedancia
o US Doppler -. Prueba de elección
Tx
o Profilaxis
 Intervención Qx mayor, inmovilidad prolongada (>3 dias )
 Pueden ser
 Mecanicos
o caminar
 Farmacológicos
o Heparina (HBPM)
o Tx
 Toda trombosis que afecte el sistema femoropopliteo con anticoagulacion
completa
 Trombolisis
 Paciente con flegmasía
 Qx trombectomia venosa Qx
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 78
SISTEMA LINFATICOS
Embriologia y anatomía




Aparece por primera vez a la 6ª semana
8ª semana se forma la cisterna del quilo
Cuando uno de los sacos linfáticos yugulares no desarrolla conexiones y drenaje se
producen quistes linfáticos focales = linfangiomas cavernosos = higromas quísticos
Cuando el tejido linfático no se conectan con los canales eferentes se produce aparición de
formaciones linfáticas quísticas ( linfangiomas capilares simple)
Funcion y estructura


3 elementos
o Capilares
o Vasos colectores
o Ganglios linfáticos
3 funciones
o Absorción de liquido intersticial de retorno a la circulación
o Inmunológica (primera línea del sistema inmunitario
o Transporte de las grasas absorbidas en el intestino
Fisiopatología y estadificacion


Linfedema-. Incapacidad del sistema linfático de acomodarse a las proteínas y al liquido
que entra en el compartimiento intersticial
3 etapas del linfedema:
o 1era etapa-. Alteración en el drenaje linfático y acumulación de proteínas en el
intersticio
 Edema blando con fóvea
o 2ª etapa-. Se exacerba mas por la acumulación de fibroblastos, adipocitos y
macrófagos en los tejidos afectados; respuesta inflamatoria local
 Edema tisular es mas pronunciado, no deja fóvea y tiene consistencia
esponjosa
o 3ra etapa -. Respuesta inflamatoria local y episodios infecciosos recurrentes
 Roturas cutáneas subclinicas mínimas
 Fibrosis = elefantiasis linfostatica
Dx diferencial


2ª y 3ª etapa
o Edema duro y firme
o Patrón en tronco de árbol
o Dorso del pie en joroba de búfalo
o Dedos del pie gruesos y cuadrados
Linfedema avanzado
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 79




o Liquenificacion
o Piel de naranja
o Hiperqueratosis
o Episodios de celulitis y linfangitis recurrentes
No responde a la elevación del pie
Edema bilateral = IC e IR
Lipedema (gorditas) acumulación excesiva de grasa subcutánea
o No fóvea
Patología venosa causa mas frecuente de edema unilateral
Clasificación


Primario
o No hay etiología conocida
o
Nombre
o
Edad o
caracteristicas
linfedema congénito o enfermedad
< de 1 año
Hereda como rasgo
dominante
de Milroy
Linfedema precoz o enfermedad de 1-35 años
el más frecuente
Meige
Linfedema tardio
>35 años
o
Secundario
o La enfermedad o trastorno trastorno conocido
o La causa más frecuente filariasis (Wuchereria Bancrofti)
Pruebas diagnosticas


RM y TC en linfedema secundario
La linfogammagrafía es la prueba de elección en los pacientes en los que se sospecha
linfedema de etiología desconocida.

Tx medico
o Elevación de la extremidad
o Dispositivo de compresión de alta calidad
o Fisioterapia descongestiva
o Bomba de compresión.
Tx farmacológico
o Benzopironas
Tx Qx
o 5%
o Reconstructora
o Resección
Tx.


Quilotorax
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 80



Un derrame pleural de contenido linfático.
El tratamiento consiste en una sonda de toracostomía, dieta y/o nutrición parenteral.
Recurrencia pleurodesis
Quiloperitoneo



La causa mas frecuente de ascitis quilosa son malformaciones linfáticas congénitas = niños
Ganglios linfáticos abdominales = adulto
Tx paracentesis + dieta baja TG
Tumores del sistema linfático

Tx Qx
CIRUGIA UROLOGICA
NEFROLITIASIS
80% de las nefrolitiasis están formadas de cálculos de Ca



Fundamentalmente de oxalato de Ca
Menos frecuente por fosfato de Ca
Otros
o Acido úrico
o Estruvita (fosfato amónico magnésico)
o Cistina
La localización mas frecuente es en la unión ureterovesical
Factores de riesgo





Volumen urinario bajo
Hipercalciuria
Hiperocaluria
Hiperuricosuria
Dieta
o Baja en líquidos



o Tipo de líquidos
o Exceso de cloruro de sodio
o Exceso de proteínas
o Baja ingesta de Ca
Antecedente de litiasis renal previa
Hiperoxalauria
Acidosis tubular renal tipo I
Síntomas suelen producirse cuando los cálculos renales pasan al uréter
El síntoma mas frecuente es el dolor


Sordo y apenas intenso a intenso con necesidad de analgésicos
Exacerbación relacionada con el desplazamiento del calculo por el uréter y el espasmo
ureteral asociado
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 81


Localización depende de el sitio de obstrucción
Dolor referido = cólico renal suele arrancar desde el flanco y se irradia a la porción alta de
la cara anterior del abdomen o hacia la zona inguinal
Dependiendo de la localización del calculo es la sintomatología



Uretero proximal (pelvis renal)
o Dolor en la región lumbar y flanco
Uretero Medio (vasos iliacos)
o Dolor caudal y anterior hacia el abdomen medio y bajo
Uretero distal (unión vesicoureteral)
o Dolor en genitales externos, ingle, suprapubico y en la punta del pene (muy
asociado a litiasis vesical), poliaquiuria, tenesmo vesical, disuria y urgencia
Generalmente estos pacientes presentan hematuria microscópica
Dx.
 Clínico
 Confirma mediante Rx simple de abdomen, pielografia IV, ecografía y TC sin contraste
Tx.






Conservador con analgésicos e hidratación
Muchas veces depende de la localización y el tamaño
Si son de acido úrico se alcaliniza la orina
Litotricia extracorpórea por ondas de choque = <2cm
Litotricia percutánea = >2cm
Ureteroscopia para cálculos renales y ureterales
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA





+ frecuente en varones ancianos
Manifestaciones clínicas son síntomas del aparato urinario bajo
o Poliaquiuria
o Tenesmo vesical
o Nicturia
o Chorro urinario débil
o Dificultad para iniciar la
micción
Dx diferencial
o Estenosis uretral
o Cálculos vesicales
o Contractura del cuello vesical
o Infecciones urinarias y
o Ca de próstata
prostatitis
o Ca vesical
o Vejiga neurogena
Exploración fisical
o Tacto rectal se valora tamaño, consistencia, modularidad, simetría de la próstata
Análisis de orina
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 82







Determinación del PSA
Uroflujometria y evaluación del residuo posmiccional -. Para determinar la gravedad de la
obstruccion de la salida vesical
Cistomanometria y cistouretroscopia
Puntuación de la AUA para comparar los síntomas pre tx y post tx
Tx
General se utiliza el tx medico
o Componente dinámico (actúa sobre el musculo liso)
 Bloqueadores- alfa
 Terasozina
 Tamsulosina
 Doxazosina
o Componente fijo(sobre el estimulo hormonal de la dihidrotestosterona)
 Inhibidores de la 5 alfa reductasa
 Finasteria
Qx
o Resección transuretral de próstata
 Es contrastada
 Recomendada cuando los síntomas de obstruccion de salida vesical e
irritativos, moderados e intensos
 Indicaciones absolutas
 Retención urinaria aguda
 Infecciones recurrentes
 Hematuria recurrente
 Azoemia
 Complicación = Sd de la RTU (hiponatremia dilucional)
 Es debida ala glicina
 Síntomas como confusión mental, nauseas, vomitos, hipertensión,
bradicardia y alteraciones visuales (cuando las Cx de Na =
125mEq/dl)
o Prostatectomia abierta
 Cuando la próstata pesa mas de 100g
 Abordaje retropubico y suprapubico
 Predispone a cáncer de próstata
CANCER DE PROSTATA



Es la neoplasia maligna más frecuente en el hombre
Presentación clínica similar a la HPB
Dx
o Tacto rectal
o Concentración sérica de PSA > de 4ng/ml
 Límites normales de PSA
 40-49 = 0-2.5ng/ml
 50-59 = 0-3.5ng/ml
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 83
 60-69 = 0-4.5ng/ml
 70-79 = 0-6.5ng/ml
o La biopsia de próstata es la prueba de referencia para el dx del Ca de próstata
 Biopsia transrectal

Tx
o Cx, radioterapia y observación (vigilancia expectante)
o Considerar:
 Edo general
 Grado histológico (puntuación de Gleason)
 Cifra de PSA sérico
 Proporción de tejido tumoral en la muestra de biopsia
 Estadio clínico
 Estimación del resultado previsible con la terapéutica
 Efectos secundarios del tx
o Tx Qx
 Prostatectomia radical retropubica
Ñoño notas 3.0 de Cirugía 3er parcial
Página 84